<<
>>

ГЛАВА 111 ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА)

Кинг К. Холмс (К1пд К. Но1тех)

Определение. Донованоз (венерическая гранулема) - - это слабоконтагиозное, хроническое, вялопрогрессирующее язвенное заболевание, поражающее кожные покровы и лимфатические узлы генитальной и перианальной области. Заболева­ние передается половым путем и обусловлено присутствием в клетках пораженных тканей микроорганизмов, которые морфологически самоидентифицируются как тельца Донована. Возможно самозаражение.

Этиология. Донованоз был описан МсЬеой в Индии в 1882 г., а в 1905 г.

До- нова н- выделил внутриклеточные тельца, которые считаются причиной болезни. Инкапсулированные бактерии, напоминающие тельца Донована, были выделены из очагов поражения и псевдобубонов паховой гранулемы путем введения их со­держимого в желточный мешок куриных эмбрионов или при посеве на яично­агаровую среду. Эти бактерии, известные как Са1утта!оЫас!епит §гапи1отаЙ8, размером 1,5х 0,7 мкм, по составу своих антигенов приближаются к клебсиеллам, однако при внутрикожном введении их человеку воспроизвести заболевание не удается. Точно не известно, являются ли эти микроорганизмы возбудителем дан­ного заболевания. Электронно-микроскопические исследования телец Донована подтверждают их морфологическое сходство с грамотрицательными бактериями.

Эпидемиология. Донованоз — эндемическая тропическая болезнь, особенно широко распространенная в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна и в Африке. В США встречается редко. Большинство случа­ев донованоза наблюдается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомо­сексуалистов. Среди описанных случаев соотношение частоты заболевании среди мужчин и женщин соответствует 10:1. У кавказских народов заболевание встре­чается редко. Известная частота'донованоза в супружеских парах хронических больных колеблется от 1 до 64 %. Доказательства распространения заболевания Д половым путем основаны на следующих факторах: возрастная специфичность, соответствующая таковой при других передающихся половым путем инфекциях; частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гете-

12*

росексуалистов и к инфекции в аноректальной области у активных гомосексуа­листов.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 8 до 12 нед, но большинство очагов появляется в течение 30 дней после полового контакта с больным.

Болезнь начинается с появления папулы, которая затем изъязвляется и пре­вращается в безболезненную несколько приподнятую над окружающими тканями очищенную зону рыхлой грануляционной ткани мясисто-красного цвета. Края язвы имеют неправильную форму; рост язвы осуществляется рег сопИпиИа1ет, часто в результате аутоинфекции в процесс вовлекаются прилежащие участки кожных покровов. Присоединяющаяся вторичная анаэробная инфекция вызывает болезненные ощущения и выделение зловонного экссудата. Реже наблюдаются осложнения в виде глубоких изъязвлений, хронического рубцевания очагов, фимо­за, лимфатического отека, избыточной пролиферации эпителия, напоминающей карциному. У мужчин очаги поражения обычно локализуются на головке или теле (рис. 111 -1а) полового члена, на крайней плоти или в перианальной области, тогда как для женщин наиболее характерно поражение половых губ. У женщин очаг поражения часто возникает в районе заднего соединения половых губ (уз­дечки) и затем прогрессирует в переднем направлении вдоль половой щели. Вто­ричные очаги поражения могут обнаруживаться на лице, шее, в ротовой полости, на других участках тела. Хроническое течение заболевания имеет важное диагно­стическое значение, так как часто проходит несколько месяцев, прежде чем боль­ной получает лечение. Распространение процесса на паховую область при само- заражении, по продолжению или по лимфатическим путям, приводит к возникно­вению внутрикожных и подкожных очагов припухлости или нагноения, известных как «псевдобубоны», так как вовлечение в процесс прилежащих лимфатических узлов обычно бывает минимальным.. Локальные деструктивные поражения или вторичная инфекция могут вызвать тяжелое заболевание или смерть. Описаны фатальные диссеминированные формы донованоза с вовлечением в патологиче­ский процесс костей, суставов или печени, развившиеся в результате длительной (иногда многолетней) хронической локальной инфекции. Взаимоотношения между донованозом и последующим развитием карциномы гениталий точно не установ­лено. -

