<<
>>

Циррозы печени (шифр К 74)

Определение. Цирроз печени - конечная стадия

ее хронических болезней, характеризующаяся нарушением архитектоники долькового строения паренхимы органа, фиброзом, узлами регенерации (морфологически), синдромами печеночно-клеточ-ной недостаточности, портальной гипертензии (клинически).

Статистика.

Патологическая пораженность в России составляет в различных регионах 20-35 случаев на 100 000 населения. Смертность в странах Европы колеблется от 13,2 до 20,6 на 100 000 населения. На участке общепрактикующего врача (участкового терапевта) проживают 3-5 больных с циррозом печени, из них ежегодно 1-2 умирают.

Этиология. Наиболее частые причины - хронические вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунные гепатиты, алкоголизм. Более редкие причины - хронические гепатиты при приеме медикаментов (цито-статики, Д-пеницилламин и др.), хронические профессиональные интоксикации. К циррозам печени приводят: длительно существующая обструкция жел-чевыводящих путей с синдромом внутрипеченочно-го холестаза, хроническая сердечная недостаточность (дефицит белков, витаминов группы В), наследственные болезни (дефицит ?1-антитрипсина, гемохрома-тоз, болезнь Вильсона-Коновалова).

У каждого четвертого больного этиологию цирроза печени расшифровать не удается, тогда он считается «криптогенньш».

Патогенез. Патологическая анатомия. Ведущий пусковой механизм цирроза печени - мостовид-ные некрозы ее паренхимы. На месте погибших ге-патоцитов развивается соединительная ткань, нарушающая нормальную архитектонику дольки. Формируются ложные дольки. Меняется внутрипеченочный

кровоток, шунты идут в обход гепатоцитов. Сочетание дефектного кровоснабжения гепатоцитов с их воспалением, вызванным продолжающимся воздействием этиологических факторов, приводит к замещению все большего количества гепатоцитов соединительной тканью. Поскольку ступенчатые некрозы зачастую избирательно поражают гепатоциты, прилегающие к портальным трактам, формируется пе-рипортальный склероз.

Основные типы фиброза: перигепатоцеллюляр-ный, центрилобулярный, портальный и перипорталь-ный, мультилобулярный, мостовидный, перидукту-лярный и перидуктальньш, перивенулярныи.

Фиброз и цирроз печени - не синонимы. Цирроз есть диффузное поражение печени, характеризующееся сочетанием фиброза, псевдодольковой трансформацией паренхимы, наличием фиброзных септ, соединяющих систему печеночных вен с системой v. portale.

При мелкоузловом циррозе узлы имеют размеры до 3 мм, при крупноузловом - от 3 мм до 5 см.

С позиций морфологии выделяют активный цирроз, при котором в паренхиме видны некротизиро-ванные гепатоциты, лимфоидно-клеточные инфильтраты в дольках. В строме - лимфоидная инфильтрация, фибробласты; исчезает четкость границ долек, псевдодолек, септ. В исходе ступенчатых некрозов гепатоцитов формируется новая «волна» перипор-тального фиброза.

Неактивный цирроз характеризуется отсутствием некроза гепатоцитов, воспалительной инфильтрации. Границы между узелками и септами четкие.

Клиника. В начальном периоде слабость, утомляемость, раздражительность, бессонница, плохое настроение, тупые боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул. Печень увеличена, с ост-

298

Амбулаторная гастроэнтерология

рым краем, плотная, безболезненная. Часто увеличена селезенка. «Малые печеночные знаки» - паль-марная эритема, сосудистые звездочки, «лакированный» язык.

При ультразвуковом исследовании печени -

диффузные изменения, расширение портальной и се

лезеночной вен.

Лабораторные показатели: диспротеинемия,

положительные осадочные реакции, при активном

циррозе - умеренное повышение индикаторных фер

ментов (АлАТ, ЛДГ5, ?-???).

