<<
>>

Алкогольные повреждения и цирроз печени

Определение. Алкогольный цирроз, который ранее называли циррозом Лаэн­нека — наиболее часто встречающийся тип цирроза среди лиц, проживающих в Северной Америке и во многих регионах Западной Европы и Южной Америки.

Обычно он характеризуется обширным рубцеванием ткани, сравнительно одинако­вой деструкцией печеночных клеток и регенеративными микроузелками, в связи с чем его часто называют мелкоузелковым (микронодулярный). Однако он может быть обусловлен и другими причинами (например, при выключении тонкой кишки), поэтому «алкогольный» и «мелкоузелковый» цирроз не всегда синонимы. Наоборот, алкогольный цирроз может со временем перейти в крупноузелковый.

Алкогольный цирроз — лишь одно из многих возможных последствий хрони­ческого злоупотребления алкоголем и часто сочетается с другими формами алко­гольного повреждения печени. Различают три основных типа алкогольного по­вреждения печени: 1) алкогольная жировая печень; 2) алкогольный гепатит;

3) алкогольный цирроз. Эти морфологические категории редко встречаются в чистом виде, признаки каждой из них определяются у одного больного.

Этиология. Несмотря на то что хронический алкоголизм служит' основной причиной алкогольного цирроза, остается неясным, какое количество алкоголя и какая продолжительность его потребления необходимы для того, чтобы развился цирроз печени. В типичном случае больной алкоголизмом с циррозом печени по­треблял ежедневно более 0,5 л виски, несколько литров вина или эквивалентные количества пива в течение не менее 10 Лт. По-видимому, важнейшими детерми­нантами повреждения печени можно считать количество и продолжительность по­требления спиртных напитков, а не тип напитка и не индивидуальные особенности его потребления. Вообще латентный период, предшествующий циррозу, находится в обратной зависимости от уровня ежедневного потребления алкоголя. Несмотря на то что метаболизм этилового спирта находится под генетическим контролем, у больных с циррозом и членов их семей не обнаружено каких-либо метаболиче­ских дефектов, которые заставили бы предположить какую-то уникальную «пред­расположенность» к его потреблению или его токсическим воздействиям.

.Однако, по-видимому, и недостаточное питание приводит к циррозу; вероятно, факторы питания могут усилить вредное воздействие хронического потребления алкоголя на печень. Тот факт, что цирроз развивается только у 10—15 % больных алко­голизмом, указывает на вероятность существования и других факторов, способст­вующих влиянию алкоголя на печень. Женщины более подвержены алкогольному повреждению печени, поэтому возможно участие в нем и гормональных факторов.

Алкогольная жировая печень определяется у большинства лиц, злоупотреб­ляющих алкоголем, но это обратимое ее повреждение, вероятно, необязательно предшествует алкогольному гепатиту или циррозу. Наоборот, алкогольный гепатит, характеризующийся инфильтрацией печени лейкоцитами, некрозом гепатоцитов и отложением алкогольного гиалина, считается основным предшественником цирроза. Последующее развитие болезни, сопровождающееся фиброзом, разрушает архитек­тонику долек. В самом деле, отложение коллагена в перисинусо- идальных пространствах относится, вероятно, к самым ранним прояв­лениям процесса, приводящего в конечном итоге к циррозу.

Морфологические особенности и патогенез. Алкогольная жировая печень. Печень увеличивается в размерах, желтого цвета, с гладкой поверхно­стью и плотноэластичной консистенции. Гепатоциты растянуты крупными жиро- мыми вакуолями в их цитоплазме, прижимающими ядро клетки к мембране. На­копление жира в печени обусловлено сочетанием нарушения окисления жирных

кислот, повышения захвата и эстерификации жирных кислот с образованием три­глицеридов и снижения биосинтеза и секреции липопротеинов.

Алкогольный гепатит. Морфологически процесс характеризуется де­генерацией и некрозом гепатоцитов, часто со вздувшимися клетками, и инфильтра­тами, состоящими из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Поли­морфно-ядерные клетки могут окружать поврежденные гепатоциты, содержащие тельца Маллори, или алкогольный г и а л и н. Они представляют собой скопления вокруг ядра эозинофильного материала, который, по-видимому, представляет собой скопление промежуточных микроволокон.

Тельца Маллори свидетельствуют о большой вероятности алкогольного гепатита, хотя они и не патогномоничны для него, так как морфологически сходная субстанция определяется и при патологическом ожирении, шунтирующих опера­циях на кишечнике с выключением части тонкой кишки, при сахарном диабете и ряде других заболеваний, в том числе при болезни Вильсона и индийском дет­ском циррозе. Скопления коллагена вокруг центральной вены и в перисинусоидаль- ных пространствах, что часто называют центральным гиалиновым склерозом, воз­можно, связаны с повышенным риском перехода гепатита в цирроз.

