<<
>>

Ведение пациента

Цель лечения: эффективный контроль за течением болезни, удовлетворительное или хорошее качество жизни пациента, предотвращение облигатных осложнений.

Задачи:

купирование приступов удушья или их экви

валентов;

профилактика обострений путем подавления

аллергического воспаления бронхов, обеспе

чение их хорошей проходимости;

сведение до минимума побочных эффектов

препаратов, используемых для лечения;

поддержание нормального уровня физической

активности, психоэмоционального статуса,

адекватных требованиям профессии пациента;

обеспечение качества жизни, делающего боль

ного бронхиальной астмой полноценным чле

ном общества.

Неотложные состояния и их купирование

Купирование приступа.

Используются ?2-аго-нисты короткого действия - беротек, беротек 100

(фенотерола гидробромид 200 и 100 мкг в одной ингаляционной дозе). Как правило, достаточно одной ингаляционной дозы. Если улучшения в течение 3-5 мин не наступает, пациент прибегает к ингаляции второй дозы. По аналогичной методике используется вентодиск-200, вентодиск-400 (содержат соответственно 200 и 400 мкг порошка вентолина), сальбу-тамол (100 мкг в одной ингаляционной дозе), гек-сапреналин сульфат (ипрадол), 200 мкг в одной ингаляционной дозе. Беродуал (в одной дозе содержится 200 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида) содержит два бронхолитических препарата, в нем в два раза меньше ?2-агониста.

Если после одного вдоха приступ не купировался, через 5-7 мин можно сделать еще 1-2 вдоха.

В более тяжелых случаях беродуал может инга-лироваться через небулайзер в дозе 1 мл (20 кап.); допустимо увеличение дозы до 2,5 мл (50 кап.). У детей до 6 лет доза до 0,5 мл (10 кап.), у детей 6-14 лет- 1020 кап., допустимо увеличение дозы до 40 кап. Аль-тернативный вариант - внутривенное медленное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

86

Амбулаторная пульмонология

Тяжелые затяжные приступы удушья купируются капельным внутривенным введением 10 мл 2,4% эуфиллина, 60-90 мг преднизолона, 5000 ЕД гепарина на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При повышенном артериальном давлении в вену струйно медленно следует ввести 6-12 мл 0,5% раствора дибазола или дать под язык 10-20 мг нифе-дипина (кордафена, коринфара). При тахикардии, тахиаритмии целесообразно ввести в вену 5-10 мг (2-4 мл) верапамила (изоптина). Диуретики, клофе-лин противопоказаны, поскольку они «высушивают» бронхиальное дерево. Эуфиллин можно заменить эквивалентными дозами папаверина гидрохлорида, но-шпы, баралгина (последний противопоказан при аспириновой астме). Если одного капельного вливания эуфиллина, преднизолона, гепарина недостаточно, его можно повторить.

Астматический статус: критерии, неотложная помощь

Критерии астматического статуса: затяжной приступ удушья с нарушением дренажной функции бронхов, с исходом в тотальную легочную обструкцию, острое легочное сердце, гипоксемическую кому.

Анафилактическая форма статуса может развиваться при атопической и аспириновой астме после назначения антибиотиков, аминазина, анальгетиков, снотворных, наркотиков, при контакте с массивными дозами аллергена, в ходе специфической ги-посенсибилизации. Анафилактическая форма начинается остро, развивается бурно.

Метаболическая форма статуса возникает после отмены глюкокортикостероидов, при бесконтрольном применении ?-адреностимуляторов, обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных инфекциях.

Метаболическая форма астматического состояния формируется в течение нескольких дней. Постепенное развитие функциональной блокады ?-адре-нергических рецепторов бронхов приводит к передозировке ?2-агонистов с появлением «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению.

В течении метаболической формы астматического статуса выделяются три стадии (А.Г. Чучалин).

Первая стадия - без резко выраженных вентиляционных нарушений. Больные в ясном сознании, могут двигаться. Одышка выражена умеренно. Нерезкий цианоз. Объем дыхательных движений грудной клетки умеренно снижен. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом.

Дистантные высокого и низкого тембра сухие хрипы. Кашель непродуктивный. Умеренная тахикардия. При определении газов артериальной крови выявляется умеренная ги-поксемия (РаО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипо-капния (РаСО2, 35-45 мм рт. ст. или несколько ниже 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции).

Вторая стадия - обструктивные нарушения более выражены, местами выявляется полная обструкция бронхов; значительная вентиляционная недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь руками о край кровати. Выраженная одышка, дыхательные движения осуществляются с участием вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз. Кожа влажная вследствие обильного потоотделения. Сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией. Грудная клетка в положении полного вдоха, дыхательные движения ог-раничены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание становится ослабленным, количество хрипов уменьшается, кое-где дыхательные шумы не прослушиваются вследствие полной обструкции бронхов (зоны немого легкого). Выраженная тахикардия, часто появляется парадоксальный пульс - снижение наполнения пульса на вдохе. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью обструкции и нарушением газового состава крови. Артериальное давление обычно снижено. Газовый состав артериальной крови: выраженная гипоксе-мия (РаО2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50-70 мм рт. ст.).

Третья стадия характеризуется гиперкапнией, прекоматозным, коматозным состоянием. Наблюдаются нарушения психики в виде возбуждения, бреда, сменяющихся помрачением и потерей сознания. Выражен цианоз. Дыхание поверхностное. При аускультации дыхательные шумы почти не проводятся (немое легкое). Тахикардия, возможны нарушения ритма сердца, парадоксальный пульс. Артериальное давление снижено. Газовый состав крови: ги-поксемия (РаО2 40-50 мм рт. ст.), высокая гиперкапния (РаСО2 80-90 мм рт. ст. и выше).

Лечение. При анафилактической форме - пре-кращение контакта с аллергеном, вызвавшим статус. Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При снижении артериального давления внутривенное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Струйное внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривенной капельной инфузией преднизолона до суточной дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последующим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на

1 кг массы тела в час.

При метаболической форме:

В первой стадии - внутривенно струйно вво-дится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, папаверин, но-шпа. За сутки вводится до 0,5 г эуфиллина. Ре-гидратационная терапия: внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, низкомолекулярных дек-странов. Общий объем вводимой жидкости - до 1,5-

2 л/сут. На 500 мл инфузионных растворов добав

ляется 5000 ЕД гепарина. Сердечные гликозиды. Ок-

сигенотерапия. После выведения больного из кри-

Бронхиальная астма

87

тического состояния - обильное щелочное питье, муколитические препараты ингаляционно, эндотра-хеально, парентерально, йодистые препараты, отвары трав с отхаркивающим действием. Массаж грудной клетки, ЛФК. Надгрудинные новокаиновые блокады через 1-3 дня, всего 5-7 блокад. Аэрозольные тепловлажные ингаляции 3% раствора хлорида натрия, минеральных вод типа Боржоми. Электрофорез адреналина, трансцеребральный электрофорез никотиновой кислоты, интраназальный электрофорез новокаина. Волны дециметрового диапазона, индуктотермия на межлопаточную область. Амплипульс-терапия паравертебрально в средне-грудном отделе позвоночника.