В периоде развернутых клинических проявлений:

синдром портальной гипертензии (сплено-

мегалия, асцит, варикозные вены нижней трети пи

щевода и кардиального отдела желудка, «венозный

рисунок» на коже живота, расширенные геморрои

дальные узлы, периодически кровоточащие);

отечно-асцитический синдром (асцит, которо

му обычно предшествует метеоризм - «сначала ветер,

потом дождь» французских авторов; гидроторакс);

гепатолиенальный синдром;

гиперспленизм (увеличение селезенки, лейко

пения, тромбоцитопения, анемия);

язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта,

панкреатиты с синдромом диареи-стеатореи; дист

рофия миокарда; поражение почек;

эндокринные нарушения (гинекомастия, атро-

фия яичек у мужчин; аменорея у женщин);

печеночноклеточная недостаточность (нару

шения сна, вялость, адинамия, геморрагии; гипо-

протеинемия, гипоальбуминемия, нарушение толе

рантности к углеводам, гипербилирубинемия);

желтуха печеночноклеточного типа;

• повышение температуры тела.

Терминальная стадия:

некорригируемые желтуха, портальная гипер-

тензия, гиперспленизм;

энцефалопатия (ступор, сопор, печеночная

кома);

гепаторенальный синдром с нарастающей хро

нической почечной недостаточностью.

Вирусный цирроз печени может развиться уже через 8-24 мес.

от начала вирусного гепатита (при наличии мостовидных некрозов) и через 2-5 лет (при наличии ступенчатых некрозов). В клинике на первый план выходит синдром печеночноклеточной недостаточности с астеническими, диспептическими, геморрагическими проявлениями, транзиторной желтухой.

Лабораторные маркеры репликации или интеграции вируса. По данным биопсии печени уточняются тип цирроза - крупноузловой, мелкоузловой, критерии активности процесса или их отсутствие.

Алкогольный цирроз печени. Факторы риска: генетически обусловленная низкая активность фермента алкогольдегидрогеназы, алиментарная недостаточность (малое потребление белка, витаминов), «стаж» злоупотребления алкоголем, женский пол. Алкогольное поражение печени в 50% случаев сочетается с вирусным.

Клинический ведущий синдром - портальная ги-пертензия с варикозным расширением вен: пищевода, желудка, геморроидальных; асцитом. Снижение массы тела, синдром диареи - стеатореи. Желтуха, печеночноклеточная недостаточность присоединяются позже. Специфический маркер - высокая активность фермента ?-глютамилтранспептидазы (?-???).

В биоптатах - мелкоузловой цирроз, ложные дольки, разделенные портоцентральными септами. Воспалительная инфильтрация септ не типична. Специфическим маркером алкогольного поражения печени считается обнаружение гиалина (телец Мэлло-ри) в гепатоцитах.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита. Цирроз формируется через 2-5 лет от начала гепатита (в нелеченных случаях). Болеют женщины молодого возраста. Клинически доминирует синдром гепатоцеллюлярной недостаточности. Внепеченоч-ные поражения: кардит, плеврит, гломерул о нефрит, тиреоидит, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, язвенный колит. В крови: положительный LE-феномен, ревматоидный фактор, высокий титр антител: к гладкой мускулатуре, антинуклеарных - к антигенам мембран гепатоцитов, IgJ.

Морфологически - крупноузловой цирроз, некроз гепатоцитов, инфильтрация перипортальных трактов клетками лимфоцитарного ряда.

Первичный билиарный цирроз.

Ведущий механизм - аутоиммунный. Болеют женщины молодого и среднего возраста. Ранние признаки: желтуха с кожным зудом, гиперпигментация. Резко увеличена печень. У большинства больных - синдром Шегрена («сухой» синдром - с сухостью конъюнктивы, полости рта, гениталий). Ксантомы, ксантелазмы. Остео-пороз, переломы костей. Внутрипеченочный холес-таз: гипербилирубинемия, высокая активность щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, высокий титр антимитохондриальных антител, IgM.