Диагностика. Ранние проявления донованоза могут быть ошибочно диагно­стированы как первичный шанкр или широкая -сифилитическая кондилома. Напо­минающая карциному пролиферация эпителия в области гениталий или пери­анальной зоне (особенно у молодых людей) должна всегда вызывать подозрение на донованоз. При этом, если нет необходимости, следует по возможности из­бегать хирургических Вмешательств. Хронические язвенные или рубцовые изме­нения могут напоминать венерическую гранулему.

■ Очаги поражения мужского полового члена, напоминающие донованоз, могут быть вызваны амебиазом. В США из очагов, похожих на донованозные, нередко выделяются НаеторНИиз Сисгеуг Гистологические исследования при донованозе выявили выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную гиперплазию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие главным образом из плазматических клеток и гистиоцитов. Так как тельца Донована редко выявляют­ся в срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, эти изменения могут привести к ошибочному диагнозу карциномы и к ненужному хирургическому вме­шательству. Несмотря на то что метод импрегнации серебром позволяет эффек­тивно выявлять тельца Донована в срезах, диагноз лучше всего удается устано­вить при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полу­ченного при пункционной биопсии грануляционной ткани с периферии очага. Не­большие кусочки биоптата растирают между двумя стеклами, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают красителем Райта — Гим- зы. Тельца Донована выявляются при этом в виде округлых коккобацилл разме­ром 1X2 мкм, располагающихся в кистевидных полостях цитоплазмы больших мононуклеарных клеток (рис. 111-2). Капсула окрашивается как плотная ацидо­фильная зона, окружающая бактерию, которая ^.благодаря биполярному скопле­нию хроматина напоминает закрытую английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка имеет 25—90 мкм в диаметре и содержит в цитоплазме многочисленные кистозные полости с тельцами Донована. ■

Рис. 111-1. Обширная па­ховая гранулема, распро­страняющаяся вдоль мо­шонки и вовлекающая па­хово-мошоночные складки с приподнятой, очищен­ной, разросшейся грану­ляционной тканью, а — до лечения; б — после лечения (с любезного сог­ласия А. ВгаШ^аИе).

Перианальныи донованоз напоминает широкую кондилому вторичного сифи­лиса. Донованозу часто сопутствуют другие венерические заболевания, в частно­сти сифилис. В связи с этим перед началом лечения необходимо проводить по­вторные исследования в темном поле очагов поражения, а также серологические реакции на сифилис. В этом случае, если предполагаемая широкая кондилома не излечивается после соответствующего применения пенициллина по поводу сифи­лиса, следует вполне обоснованно предположить наличие донованоза. Это заклю­чение особенно актуально для стран, где донованоз является эндемической бо­лезнью.

Лечение. Наиболее эффективен тетрациклин в дозе 2 г ежедневно на протя­жении по крайней мере 10 дней. Риск рецидива снижается, если лечение продол­жается до полного выздоровления. Излечение обычно наступает в течение 3 нед, патологические очаги бледнеют, по ' краям их появляются признаки реэпителиза- ции (см. рис. 111-16). Тельца Донована исчезают из очагов поражения через не­сколько дней после начала лечения. Если по каким-либо причинам тетрациклин не может быть применен, рекомендуется использовать стрептомицин внутримы-

Рис. 111-2. Биопсия из язвы паховой гранулемы. Показаны мононуклсарные клетки, содержащие тельца Донована. Окраска по Рай­ту — Гимзе.