Во второй стадии - 60-90 мг преднизолона внутривенно струйно, затем внутривенное капельное вливание необходимых растворов с добавлением преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. Гидрокарбонат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыхательные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Периду-ральная анестезия на уровне 4-5-го грудных позвонков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина каждые 2-3 ч в течение 1,5-3 сут (С.Г. Климанова, И.Б. Рушкина).

В третьей стадии астматического статуса единственным эффективным методом лечения является искусственная вентиляция легких с промыванием дыхательных путей через интубационную трубку.

Организация лечения

Экстренной госпитализации в отделения интенсивной терапии подлежат больные с некупированным астматическим статусом.

Плановая госпитализация в пульмонологические отделения показана пациентам с тяжелым тече-нием бронхиальной астмы при впервые установленном диагнозе. Это необходимо для исключения системных васкулитов, диффузных болезней соединительной ткани, альвеолитов и др., для подбора адекватной терапии, купирования тяжелого обострения с использованием плазмафереза, лазеротерапии и др.

Больные с установленным диагнозом бронхиальной астмы тяжелого течения в периоде обострения, бронхиальной астмой средней тяжести в период обострения при наличии фоновой патологии могут госпитализироваться в общетерапевтические отделения при наличии социальных предпосылок (плохие материальные и жилищные условия, отсутствие надлежащего ухода, проблемы одиночества и др.).

Большинство больных бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения ведет общепрактику-ющий врач или участковый терапевт, используя при необходимости возможности дневных стационаров и стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

Пациент должен знать, что такое бронхиаль

ная астма. Большинству пациентов доступно такое

определение: бронхиальная астма - это хроническое

воспалительное заболевание дыхательных путей, ха

рактеризующееся периодически возникающим обра

тимым сужением мелких бронхов, повышенной чув

ствительностью бронхов к различным раздражите

лям. Если пациент получает неадекватное лечение,

болезнь переходит в неуправляемую стадию, исхо

дом которой являются тяжелая дыхательная недоста

точность, легочно-сердечная недостаточность - ос

новные причины инвалидизации и преждевременной

смерти.

Что происходит при приступе удушья у па

циентов с бронхиальной астмой. Три основных ком

понента: спазм мышечной оболочки мелких бронхов,

отек слизистой оболочки, выработка большого ко

личества вязкой слизи.

От чего возникает обострение болезни. Кон

такт с аллергеном, холодный воздух, респираторные

вирусные инфекции, физические нагрузки, ухудше

ние экологических условий (загрязнение воздуха, по

вышенная влажность, перепады атмосферного дав

ления, магнитные бури), психоэмоциональные стрес-

сы, неадекватное лечение, нарушение пациентом ре

жима лечения, предписанного врачом.

Что такое аллергия и аллергены. При ал

лергии в ответ на вдыхание пыльцы растений, до

машней, книжной пыли, «запахов» животных, при

употреблении определенных продуктов питания воз

никает приступ бронхиальной астмы - заложенность

носа, насморк, или кожные высыпания, или остро

возникшие локальные отеки (отек Квинке). Перечис

ленные проявления болезни могут сочетаться. Ал

лергические реакции здоровым людям не свойствен

ны (латинское слово «аллергия» означает «иная реак

ция»).

Как пациент и его семья могут предотвратить

воздействие пыльцевых аллергенов. Надо знать,

цветение каких трав и в какие сроки вызывают ал

лергию. В это время не ходить на луг, в лес, парк, на

городские площадки, поросшие сорняками (амбро

зия и др.). При возможности в период цветения рас

тения-аллергена уезжать в отпуск. При невозможнос

ти покинуть место постоянного проживания создать

дома подобие безаллергенной камеры (влажная убор

ка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки

и др.).

Что делать при бытовой аллергии. По ре

комендации Национального института «Сердце, Лег

кие, Кровь» (США) необходимо:

- упаковать матрац и подушки в непроницаемые

для аллергена материалы;

— заменить перьевые подушки и матрацы на по

ролоновые;

88

Амбулаторная пульмонология

постельные принадлежности стирать ежене

дельно;

не спать или не лежать на мебели, обитой тка

нью;

избавиться от вещей, накапливающих пыль

(мягкой мебели, ковров, тяжелых штор);

застеклить книжные полки;

ежедневно проводить влажную уборку, про

ветривание квартиры (желательно, чтобы

уборкой занимался не сам пациент, а члены

его семьи, или делать это во влажной маске).

Что делать, если приступы бронхиальной аст

мы вызываются физическими нагрузками, выхо

дом на холод, контактом с краской, дымом, резкими

запахами. Следует избегать воздействия причинных

факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их

воздействия в качестве профилактики воспользовать

ся одним из препаратов, купирующих приступ уду

шья.

Что такое индивидуальный пикфлоуметр и

как им пользоваться. Этот прибор дает один пока

затель: максимальную скорость выдоха (PEF), он со

ответствует выраженности сужения бронхов. Пикф-

лоумегрия помогает уточнить диагноз, подобрать ле

чение. Исследование производится утром (до завт

рака) и вечером. На этапе подбора препаратов для

снятия бронхоспазма исследования производятся до

и через 20-30 мин после ингаляции.

Последовательность приемов при пикфлоумет-рии: выдох в положении стоя; глубокий вдох; плотно обхватить губами мундштук; сделать полный резкий выдох, отметить показатель прибора. Повторить измерение, записать в дневник лучший показатель.

Важный показатель стабильности течения бронхиальной астмы - небольшой суточный разброс цифр PEF (максимальной скорости выдоха).

PEFmax- PEFmin

Дневное отклонение = х100( %)

PEFmin

При дневном отклонении PEF>20% выносится суждение о гиперреактивности бронхов, что является одним из критериев назначения активной терапии.

• Пациент должен быть информирован о сис

теме «цветовых зон» для больных бронхиальной

астмой.

Зеленая зона - заболевание хорошо контролируется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/долж-ного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов астмы у пациента, как правило, нет. Показана поддерживающая терапия.

Желтая зона (зона тревоги) - симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные приступы кашля или удушья. Значения PEF - 60-80%, дневное отклонение - 20-30%. Терапию следует усилить.

Красная зона (резкое ухудшение!) - симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного характера, межприступный период сохраняется. PEF менее 60%. Немедленно обратиться к врачу!

Как пользоваться ингалятором без спей-

сера. Последовательность приемов: встряхнуть ин

галятор; снять защитный колпачок; повернуть ин

галятор вверх дном; сделать полный глубокий вы

дох; плотно обхватить мундштук ингалятора губа

ми; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора

и глубоко вдохнуть лекарство; задержать дыхание

на 5-10 секунд; сделать спокойный выдох.

Что такое спейсер и как им пользоваться.

Спенсер - это пластиковая камера с мундштуком для

рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекоменду

ется при применении ингаляционных глюкокортико-

стероидов и пациентам, которым сложно делать вдох

одновременно с нажатием на клапан ингалятора.

Пользование спейсером: удалить защитный колпачок,

встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; об

хватить губами ротовой конец спейсера; нажать на

ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глу

боко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на

5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не

нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;

через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.

В спейсерах уменьшается скорость прохождения частиц ингалируемого вещества в момент его выброса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозоля уменьшается, меньшее количество препарата оседает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ингаляции глюкокортикостероидов с помощью спейсера снижается частота кандидоза слизистой полости рта и глотки.