В биоптатах печени: лимфоидноклеточная инфильтрация перипортальных трактов, перихолангио-лярный, перидуктулярный, перидуктальный фиброз, некрозы и признаки атипичной регенерации желчных протоков с последующей трансформацией в крупноузловой цирроз.

Первичный склерозирующий холангит. Болезнь молодых мужчин, большинство из которых (до 75%) имеют неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Синдром холестаза имеет типичные клинические проявления: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал, темная моча. В крови высокий уровень прямой фракции билирубина, высокая активность щелочной фосфатазы. Гиперхолестеринемия. Симптомы холангита: лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При ретроградной холангиографии - стриктуры желчевыводящих путей с их пристенотическим расширением.

Гемохроматоз имеет три ведущих симптома: ме-ланодермия (кожа темно-коричневого цвета, дымчатой, бронзовой окраски, складки кожи ладоней не

Циррозы печени

299

пигментированы); сахарный диабет; цирроз печени. Диагноз уточняется пункционной биопсией печени.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Гепатомегалия, желтуха печеноч-ноклеточного типа, спленомегалия, асцит, рогович-ное кольцо Кайзера-Флейшера, экстрапирамидный синдром с ригидностью, гиперкинезами. Высокий уровень церулоплазмина в сыворотке крови, повышенная экскреция меди с мочой.

Классификация:

Этиология: в исходе вирусных гепатитов В,

С, D (вирусные циррозы); алкогольные; в исходе

аутоиммунного гепатита; первичный билиарный;

первичный склерозирующий холангит.

Тезауризмо-

зы (гемохроматоз; гепатолентикулярная дегенера

ция - болезнь Вильсона); сердечная недостаточность

(кардиальный цирроз).

Активность процесса. Критерии активного

процесса. Морфологические: выраженная воспали

тельная реакция стромы, активная узловатая регене

рация, некрозы гепатоцитов. Клинические: ухудше

ние общего состояния, боли в правом подреберье,

эпигастрии, появление новых телеангиэктазий. Ла

бораторные: высокая активность трансаминаз, дис-

протеинемия, высокая СОЭ, положительные остро

фазовые тесты.

О неактивном процессе можно судить по отсутствию или малой выраженности воспалительной реакции стромы, отсутствию признаков активной регенерации паренхимы, четкости границ между паренхимой и стромой органа, отсутствию некроза гепатоцитов. Клинические эквиваленты: на ранних стадиях - исчезновение жалоб, нормализация печеночных функциональных проб. На более поздних этапах - некоторое субъективное улучшение состояния, благоприятные сдвиги функциональных проб.

• Функциональное состояние паренхимы пе

чени:

цирроз печени компенсированный (класс А

по Чайлд-Пью - 5-6 баллов): отсутствуют признаки

печеночной энцефалопатии и асцита, билирубин ме

нее 20 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови более

35 г/л, протромбиновый индекс 60-80%;

цирроз печени субкомпенсированный (класс

Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов): асцит умеренно вы

раженный, поддается консервативному лечению

(нет необходимости пункций), печеночная энцефа

лопатия типа «малой гепатаргии», билирубин 30-

40 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови 28-34 г/л,

протромбиновый индекс 40-59%);

цирроз печени декомпенсированный (класс С

по Чайлд-Пью - более 9 баллов): резистентный к те

рапии большой асцит, печеночная энцефалопатия типа

«большой гепатаргии» с прекомой, комой; билирубин

более 40 мкмоль/л, альбумин сыворотки крови менее

27 г/л, протромбиновый индекс менее 39%.

Уточняется наличие и выраженность синдрома портальной гипертензии и ее осложнений, синдрома гиперспленизма.

Если проводилась лункционная биопсия, дается морфологическая характеристика процесса.

Осложнения основного заболевания:

кровотечения из варикозно расширенных вен

пищевода, желудка, геморроидальных вен;

тромбоз воротной вены;

бактериальный перитонит;

инфекции (пневмонии и др.).

По общим принципам формулируется психологический статус. Выясняется, но в диагностическую формулу не выносится социальный диагноз.

Пример формулировки диагноза

Хронический гепатит В - цирроз, неактивный,

функционально компенсированный; портальная ги-

пертензия, умеренно выраженная.

Хронический алкогольный гепатит - цирроз,

активный, функционально декомпенсированный:

портальная гипертензия, гиперспленизм. Осложне

ния: желудочное кровотечение (дата, час).

Дифференциальная диагностика

Ведущий синдром - сочетанное увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром).

Псевдоцирроз Пика при слипчивом перикар

дите протекает с гепато- и спленомегалией, асцитом.

В отличие от цирроза печени видны набухшие ярем

ные вены, лицо больных синюшное и одутловатое.

На рентгенограммах - обызвествление перикарда.

Эхокардиография: жидкость в полости перикарда, его

обызвествление.

Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных

вен) характеризуется болями в правом подреберье,

гепато- и спленомегалией, асцитом, «головой меду

зы». В отличие от цирроза печени при синдроме

Бадда-Киари не бывает кахексии, пальмарной эри

темы, «сосудистых звездочек», гинекомастии, выпа

дения волос в подмышечных впадинах и на лобке.

Диагноз уточняется методом спленопортографии.

Первичный амилоидоз. Гепато- и спленомега

лия, кардиомегалия с аритмиями и блокадами серд

ца, сердечной недостаточностью, энтеропатия, не-

фротический синдром. Диагноз подтверждается ре

зультатами биопсии десны, прямой кишки.

Хронический миелолейкоз. Гепато- и сплено

мегалия сочетаются с анемией, высоким лейкоцито

зом, наличием всех клеток миелоидного ряда, тром-

боцитозом, базофилией и эозинофилией.

Остеомиелосклероз. Гепато- и спленомегалия

сочетаются с анемией. Властных клеток в крови нет.

Диагноз уточняется при трепанобиопсии.

Ведущий симптом - асцит.

• Метастазы злокачественной опухоли в брю

шину. Клиника рака желудка, кишечника, печени,

поджелудочной железы, яичников, матки. Больной

истощен, бледен. При лапароскопии обнаруживают

ся метастазы опухоли на поверхности брюшины и

300

Амбулаторная гастроэнтерология

сальника. Гистологическое исследование уточняет природу первичной опухоли.

Мезотелиома брюшины диагностируется при

лапароскопии, цитологическом исследовании асци-

тической жидкости,

Туберкулезный перитонит. Изолированный

асцит в сочетании с лихорадкой, болями в животе,

снижением массы тела. Клинико-рентгенологичес-

кая симптоматика туберкулеза легких. Признаки

внелегочного туберкулеза. Уточнение диагноза:

лапароскопия с прицельной биопсией, выделение

культуры туберкулезной палочки из асцитической

жидкости.

Тромбоз печеночных вен, нижней полой вены.

Спленомегалия. Асцит, боли в животе, варикозно

расширенные вены пищевода, желудка, передней

брюшной стенки. Диагноз уточняется методом спле-

нопортографии.

Правожелудочковая сердечная недостаточ

ность. Клапанные пороки правого сердца, митраль

ный стеноз, врожденные пороки сердца. Длительная

гепатомегалия в сочетании с отеками голеней, набу

ханием шейных вен. Асцит присоединяется позже,

сосуществует с другими симптомами правожелудоч-

ковой сердечной недостаточности.

Нефротический синдром. Асцит сочетается с

анасаркой, массивной протеинурией, гипопротеине-

мией, гиперхолестеринемией.

Ведение пациента

Цель лечения: достижение и поддержание клинической ремиссии, состояния компенсации или субкомпенсации при удовлетворительном качестве жизни пациента.

