<<
>>

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диф­фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепа­тоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недос­таточности и портальной гипертензии.

Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является не­обратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипече- ночные сосудистые анастомозы.

По данным А. Ф. Блюгера и И. Н. Новицкого (1984) смерт­ность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения.

В связи с необратимостью ЦП при оценке распространенности его среди населения основным критерием служат не столько пока­затели заболеваемости, сколько смертности (С. Н. Соринсон, 1997). В странах Западной Европы и США частота ЦП по данным вскрытий колеблется в пределах 3-9% (А. Ф. Блюгер,

И. Н. Новицкий, 1984).

Этиология

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит является причиной развития вирусного ЦП в 10-23.5% случаев (С. Д. Подымова, 1993). По образному выра­жению Е. М. Тареева вирусный гепатит играет в развитии ЦП такую же роль, какую играет ревматизм в развитии пороков серд­ца. Исходом в ЦП может закончится хронический гепатит В, С, Б

и, вероятно, О. В 30% случаев (а по некоторым данным — в 50%) хронический активный вирусный гепатит эволюционирует в ЦП. Согласно РегШо (1990) среди хронических носителей НВкА^ ЦП формируется в 10% случаев, а по данным морфологического ис­следования биоптатов — в 20-60% случаев. Хронический гепатит В трансформируется в ЦП в 2.3% случаев (С. Н. Соринсон, 1997).

По данным Ка®е (1997) ЦП развивается у 20-25% больных хроническим гепатитом С, а при гистологическом контроле био­птатов — у 50% (01еп$1а$, 1995).

Наиболее циррозогенным является НСУ-генотип 1Ь. НСУ-цир- роз печени в течение многих лет остается компенсированным и не распознается.

Основной особенностью хронического гепатита Б является его высокая циррозогенность (Е)е Мап, 1995). ЦП развивается у 13-14% больных хроническим гепатитом Б, причем в более ран­ние сроки, чем при других вирусных гепатитах, иногда на протя­жении всего лишь нескольких месяцев.

Существует точка зрения, что ЦП вирусной этиологии свойст­венны более быстрые темпы прогрессирования и, следовательно, меньшая продолжительность жизни. С. Д. Подымова (1993) указы­вает, что при вирусных циррозах уже через 5 лет после установле­ния диагноза летальность составляет 70%, а при алкогольном цир­розе (при условии полного прекращения приема алкоголя) — 30%.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, частота перехода его в ЦП выше, а прогноз значительно серьезнее, чем при вирусном гепатите (С. Д. Подымова, 1993).

Хроническое злоупотребление алкоголем

Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев. Заболевание развивается обычно че­рез 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. По дан­ным 1Ъа1ег ЦП развивается у мужчин при ежедневном употребле­нии 60 г алкоголя, у женщин — 20 г в течение указанного срока.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ

Дефицит а {-антитрипсина

а]-Антитрипсин является гликопротеином, синтезируемым в печени. Он ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрип- син, плазмин. Выделено 24 аллеля гена а 1-антитрипсина, насле­дуемых кодоминантно. ЦП обнаруживается более чем у половины больных, имеющих гомозиготную форму дефицита а 1-антитрипсина. В крови больных снижена концентрация а1 -антитрипсина и а 1-глобулина, при этом в печени имеются от­ложения а [-антитрипсина и образуются антитела к нему. Предпо­лагается, что отложения а)-антитрипсина обусловлены предшест­вующим некрозом гепатоцитов. Дефицит а 1-антитрипсина в крови и отложения его в гепатоцитах обусловливают гиперчувствитель­ность печени к повреждающему влиянию алкоголя и других гепа- тотропных токсинов, нарушают синтез и транспортировку белков.

Наиболее часто при дефиците 04-антитрипсина развивается пер­вичный билиарный цирроз печени.

Дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы

Врожденный дефицит галактозо-1 -фосфат-уридилтрансферазы

приводит к развитию галактоземии. При этом формируется ран­ний детский цирроз печени. Механизм развития этого цирроза неизвестен.

Болезни накопления гликогена

Врожденный дефицит фермента амило-1,6-гликозидазы приво­дит к развитию болезней накопления гликогена и циррозу печени.

Гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова)

Эти заболевания генетически обусловлены и приводят к разви­тию цирроза печени (см. соответствующие главы).

Химические токсические вещества и лекарственные средства

Цирроз печени может сформироваться под влиянием следую­щих токсических веществ:

• промышленные яды (четыреххлористый углерод, диметилнит- розамин, хлороформ, бензол, нитро- и аминосоединения и

др);

• соли тяжелых металлов (хроническая интоксикация ртутью и

др-);

• грибные яды (фаллоидин, фаллоин, р-аманитин) вызывают массивный некроз печени с последующим формированием цирроза;

• афлатоксины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе).

Кроме того, некоторые лекарственные вещества при длитель­ном их употреблении могут вызывать развитие цирроза печени:

• метилдофа;

• изониазид;

• парааминосалициловая кислота (ПАСК);

• ипразид;

• препараты, содержащие мышьяк;

• индерал в больших дозах;

• цитостатики (в частности, метотрексат);

• стероидные анаболические препараты и андрогены.

Андрогены, анаболические стероидные средства, большие транквилизаторы могут вызывать билиарный ЦП. Остальные вы­шеназванные лекарственные средства могут приводить к развитию постнекротического ЦП в результате острого лекарственного гепа­тита с субмассивными или мелкоочаговыми некрозами.

Обструкция внепетеночных и внутрипеченочных желчных путей Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного гене- за ведет к развитию первичного билиарного цирроза печени (см.

гл. «Первичный билиарный цирроз печени»). Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые

сужения желчевыводящих путей; опухоли гепатопанкреатодуоде- нальной зоны; врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей, кистозное расширение внутрипеченочных желч­ных кодов — синдром ^роли). С. Д. Подымова (1993) указывает, что наиболее благоприятным фоном для развития ЦП является неполная обструкция желчного протока. ЦП развивается через 3-18 мес. после нарушения проходимости.

Длительный венозный застой в печени

Длительный венозный застой в печени способствует развитию цирроза печени. Наиболее часто венозный застой обусловлен сер­дечной недостаточностью (особенно при трикуспидальной недос­таточности), реже — констриктивным перикардитом и эндофлеби­том печеночных вен (болезнь Бадда-Киари).

Комбинированное ^ШЯНИе этиологических факторов

Около 50% всех циррозов печени развиваются под влиянием нескольких этиологических факторов. Наиболее часто сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем, за­стойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм. Возможны и другие сочетания этиологических факторов.