• Что такое небулайзер и как им пользовать

ся. Небулайзером называется устройство для преоб

разования жидкости в аэрозоль. Преимущества ин

галяций через небулайзер: не надо координировать

вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы ле

карственных препаратов, что невозможно при ис

пользовании дозированного ингалятора; в составе

ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие

пропелленты; одновременно с ингаляцией лекар

ственных веществ можно проводить дозированную

подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны,

просты в использовании, доступны для лечения де

тей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.

Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ингаляций (маска предпочтительна у тяжелобольных и детей). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединяется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просушиваются.

• Как самому снять приступ удушья. Сделать

ингаляцию бронходилататора, который помогает дан

ному пациенту. Выпить горячей воды (можно доба

вить отвары трав, мукалтин и др.). Провести само

массаж или попросить одного из членов семьи сде

лать вибрационный массаж грудной клетки. Если

Бронхиальная астма

89

обычные мероприятия не помогают, необходимо прибегнуть к медицинской помощи.

Когда следует обязательно посетить врача.

При учащении, утяжелении приступов; при повыше

нии потребности в бронходилататорах, снижении эф

фективности проводимого лечения.

Пациент, страдающий бронхиальной астмой,

должен постоянно иметь с собой и повседневно

пользоваться «Карточкой больного бронхиальной

астмой» (А.Н. Ребров, В.Ю. Максимов, Н.А. Каро-

ли, 1997). Ее заполняет лечащий врач.

Карточка больного бронхиальной астмой

ФАМИЛИЯ БОЛЬНОГО

АДРЕС

Этот план действий поможет Вам осуществлять контроль астмы и правильно действовать во время приступа. Обеспечение контроля астмы поможет Вам:

спокойно спать всю ночь, не страдая от симп

томов астмы;

предотвратить развитие приступов астмы;

иметь возможный наилучший показатель мак

симальной скорости выдоха;

вести активный образ жизни;

избежать побочного действия лекарственных

средств.

Пути обеспечения контроля астмы:

Следуйте плану лечения, разработанному Ва

шим лечащим врачом.

Ежедневно следуйте предписаниям, указан

ным в «Зеленой зоне» плана, что позволит с

самого начала держать под контролем боль

шинство симптомов астмы.

Научитесь распознавать симптомы приступа

астмы. Действуйте быстро, ликвидируйте их

в самом начале.

Следуйте предписаниям, указанным в «Жел

той зоне» плана, чтобы купировать симптомы

астмы и предотвратить утяжеление приступа.

Следуйте предписаниям, указанным в «Крас

ной зоне» плана, чтобы получить помощь при

тяжелых приступах. Это план действия в эк

стренных ситуациях.

По возможности избегайте контакта с факто

рами, которые провоцируют у Вас развитие

симптомов астмы.

Регулярно посещайте своего лечащего врача.

Лечение, которое необходимо проводить регулярно

Препарат

Число ежедневных доз

Доза

(кол-во вдохов или табл.)

Система зон для больного бронхиальной астмой

Зеленая зона: все в порядке

Так у вас должно быть каждый день.

Значения максимальной скорости выдоха между

(80-100% от наилучшего/должного

Вашего показателя). Не отмечается симптомов приступов астмы. Вы можете вести привычный для Вас образ жизни, нет приступов астмы в ночное время.

Вы должны придерживаться плана лечения,

разработанного для Вас врачом.

Вы должны придерживаться разработанного

плана исключения влияния факторов, прово

цирующих астму.

При необходимости принимайте

перед физической нагрузкой.

Желтая зона: предупреждение

Такого у вас не должно быть каждый день.

Примите меры по контролю астмы.

Значения максимальной скорости выдоха меж

ду (60-80% от наилучшего/долж

ного Вашего показателя). У Вас может отмечаться

кашель, свистящие хрипы, ощущение укорочения

дыхания или сжатия грудной клетки. Если показате

ли максимальной скорости выдоха быстро смести

лись в «Желтую зону» или вышеописанные симпто

мы развились неожиданно, то

в первую очередь примите эти лекарства:

Лекарство Сколько принимать Когда принимать

Регулярно посещайте своего лечащего врача. ДАЛЕЕ, если через 20-60 мин Вы почувствуете себя лучше и показатель максимальной

скорости выдоха достиг (70% от

наилучшего/должного Вашего показателя), то следует принимать эти лекарства:

Когда принимать

Лекарство

Сколько принимать

Продолжайте принимать лекарства, которые указаны в Вашей «Зеленой зоне». ОДНАКО ЕСЛИ У ВАС НЕ НАСТУПИЛО УЛУЧШЕНИЕ в течение 20-60 мин или показатели пикфлоуметра постепенно перешли в «Желтую зону» (например, при простуде), то начните прием:

90

Амбулаторная пульмонология

Лекарство

Когда принимать

Сколько принимать

Продолжайте принимать лекарства, которые

указаны в «Зеленой зоне».

ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите врачу о том, что Вы

попали в «Желтую зону». Возможно, нужно

изменить лечение, предусмотренное в «Зеле

ной зоне», чтобы в дальнейшем предупредить

развитие обострений.

Красная зона: тревога!

При таком состоянии требуется неотложная помощь!

Показатель максимальной скорости выдоха име

ет значение ниже (60% от наилучшего/

должного Вашего показателя). У Вас может быть кашель, значительное укорочение дыхания, и/или кожа в межреберьях и на шее может быть натянута. Вам может быть трудно ходить и говорить. У Вас может не быть свистящих хрипов, поскольку через дыхательные пути не проходит достаточное количество воздуха.

В первую очередь примите эти лекарства:

Лекарство Сколько принимать Когда принимать

• Затем срочно сообщите лечащему врачу, чтобы узнать, что делать дальше. СЛЕДУЕТ НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу или сразу ехать в больницу, если у Вас наблюдаются следующие симптомы:

посинели губы или кончики пальцев под ног

тями;

Вы дышите с усилием;

у Вас не произошло улучшение через 20-

30 мин после приема лекарственных средств,

предусмотренных для применения в экстрен

ных ситуациях, а показатель максимальной

скорости выдоха по-прежнему остается ниже

___ (60% от наилучшего/должно

го Вашего показателя).

Медикаментозная терапия

В таблице 18 суммированы материалы по фар-макотерапии бронхиальной астмы.

Противовоспалительные препараты.

Натрия хромогликат (интал). Дозированный аэрозоль, каждая доза содержит 1 или 5 мг препарата. Капсулы для спинхалера, содержащие 20 мг мелкодисперсного порошка. Ампулы для небулайзера, содержащие 2 мл 1% водного раствора интала.

Тайлед (недокромил натрия). Дозированный аэрозоль, 2 мг препарата в одной дозе. При обострении астмы - по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. В период медикаментозной ремиссии - по 2 дозы 2 раза

в день. Побочные действия: кашель, чувство першения в горле. Редко: тошнота, боли в животе, головные боли.