Задачи:

купирование неотложных состояний на догос

питальном этапе, при необходимости госпи

тализация по назначению;

плановая терапия по синдромному признаку,

этиотропная терапия;

поддерживающая терапия по синдромному

признаку.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Рвота кровью, мелена, бледность, тахикардия, гипотония. Источник кровотечения обнаруживается при фиброгастроскопии. Ретикулоцитоз, нор-мохромная, затем гипохромная анемия. После кровотечения цирроз становится более тяжелым, нарастает асцит, прогрессирует печеночноклеточная недостаточность.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Строгий постельный режим. Внутривенное введение викасола (2-4 мл 1% раствора), дицинона (2-4 мл 12,5% раствора), хлорида или глюконата кальция (10 мл 10% раствора), плазмы (100-150 мл); прием внутрь охлажденной 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты до 300-500 мл, альмагеля или фосфалуге-ля; при выраженной гиповолемии - полиглюкин до 400 мл, альбумин до 100 мл внутривенно капельно.

Вазопрессин, капельное внутривенное введение нитроглицерина. При продолжающемся кровотече-нии - зонд Блекмора. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Тромбоз воротной вены. Боли в правом подреберье, кровавая рвота, коллапс. Симптоматика обычно развивается после пищеводно-желудочных кровоте-чений. Достоверный критерий пилетромбоза - портальный блок, выявляемый методом целиакографии.

На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная госпитализация в хирургическое отделение, где проводится лечение гепарином, фибринолитическими препаратами.

Бактериальный перитонит. Боль в животе, озноб, лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

На догоспитальном этапе: строгий постельный режим, ненаркотические анальгетики. Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Цефалос-порины 2-3-го поколений. Эффективен цефотаксим в дозе 2 г 2 раза в сутки, 7 дней. Используется амок-сиклав (сочетание 1 г амоксициллина и 0,2 г клаву-лановой кислоты) через 6 ч, 10-14 дней.

Пневмонии чаще возникают у пациентов с алкогольными циррозами печени, могут осложнять кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Клиника типичная. В лечении используются це-фалоспорины.

Редкие инфекционные осложнения - спонтанная бактериальная эмпиема плевры, бактериемия, бактериальный эндокардит, активация легочного и вне-легочного туберкулеза - описаны в специальной литературе.

Печеночная энцефалопатия. Эйфория, чередующаяся с депрессией, сонливость днем, бессонница ночью, атаксия, бради- и олигокинезия. Хлопающий тремор рук, век. Гепаторенальный, геморрагический синдромы. Прекома: возбуждение, бред, хореиформ-ные подергивания, дезориентация во времени, месте, собственной личности, ретроградная амнезия. Кома: сознание отсутствует, ригидность мышц, пирамидные знаки, зрачки узкие. Перед смертью зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. В крови резкое снижение протромбина, проконвертина, про-акцелерина.

На догоспитальном этапе: высокие очистительные клизмы ежедневно; внутривенное капельное вве-

Циррозы печени

301

дение 5% раствора глюкозы с витаминами (кокарбок-силаза, аскорбиновая кислота и др.). Лактулоза 30 мл 2 раза в день. Неомицин 4-6 г/сут.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации. Пи-

щеводно-желудочное кровотечение, бактериальный перитонит, тромбоз воротной вены - в хирургическое отделение. Печеночная кома - в отделение интенсивной терапии.

Показания к плановой госпитализации. Активный цирроз печени, нарастание симптомов пече-ночноклеточной недостаточности, появление или нарастание синдрома портальной гипертензии, гипер-спленизма. Пациент госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Цирроз печени - тяжелое органическое забо

левание, как правило, являющееся исходом хрони

ческого гепатита.

Поддержание удовлетворительного качества

жизни пациента возможно при неукоснительном вы

полнении рекомендаций врача.

Лечение пациента с циррозом печени - дли

тельный, пожизненный процесс.