шечно в дозе I г каждые 12 ч в течение 10—15 дней. В Новой Гвинее при подо­зрении на наличие устойчивости возбудителя к тетрациклину применяется левоми­цетин пероралыю по 500 мл через 8 ч или гентамицин в дозе 1 мг/кг дважды в сутки. Сообщают также об эффективности ко-тримоксазола (триметоприм 160 мг, сульфаметоксазол 800 мг) дважды в сутки в течение 10 дней. Беременным жен­щинам с успехом рекомендуют эритромицин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Более детально лечение рассматривается в главе, написанной Наг! (1984).

Список литературы

Бау1з С. М. Огапи1ота т§ита1е. А сЦшса1, Ык!о1о§1са1, апй и1!гак!гис!ига1 к!ийу. - I. А. М. А., 1970, 211, 632. '

Боёзоп К. Р. е! а1. Вопоуапокв: А тогрЬо1о§1с к!ийу. — I. туек!. Бегта!о1., 1974, 62, 611.

Оагд В. К. е! а1. Еййсасу ой со!птоха2о1е т йопоуапок1к. — Вп!. 1. уепег. Б1к.,

1978, 54, 348.

Наг! О. СЬапсгоШ, йопоуапокв, 1утрЬо§гапи1ота уепегит. — П8 БераЛтеп! ой Неа1Ш, Ейиса!юп, апй "ЭДгйаге РиЪ11са!юп (СБС), 1975, 75, 8302.

Наг! О. Вопоуапокв. — 1п: 8ехиа11у ТгапктШжй В1кеакек/Ейк. К. К. Но1тек е! а1. Кеш Уогк: МсОгаш-НШ, 1984, 393—397.

1орге М. Е. е! а1. Огапи1ота т§ита1е к1ти1а!т§ айуапсей реМс сапсег. —"Мей.

I. Аик!., 1976, 2, 869.

Кгаиз 8. I. е! а1. Ркеийодгапи1ота т§шпа1е саикей Ъу НаеторШик йисгеу1. — АгсЬ. Бегта!о1., 1982, 118, 494.

КиЪегзЫ Т. Огапи1ота т§ита1е (йопоуапок1к). — 8ех. !гапк. Б1к., 1980, 7, 29.

КиЪегзЫ Т. е! а1. Ш!гак!гис!иге ой Са1утта!оЪас!епит §гапи1ота!1к т 1екюпк ой дгапи1ота т§ита1е. — I. тйес!. Б1к., 1980, 42, 744. _

Еа1 8., Шско1аз С. Ер^йеш^о1о§^са1 апй с1тюа1 йеа!игек т 165 сакек ой дгапи1ота т§ита1е. — Вп!. I. уепег. Бв., ,1970, 46,'461: ■

8ом!т1т С N. Бопоуапокв. — 1п: 1п!егпа!юпа1 ' Регкрес!1уек оп Кед1ес!ей 8ехиа1- 1у ТгапктШжй Бвеакек: 1трас! оп Уепего1о§у, 1пйейШ!у апй 1пйап! Неа1Ш/ Ейк. К- К. Но1тек, Р. А. МагйЬ. ^акЫп§!оп: БС, НетврЬеге РиЫвЫпд,

1982, 205 —217.

<< | >>
Источник: Е. Браунвальд. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3. 1993

Еще по теме ГЛАВА 111 ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА):

  1. Глава 12. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  2. ГЛАВА 90 ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  3. ГЛАВА 5 КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  4. Глава XXVIII ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  5. ГЛАВА 18. КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  6. Глава 12 КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  7. Глава 41. Экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией
  8. Глава 16 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ НОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ '
  9. Глава 111 Перекрут ножки опухоли яичника
  10. Удаление интубационной гранулемы
  11. СРЕДИННАЯ ГРАНУЛЕМА
  12. Операции при контактной гранулеме
  13. Злокачественная гранулема лица
  14. Внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы, гранулемы и флебиты
  15. ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ
  16. 13.1.9. 2. Венерическая лимфогранулема
  17. 13.1.9. Возбудители урогенитального хламидиоза и венерической лимфогранулемы
  18. (006) Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема
  19. Кольцевидная гранулема