Комбинированные препараты, содержащие хромогликат натрия. Дитэк в одной ингаляционной дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 50 мг фе-нотерола гидробромида. Обычная лечебная доза: по 2 вдоха через 6 ч. Протективная доза: перед контактом с аллергеном, физической нагрузкой - ингаляция двух доз,

Интал плюс в одной ингаляционной дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 100 мкг фенотерала гидробромида. Дозировка: см. «дитэк». Вследствие большого содержания в препарате «интал плюс» фе-нотерола возможны побочные эффекты (головные боли, подергивание мышц, першение в горле, покашливание).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. Ин-гакорт (флунизолида гемигидрат). Начальная доза -2 вдоха 2 раза в день (через 12 ч); максимальная доза - 4 вдоха в день (через 12 ч). Побочные эффекты: кашель, осиплость голоса, кандидамикоз ротоглотки, у детей возможны системные эффекты (замедление роста и др.). С целью профилактики побочных эффектов - использование спейсера.

Способ применения других ингаляционных глю-кокортикостероидов показан в таблице 18. Побочные эффекты - см. «ингакорт».

Системные глюкокортикостероиды. Средняя терапевтическая доза преднизолона - 20-30 мг (4-6 табл. в сутки) или эквивалентные дозы других пероральных глюкокортикостероидов (обычно 4-6 табл., распределенных равномерно в течение дня). Через 7-14 дней - постепенное снижение доз, отработка поддерживающей дозы (обычно 5-10 мг преднизолона, эквивалентные дозы других системных глюкокортикостероидов, утром). В период ремиссии можно сделать попытку снизить дозировку системных глюкокортикостероидов (постепенно, по 2,5 мг преднизолона в течение недели), назначив ингаляционные глюкокортикостероиды в суточной дозе 400-1000 мкг. У пациентов с тяжелым течением астмы можно одновременно назначать ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены вызывают бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, повышают проницаемость сосудистой стенки. Основные представители группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов - монтелукаст и за-фирлукаст. Монтелукаст натрия (сингуляр) -специфический антагонист лейкотриеновых рецеп-торов для приема внутрь. Назначается по 1 табл. (10 мг) однократно на ночь, детям по 1 жевательной табл. (5 мг) однократно на ночь. Препарат контролирует симптомы астмы у пациентов, которым не помогает лечение ингаляционными ?2-симпато-миметиками и ингаляционными глюкокортикосте-роидами.

Бронхиальная астма

91

92

Амбулаторная пульмонология

Бронхиальная астма

93

94

Амбулаторная пульмонология

Антагонисты л ей котр иеновых рецепторов хоро- либо пролонгированные производные теофиллина,

шо сочетаются с препаратами других групп (?2-аго- либо антихолинергические препараты. Базовая схема:

нисты и другие бронходилататоры, ингаляционные аэрозольный ?2-агонист 3-4 раза в день, ?-2-агонист

и пероральные глюкокортикостероиды). Побочные длительного действия утром, теофиллин длительно-

эффекты по частоте не превышают таковые при ис- го действия вечером; ингаляционный глюкокортико-

пользовании плацебо. стероид по 100-200-250 мкг через 6-8 ч. После дости-

На схеме 5 представлен Консенсус лечения жения ремиссии доза ингаляционного глюкокортико-

больных бронхиальной астмой разной степени стероида снижается до 200-500 мкг/сут, возможен пе-

тяжести. реход на хромогликат или недокромил натрия. На эта-

При легком течении астмы в лечении использу- пе поддерживающей терапии можно применять ди-

ется ингаляционный ?2-агонист 2-4 раза в день. Аэро- тек или альтернативный вариант: беродуал + хромог-

золь следует вдыхать сидя или стоя, выполняя еле- ликат натрия, недокромил.

дующие действия: сильно встряхнуть баллончик; При астме с тяжелым течением базисная схема

максимально выдохнуть через рот; поднять голову включает сочетание аэрозольных глюкокортикосте-

вверх, взять мундштук в рот, плотно обхватив его роидов в дозе 800-1000 мкг/сут, аэрозольных ?2-аго-

губами; сделать быстрый глубокий вдох, нажав в нистов З-4раза в день, либо беродуала; назначаются

начале вдоха на голову клапана-распределителя; за- пероральные ?2-агонисты утром и вечером либо про

держать дыхание на 10-12 секунд, спокойно выдох- лонгированные производные теофиллина 2 раза в

нуть через нос. Выбор бронходилататора облегчает- сутки. При недостаточной эффективности аэрозоль-

ся при проведении пневмотахометрии, определении ных глюкокортико стероидов пациент переводится на

резервного объема выдоха, жизненной емкости лег- системные глюкокортико стероиды в средней дозе 20-

ких до и после вдыхания аэрозоля. 25мг/сутпреднизолонаили эквивалентные дозы

Хромогликат натрия в ингаляциях назначается других препаратов. Поддерживающие дозы подби-

по 2 дозы 2-4 раза в день, перед возможными нагруз- раются индивидуально.

ками или контактом с аллергеном. Для амбулаторной практики приемлемы рабочие

При бронхиальной астме средней тяжести: схемы ведения больных, успешно апробированные

аэрозольные глюкокортикостероиды в дозе 200-750 Б.Л. Медниковым.

мкг/сут с последующим возможным уменьшением При бронхиальной астме с легким течением:

дозы и переходом на хромогликат натрия или недо- Ингаляционные ?2-агонисты короткого дейст-

кромил натрия; ?2-агонист (3-4 ингаляции в день); вия (вентолин) - ситуационно при бронхоспазме, не-

на этапе поддерживающей терапии можно применять посредственно перед физической нагрузкой или

дитек или беродуал в сочетании с хромогликатом на- предполагаемым контактом с провоцирующими

трия, недокромилом. Многим больным с частыми при- факторами.

ступами удушья и «ночной астмой» приходится на- Хромогликат натрия - в наиболее неблагоприят-

значать пролонгированные пероральные ?2-агонисты, ные для больного периоды, в основном при тенден-

Бронхиальная астма

95

96

Амбулаторная пульмонология

ции к обострению процесса до стабилизации самочувствия.

Сальтос или вольмакс (на ночь) - в основном у лиц молодого и среднего возраста при учащении приступов даже в дневное время.

Кларит или семпрекс - ситуационно при усилении аллергических проявлений.

Бронхиальная астма средней тяжести:

При преобладании интермитирующего течения астмы, ?2-агонисты короткого (вентолин) не чаще 3-4 раз в день и пролонгированного действия (сальтос, вольмакс) - 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности дневной и ночной симптоматики.

Недокромил натрия - начальная доза 4 ингаляции в день, поддерживающая - 2 ингаляции.

Ингаляционный стероид (бекотид 200 мкг в сутки) на период дестабилизации процесса.

При преобладании хронического течения астмы. Ингаляционные стероиды (бекодиск, ингакорт, бенакорт) в дозе 600-800 мкг в сутки с переходом на поддерживающую дозу в среднем 400 мкг в сутки.

Применение бронходилататоров короткого и пролонгированного действия.

Бронхиальная астма с тяжелым течением

Ингаляционные стероиды (бетодиск, бенакорт, ингакорт) до 800-1000 мкг в сутки с переходом на поддерживающие дозы при стабилизации клинико-

функциональных показателей - 400-600 мкг в сутки.

Пролонгированные ?2-агонисты (вольмакс, сальтос) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста или пролонгированные теофиллины (тео-пек) преимущественно у лиц пожилого возраста, ан-тихолинергические препараты.

Ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (вентолин) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.