Алкогольный цирроз. При продолжении потребления алкоголя и де­струкции гепатоцитов в месте повреждения появляются фибробласты (в том числе миофибробласты с сократительными свойствами), стимулирующие образование кол­лагена. В перипортальных и перицентральных зонах появляются фиброзные перегородки, соединяющие воротные триады и центральные вены. Эти соедини­тельнотканные образования окружают мелкие массы сохранившихся гепатоцитов, регенерирующих и образующих узелки. Несмотря на то что регенерация происхо­дит внутри небольших остатков паренхимы, гибель клеток представлена шире, чем их замещение. При продолжающихся разрушении гепатоцитов и отложении коллагена печень сморщивается, в ней образуются узелки, она становится плотной, т. е. наступает терминальная стадия цирроза. Несмотря на то что алкогольный цирроз относится к прогрессирующим заболеваниям, соответствующее лечение и строгий отказ от алкоголя могут остановить его развитие почти на всех стадиях и привести к функциональному улучшению состояния.

Клинические особенности. Клинические проявления при алкогольной жировой печени часто минимальны или даже совсем отсутствуют, поэтому' ее обнаруживают только тогда, когда больной обращается к врачу по поводу другого заболевания, часто связанного с приемом алкоголя. Иногда выявляются только гепатомегалия и боль. Желтуха, асцит и отеки появляются только при да­леко зашедшем повреждении печени.

Клинически тяжесть алкогольного гепатита широко колеблется от бессимп­томных форм до приводящей к смерти недостаточности печени.

В типичных случаях по клинике он напоминает вирусное или токсическое повреждение печени. Боль­ные часто жалуются на анорексию, тошноту, рвоту, чувство недомогания, умень­шение массы тела, дискомфорт в брюшной полости и желтуху. Примерно у половины из них температура тела повышается до 38 °С. При физикальном обследовании выявляют увеличение и болезненность печени, спленомегалию, при­мерно '/;! больных. Иногда на коже появляются паукообразные артериальные ангиомы и желтуха. В более тяжелых случаях присоединяются асцит, отеки, кровотечения и энцефалопатия. При первичном осмотре больного бывает трудно отличить симптомы со стороны центральной нервной системы от проявлений сопутствующей алкогольной интоксикации или синдрома абстиненции (см. далее).

Несмотря на то что желтуха, асцит и энцефалопатия могут исчезнуть в период абстиненции, продолжение злоупотребления алкоголем и недостаточное питание обычно сопровождается рецидивом острого приступа декомпенсированнои недостаточности печени. Некоторые больные умирают в период обострения, но большинство из них выздоравливают через несколько недель или месяцев. Даже при полной абстиненции клиническое выздоровление может затянуться, а гистоло­гические проявления могут сохраняться до 6 мес и более. В некоторых случаях острого алкогольного гепатита может развиться холестатическая желтуха, симу­лирующая обструкцию желчных путей.

Алкогольный цирроз может и не проявляться клинически. Почти в 10% случаев он обнаруживается случайно при лапаратомии или на вскрытии. Нередко симптомы развиваются исподволь, появляясь обычно через 10 лет и более

после начала злоупотребления алкоголем и медленно прогрессируя в последующие недели и месяцы. Анорексия и недостаточное питание приводят к уменьшению массы тела и массы скелетных мышц. У больного могут появляться небольшие кровоподтеки, он может испытывать чувства усиливающейся слабости и утомляе­мости. Со временем появляются признаки дисфункции гепатоцитов и портальной гипертензии, в том числе прогрессируют желтуха, кровотечение из варикозно­расширенных вен желудка и пищевода, асцит и энцефалопатия.

Резкое начало одного из этих осложнений может послужить поводом первого обращения боль­ного к врачу. В других случаях цирроз выявляется, когда больному требуется ле­чение в связи с алкогольным гепатитом.

Плотная узелковая печень может стать ранним признаком болезни. Ее размер может быть увеличен, уменьшен или находиться в пределах нормы. Среди других частых находок можно назвать желтуху, эритему на ладонных поверхностях, паукообразные ангиомы, увеличение околоушных и слезных желез, пальцы в виде барабанных палочек, спленомегалию, мышечное истощение и асцит с перифериче­скими отеками либо без них. У мужчин может нарушаться процесс вторичного оволосения и/или появляются признаки гинекомастии и атрофия яичек, что свя­зано (как и кожные проявления) с нарушением метаболизма гормонов, в том числе с увеличением образования эстрогена вследствие снижения в печени клиренса его предшественника андростендиона. Атрофия яичек может отражать либо гормональ­ные нарушения, либо токсическое влияние на них алкоголя. У женщин иногда определяются признаки вирилизации или нарушается менструальный цикл. Контрактуры Дюпюитрена вследствие фиброза ладонных фасций с последующим развитием флексионной контрактуры пальцев также могут быть связаны с алко­голизмом, но необязательно указывают на цирроз печени.