В течении заболевания могут возникать ос

ложнения (кровотечения из варикозных вен пище

вода и др.), пациент и его семья должны быть осве

домлены об их клинике, объемах доврачебной помо

щи, необходимости вызова общепрактикующего вра

ча (участкового терапевта), бригады Скорой меди

цинской помощи.

При инвалидизации пациента необходима эмо

циональная поддержка семьи, выработка новых жиз

ненных стереотипов.

Советы пациенту и его семье:

Режим щадящий, исключающий физические

и психоэмоциональные нагрузки.

Следует избегать переохлаждения, перегрева

ния, длительной инсоляции.

Обязателен отказ от алкоголя.

Исключается прием каких-либо медикаментов

по инициативе пациента и его семьи («от головной

боли», успокаивающих, снотворных, «от аллергии»

и др.).

Суточный рацион в рамках диеты № 5 не дол

жен быть перегружен белком, при ухудшении состо

яния животные белки исключаются полностью. Пищу

следует тщательно пережевывать, избегать при

ема грубой пищи, семечек, орехов и др. (профилак

тика кровотечений из вен пищевода).

Избегать запоров, добиваясь ежедневного

мягкого стула.

• При асците, если отсутствует гиперазотемия,

количество выпиваемой жидкости не ограничивает

ся (до 2-3 л/сут). При гиперазотемии в течение суток

пациент выпивает количество жидкости, равное ди

урезу, плюс 500 мл.

Медикаментозная терапия

При компенсированном циррозе печени 2-3 раза в год проводится терапия, направленная на сохранение компенсации функции печени. Это 5-6 внутривенных капельных вливаний гемодеза по 200 мл или 5% раствора глюкозы по 250-400 мл в сочетании с приемом карсила или легалона по 2 табл. 3 раза в день а течение 3-4 нед. (при отсутствии холестаза). Для коррекции гипоальбуминемии - переливание нативной плазмы или альбумина по 100-150 мл через день, 4-5 раз. Ретаболил назначается по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3-4 инъекции (кроме билиарного цирроза). При гипохромной анемии -ферроплекс, тардиферон, ферр оград умет. Ежеквартально в течение 3 нед. - ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (панцитрат, мезим форте, креон и др.) по 1 драже 3-4 раза в день до еды с последующим снижением дозы до 1 драже 2 раза в день - 5 дней, 1 драже до обеда - 5 дней.

Гомеопатические методы. При всех формах цирроза печени назначается Silicea 3, 6. Алкогольный генез болезни побуждает назначить Nux Vomica Д 3, 3, 6; портальный синдром - Licopodium 6, 12, 30 или Carduus Д 3; гепатолиенальный синдром -Ceanotus americanus ДЗ, Yodum Д 3, 3.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день, Hepeel в таблетках под язык, либо в инъекциях. Симптоматическая терапия: Ceanotus-Homaccord в каплях, инъекциях (при спленомегалии), Phosphor Homaccord (при геморрагическом синдроме), Coenzyme compo-situm парентерально (при печеночноклеточной недостаточности), Heparcompositum (при нарушении антитоксической функции печени).

При субкомпенсированном циррозе печени: постоянный прием верошпирона в дозе 100 мг/ сут, фуросемида до 40 мг 2-3 раза в нед., при необходимости в сочетании с триампуром. Лактулоза (нор-мазе) по 30 мл 2 раза в день, длительно. Неомицин 4-6 r/сут или ампициллин 2 г/сут, или метронида-зол 0,75 г/сут - пятидневными циклами через 1,5-

2 мес.

Карсил, легалон - при отсутствии холестаза. При синдроме холестаза - гептрал по 1 табл. (760 мг)

3 раза в день (циклы по 1-2 мес. с перерывами на

1 мес).