Особенности лечения в зависимости от формы болезни

• Атоническая астма. Прекращение контакта с причинным аллергеном. Если это невозможно (при аллергии к домашней пыли, пыльце растений), необходима специфическая гипосенсибилизация водно-солевыми экстрактами аллергенов классическим методом подкожного введения нарастающих доз. Продуцируются блокирующие антитела, которые при повторном контакте больного с аллергеном связывают его, предохраняя от заболевания. В случаях когда аллергены выявить не удается или имеются противопоказания для специфического лечения, а также если аллергены отсутствуют, для лечения применяется метод неспецифической гипосенсибилизации путем подкожного или внутрикожного введения комплекса гистамин-?-глобулин (гистаглобулин). Для

Бронхиальная астма

97

профилактики приступов используются базисные препараты - интал (3-4 ингаляции в день) или кето-тифен (задитен) по 1 табл. (1 мг) 2 раза в день. Хороший эффект оказывает комбинация интала и бероте-ка (дитек). Дитек обладает минимальным побочным эффектом, может быть использован длительно, до 2-3 лет. Низкая эффективность приведенных методов лечения - показание к назначению ингаляционных глюкокортикостероидов. Эффективность лечения увеличивается, если пациент в период обострения находится в без аллергенной галокамере.

Для лечения аллергического ринита, острой крапивницы используются антигистаминные препа-раты (см. табл. 18).

При отеке Квинке необходима неотложная помощь: внутривенное или внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 60-90 мг предни-золона или 125-250 мг гидрокортизона, 40-80 мг ла-зикса. Если у пациента наследственный ангионевро-тический отек Квинке, внутривенно капельно вводится 200-300 мл свежезамороженной плазмы, затем 100-200 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Поддерживающая терапия: эпсилон-амино-капроновая кислота 4 г/сут, 3-4 месячных курса, ежеквартально.

Антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, пипольфен) применяются ограниченно, поскольку имеют много побочных эффектов (Л.А. Го-рячкина).

Нельзя назначать эти препараты ввиду их вы

раженного седативного действия лицам с ас-

тенодепрессивным синдромом.

Антихолинергические свойства (атропинопо-

добный эффект) диктуют необходимость ос

торожного применения препаратов при брон

хиальной астме, глаукоме, аденоме предста

тельной железы.

Требуется осторожное применение препара

тов у лиц, работа которых требует концентра

ции внимания (водители транспорта).

Показано чередование через каждые 2-3 не

дели различных препаратов 1-го поколения из-

за возможности формирования привыкания и

снижения эффективности (тахифилаксия).

Можно согласиться с Л.А. Горячкиной, что идеальный антигистаминный препарат должен быстро проявлять эффект, длительно действовать (на 24 ч) и быть безопасным для больных. Таким требованиям соответствует кларитин (лоратадин) фирмы «Ше-ринг-Плау» (США).

Кларитин действует быстро, оказывает специфическое блокирующее влияние на Н,Р гистамина, не обладает антихолинергической активностью, избирательно действует на периферические ?1? гистамина, быстро и полностью абсорбируется. Максимальный уровень препарата в плазме достигается в течение 1 ч после приема внутрь, что обеспечивает быст-рое начало действия. ?армакокинетика кларитина не изменяется при многократном приеме. Прием пищи,

возраст пациента, почечная недостаточность и нарушение функции печени не оказывают влияния на фармакокинетику препарата. Выведение кларитина происходит в течение 24 ч, что позволяет применять препарат 1 раз в день.

Препарат эффективен при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, острой крапивнице и отеке Квинке, аллергических дерматитах, аллергических реакциях на укусы насекомых. Препарат назначается в дозе 10 мг в сутки, однократно; удобная лекарственная форма для детей - сироп с приятным вкусом. Важные достоинства препарата: высокая эффективность, отсутствие снотворного, седативного, кардиоваскулярного эффектов.

Комбинированные препараты. Аллергодил (AHergodil) - назальный дозированный спрей, 10 мл. Используется для симптоматического лечения сезонных круглогодичных аллергических ринитов. Противопоказан детям до 6 лет. Назначается по одной дозе в каждую ноздрю 2 раза в день.

Кромогексал комби (Cromohexal combi), Cro-moglicic acid. Сочетание назального спрея и глазных капель. Назначается по 1 дозе в каждую ноздрю 4 раза в сутки, по 1 капле в каждый глаз 4 раза в сутки.

Трексил (Trexyl), Terfenadine. Таблетки по 60 мг, суспензия во флаконах по 300 мг/50 мл. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, или по 10 мл суспензии 2 раза в день. Противопоказан при тяжелой патологии печени, почек, беременности и лактации. Нельзя назначать одновременно с макролидами.

Астма физического усилия. Приступы удушья

купируются ингаляцией ?2-агониста. Они же назна

чаются профилактически перед выполнением физи

ческой нагрузки. В плановом порядке назначаются

интал по 1 капе, 4-6 ингаляций в сутки, или кетоти-

фен (задитен) в таблетках по 1 мг 2 раза в день. Кето-

тифен подавляет высвобождение гистамина и других

медиаторов тучных клеток, избирательно вызывает

стойкую блокаду аллергических реакций на гистамин

и не влияет отрицательно на системы антибактери

альной и антивирусной защиты. Из антагонистов каль

ция, уменьшающих выход медиаторов из тучных кле

ток, предпочтителен нифедипин (коринфар, кордафен)

по 1 табл. (10 мг) 2 раза в день. Можно использовать

дилтиазем по 1 табл. (90 мг) 2 раза в день. Есть дан

ные об эффективности антиоксиданов (витамин Е,

дибунол), иммуномодулятора милдроната по 250 мг

через день в течение 2 нед. Абсолютно неэффектив

ны глюкокортикостероиды. Обязательны физические

тренировки.

Аспириновая астма. Из диеты исключаются

огурцы, помидоры, виноград, цитрусовые, малина,

земляника, консервированные компоты. Остальные

продукты питания могут использоваться, но жела

тельно вести пищевой дневник. Из арсенала лечеб

ных средств устраняются анальгин, все виды патен

тованных средств, содержащих ацетилсалициловую

кислоту, нестероидные противовоспалительные пре-

7. Денисов

98

Амбулаторная пульмонология

параты (теофедрин, анатастман, баралгин и др.)- Ин-тал, задитен при аспириновой астме малоэффективны. Лечебный эффект достигается назначением бе-кокотида, метипреда или урбазона (не преднизоло-на, в молекуле которого есть структуры, сходные с аспирином!) в малых и средних дозах. В период ре-миссии показана специфическая десенситизация ацетилсалициловой кислотой в дозе 5-500 мг/сут длительно, в течение 6-18 мес. Десенситизацию ацетилсалициловой кислотой проводят при необходимости назначать нестероидные противовоспалительные препараты по поводу других болезней (ревматоидный артрит, ишемическая болезнь сердца и др.). Десенситизация значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы и риносинусопатии.

Десенситизация противопоказана при обострении бронхиальной астмы, геморрагических диатезах, гастродуоденальных язвах, тяжелых органических поражениях печени и почек, беременности. Поскольку механизм десенситизации связан с формированием нечувствительности рецепторов бронхиол к биологическим эффектам лейкотриенов, пациентам с аспириновой астмой рекомендуется назначение мон-телукаста по 1 табл. (10 мг) на ночь.