Болезнь Рандю-Ослера

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая теле- ангиэктазия) — редкая причина цирроза печени, который считает­ся специфическим проявлением этого заболевания и развивается, вероятно, вследствие врожденной неполноценности сосудистой системы печени и в связи с развитием артериовенозных аневризм.

Криптогенный цирроз печени

Цирроз печени неизвестной этиологии (криптогенный) разви­вается в 12-40% случаев. К криптогенным циррозам относятся первичный билиарный цирроз печени, цирроз печени у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет в Индии и др.

Патогенез

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими осо­бенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.

В патогенезе вирусного ЦП имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов Б и С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного ЦП основную роль играют аутоим­мунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспа- лительный процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного ЦП ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процес­са (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стиму­ляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального (застойного) ЦП имеют значе­ние уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный за­стой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеноч­ных долек.

Патогенез билиарного ЦП изложен в соответствующей главе.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе яв­ляется механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы парен­химы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для пере­хода крови из печеночной артерии и воротной вены в централь­ную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежден­ных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (пе­ченочную) вену.

Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков пече­ни приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, разви­ваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способст­вуют дальнейшему нарушению кровотока в печени

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединитель­нотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соеди­няют центральные вены и портальные тракты, долька фрагменти­руется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотно­шение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдо­долек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительноткан­ными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто- кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и

некроз. Этому также способствует механическое сдавление веноз­ных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный новообразованный пор­тальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.

Механизм процессирования ЦП представлен на рис. 22.

Перестройка сосудистого русла

• постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление раз­ветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разрастаниями фиброзной ткани);

• перисинусоидальный фиброз;

• наличие артериовенозных анастомозов во внутридольковых

соединительнотканных септах (передача печеночного артери­ального давления на воротную вену);

• портальная инфильтрация и фиброз;

• повышение притока крови к печени.

Первые три из названных факторов ведут к повышению внут- рисинусоидального давления, способствуют развитию асцита и печеночной недостаточности.

Последние два механизма портальной гипертензии ответствен­ны за повышение пресинусоидального давления и развитие вне пе­ченочных проявлений портальной гипертензии.

Вследствие портальной гипертензии развиваются важнейшие клинические проявления цирроза печени — порто-кавальные ана­стомозы, асцит, спленомегалия.

Существенным следствием развития порто-кавальных анасто­мозов и шунтирования в обход паренхимы печени является час­тичное функциональное ее отключение. В свою очередь это спо­собствует развитию бактериемии (результат выключения ретику- логистиоциарной системы печени, дисбактериоза кишечника и нарушения его функции), эвдотоксинемии; недостаточной инак­тивации алвдостерона, эстрогенов, гистамина; снижению поступ­ления в печень гепатотропных веществ (инсулина, глкжагона) и нарушению функции гепатоцитов.

Самым серьезным и прогностически неблагоприятным следст­вием порто-кавального шунтирования является экзогенная (порто- кавальная) кома (см. гл. «Печеночная кома»).

Патогенез печеночно-клеточной недостаточности

Наряду с портальной гипертензией синдром печеночно­клеточной недостаточности является важнейшим проявлением цирроза печени и обусловлен следующими причинами:

• продолжающееся действие первичного патогенного (этиологи­ческого) фактора и аутоиммунных процессов;

• гемодинамические расстройства в печени (отвод крови от пе­чени по порто-кавальным анастомозам, внутрипеченочное шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхи­мы печени, нарушение внутридольковой микроциркуляции).

Вследствие действия вышеуказанных факторов уменьшается масса функционирующих гепатоцитов и их функциональная ак­тивность, что приводит к развитию печеночно-клеточной недоста­точности, тяжелейшим проявлением которой является печеночная кома.

Морфология

Международная классификация хронических диффузных забо­леваний печени (Всемирная ассоциация по изучению болезней печени, Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978) различает следующие морфо­логические формы циррозов печени: микронодулярный, макроно- дулярНЫЙ, смешанный (макро- микронодулярный) и неполный септальный.

Основной критерий разделения циррозов — размеры узелков.

При микроподулярном циррозе поверхность печени представле­на мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенны­ми тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью рубцовой тка­ни. Микроскопически характерно наличие тонких, примерно оди­наковой ширины соединительнотканных септ, рассекающих пече­ночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно рав­ные по величине псевдодольки, как правило, не содержат пор­тальных трактов и печеночных вен.

Печень при микронодулярном циррозе увеличена не резко или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее харак­терна для хронического алкоголизма, обструкции желчных прото­ков, гемохроматоза, длительного венозного застоя в печени.

При макронодулярном циррозе печень обычно резко деформи­рована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенны­ми узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до

5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ши­рины тяжами соединительной ткани. Микроскопически для мак- ронодулярного цирроза печени характерны псевдодольки различ­ной величины; нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто содержащих три и более сбли­женные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макро- микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода мик- ронодулярного цирроза в макронодулярный.

Обычно при смешанной форме количество мелких и крупных узлов почти одинаково.

Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соеди­нительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчи­вающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не нодулярный, а диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде дву­РЯДНЫХ печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролифера­ции гепатоцитов («формирование розеток») (А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 1980).

Кроме того, микроскопически выделяют монолобулярную, мультилобулярную и мономультилобулярную формы ЦП.

Обычно микронодулярный цирроз печени является монолобу- лярным (микронодулярные узелки состоят из части одной дольки); макронодулярный мультилобулярным (ложные дольки включа­ют остатки многих долек); макромикронодулярный мономуль- тилобулярным (количество моно- и мультилобулярных долек при­близительно одинаково).

Классификация

Единой классификации ЦП не существует. Большинство спе­циалистов считает целесообразным классифицировать ЦП в зави­симости от этиологии, морфологической характеристики, стадии портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности, активности воспалительного процесса, варианта течения.

Примером такой классификации является классификация А. С. Логинова и Ю. Е. Блока (1987). Она получила широкое рас­пространение (табл. 45).