В течение 3—5 лет у больного с циррозом появляются истощение, слабость и хроническая желтуха. Все более явными становятся асцит и другие признаки портальной гипертензии. Большинство больных с далеко зашедшим циррозом уми­рают от печеночной комы, обычно ускоренной в связи с кровотечением из вари­козно-расширенных вен пищевода или оппортунистической инфекцией. Часто в терминальной стадии болезнь осложняется прогрессирующей дисфункцией почек.

Результаты лабораторных исследований. Стандартные гематологические и био­химические анализы крови обычно не позволяют выявить болезнь, если не считать незначительного повышения в сыворотке уровня АсАТ. Иногда повышаются и уровни щелочной фосфатазы и билирубина.

При более выраженной жировой пе­чени патология чаще выявляется с помощью лабораторных методов. У больного может определяться анемия вследствие острой или хронической потери крови через желудочно-кишечный тракт или сопутствующей недостаточности питания (особенно при дефиците фолиевой кислоты и витамина В|2), гиперсплении и не­посредственного подавления алкоголем функции костного мозга. У некоторых больных алкоголизмом с циррозом печени развивается гемолитическая анемия, ве­роятно, вследствие влияния гиперхолестеринемии на мембраны эритроцитов, что проявляется в их необычных шпороподобных выпячиваниях (акантоцитоз). При тяжелом алкогольном гепатите часто появляется лейкоцитоз, но у некоторых боль­ных могут развиться лейкопения и тромбоцитопения вследствие гиперсплении или влияния алкоголя на костный мозг. Может быть обнаружена легкая степень или вы­раженная гипербилирубинемия, обычно на фоне различной степени повышения уровней в сыворотке щелочной фосфатазы. Уровень в ней АлАТ повышается часто, но редко он становится выше 300 ед., в связи с чем в этом случае следует искать другие, сопутствующие или осложняющие факторы. В отличие от вирусного гепа­тита уровень АсАТ в сыворотке обычно повышен непропорционально по отношению к уровню АлАТ (соотношение АсАТ: АлАТ превышает 2). Эта диспропорция может произойти из-за более выраженного ингибирования синтеза АлАТ этиловым спиртом, что можно частично купировать перидоксальфосфатом.

Протромбиновое время часто удлиняется, отражая снижение синтеза сверты­вающих протеинов, особенно факторов, зависящих от витамина К (см. «Коагуло­патия»). Уровень в сыворотке альбумина обычно снижается, а глобулинов повы­шается. Гипоальбуминемия частично отражает общее нарушение синтеза белков в печени, гиперглобулинемия, как полагают, происходит в результате неспецифиче­ской стимуляции ретикулоэндотелиальной системы. Повышенные уровни аммиака в крови у больных с печеночной недостаточностью отражают снижение печеноч­ного клиренса из-за шунтирования портальной венозной крови в обход пораженной циррозом печени непосредственно в системный кровоток (см. далее и гл. 244).

Можно обнаружить и целый ряд метаболических нарушений, например непере­носимость к глюкозе вследствие эндогенной инсулинорезистентности. Однако клиническая картина диабета встречается редко. Центральная гипервентиляция может привести у больщих с циррозом к респираторному алкалозу. Недоста­точное поступление микроэлементов с пищей и усиление их выведения с мочой обусловливают гипомагнезиемию и гипофосфатемию. При асците и дилюционной гипонатриемии может наступить гипокалиемия из-за усиленного выведения калия с мочой, частично вследствие гиперальдостеронизма. У больных в этом случае развивается пререналь- ная азотемия.

Диагноз. .Алкогольную жировую печень следует подозревать у больного алко­голизмом с гепатомегалией при неизмененных или минимально измененных функ­циональных печеночных пробах. Она может сочетаться с алкогольным гепатитом или циррозом. Алкогольный гепатит следует подозревать у больного, злоупотребляющего алкоголем, у желтушных больных, у которых повышена тем­пература тела, увеличена и болезненна печень или появился асцит. Клиническую картину часто дополняют результаты функциональных печеночных проб и другие данные лабораторных исследований. Алкогольный гепатит или жировая печень могут сочетаться с алкогольным циррозом.