Эффективный метод лечения больных аспириновой астмой - тромбоцитаферез. Активность тром-боцит-активизирующего фактора снижается до физиологического уровня и сохраняется в течение полугода после проведенного тромбоцитафереза. Удаление 60-70% циркулирующего пула тромбоцитов способствует достижению ремиссии. Это хорошая подготовка к терапии малыми дозами аспирина, которая позволяет вести больных без глюкокортикос-тероидов (А.Г. Чучалин).

Пищевая астма. При острой пищевой аллер

гии необходимо промыть желудок, поставить высо

кую клизму, назначить полифепан по 1 ст. л. 3-4 раза

в день (размешать в стакане воды, выпить в течение

2-3 мин), 5-7 дней. Альтернативный метод: акти

вированный уголь до 4-6 г/сут, запивая небольшим

количеством воды. Назначается налкром по 2 капе.

4 раза в день или Apis 3, 6, 12 по 6 круп, через 2-4 ч.

«Причинные» продукты питания исключаются путем

ведения пищевого дневника. Проводится лечение

болезней желудочно-кишечного тракта, при выявле

нии дисбактериоза корригируется кишечная микро

флора. Из медикаментозных препаратов предпочте

ние отдается задитену по I табл. (I мг) 2 раза в день,

в течение 2-3 нед., в тяжелых случаях - до 3 мес.

Иногда приходится назначать глюкокортикостерои

ды. Для достижения долгосрочной ремиссии необ

ходимо лечение геликобактериоза, рефлюкс-эзофа-

гита.

Бронхиальная астма в сочетании с хрони

ческим гнойным бронхитом. Лечение последнего

проводится по общим правилам (см. соответствую

щий раздел). Терапия бронхиальной астмы опреде

ляется ее тяжестью, используются адекватные базо

вые программы. При частых рецидивах бактериаль-

ной инфекции в период ремиссии можно использовать неспецифическую иммунотерапию бактериальными вакцинами. Рибомунил (таблетки по 0,75 мг) пациент принимает по 3 табл. однократно утром натощак 4 дня в неделю подряд с 3-дневным перерывом, 3 нед.; затем 4 дня подряд в начале каждого месяца, 5 мес. По аналогичной методике проводится лечение бронховаксомом, бронхомуналом.

• Стероидозависимая форма. При длительном лечении глюкокортико стер о идами необходимы высокобелковая диета, периодический прием препаратов кальция, аскорбиновой кислоты. Для профилактики остеопороза назначаются кальцитрин, остеохин. Остеохин назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день после еды длительно, до 4-9 мес. Препарат хорошо переносится больными, практически не имеет побочных действий. Одновременно пациент должен получать препараты кальция (глюконат или лактат кальция в дозе 1,5-2 г/сут). Длительность непрерывного приема остеохина - до года, последующий прием препарата возможен, если через каждые 2 мес. приема делается перерыв на 1-2 мес.

Для профилактики и лечения остеопороза используется также оссеин-гидроксиапатит (остеоге-нон) по 1 капе. (800 мг) 1 -2 раза в день (профилактическая доза) или по 2 капе. 2 раза в день (лечебная доза). Противопоказания к применению остеогено-на отсутствуют.

Особенности лечения бронхиальной астмы у беременных

Можно использовать ?2-агонисты, поскольку они не тератогенны. Кроме того, ?2-агонисты эффективны в лечении и профилактике невынашивания. Из противовоспалительных средств допустимо назначение глюкокортико стероидов в виде ингаляций, таб-летированных и инъекционных форм.

Исключаются атровент, тровентол в ингаляциях ввиду опасности тератогенеза.

Недопустимо использование натрия хромоглика-та, недокромила, димедрола, сулрастина, пипольфе-на, обладающих тератогенными эффектами (описаны случаи гипоплазии легких плода, полидактилии, микро- и гидроцефалии).

Особенности лечения бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста

?2-агонисты применяются в малых и средних дозах при условии тщательного врачебного наблюдения, ЭКГ-контроля 1 раз в 2-3 нед. (жизненно опасные аритмии!). При введении эуфиллина воз-можно возникновение тахикардии, тахиаритмии, поэтому данный препарат необходимо вводить очень медленно, лучше капельно. При использовании глюкокортикостероидов, особенно системных, возрастает опасность переломов шейки бедра. Обя-

Бронхиальная астма

99

зательна корригирующая терапия остеохином, препаратами кальция.

Гомеопатические методы. При бронхоспазме без выделения мокроты, особенно в сочетании с осиплостью голоса, - Ipecacuanha ДЗ, Д6 по 10 кап. через каждые 10 мин. Ночные приступы - показание к Sambucus Д2, ДЗ по 10 кап. через 10 мин, 3-4 раза; при беспокойстве, кашле с трудно отделяемой мокротой - к Antimonium arsenicosum ДЗ, Д6; при свистящем дыхании, слышимом на расстоянии, - к Tartarus emeticus 3, 6. Атопическая бронхиальная астма лечится Silicea 3, 6, Aralia 3. При сочетании астмы с дерматозом назначают Sulfur 6, с артериальной ги-пертензией - Viscum album 3.

При коклюшеподобном надсадном кашле показана Drosera rotundifolia (росянка круглолистая). При сочетании острого воспаления слизистых, жжения в глазах, насморке с обильным жидким отделяемым, бурном чихании, сенной лихорадке в августе эффективен АШшп сера (лук репчатый).

Пищевая аллергия - показание к Antimonium crudum 3, 6, непереносимость молока - к Calcarea carbonica 3, 6, 12; крапивница - к Apis 3, 6 12; Urtica ДЗ, 3, 6; вазомоторный ринит - KNatri muriaticum 3, 6, 12, отек Квинке - к Apis 3, 6, Arsenicum album 3, 6. Apis mellifolica 3, 6, 12 или Apisinum 3, 6 пациент принимает через 30-60 мин до купирования крапивницы или отека Квинке. При холодовой крапивнице, особенно у рыжеволосых женщин, показана Dulcamara ДЗ, 3.

Комбинированные гомеопатические препараты. Ринитал (Rhinital), таблетки по 250 мг, капли во флаконах по 30 и 100 мл. Содержит гомеопатические препараты люффа, гальфимия, кардиоспермум. Назначается по 1 табл. или по 10 кап. через час до улучшения, затем 3 раза в день до выздоровления. При поллинозах - за 4-5 нед. до появления пыльцы по 1 табл. (10 кап.) 3 раза в день.

Аллержи (Allergy) содержит Echinacea, Ignazia, Lycopodium, Lefir, Thuja, Ledum, Phosphorus, Antimonium crudum, Histaminum, Selenium. Назначается no 1 табл. под язык через 1 ч до улучшения состояния, затем по 1 табле.через 4 ч. Профилактические дозы: по 1 табл. 2 раза в день, 3 мес.

Гомотоксикологическиеметоды. Базисные препараты: Tartephedreel по 15 кап. Зраза в день, Drosera-Homaccord no 15 кап. 3 раза в день. Альтернативный вариант: Drosera-Homaccord в инъекциях, при обострении - по 1,1 мл ежедневно, затем 3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Bronchalis-Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день (при бронхите курильщика), Coenzyme compositum Ampullen no 2,2 мл парентерально 1-3 раза в нед. (для нормализации активности ферментных систем), Galium-Heel - по той же методике (как иммуномодулятор), Lymphomyosot (дренажное средство).