Табл. 45. Классификация цирроза печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987)

Этиологические Морфоло- Стадия Стадия печв- Активность Течение варианты гические портальной ночночслеточ- и фаза

варианты гипертензии ной недоста­точности

1 Вирусный

2 Алкогольный

3 Аутоиммунный

4 Токсический

5 Генетический

6 Кардиальный

7 Вследствие внутри-и анепеченочного холестаза

8 Криптогенный

1 Микроно­дулярный

2 Макроно­дулярный

3 Смешан­ный

4 Неполный септальный

5 Билиар-

1 Компенси­рованная

2 Стадия начальной декомпенса­ции

3 Стадия выраженной декомпенса­ции

1 Компенсиро­ванная (начальная)

2 Субкомпен- сированная

3 Декомленси* рованная

1 Обостре­ние (актив­ная фаза)

активность минималь­ная, уме­ренная, вы­раженная)

2 Ремиссия (неактив-

1 Медлен­но прогре­ссирую­щее

2 Быстро прогресси­рующее

3 Стабиль-

Клиническая картина

Циррозом печени чаще болеют мужчины. Клиническая карти­на заболевания отличается многообразием симптоматики.

По данным С. Д. Подымовой (1993) у 60% больных имеется ярко выраженная клиническая картина, у 20% больных цирроз печени протекает латентно и выявляется случайно во время обсле­дования по поводу какого-либо другого заболевания, у 20% паци­ентов диагноз цирроза печени устанавливается лишь после смерти. Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:

• боли в правом подреберье и подложечной области, усиливаю­щиеся после еды (особенно после приема острой, жирной пи­щи), физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением пе­чени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, диски-

12 Зак 340

незией желчеВЫВОДЯЩИХ путей. При гиперкинетической дис­кинезии желчных путей боли в правом подреберье носят харак­тер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;

• тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровоте­чении из юрикозно расширенных вен пищевода и желудка);

• чувство горечи и сухости во рту;

• зуд кожи (прихолестазе и накоплении в крови большого коли­чества желчных кислот);

• утомляемость, раздражительность;

• частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);

• вздутие живота;

• похудание;

• половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цик­ла (у женщин).

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления

цирроза печени:

• похудание, в тяжелых случаях даже истощение;

• выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

• отставание в росте, физическом и половом развитии (если цирроз печени развивается в детстве);

• сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. Интенсивная желтуха наблюдается в заключительной стадии цирроза печени, при бвдиарном циррозе, а также при присоединении острого гепатита. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, небе, затем — на лице, ладонях, подошвах

и, наконец, окрашивается вся кожа. Желтуха имеет различные оттенки в зависимости от длительности ее существования. Вна­чале кожа оранжево-желтая, затем она приобретает зеленовато­желтый цвет, очень длительная желтуха вызывает окрашивание кожи в коричневато-бронзовую окраску (например, при пер­вичном билиарном циррозе печени). Желтуха обусловлена на­рушением способности гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина. В редких случаях при тяжелых некрозах печеноч­ной паренхимы желтуха может отсутствовать;

• ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при первичном билиарном циррозе печени;

• пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногте­вых лунок;

• припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном циррозе печени — «билиарный ревма­тизм»);

• расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кро­вотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиб­роза. Расширенные вены передней брюшной стенки являются коллатералями, окольными путями для оттока крови. В выра­женных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы («сари! теёизае»). Иногда (при развитии колла- тералей через пупочные вены) возникает венозный шум на пе­редней брюшной стенке. Особенно выражен шум в области пупка при циррозе печени в сочетании с незаращением пупоч­ной вены (синдром Крювелье-Баумгартена);

• чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков цирроза:

■ появление на коже верхней половины туловища «сосу­дистых звездочек» — телеангиэктазий в виде паучков. Ха­рактерно, что «сосудистые звездочки» никогда не распо­лагаются ниже пупка, они наиболее выражены при обост­рении цирроза, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;

• ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);

• эритема ладоней — ярко-красная брусничная окраска теп­лых ладоней разлитая или в области Шепаг или Нуро1Ьепаг, а также в области подушечек пальцев («печеночные ла­дони», «руки любителей пива») (МЬЬег); реже подобная эритема бывает на ступнях;

• лакированный, отечный, необложенный язык бруснично­красного цвета;

• карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;

• гинекомастия у мужчин;

• атрофия половых органов;

• уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впа­динах, в области лобка).

Появление «малых признаков» цирроза большинство авто­ров объясняет гиперэстрогенемией (цирротически изме­ненная печень плохо участвует в метаболизме эстрогенов), кроме того имеет значение усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены;

• в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.

Все вышеизложенные признаки обусловливают чрезвычайно характерный вид больных циррозом печени: исхудавшее лицо, нездоровый субиктеричный цвет кожи, яркие губы, выдающиеся скуловые кости, эритема скуловой области, расширение капилля­ров кожи лица; атрофия мускулатуры (конечности тонкие); увели­ченный живот (за счет асцита); расширение вен брюшной и груд­ной стенок, отеки нижних конечностей; у многих больных обна­руживаются явления геморрагического диатеза, обусловленные поражением печени с нарушением выработки свертывающих фак­торов крови. На коже можно видеть геморрагические сыпи раз­личного характера, часто бывают носовые кровотечения, а также кровотечения других локализаций (этому способствует также и развитие портальной гипертензии).

При исследовании внутренних органов обнаруживаются выра­женные функциональные и дистрофические изменения. Дистро­фия миокарда проявляется сердцебиениями, расширением границы сердца влево, глухостью тонов, одышкой, на ЭКГ — снижением интервала 8Т, изменением волны Т (снижение, двуфазность, в тяжелых случаях — инверсия). Часто выявляется гиперкинетиче- ский тип гемодинамики (повышение минутного объема крови, пульсового давления, быстрый, полный пульс).

Большие изменения могут претерпевать почки (гепатореналь­ный синдром). Развивается своеобразное нарушение функции по­чек: сохранность функций почечного эпителия и нарушение фильтрационной функции клубочков без выраженных анатомиче­ских изменений. Многие объясняют это нарушением кровоснаб­жения почек, увеличением кровотока через мозговой слой почек и шунтированием крови в обход клубочковых капилляров, выска­зывается также мысль об общем повышении сосудистого сопро­тивления в почках.

В выраженных случаях нарушения функции почек может раз­виться почечная недостаточность. Ее появление может ускоряться такими факторами, как кровотечение из расширенных вен пище­вода, желудка, повторные пункции при асците, применение диуре­тиков, интеркуррентные инфекции.

Клиника гепаторенального синдрома имеет ряд особенностей: удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, пато­логический осадок (эритроциты, цилиндры) выражен не всегда. Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается клубочковая фильтрация. В очень тяжелых случаях, особенно при выраженной печеночной недостаточности, может повыситься артериальное давление, развивается олигурия, появ­ляются азотемия, клинические признаки почечной недостаточно­сти. Развитие азотемии при циррозе печени рассматривается как признак тяжелого поражения печени и близкого летального исхо­да.

У многих больных циррозом печени имеет место увеличение селезенки и гиперспленизм, который проявляется синдромом пан­цитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Увеличение селезенки объясняется венозным застоем в ней, фиброзом пульпы, появлением большого количества артерио- венозных шунтов, пролиферацией ретикулогистиоцитарных кле­ток. Синдром гиперспленизма обусловлен торможением костно­мозгового гемопоэза, образованием антител к форменным элемен­там крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Синдром гиперспленизма проявляется не только панцитопенией в

периферической крови, но и снижением количества миелоидных клеток в костном мозге.

Нередко при ЦП определяется рефлюкс-эзофагит. Его основ­ными симптомами являются отрыжка воздухом, желудочным со­держимым, изжога, чувство жжения за грудиной. Рефлюкс-эзофа- гит обусловлен повышением внутрибрюшного давления за счет асцита и забросом содержимого из желудка в пищевод. Эзофагит может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой обо­лочки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Очень часто при циррозе печени развивается хронический гаст­рит (обычно поверхностный и гипертрофический). Он проявляет­ся тупыми болями в эпигастрии, появляющимися после еды, тош­нотой, ощущением полноты и тяжести в подложечной области, отрыжкой, снижением аппетита.

У 10-18% больных ЦП выявляются язвы желудка и 12-перстной кишки. Характерной особенностью этих язв является отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Нередко эти язвы впервые проявляются симптоматикой кровотечения. Одной из причин развития язв является высокое содержание в крови гиста­мина. Гистамин минует печень при развитии порто-кавальных анастомозов и, следовательно, не обезвреживается в ней. Он сти­мулирует избыточную секреция соляной кислоты железами желуд­ка, что способствует образованию язвы. Имеет также значение и гипергастринемия, нередко наблюдающаяся при циррозе печени.

Поражение поджелудочной железы проявляется клиникой хро­нического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью, поражение кишечника — симптомами хронического энтерита с нарушением всасывательной способности (синдром мальабсорб­ции) (см. гл. «Хронический панкреатит» и «Хронический энтерит»).

Большие изменения при циррозе печени претерпевает эндок­ринная система:

• у 50% больных обнаруживаются нарушения углеводного обме­на в виде снижения толерантности к углеводам, что сопровож­дается повышенным содержанием в крови инсулина. Эти из­менения свидетельствуют об относительной инсулиновой не­достаточности, которая обусловлена гиперпродукцией кон- тринсулярных гормонов (глюкагона, соматотропина) и сниже­нием чувствительности периферических тканей к инсулину. У 10-12% больных приблизительно через 5-7 лет после появления очевидных симптомов цирроза печени развивается клинически выраженный сахарный диабет. Возможно, что цирроз печени переводит генетическую предрасположенность к сахарному диабету в клинически манифестную форму заболевания;

• преимущественно при декомпенсированном циррозе печени нарушается функциональное состояние половых желез у муж­чин, что проявляется в снижении содержания в крови тесто­стерона, повышении эстрогенов, пролактина, глобулина, свя­зывающего половые гормоны. Гиперэстрогенемия обусловлена сниженной деградацией эстрогенов в печени, в также усилени­ем периферического превращения андрогенов в эстрогены. Клинически указанные изменения проявляются в гипогона- дизме (атрофия яичек, полового члена, уменьшение выражен­ности вторичных половых признаков, половая слабость), гине­комастии, феминизации. У женщин патология половой систе­мы выражается в нарушении менструального цикла; атрофии грудных желез, снижении полового влечения;

• нарушение функционального состояния надпочечников выра­жается в гиперальдостеронизме, что способствует развитию ас­цита у больных циррозом печени.

Поражение центральной нервной системы проявляется сим­птомами токсической энцефалопатии. Она характеризуется астени­ей, нарушением сна (сонливость днем, бессонница ночью), сни­жением памяти, головными болями, парестезиями в руках и ногах, дрожанием пальцев рук, апатией, безразличием к окружающим. Крайнее проявление печеночной энцефалопатии — печеночная кома (см. соответствующую главу).

Печень определяется увеличенной, плотной, нередко бугристой, с острым краем. Значительно нарушается функциональная спо­собность печени, особенно в поздних, заключительных фазах бо­лезни.

Общее состояние больных и прогноз при циррозе печени опре­деляется синдромами печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии.

В основе ПКН всегда лежит повреждение гепатоцитов (дис­трофия и некроз) и развитие цитолитического, холестатического, экскреторно-билиарного синдромов.

Клинические проявления ПКН:

• синдром «плохого питания» (плохой аппетит, тошнота, непере­носимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в живо­те, нарушения стула, исхудание, сухая шелушащаяся кожа, проявления гиповитаминозов);

• лихорадка вследствие процессов автолиза в печени и поступле­ния в кровь токсических продуктов и пирогенного стероида — этиохоланолона (его инактивация в печени нарушается);

• желтуха;

• кожные изменения (см. малые признаки цирроза);

• эндокринные изменения (см. выше).

• печеночный запах изо рта (появляется при тяжелой печеноч­ной недостаточности и напоминает сладковатый запах сырой печени);

• геморрагический диатез (в связи с нарушением синтеза в пече­ни факторов свертывания крови и тромбоцитопенией).

Изменения основных показателей, отражающих печеночно­клеточную недостаточность представлены в табл. 46.

Табл. 46. Основные показатели, отражающие печеночно-клеточную недостаточность

Вещества, содержание которых Характер изменений

_____ определяется в крови____________________________

Альбумины 4
Факторы свертывания крови II, V, VII I
Аммиак г
Фенолы г
Остаточный азот г
Аминокислоты г
Глюкоза 1
Молочная и пировиноградная кислоты г
Эфиры холестерина 4
Билирубин г
Аланиновая аминотрансфераза г
Псевдохолинэстераэа 1
Железо
Витамин В12 *
Мочевина 4

• «малые признаки» цирроза печени;

• гепатомегалия, спленомегалия;

• начальные проявления гиперспленизма: умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

• изменения показателей функциональной способности пече­ни: уровень билирубина в крови повышен в 2.5 раза, ала- ниновой аминотрансферазы — в 1.5 — 2 раза по сравнению с нормой, тимоловая проба повышена до 10 ед, содержание альбумина в крови снижено до 40%, сулемовая проба — до 1.4 мл.

3. Стадия выраженной декомпенсации характеризуется следую­щими клиническими и лабораторными проявлениями:

• выраженная слабость;

• значительное падение массы тела;

• желтуха;

• кожный зуд;

• геморрагический синдром;

• отеки, асцит;

• печеночный запах изо рта;

• симптомы печеночной энцефалопатии;

• изменения показателей функциональной способности пече­ни: содержание в крови билирубина повышено в 3 и более раз, аланиновой аминотрансферазы — более, чем в 2-3 раза по сравнению с нормой; уровень протромбина меньше 60%, общего белка — меньше 65 г/л, альбумина ниже 40-30%, холестерина — меньше 2.9 мкмоль/л.

Синдром портальной гипертензии является важным признаком цирроза и заключается в повышении давления в бассейне ворот­ной вены.

Портальная гипертензия при циррозе печени возникает вслед­ствие редукции кровотока по синусоидам. Это обусловлено сле­дующими факторами:

• сдавление мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов;

• редукция конечных и более крупных ветвей портальной вены и печеночной артерии в результате воспалительного процесса в печени;

• сужение просвета синусоидов пролиферирующими эндотели­альными клетками и воспалительными инфильтратами. В связи с редукцией кровотока начинает повышаться портальное дав­ление и развиваются анастомозы между портальной веной и полыми венами. Наиболее важными являются следующие пор- то-кавальные анастомозы:

• вгардиальной части желудка и брюшной части пищевода, соединяющие сосуды воротной и верхней полой вены че­рез систему непарной вены;

• верхних геморроидальных вен со средними и нижними ге­морроидальными венами, соединяющие бассейны ворот­ной и нижней полой вен;

• между ветвями воротной вены и венами передней брюш­ной стенки и диафрагмы;

• между венами органов желудочнокишечного тракта, за- брюшинными и медиастинальными венами, эти анастомо­зы соединяют воротную и нижнюю полую вены.

Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в облас­ти кардиального отдела желудка и пищевода, так как при очень высоком давлении в них могут возникать сильные кровотечения, которые могут стать причиной летального исхода.

С повышением венозного давления в воротной вене связано и появление асцита (рис. 23).

Основные клинические проявления портальной гипертензии:

• упорные диспептические явления, особенно после еды;

• вздутие живота и чувство переполненного желудка после прие­ма любой пищи («ветер перед дождем»);

• ощущение постоянно переполненного кишечника;

• прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании;

• периодические поносы без болей и лихорадки, после чего са­мочувствие улучшается;

• спленомегалия;

• асцит;

• олигурия;

• сари! шеёшае;

• варикозно расширенные вены пищевода и желудка, выявляе­мые при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС;

• желудочные и геморроидальные кровотечения;

• повышение давления в селезеночной вене (распознается с по­мощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотече­ния давление в селезеночной вене понижается, а селезенка может сократиться.

Различают следующие стадии портальной гипертензии:

1. Компенсированная стадия характеризуется следующими основными проявлениями:

• выраженный метеоризм;

• частый жидкий стул, после которого метеоризм не умень­шается;

• расширение вен передней брюшной стенки;

Снижена активность *" атриопептида

Рис. 23. Механизм образования асцита при циррозе печени.

• повышение давления в воротной и печеночных венах (оп­ределяется путем катетеризации этих вен; катетеризация печеночных вен позволяет также судить о синусоидальном давлении);

• увеличение диаметра воротной вены и недостаточное рас­ширение ее во время вдоха (определяется с помощью ульт­развукового исследования).

2. Начальная декомпенсация портальной гипертензии имеет следующую симптоматику:

• варикозное расширение вен нижней трети пищевода (опре­деляется при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС);

• нередко выраженный гиперспленизм;

• остальные симптомы те же, что в первой стадии.

3. Декомпенсированная (осложненная) стадия портальной гипертензии характеризуется значительным гиперспленизмом; геморрагическим синдромом; резко выраженным расширением вен нижней трети пищевода и желудка и кровотечениями из них, отеками и асцитом; порто-кавальной энцефалопатией.

В случае декомпенсированного цирроза печени при наличии асцита возможно развитие спонтанного бактериального перитонита (у 2-4% больных). Наиболее частым его возбудителем является кишечная палочка.

Основными проявлениями спонтанного бактериального пери­тонита являются:

• острое начало с лихорадкой, ознобом, болями в животе;

• напряжение мышц передней брюшной стенки;

• ослабление кишечных перистальтических шумов;

• снижение артериального давления;

• усугубление симптомов печеночной энцефалопатии, в тяжелых случаях — развитие печеночной комы;

• лейкоцитоз в периферической крови со сдвигом влево;

• внутрибрюшная жидкость мутная, богатая клеточными элемен­тами (более 300 клеток в 1 мм3, среди клеток преобладают ней- трофильные лейкоциты); бедная белком (менее 20 г/л); в большинстве случаев из жидкости выделяется инфекционный возбудитель;

• летальность составляет 80-90%.

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления)

Мезенхимально-воспалительный синдром (МВС) является вы­ражением процессов сенсибилизации клеток иммунокомпетентной системы и активации РЭС. МВС определяет активность патологи­ческого процесса.

Основные проявления МВС:

• повышение температуры тела;

• увеличение селезенки;

• лейкоцитоз;

• ускорение СОЭ;

• эозинофилия;

• увеличение тимоловой пробы;

• уменьшение сулемовой пробы

• гипер а2- иу-глобулинемия;

• оксипролинурия;

• повышение содержания серотонина в тромбоцитах;

• появление С-реактивного белка;

• возможны иммунологические проявления: появление антител к ткани печени, ЬЕ-клеток и др.

Течение цирроза печени хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патоло­гического процесса в печени, выраженностью синдромов печеноч­но-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. В пе­риоде активного цирроза печени усугубляется выраженность пече­ночной недостаточности и портальной гипертензии.

Важным показателем активности цирроза печени является вы­сокая интенсивность мезенхимально-воспалительного процесса, она свидетельствует о продолжающемся процессирования пато­логического процесса. Для активной фазы цирроза печени харак­терно повышение температуры тела, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение СОЭ, содержания 1§ всех классов, высокий уровень в крови аланиновой и аспарагиновой ами- нотрансфераз, сенсибилизация Т-лимфоцитов к специфическому липопротеину печени, подтверждающая участие в прогрессирова­нии процесса аутоиммунных механизмов (С. Н. Соринсон, 1997).

С. Д. Подымова (1993) в зависимости от выраженности лабора­торных показателей выделяет умеренную и выраженную актив­ность цирроза печени (табл. 47).

Табл. 47. Степени активности цирроза печени
Показатели Умеренная степень Выраженная активность
сыворотки крови активности цирроза печени цирроза печени
а2-Глобулины Тдо13% 1 больше 13%
•^-Глобулины Т ДО 27-30% Т больше 27-30%
Тимоловая проба Т ДО 8-9% 1 больше 8-9 ед
АлАТ 1 в 1 ,5-2 раза 1 в 3-4 и более раз
Сулемовая проба 1 ОТ 1,8 до 1,2 МЛ меньше ,2 мл

Примечание Т повышение, 4- снижение В терминальной стадии показатели содержания в крови АлАТ могут оказаться нормальными или незначительно повышенными, что обусловлено нарушением синтеза этого фермента

Активный патологический процесс характеризуется также и клиническими проявлениями: ухудшением самочувствия, болями в области печени, похуданием, желтухой, повышением температуры тела, появлением новых звездчатых телеангиэктазий. Гистологиче­ски активная фаза проявляется пролиферацией купферовских кле­ток, воспалительно-клеточной инфильтрацией внутри печеночных долек, появлением большого количества ступенчатых некрозов гепатоцитов, усилением фиброгенеза. Сравнительная характери­стика активной и неактивной фаз цирроза печени представлена в табл. 48.

Проявления активной фазы вирусного цирроза печени и хро­нического репликативного гепатита В очень сходны и могут соче­таться. В связи с этим многие гепатологи предлагают выделять «цирроз печени с активным гепатитом» или «хронический актив­ный гепатит в фазе цирроза печени». (НВУ-ХАГ-цирроз). 2аге1а и соавт. (1994) считают, что цирроз печени развивается преимущест­венно при хроническом гепатите В, индуцированном мутантными штаммами, лишенными способности синтезировать НВеАд.

При длительно существующем циррозе печени могут отсутст­вовать признаки активности воспалительного процесса (активный процесс уже закончился, по образному выражению С. Н. Сорин- сона цирроз «выгорел»), а декомпенсация и признаки портальной гипертензии выражены резко.

Оценка степени тяжести цирроза печени

Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени основана на выраженности портальной гипертензии и печеночно­клеточной недостаточности. Степень тяжести цирроза печени можно оценить также с помощью диагностического комплекса СЫШ-РиеЬ (Чайлд-Пью), который включает оценку содержания в сыворотке билирубина, альбумина, протромбина, а также выра­женности печеночной энцефалопатии и асцита (табл. 49).

Степень тяжести цирроза печени по СЫЫ-Ри§Ь высоко корре­лирует с показателями выживаемости больных и результатами трасплантации печени, продолжительность жизни больных, отно­сящихся к классу А составляет в среднем 6-7 лет, к классу С — 2 месяца.

Важнейшей задачей клинического и лабораторного обследова­ния больного является своевременное распознавание осложнений цирроза печени.

Наиболее важные осложнения цирроза печени:

• энцефалопатия с развитием печеночной комы;

• профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пи­щевода и желудка;

• кровотечения из варикозно расширенной нижней геморрои­дальной вены;

• тромбоз воротной вены;

• присоединение вторичной бактериальной инфекции (пневмо­ния, сепсис, перитонит);

Табл. 48. Активная и неактивная фазы цирроза печени
Показатели Активная фаза Неактивная фаза
Течение болезни Прогрессирующее Стабильное
Повышение температуры Характерно Нехарактерно
Желтуха Обычно увеличивается Отсутствует или стабильная (при билиарном циррозе)
Диспептические явления Усиливаются Отсутствуют или слабо выражены
Сосудистые звездочки Появляются или увеличиваются Отсутствуют или уменьшаются
Асцит Появляется ит увеличивается Отсутствует ит стабилен
Геморрагии Имеются Отсутствуют
Похудание Обычно прогрессирующее Отсутствует
Общая слабость Усиливается Не прогрессирует
Кожный зуд Появляется и™ усиливается Отсутствует ит стабилен
Расширение вен живота, Появляется или усиливается Отсутствует или стабильно
геморроидальных,

пищевода

Нервно-психические Выражены значительно Отсутствуют или слабо
расстройства, астено- выражены
вегетативные симптомы
СОЭ Значительно увеличена Нормальная или слегка увелинена
Уровень гамма-глобулинов в Повышен Нормальный
крови
Сенсибилизация Т-лимфО- Выражена Чаше отсутствует
цитов к печеночному специ­фическому липопротеину
Содержание в крови Выраженное увеличение Без изменений или незначи­
иммуноглобулинов иммуноглобулинов всех тельное увеличенние 1дА
классов и 1дМ
СРП +
Уровень аминотрансфераз в Повышен Нормальный
крови
Уровень сиаловых кислот в Увеличен Нормальный
крови
Проба на а-эмбрион- Положительна Отрицательна
специфический белок
Г иперспленизм Выражен Отсутствует им слабо выражен
Пункционная биопсия печени Очаги некрозов, выраженная Различная картина в зависи­
регенерация гепатоцитов, мости от формы цирроза, без
появление многоядерных признаков усиленной
«легок, гиперхроматоз ядер, регенерации и воспалитель­
увелинение ДНК, РНК, дистрофия клеток, лимфоидная инфильтрация, пролиферация гистиоцитов, фибробластов ной инфильтрации

Табл. 49. Определение степени тяжести цирроза печени (индекс СЫ1ё-Ри%Н)
Цифровой

эквивалент

(баллы)

Билирубин

крови,

мг/дл

Альбумин сыворотки крови, г/дл Протромбино-

вое время, с (протромбина[4] вый индекс, %)

Печеночная энцефало­патия, стадия Асцит
1 3.5 1-4 (80-60) Нет Нет
2 2-3 2.8-3.5 4-6(60-40) I-!! Мягкий (неопре­деленный), Эпи­зодический
3 >3 6 ( 9.

Клинические особенности различных видов цирроза печени

Вирусный цирроз печени .

Вирусный цирроз печени имеет следующие клинико­лабораторные особенности, которые необходимо учитывать при его диагностике.

1. Наиболее часто вирусный цирроз печени наблюдается в молодом и среднем возрасте, причем чаще у мужчин.

2. Можно установить четкую связь развития цирроза печени с перенесенным острым вирусным гепатитом. Е. М. Тареев (1970) выделял два варианта вирусного цирроза печени: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита В, и поздний, развивающийся в течение длительного латентного периода. Выраженными цирротическими свойства­ми обладают вирусы гепатита Б и С. Хронические гепатиты, вызванные этими вирусами, часто трансформируются в цирроз печени. Хронический гепатит С может длительно протекать клинически довольно доброкачественно и все же закономерно приводит к развитию цирроза печени.

3. Вирусный цирроз печени чаще всего является макроноду- лярным.

4. Клиническая картина в периоды обострений цирроза печени напоминает острую фазу вирусного гепатита и также проявляется выраженными астеновегетативным, диспептичес- ким синдромами, желтухой, лихорадкой.

5. Функциональная недостаточность печени при вирусной форме цирроза появляется достаточно рано (обычно в периоды обострения заболевания).

6. В стадии сформировавшегося цирроза печени варикозное рас­ширение вен пищевода и желудка, геморрагический синдром при вирусной этиологии цирроза наблюдаются чаще, чем при алкогольном циррозе.

7. Асцит при вирусном циррозе печени появляется значительно позже и наблюдается реже, чем при алкогольном.

8. Показатели тимоловой пробы при вирусном циррозе достигают наиболее высоких значений по сравнению с алкогольным циррозом печени.

9. Для вирусного цирроза печени характерно выявление серологических маркеров вирусной инфекции (см. гл. «Хронический гепатит»).

Алкогольный цирроз печени

Алкогольный цирроз печени развивается у */з лиц, страдающих

алкоголизмом, в сроки от 5 до 20 лет (С. Д. Подымова, 1993). Ха­рактерными для алкогольного цирроза печени являются следую­щие клинико-лабораторные особенности:

1. Анамнестические указания на длительное злоупотребление алкоголем (однако большинство больных, как правило, это скрывает).

2. Характерный «облик алкоголика»: одутловатое лицо с покрас­невшей кожей, мелкими телеангиоэктазиями, багровым носом; тремор рук, век, губ, языка; отечные цианотичные веки; несколько выпуклые глаза с инъецированными склерами; эйфоричная манера поведения; припухлость в области околоушных желез.

3. Другие проявления хронического алкоголизма (периферическая полинейропатия, энцефалопатия, миокардиодистрофия, пан­креатит, гастрит).

4. Выраженный диспептический синдром (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос) в развернутой стадии алкогольного цирроза печени, обусловленный сопутствующим алкогольным гастритом и панкреатитом.

5. Телеангиэктазии и контрактура Дюпюитрена (в области сухожилий ладони), а также атрофия яичек, выпадение волос более характерны для алкогольного цирроза печени, чем для других этиологических форм цирроза.

6. Портальная гипертензия (в том числе одно из важнейших ее проявлений — асцит) развивается значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени.

7. Селезенка увеличивается значительно позже, чем при вирусном циррозе печени, у значительного количества больных спленомегалия отсутствует даже в развернутой стадии заболевания.

8. Лейкоцитоз (до 10-12х109/л) с палочкоядерным сдвигом, иног­да вплоть до появления миелоцитов и промиелоцитов (лейке - моидная реакция миелоидного типа), анемия, увеличение СОЭ. Причины анемии — кровопотери, обусловленные эрозивным гастритом, токсическое влияние алкоголя на костный мозг; нарушение всасывания и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (это может обусловливать мегалобластоидный тип кроветворения); нарушение обмена пиридоксина и недоста­точность синтеза гема (это вызывает развитие сидеро- ахрестической анемии); иногда гемолиз эритроцитов.

9. Характерны высокое содержание в крови 1вА, а также повышение в крови активности у-глютамилтранспептидазы — в 1.5-2 раза (нормальная величина для мужчин 15-106 ЕД/л, для женщин — 10-66 ВД/л).

Высокий уровень в крови у-глютамилтранспептидазы обычно указывает на длительное злоупотребление алкоголем, алкогольное поражение печени и многими авторами рассмат­ривается как биохимический маркер алкоголизма. Тест можно использовать для скрининга алкоголиков и контроля в период воздержания (только после 3 недель прекращения приема алкоголя активность фермента снижается наполовину). Однако следует учитывать, что активность у-глютамилтранспептидазы может быть повышена при сахарном диабете, инфаркте миокарда, уремии, опухолях поджелудочной железы, панкреа­тите, приеме цитостатиков, противоэпилептических препа­ратов, барбитуратов, антикоагулянтов непрямого действия. При хроническом алкоголизме повышено содержание в крови ацетальдегида (продукта метаболизма алкоголя, более токсичного, чем сам алкоголь), а также увеличена экскреция с мочой сальсолина (продукта конденсации ацетальдегида и дофамина). Нередко при алкогольном циррозе печени увеличено содержание в крови мочевой кислоты.

10. В печеночных биоптатах выявляются следующие признаки:

• тельца Маллори (скопление алкогольного гиалина в центре печеночной дольки);

• скопление нейтрофильных лейкоцитов вокруггепатоцитов;

• жировая дистрофия гепатоцитов;

• перицеллюлярный фиброз;

• относительная сохранность портальных трактов.

11 Прекращение употребления алкоголя приводит к ремиссии или стабилизации патологического процесса в печени. При продолжении приема алкоголя цирроз печени неуклонно прогрессирует.

«Застойная печень» и м^иальный цирроз печени

Застойная печень — поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии. Застойная печень является одним из основных симптомов застой­ной сердечной недостаточности.

Наиболее частыми ее причинами являются митральные пороки сердца, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное сердце, констриктивный перикардит, миксома правого предсердия, миокардиосклероз различного гнезда (более подробно

— см. в гл. «Хроническая недостаточность кровообращения»). Ос­новными механизмами развития «застойной печени» являются:

• переполнение кровью центральных вен, центральной части печеночных долек (развитие центральной портальной гипер­тензии);

• развитие локальной центральной гипоксии в печеночных доль­ках;

• дистрофические, атрофические изменения и некроз гепатоци­тов;

• активный синтез коллагена, развитие фиброза.

По мере прогрессирования застойных явлений в печени проис­ходит дальнейшее развитие соединительной ткани, соединительно­тканные тяжи соединяют центральные вены соседних долек, на­рушается архитектоника печени, развивается кардиальный цирроз печени.

Характерными особенностями «застойной печени» являются:

• гепатомегалия, поверхность печени гладкая. В начальной ста­дии недостаточности кровообращения консистенция печени мягкая, край ее закруглен, в дальнейшем печень становится плотной, а край ее острым;

• болезненность печени при пальпации;

• положительный симптом Плеша или гепатоюгулярный «реф­лекс» — надавливание на область увеличенной печени усилива­ет набухание шейных вен;

• изменчивость размеров печени в зависимости от состояния центральной гемодинамики и эффективности лечения (поло­жительные результаты лечения застойной сердечной недоста­точности сопровождаются уменьшением размеров печени);

• незначительная выраженность желтухи и ее уменьшение или даже исчезновение при успешной терапии застойной сердечной недостаточности.

При тяжелой форме застойной сердечной недостаточности раз­вивается отечно-асцитический синдром, в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с циррозом пече­ни с асцитом. Дифференциально-диагностические признаки пред­ставлены в табл. 50.

При развитии кардиального цирроза печень становится плотной, край ее острый, размеры ее остаются постоянными и не зависят от эффективности лечения сердечной недостаточности. При диагно­стике кардиального цирроза печени учитывают основное заболе­вание, послужившее причиной сердечной недостаточности, отсут­ствие признаков хронического злоупотребления алкоголем и мар­керов вирусной инфекции.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК: анемия (обычно при декомпенсированном циррозе пече­ни), при развитии синдрома гиперспленизма — панцитопения; в периоде обострения цирроза — лейкоцитоз (возможен сдвиг лейкоцитарнной формулы влево), увеличение СОЭ.

2. ОАМ: в активной фазе болезни, а также при развитии гепато­ренального синдрома — протеинурия, цилиндрурия, микро­гематурия.

БАК: изменения более выражены в активной и

декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности. Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина; гипоальбумин- емия, гипер аг- и у-глобулинемия; высокие показатели тимо­ловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; сниже­ние содержания мочевины, холестерина; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, у-глютамилтранспептидазы и органоспецифических ферментов печени: фруктозо-1-фосфат- альдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамоилтранс- феразы; при активном циррозе печени выражены биохимичес кие проявления воспалительного процесса — увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; повышено содержание проколлаген-Ш-пептида

— предшественника коллагена, что свидетельствует о выра­женности образования соединительной ткани в печени (в нор­ме содержание аминотерминального проколлаген-Ш-пептида колеблется от 5 до 12 нг/мл).

3. ИИ крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов- супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.

Табл. 50. Дифференциальная диагностика цирроза печени и

«застойной печени» при наличии асцитического синдрома

Признаки Цирроз печени «Застойная печень»
Боли и ощущение тяжести Имеются Выражены весьма значительно
в правом подреберье
Метеоризм Имеется Выражен значительно
Тошнота, рвота Могут быть Наблюдаются часто
Геморрагический синдром Очень характерен Нехарактерен
Желтуха Бывает часто Может быть выражена незначительно
Край печени Острый, плотный, Закругленный, плотно­
малоболезненный эластический, болезненный
Симптом Плеша Отсутствует Имеется
(гепатоюгулярный
«рефлекс»)
Спленомегалия Выражена значи­тельно, наблюда­ется почти у всех больных Иногда бывает
«Сосудистые звездочки», Очень характерны Нехарактерны
«печеночные ладони
Признаки коллатерального Характерны Нехарактерны
кровотока (варикозно
расширенные вены
пищевода, желудка и др )
Эффект диуретической Уменьшение асцита Уменьшение отеков, размеров
терапии печени
Синдром цитолиза Характерен, в Менее выражен и наблюдается
активной стадии преимущественно при
выражен тяжелой стадии недостаточ­
значительно ности кровообращения
Г ипоапьбуминемия Чрезвычайно

характерна

Менее характерна
Гипохолестеринемия Очень характерна Мало характерна
Мезенхимально- Выражен Нехарактерен
воспалительный синдром
Гипербилирубинемия Выражена и характерна Менее характерна и невелика

4. УЗИ печени: на ранних стадиях цирроза печени обнаруживает­ся гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэ- хогенна. По мере прогрессирования заболевания при микроно- дулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном циррозе па­ренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в диаметре, воз­можна неправильность контуров печени за счет узлов регене­рации (В. Н. Демидов, Г. П. Сидорова, 1987).

А. И. Шатихин и И. В. Маколкин (1983) предлагают эховклю- чения до 1 см в диаметре обозначать как мелкоочаговую, а больше 1 см — как крупно очаговую акустическую неодно­родность. При этом мелкоочаговая неодородность чаще соответствует микронодулярнному циррозу печени, крупно­очаговая — макронодулярному циррозу, а наличие неодно­родностей обоих размеров — смешанному макромикро- нодулярому циррозу печени. По мере прогрессирования фиб­роза уменьшаются размеры правой, увеличиваются — левой и хвостатой долей печени. В терминальной стадии цирроза пе­чень может быть значительно уменьшена в размерах. Обнаруживается также увеличение селезенки и проявления портальной гипертензии (подробно см. в разделе «Портальная гипертензия»).

5. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину — определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы; глубокие рубцовые соединительнотканные серовато­белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко­красного, а сформировавшиеся ранее — коричневатого цвета. Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначи­тельной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более

0. 3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

6. Пункционная биопсия печени. Для микронодулярного цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соедини­тельнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм. Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдо­дольками различной величины, нерегулярной сетью соедини­тельной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены. Смешанный макромикронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

Для неполного септального цирроза характерны следующие проявления:

• соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчивающиеся слепо, без соединения портального поля с центральной веной);

• регенераторные узелки не видны;

• регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов.

7. Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При

радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.

8. При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, Б (см. гл. «Хронический гепатит»).

9. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных — язву желудка или 12-перстной кишки.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина.

2. БАК: определение содержания билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, органоспе­цифических ферментов печени — фруктозо-1-фосфатальдо- лазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы, холестерина, триглицеридов, фракций липопротеинов, мочевой кислоты, глюкозы, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; тимоловая, сулемовая пробы, коагулограмма.

3. ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, Б.

4. ФЭГДС.

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки.

6. Радиоизотопное сканирование печени.

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени.

Примеры формулировки диагноза

1. Вирусный цирроз печени В, макронодулярный, обострение, умеренная активность, субкомпенсированная печеночная недостаточность, стадия начальной декомпенсации портальной гипертензии, медленно прогрессирующее течение.

2. Алкогольный цирроз печени, микронодулярный, обострение, выраженная активность, декомпенсированная печеночная недостаточность и портальная гипертензия, быстро прогресси­рующее течение.

<< | >>

Еще по теме ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ:

  1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ
  3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  4. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  5. ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  6. ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  7. БИОПСИЙНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
  8. Цирроз печени
  9. Циррозы печени (шифр К 74)
  10. Цирроз печени
  11. Алкогольные повреждения и цирроз печени
  12. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  13. Цирроз печени
  14. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
  15. Глава 19. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  16. Связь с циррозом печени
  17. Цирроз печени