При декомпенсированном циррозе печени:

• парацентез с эвакуацией 4-6 л жидкости с од

новременным введением в вену 10-20% ра

створа альбумина из расчета 10 г альбумина

на 1 л удаленной жидкости. Дополнительно в

вену вводится 200-400 мл полиглюкина;

302

Амбулаторная гастроэнтерология

клизмы с ацетатом натрия или сульфатом маг

ния (при запорах или предшествующих кро

вотечениях из вен пищевода);

гепастерил А из расчета 1 л/сут в вену капель-

но, 5-7 дней.

гепамерц по 40 мл на 500 мл изотонического

раствора хлорида натрия в вену капельно,

7 дней, затем по 6 г 3 раза в день, до 2 нед.;

неомицин 1 г или ампициллин 1 г через 6 ч, 5-

7 дней;

лактулоза 60 мл/ сут, по 30 мл внутрь 2 раза в

день;

диуретики.

Особенности лекарственной терапии в зависимости от этиологии

Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов. При компенсированном (!) циррозе, если есть репликация вируса и признаки высокой активности гепатита - а-интерферон.

При циррозе печени в исходе аутоиммунного гепатита. Поддерживающие дозы преднизолона (5-15 мг/сут), азатиоприна (25 мг/сут). Контроль периферической крови (гранулоцитопения, тромбоцито-пения).

При алкогольном циррозе печени. Воздержание от алкоголя! Витамины В1, В6, В12, эссенциале, гепт-рал по 5 мл (760 мг действующего вещества) внут-ривенно или внутримышечно 2 раза в день, 2 нед. Затем по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день-между приемами пищи, глотать не разжевывая, циклами по 1-2 мес.

При первичном билиарном циррозе печени холе-стирамин 4 г 3 раза в день, чередуя с холестинолом 5 г 2 раза в день, урсофальком 10 мг/кг массы/сут, фенобарбиталом. Гептрал (см. «Лечение алкогольного цирроза печени»). Глюкокортикостероиды, имму-нодепрессанты.

Реабилитационная терапия

Больные циррозом печени наблюдаются обще-практикующим врачом или участковым терапевтом при консультации гастроэнтеролога. Кратность вы-

зовов при отрицательной динамике процесса - не реже 4 раз в год, при стабильном течении компенсированного цирроза печени - не реже 2 раз в год. Контроль анализа крови с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, протромбин, энзимологические показатели, осадочные реакции). В лечении - базисные мероприятия, синдромная терапия. Критерии эффективности диспансеризации - стабилизация процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, отсутствие инвалидизации или повышения группы инвалидности.

Санаторно-курортное лечение возможно только при компенсированном неактивном циррозе печени, предпочтительны санатории и санатории-профилактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос

ти. Критерии восстановления трудоспособности.

Ликвидация активного воспалительного процесса в

печени по данным клиники, лабораторных и морфо-

логических методов. Компенсация или субкомпен

сация синдромов печеночн о клеточной недостаточно

сти, портальной гипертензии, гиперспленизма.

Средние сроки временной нетрудоспособности при нетяжелом обострении без выраженной печеноч-ноклеточной недостаточности - 4-5 нед., при тяжелом обострении без выраженной печеночн о клеточной недостаточности - до 2,5-3 мес.

Медико-социальная экспертиза. Показания

для направления на МСЭК. Цирроз печени с синд

ромами портальной гипертензии, печеночноклеточ-

ной недостаточности малой и средней степени.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно

Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)

лица, страдающие циррозом печени, считаются

негодными для прохождения военной службы.

Предварительные и периодические меди

цинские осмотры. Согласно Перечню общих меди

цинских противопоказаний (п. 14) лицам, страдаю

щим циррозом печени, противопоказан допуск к ра

боте в контакте с вредными, опасными веществами

и производственными факторами.

303

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.. Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001- 496 с.. 2001

Еще по теме Циррозы печени (шифр К 74):

  1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ
  3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  4. Цирроз печени
  5. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  7. ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  8. БИОПСИЙНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
  9. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПРИВОДЯЩИЕК ФОРМИРОВАНИЮ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  10. Глава 9. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
  11. Цирроз печени
  12. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