Реабилитационная терапия

Программы профилактики, воспитания.

При атопической астме желательны консультации аллерголога. По возможности прерываются контакты с аллергенами, проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, назначаются поддерживающие дозы интала, задитена, бронхоли-тических препаратов. При астме, сочетающейся с хроническим бронхитом, настойчиво лечится последний, санируются очаги инфекции, проводится синд-ромная терапия. Это теофедрин, теопэк, беротек, бе-родуал для профилактики и лечения бронхоспаз-ма, другие традиционные и нетрадиционные методы. Отхаркивающим, слабым иммуномодулирующим действием обладает сбор: корень солодки 10 г, корень фиалки 10 г, тимьян 40 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня. Можно воспользоваться другой прописью: донник 5 г, тимьян 5 г, фенхель 5 г, мята 5 г, подорожник 10 г, корень алтея 10 г, корень солодки 10 г, мать-и-мачеха 20 г - 2 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня. При астме физического усилия контролируется правильность приема антагонистов кальция, кетотифена. Настойчиво рекомендуются физические тренировки, тренировка дыхательной мускулатуры.

При аспириновой астме - десинситизация аспирином, контролируется ведением пищевого дневника, подбираются дозы бекотида, системных глю-кокортикостероидов. При пищевой астме реализуются многомесячные программы коррекции дисбакте-риоза, лечение гелико бактериоз а, хронического панкреатита, энтероколита. У больных со стероидоза-висимой астмой в теплое время года можно сделать попытку снизить дозы системных глюкокортикостероидов, перевести больного на ингаляционные формы (бекотид и др.). Для профилактики остеопороза -повторные курсы остеохина, глюконата кальция и др.

При любой форме бронхиальной астмы следует активно вовлекать больных в астма-школы, организуемые в офисах и поликлиниках.

Программа занятий в астма-школе.

Вариант астма-школы, доступный первичным звеньям здравоохранения, разработан в клинике акад. А.Г. Чучалина (А.С. Белевский, Л.С. Булкина, Н.П. Княжеская).

Количество пациентов в группе - 10-15 человек. Цикл состоит из 12 занятий по 1-1,5 ч 2 раза в нед. Занятия проводятся врачом или медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку по хроническим обструктивным заболеваниям легких. Эта медицинская сестра ведет группу больных с хроническими обструктивными болезнями легких, занимается ранним активным выявлением пациентов, работая в команде первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСПН).

100

Амбулаторная пульмонология

Первое занятие.

Что такое бронхиальная астма?

Цель занятия: объяснить, что бронхиальная астма - хроническая болезнь, и задача пациента - научиться контролировать ее течение, чтобы не допускать возникновения обострений.

Базовые блоки:

элементы анатомии бронхолегочной системы;

элементы физиологии бронхолегочной систе

мы (альвеолы, их роль в газообмене; роль ди

афрагмы в механике дыхания; активность вдо

ха, пассивность выдоха; самоочищение брон

хов, роль реснитчатого эпителия, губительное

влияние курения);

характеристика приступа бронхиальной аст

мы: что происходит при бронхоспазме, како

ва роль отека слизистой, гиперсекреции мок

роты;

как купируется приступ бронхиальной астмы

(роль ?2-агонистов, эуфиллина, глюкокортико-

стероидов и др.).

Второе занятие.

Пикфлоуметрия. Астма и аллергия.

Цель занятия: научить пациентов пользоваться индивидуальным пикфлоуметром, вести суточный и недельный дневники; дать блок доступной информации об аллергии, способах ее диагностики с активным участием пациента, профилактике и лечении аллергозов.

Третье занятие.

Неаллергические причины бронхиальной астмы.

Цель занятия: дать понятие неаллергической астмы, гиперреактивности бронхов, роли инфекции в возникновении обострения бронхиальной астмы.

Больным, у которых возникает приступ удушья при выходе на холодный воздух, рекомендуется за 20-30 мин сделать ингаляцию бронходилататора. Такая же рекомендация относится к профилактике удушья, вызываемого физической нагрузкой.

Бронхиальная астма не является противопоказанием к занятиям спортом. Наоборот, активный образ жизни может способствовать улучшению течения болезни; особенно полезно плавание. Важно отметить, какие лекарственные препараты запрещены к использованию больными аспириновой бронхиальной астмой, и какой они должны придерживаться диеты.

Роль вирусной и бактериальной инфекции в воз-никновении обострения бронхиальной астмы. Как лечить вирусную респираторную инфекцию. Как лечить гнойный бронхит. Что такое постуральный дренаж, техника его выполнения.

Отхаркивающие препараты, способ применения. Как готовятся отвары и настои трав. Ультразвуковой ингалятор. Его устройство, техника ингаляции. Следует предупредить пациента о возможности возник-

новения бронхоспазма при ингаляции мукосольви-на и лазольвана. Обучение пациентов технике ингаляции физиологического раствора, щелочной минеральной воды, 2-3% раствора соды, отхаркивающих трав, солутана. За 15-20 мин до ингаляции желателен вдох бронходилататора!

Четвертое занятие.

Ингаляционная терапия бронхиальной астмы.

Цель занятия: научить пациентов технике правильного использования ингаляторов, освоить методику лечения с помощью ингаляторов.

Понятие о противовоспалительной терапии (ингаляционные стероиды, хромогликат, недокромил натрия), бронходилататорах (беротек, вентолин, бри-канил, атровент). Методика подбора доз противовоспалительных средств и бронходилататоров. Участие больного, суточный и недельный дневники. Возможные побочные эффекты: как их свести до минимума.

Пятое занятие.

Лечение хронического воспаления при бронхиальной астме.

Цель занятия: научить пациентов правильно использовать противовоспалительные препараты.

Тренировка пользования ингаляторами. Как снизить до минимума частоту и выраженность побочных эффектов.

Шестое занятие.

Глюкокортикостероиды в лечении больных бронхиальной астмой.

Цель занятия: создать у пациента мотивацию к ингаляционной глюкокорти костероидной терапии на ранних этапах бронхиальной астмы.

Седьмое занятие.

Лечение и профилактика вирусной инфекции.

Цель занятия: научить пациентов приемам самопомощи при вирусных инфекциях, профилактике вирусных инфекций.

Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия при гриппе и ОРВИ (см. раздел «Вирусные болезни респираторного тракта»).

Обильное питье, аскорбиновая кислота до 2-3 г/сут. Отхаркивающие, муколитические препараты. Использование ультразвукового ингалятора.

Необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов при гриппе и ОРВИ. При аспириновой астме для снижения температуры нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол.

Вопрос о назначении антибиотиков решает только врач!

Главный путь профилактики гриппа и ОРВИ -избежать контакта с больными. Марлевые повязки. Интерфероны. Оксолиновая мазь.

Бронхиальная астма

101

Восьмое занятие. Ночная астма.

Цель занятия: научить пациентов профилактике ночных приступов удушья при бронхиальной

астме.