Алкогольный цирроз всегда следует подозревать у больных с дли­тельным или избыточным потреблением алкоголя в анамнезе и физикальными признаками хронической болезни печени. Результатов клинических обследований и лабораторных методов исследования обычно бывает достаточно для обоснован­ного вывода о повреждении печени и его распространении. Несмотря на обяза­тельность проведения нункционной биопсии печени для подтверждения алкоголь­ного гепатита или цирроза, она может помочь выявить больных с менее выражен­ным процессом в печени от больных с циррозом, а также исключить другие бо­лезни печени, например вирусный гепатит. Биопсия может оказаться полезной и для диагностики при оценке больных с клинической картиной, указывающей на алкогольное повреждение печени, когда сам больной отрицает, что злоупотребляет алкоголем. При признаках холестаза ультрасонография может помочь исключить внепеченочную обструкцию желчных путей. Если клиническое состояние у больного циррозом, стабильное в других отношениях, ухудшается без очевидных причин, следует подумать о возможности осложнений, например инфекции, тромбозе ворот­ной вены и гепатоцеллюлярной карциноме.

Прогноз. У больного с алкогольной жировой печенью без осложнений прогноз благоприятный. При отказе от потребления спиртного обычно наступает быстрая и полная регрессия. Алкогольный гепатит, протекающий на фоне выраженной ги- пербилирубинемии (более 200 мг/л), повышения в сыворотке уровня креатинина, заметного удлинения протромбинового времени (в 1,5 раза более нормы), асцита и энцефалопатии сопряжен с неблагоприятным ближайшим прогнозом. Уровень больничной смертности в этом случае может превышать 50 %. В более легких слу­чаях может быть достигнуто полное клиническое выздоровление, но повторные при­ступы алкогольного гепатита обычно приводят к необратимому и прогрессирую­щему хроническому повреждению печени. Отказ от потребления алкоголя и свое­временная соответствующая медицинская помощь могут снизить уровни отдаленных осложнений и смертности. У больных с серьезными осложнениями цирроза, продолжающих злоупотреблять алкоголем, пятилетняя выживаемость составляет менее 50 %. Однако у отказавшихся от злоупотребления спиртных напитков прогноз более благоприятен. Общий прогноз для лиц с запущенными заболеЕания- ми печени неблагоприятный. Большинство из них в конечном итоге умирают в результате массивного кровотечения из варикозно-расширенных вен и/или печеноч­ной недостаточности.

Лечение. Алкогольные гепатит и цирроз представляют собой заболевания, при которых требуются длительное медицинское наблюдение и тщательное лечение. Терапия, направленная на основное заболевание печени, носит в основном под­держивающий характер. Специфическое лечение направлено на такие конкретные осложнения, как кровотечение из варикозно-расширенных вен, асцит и др. (см. далее). Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что преднизо- лон или преднизон в умеренно больших дозах может принести пользу больным с тяжелым алкогольным гепатитом. Однако лечение кортикостероидами больных с острым алкогольным гепатитом по-прежнему остается предметом дискуссий и пока не рекомендуется. В эксперименте использовали такие препараты, как про- милтмоурацил, пеницилламин, колхицин и внутривенно инсулин и глюкагон, но их эффективность и безопасность еще не доказаны.

При отсутствии признаков наступающей печеночной комы больному следует назначить диету с содержанием по меньшей мере 1 г/кг протеина и калорийностью 2000—6000 ккал/сут. Предлагались также диеты, обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью, но их значение для больных с компенсированным цирро­зом не доказано. Им следует назначить для ежедневного приема поливитамины, в том числе парентеральное введение больших доз тиамина при болезни Вернике— Корсакова (см. гл. 349). Больному следует объяснить, что нет препаратов, которые могли бы защитить его печень от воздействия алкоголя, поэтому его прием должен быть полностью прекращен. Важным компонентом помощи должно стать поощрение больного к лечению в группах по психотерапевтическому воздействию.

При циррозе следует применять любые медикаментозные средства с осторож­ностью, особенно если они элиминируются или модифицируются в процессе печеночного метаболизма или выводятся с желчью. Особое внимание следует уде­лять тому, чтобы избегать слишком усиленного приема больным препаратов, спо­собных непосредственно или косвенно спровоцировать осложнения цирроза. На­пример, усиленное купирование асцита с помощью диуретиков может привести к изменениям электролитного равновесия или к гиповолемии, в результате чего может развиться кома. Равным образом даже умеренные дозы седативных пре­паратов могут усугубить энцефалопатию.

<< | >>
Источник: Е. Браунвальд. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7. 1996

Еще по теме Алкогольные повреждения и цирроз печени:

  1. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  2. ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ПЕЧЕНИ
  4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
  5. Глава 14. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
  6. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
  7. 1.8. Поражения печени при наркомании и их судебно-медицинское значение
  8. ГЛАВА 249 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  9. Алкогольные повреждения и цирроз печени
  10. Постнекротический и поствирусный цирроз печени '
  11. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  12. Печень
  13. ГЛАВА 5 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
  14. 4'9-2. Жировая дистрофия печени
  15. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
  16. Глава 19. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