Правила поведения пациентов, страдающих приступами астмы по ночам:

соблюдать правильный режим приема базис

ных препаратов в течение дня;

при необходимости по рекомендации врача

принимать пролонгированные препараты те-

офиллина (теотард, теодур, теопэк и др.) в

дозе 200-300 мг на ночь, сальтос в таблет

ках;

перед сном надо провести постуральный дре

наж;

на прикроватном столике должен стоять тер

мос с горячей водой, настоями отхаркиваю

щих трав;

при приступе следует вдохнуть бронходила-

татор.

Девятое занятие. Пищевая аллергия.

Цель занятия: научить больного пищевой и ас-пириновой астмой правильно питаться. Базовые блоки

Понятие пищевой аллергии.

Псевдоаллергические реакции. Роль дисбак-

териоза, хронического гастрита типа И, хро

нического холецистита, хронического панкре

атита, хронической патологии тонкой и тол

стой кишки.

Алкоголь, острые приправы и некоторые ово

щи (редис, лук) могут действовать не как ал

лергены, а как химические раздражители, уси

ливая проявления аллергических реакций.

Тяжесть проявления этих реакций зависит не

только от количества пищевых продуктов, но

и от кулинарной обработки, т.к. многие про

дукты теряют антигенность при кипячении и

варке. Диета должна быть гипоаллергенной и

исключать различные неспецифические раз

дражители.

Аспириновая бронхиальная астма. Исключить

мед, малину, малиновое варенье и пищевые

продукты, содержащие большое количество

пищевых красителей. Пациенты должны

знать, что нельзя принимать препараты, содер

жащие аспирин, в т.ч. теофедрин, антастман,

баралгин, все нестероидные противовоспали

тельные препараты.

Диагностика пищевой аллергии. Понятие об

элиминационных и провокационных диетах,

лечебном голодании. Что такое пищевой днев

ник, как его вести.

Следует обратить внимание слушателей на то,

что все виды лечебного голодания должны

быть рекомендованы врачом; однодневное,

трехдневное и длительное голодание проводятся под контролем врача.

Десятое занятие.

Дыхательная гимнастика.

Цель занятия: создать у пациентов мотивацию к тренировке дыхательной мускулатуры, научить их приемам правильного дыхания.

Роль дыхательных мышц и диафрагмы в обеспечении механики дыхания. Для больных бронхиальной астмой характерны напряженный, укороченный вдох, сменяющийся удлиненным, ослабленным выдохом.

Упражнения с форсированным удлиненным выдохом («губы трубочкой»).

Упражнения с дополнительным сопротивлением на выдохе (медленный выдох через шланг в банку, наполненную водой).

Приемы постурального дренажа.

Дозированная ходьба, бег в медленном темпе, смешанное передвижение (ходьба-бег-ходьба).

Контроль за занятиями лечебной физкультурой (подсчет пульса, числа дыханий в 1 мин). Во время занятий циклическими видами лечебной физкультуры число сокращений сердца не должно превышать 160 в 1 мин после бега; восстановительный период не должен превышать 3-4 мин.

Одиннадцатое занятие.

Массаж. Закаливание.

Цель занятия: создать мотивацию у пациентов к проведению массажа и закаливания, обучить их приемам самомассажа и закаливания.

Больных обучают навыкам массажа грудной клетки, приемам перкуссии, вибрации, растирания и поглаживания грудных мышц. Перкуссия при массаже существенно увеличивает количество отделяемой мокроты. Физиологические свойства вибрационного массажа улучшают реологические свойства мокроты, а сочетание методов вибрации, разминания и растирания грудных мышц благоприятно влияет на биомеханику их сокращения. При обострении болезни массаж грудной клетки проводится 2-3 раза в день.

Закаливание. Комфортный, холодный, контрастный душ 1-2 раза в день.

Двенадцатое занятие.

Самопомощь при обострении бронхиальной астмы.

Цель занятия: научить пациентов распознавать обострение бронхиальной астмы, купировать приступы удушья различной тяжести.

Критерии обострения: учащение, утяжеление приступов, ночные приступы удушья, увеличение доз симпатомиметиков. Понятие об астматическом статусе.

«Ступени» в лечении бронхиальной астмы. Переход от одной ступени к другой.

102

Амбулаторная пульмонология

Необходимость обращения к врачу при наличии критериев обострения.

Необходимость вызова Скорой помощи при угрозе астматического статуса.

Критерии эффективности реабилитационной терапии:

уменьшение частоты и длительности обострений, снижение сроков временной нетрудоспособности, повышение качества жизни пациента.

Санаторно-курортное лечение. Санатории-про-филактории, пульмонологические санатории местной зоны. Климатические курорты Южного берега Крыма, Кисловодск, Батумская, Геленджикская группа курортов (с мая по октябрь). Климатотерапия больных бронхиальной астмой не всегда эффективна из-за трудностей адаптации больных к непривычным климатическим условиям и последующей реадаптации. Желательны длительные сроки лечения на курортах (2 мес. и более), повторное пребывание на курорте. Вариантом климатотерапии является лечение больных бронхиальной астмой легкой или средней тяжести в соляных копях (Пермская область).

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Критерии восстановления работоспособности. Уре-жение или прекращение приступов. Достижение медикаментозной ремиссии, стабилизации течения бронхиальной астмы. Ликвидация активного бакте-риального воспалительного процесса в бронхах при сочетании астмы с бронхитом.

Средние сроки временной нетрудоспособности при тяжелом обострении астмы, сочетающейся с гнойным обструктивным бронхитом, составляют 34-48 дней, при средней тяжести обострения - 24-28 дней, при легком его течении - 12-18 дней. При атопической астме сроки трудопотерь, как правило, меньшие. Так, при пыльцевой астме, протекающей с проявлениями поллиноза, они колеблются от 3-5 дней при легком до 12-18 дней при тяжелом ее течении. При аспириновой, пищевой астме, астме физического усилия трудопотери определяются тяжестью обострения. При стероидозависимой астме экспертные вопросы решаются с учетом ятроген-ной патологии.

Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Тяжелое течение стероидозависимой бронхиальной астмы с хронической дыхательной недостаточностью 2 ст. и выше, декомпен-сированным легочным сердцем.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 52) лица, страдающие бронхиальной астмой с тяжелыми и частыми обострениями, считаются негодными для несения военной службы, при средней и легкой форме - ограниченно годными.

Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицин-

ских противопоказаний (п. 11) больным бронхиальной астмой с тяжелым течением, выраженной дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью противопоказан допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (п. 1.1), алифатическими альдегидами (1.2), аминами и амидами органических кислот (1.4), бериллием (1.5), бороводородами (1.6.1), хлором, бромом, йодом (1.7.1), фтором (1.7.2), фосгеном (1.7.3), кадмием (1.9), органическими со-единениями кремния (1.14.2), марганца (1.15), мышьяка (1.18), никеля (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), селеном, теллуром (1.26), оксидом серы (1.27), сероводородом (1.27.2), сероуглеродом (1.27.3), тиу-рамом «Д» (1.27.4), сурьмой (1.29), титаном, цирконием (1.31), изоцианатами (1.33.1.1), ароматическими углеводородами (1.33.3), гетероциклическими углеводородами (1.35), камфарой (1.36), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфира-ми (1.43), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7).

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.. Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001- 496 с.. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. 3. Послеоперационное ведение пациента
  2. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
  3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациент
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациент