<<
>>

Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, в том числе при СПИД

Краткая информация

Заболеваемость: пневмоцистная пневмония является ранним и самым рас-пространенным осложнением СПИДа, а пневмония вообще (преимущественно бактериальная) считается самой частой причиной смерти при этом заболевании.

Этиология

^ "Я

При количестве С04 -лимфоцитов выше 200/мм': 5.

рпеитотае, 5. аигеиз (у наркоманов), Н. 'тДиепгае, М. 1иЪегси1оз!з.

При количестве С04+-лифоцитов ниже 200/мм3: вышеперечисленные микроорганизмы + Рпеитосузйз сагтИ, Р. аеги&поза, Сгур1ососсиз, Азрег§Шиз, Мусо- Ъас1епит капзази.

Рентгенологические изменения — см. табл. 1.32.

Клиническая картина

Пневмоцистная пневмония: постепенное начало, прогрессирующая одышка, лихорадка и непродуктивный кашель; количество СБ4+-лимфоцитов меньше 200/мм3.

Пневмококковая пневмония: течение такое же, как и у иммунокомпетентных больных, но при СПИДе риск ее развития в 100 раз выше и чаще развивается бак-териемия.

Туберкулез. При высоком количестве С04*-лимфоцитов наблюдается типичная картина туберкулеза с продолжительностью кашля от 1 месяца до 1 года, верхнедолевыми инфильтратами, а также возможными плевральным выпотом, внутри- грудной аденопатией и формированием полостей в легких. При количестве СБ4 -лимфоцитов ниже 200/мм' наблюдается атипичное течение процесса с инфильтратами в нижних отделах легких и разнообразными внелегочными проявлениями заболевания.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки.

Определение количества СЮ4+-лимфоцитов.

Бактериоскопия и микробиологические исследования мокроты (острая бактериальная пневмония).

Индуцированное отделение мокроты — в основном при подозрении на пнев- моцистную пневмонию и туберкулез у больных с непродуктивным кашлем.

Бронхоскопия — дополнительный метод диагностики пневмоцистной пневмонии.

Лечение

Острая пневмония с очаговыми инфильтратами: лечение такое же, как при внебольничной пневмонии.

Пневмоцистная пневмония (вероятная или подтвержденная): Антибиотик выбора — триметоприм/сульфаметоксазол.

Альтернативные антибиотики — пентамидин, триметоприм-дапсон, клинда- мицин-примахин, атоваквон.

При РаС>2 ниже 70 мм рт.ст.

— преднизолон.

Туберкулез: Лечение такое же, как и у иммунокомпетентных больных: 4 препарата для первоначального курса лечения с учетом чувствительности возбудителя. Продолжительность лечения 6 месяцев.

Другие респираторные инфекции: См. табл. 1.27.

Профилактика

Пневмовакс (преимущественно при количестве С04+-лимфоцитов больше 200/мм3).

Положительная реакция Манту — изониазид (рег от) с профилактической целью (пожизненно или в течение 12 мес).

Профилактика пневмоцистной пневмонии — триметоприм/сульфаметокса- зол (препарат выбора; одновременно предотвращает развитие бактериальной пневмонии). Альтернативные препараты — дапсон или ингаляции пентамидина.

В настоящее время число пациентов с иммунодефицитом постоянно растет. Анализ историй болезней 385 больных, поступивших в госпиталь Джона Хопкинса в 1991 г. с диагнозом внебольничная пневмония, показал, что у 216 из них (56%) наблюдались нарушения иммунитета [9]. Большинство из них, а именно 180 человек, были ВИЧ-инфицированными, хотя 35 из 180 человек (19%) до госпитализации об этом не знали. В связи с большой распространенностью и опасностью ВИЧ-инфекции значительная часть данного раздела будет посвящена этой проблеме. Возбудители характерных для специфического иммунодефицита инфекций приведены в табл. 1.29.

Заболеваемость

В США легочные инфекции (особенно пневмоцистная пневмония) всегда считались основным проявлением СПИДа и самой частой причиной смерти при этом заболевании [183]. Высока заболеваемость и летальность от туберкулеза. Во многих странах мира туберкулез является наиболее частым осложнением ВИЧ-инфекции. Частота развития пневмококковой пневмонии у ВИЧ-инфицированных, по меньшей мере, в 100 раз выше, чем в общей популяции. В настоящее время наиболее частой причиной смерти при ВИЧ-инфекции считается пневмония неизвестной этиологии (предположительно бактериальная) [184, 185]. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее уязвимым «органом-мишенью» ин-фекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных являются легкие.

Этиология

Результаты крупных многоцентровых исследований по изучению этиологии респираторных инфекций у ВИЧ-инфицировнных больных представлены в табл.

1.30 [9, 46, 185]. Эти результаты подтверждают выводы двух научных конференций, проведенных в США в 1985 и 1988 гг. Материалы последней свидетельствуют, что туберкулез занимает более важное место среди инфекционных осложнений, чем предполагалось первоначально, а данные в отношении легио- неллезной инфекции можно считать завышенными (впрочем, согласно более поздним сообщениям Центров по контролю и профилактике болезней — СЭС,

Таблица ^ .29. Респираторные инфекции у больных с иммунодефицитом:

возбудители и специфические дефекты иммунитета

Характерные заболевания/ патологические состояния

Химиотерапия при злокачественных опухолях, побочное действие лекарственных препаратов, лейкозы

Трансплантация органов, ВИЧ-инфекция, лимфомы (особенно болезнь Ходжкина), кортикостероидная терапия

Бактерии: аэробные грамотрица- тслыгыс бациллы (представители семейства ЕШегоЬасТепасеае, РзеисЬтопаз зрр.). 5Тпрку1ососсиз аигеиз, Мгер+.асоссиз хппаат

Грибы: АзрещШиз

Бактерии: Ыз?епа, 5а1топе11а, Ыосагкга, МусоЬас(епит шЬегси1оз1ч &агпит. Ее&юпеДа

Гипогамма глобул ипемия или дисгаммаглобулиие- мия

Дефекты системы комплемепта:

С2 и СЗ

С5

С6, С7, С8

Нарушения активации системы комплемента по альтернативному пути

Гипоспленизм Нарушения хемотаксиса

Нарушение защитной «киллерпой» функции иейтрофилов

Множественная миелома, врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, хронический лнмфолейкоз

Врожденные нарушения

Сплепэктомия, гемолитическая анемия

Сахарный диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, синдром функциональной недостаточности лейкоцитов, травма, системная красная волчанка

Хронический гранулематоз, недостаточность миелоперокси- дазы

Вирусы: нитомегаловирус, Негрез з'тр1еХу УапсеНа-гоз1ег

Простейшие: Тохор1азта, 51гоп%у1о- Шез зге гсо га Из

Грибы: Рпеитосузйз саппп, Оур1о- соссиз, Ихз1ор1азта, СосшЛез

Бактерии: 5Ьер1ососсиз рпеитотае, НеторкНиз т/1иепгае (тип Ь)

Бактерии:

5. рпеитотае, И. т/1иепгае

5. рпеитотае, 5. аигеиз, ЕпТегоЬас- Ьепасеае

Ыегззепа тетп$Ш(Из 5. рпеитотае, И. т/Ьетае

5. рпеитотае, Н. т/1иепгое 5. аигеиз, стрептококки

Каталазаположителытые бактерии:

аигеиз

Таблица 1.30. Этиология респираторных инфекций у ВИЧ-инфицированных больных Возбудитель Данные мультицентрового * исследования (441 человек)1 Данные госпиталя Джона Хопкииса (180 человек)2 РпеитосузШ саппп 373 (85%) 48(27%) 1 1итомсгаловирус 74 (17%) 8 (4%) ЫусоЬасЬепит ашит 74(17%) — Саркома Калоши 36 (8%) — 1е$опе11а 19(4%) 6 (3%) ЫусоЪаШпит шЬегси1о$х$ 19(4%) 4 (2%) Грибы 17 (4%) 2(1%) ЗЬгерШоссиз рпеитотае — 38(21%) Наеторкйив т/Ьепгае — И (6%) Прочие бактерии — 18(10%) Возбудители не выя ап си ы — 45 (25%) 'Мштау Рскол СР, Сагау 5М,е1: а1. Ри1гоопагу сотрI^са1;^оп5о^ЧЬсас^^^^IС(^ }ттип0с1спс1спсу $уп- ф-оте. N Еп$\ \ Мес! 1984;310:1682.

2Мипс1у ГМ. Аи^асЮг РС. 01 с!асЬ Г) си а1. Сотп1ип^1:у-ас^и^гсс1 рпситош'а: гтрас! оПттипс зНаШз. Ат./ Кс5р1Г Спс Саге МсН 1995:152:1309.

США, — вероятность развития легионеллезной инфекции у данной категории па-циентов в 41 раз превосходит таковую в общей популяции) [186]. Однако другие авторы не подтверждают выявленной закономерности [187]. Как отмечалось выше, частота и этиологическая структура респираторных инфекций у больных СПИДом в других странах могут существенно отличаться от соответствующих данных в США. Например, в Африке наиболее распространенным легочным ос-ложнением СПИДа является туберкулез, а пневмоцистная пневмония, напротив, встречается относительно редко [188].

Пневмоцистная пневмония. Опыт американских специалистов свидетельствует о том, что в отсутствии адекватной профилактики пневмоцистная пневмония развивается у 70-80% ВИЧ-инфицированных лиц и до сих пор считается наиболее частым начальным проявлением СПИДа. Тем не менее относительная частота пневмоцистной пневмонии снизилась с 75% в 1984 г. до 25% в 1995 г. Эта динамика стала следствием широко проводимой профилактики пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и, особенно в последние годы, более успешной противовирусной терапии [189]. Почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмоцистной пневмонией количество СБ4+-лимфоцитов оказывается ниже 250/мм3. При этом в отсутствии профилактики среднее количество С04^-лимфоцитов составляет 100/мм3, а у лиц, получающих рекомендуемую про-филактическую программу — около 20/мм3. Оптимальной профилактикой пневмоцистной пневмонии у пациентов с количеством С04+-лимфоцитов ниже 200/мм3 является применение триметоприм/сульфаметоксазола в двойной дозе один раз в день [190]. Альтернативная схема профилактики предполагает назначение меньшей дозы триметоприм/сульфаметоксазола, дапсона (100 мг/сут), ин-галяции пентамидина (300 мг/мес) или атоваквона [191]. При проведении указанных программ профилактики пневмоцистная пневмония развивается реже или протекает менее тяжело. Аналогичная профилактика пневмоцистной пневмонии может быть применема и к другим группам пациентов с риском развития данной респираторной инфекции [192].

Пневмококковая пневмония. При ВИЧ-инфекции частота развития пнев-мококковой пневмонии и вторичной бактериемии возрастает как минимум в 100 раз [184]. Это инфекционное осложнение может развиться уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество С04+-лимфоцитов составляет 200—400/мм3. Частота развития пневмонии возрастает по мере дальнейшего угнетения иммунитета. Большое влияние имеет профилактическое назначение антибиотиков (три- метоприм/сульфаметоксазол, азитромицин, кларитромицин) [193].

Туберкулез. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулез обнаруживается в 100 раз чаще и более по сравнению с общей популяцией. Проведенные в США ис-следования свидетельствуют о высокой частоте реактивации латентного туберкулеза, но в большинстве случаев имеет место первичное инфицирование. Риск развития туберкулеза в течение жизни у лиц, не зараженных ВИЧ, составляет 10%, тогда как у ВИЧ-инфицированных ежегодно активная туберкулезная инфекция диагностируется в 10% случаев [194]. В отличие от большинства других оппорту-нистических инфекций при развитии туберкулеза количество С04+-лимфоцитов сохраняются на относительно высоком уровне (в среднем — 200-300/ мм3). У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев выделяются мультирезистент- ные М. 1иЬегси1оз1з. У больных с дефектами клеточного иммунитета иной природы также возрастает риск развития туберкулеза, но он оказывается меньшим, чем у ВИЧ-инфицированных.

Прочие инфекции. Возбудителями легочных инфекций у ВИЧ-инфициро-ванных, а также больных с другими формами дефицита клеточного иммунитета могут быть МосагсИа, Н. т^иепгае, 8. аигеиз, Ье§юпе11а, Р. аеги§июза Кко- (Гососсыз едш. Помимо М. шЪегсиГозгз следует указать М. аушт, М. капзазП и т.д.

Достаточно часто причиной пневмонии у ВИЧ-инфицированных является и грибковая инфекция: Сгур1ососсиз, Азрег§П1из и патогенные грибы в соответст-вующих эндемичных регионах (гистоплазмоз, кокцидиомикоз или бластомикоз).

Среди вирусных возбудителей легочных инфекций следует отметить цитомс- галовирус. Наиболее часто цитомегаловирусная инфекция диагностируется у реципиентов донорских органов и костного мозга и, неизвестно почему, существенно реже у больных СПИДом. В ряду других вирусных респираторных инфекций у лиц с дефектами клеточного иммунитета фигурируют респираторный синцитиальный вирус, человеческие герпесвирусы VI и VIII (последней вызывает разви-тие саркомы Капоши).

Диагностика

Дифференциальная диагностика у ВИЧ-инфицированных больных с соответ-ствующей симптоматикой респираторной инфекции строится с учетом стадии патологического процесса, на что указывают количество С04+-лимфоцитов, темпы развития легочной инфекции, клиническая картина и изменения на рентгенограм-мах. Сходные формы респираторных инфекций могут иметь место и при других дефектах клеточного иммунитета, но при этом важно отметить, что для больных СПИДом характерны туберкулез, пневмоцистная и пневмококковая пневмонии

и, напротив, не характерна цитомегаловирусная инфекция.

Характеристики различных легочных инфекций, включая темпы развития па-тологического процесса, эпидемиологические факторы, количество С04+-лимфо- цнтов, диагностические подходы, представлены в табл. 1.31. Обычно пневмоцистная пневмония характеризуется медленным развитием с повышением температуры, непродуктивным кашлем и прогрессирующей одышкой, наблюдающихся в течение нескольких недель до обращения к врачу. Схожими являются темпы развития заболевания и в случаях ряда других легочных инфекций (нокардиоз, туберкулез; пневмонии, атипичными внутриклеточными микобактериями, грибковые инфекции). Острое течение пневмонии чаще наблюдается при 5. рпеито- тае-, несколько реже — Н. т/Ыепгае-, Ье§юпе11а-, 5. аигеиз- и Р. аегидтоха-ин- фекциях. Эти патогены играют важную роль лишь на поздних стадиях СПИДа, когда количество С^4 -лимфоцитов падает ниже 50/мм , а также у больных с нейтропенией, муковисцидозом, бронхоэктазией или нозокомиальным проис-хождением легочного воспаления

Дифференциальная диагностика пневмонии у лиц с иммунодефицитами на базе рентгенологических данных приводится в табл. 1.32. Следует помнить, что пневмоцистная пневмония является одной из немногих форм легочных воспалений, при которых рентгенологическая картина остается нормальной в 10-20%, а по некоторым данным — в 40% случаев [5]. М. шЪегсШохм может выделяться из мокроты при наличии интактной рентгенограммы.

Диагностическая оценка

Выбор диагностических исследований в определенной степени зависит от доступности и информативности различных методик. Продуктивный кашель как доминирующий признак легочной инфекции скорее всего указывает на отсутствие пневмоцистной пневмонии, и в этих случаях материал подвергается обычному лабораторному исследованию (микроскопия и микробиологическое исследо-вание на бактерии, грибы и микобактерии). Больные с непродуктивным кашлем, жалобами на прогрессирующую лихорадку, одышку и количеством С04+-лимфо- цитов ниже ЗОО/мм3 подозрительны в отношении пневмоцистной пневмонии. Для выявления гипоксемии определяются газы крови. Некоторые специалисты рекомендуют позитронную томографию с 680а или исследование функциональных легочных тестов для определения диффузионной способности СО. Повышение ЛДГ в сыворотке крови наблюдается более, чем у 90% больных, однако это ис-следование считается неспецифичным. Больные с диффузной интерстициальной инфильтрацией или при отсутствии изменений на рентгенограммах, но при нали-чии гипоксемии и типичной инфекционной симптоматики должны обследоваться на пневмоцистную пневмонию и(или) пройти соответствующий курс лечения.

Оптимальным методом диагностики пневмоцистной пневмонии считается фибробронхоскопия. Последняя обладает 95% чувствительностью и 100% специ-фичностью. В качестве альтернативной методики многие клиники предлагают индуцированное отделение мокроты. Частота выделения Р. саппп из мокроты

Бактерии

5(гер(ососси$ Острое рпеитотае

Распространена на всех стадиях ВИЧ-инфекции

Долевая или бропхопиев мопия ± плевральный выпот

НаеторНИиз Острое тДиепгае

Острое

Грамотрица-

тельныс

палочки

1е$юпе11а'

Умеренно расп ростра- ценная инфекция, может проявляться на всех стадиях ВИЧ-инфекции

Мало распространены, за исключением случаев но-зокомиального происхождения инфекции, пейтропснии, полостных процессов в легких, дли-тельного применения антибиотиков, поздних стадий заболевания (осо-бенно РзеиНотопаз аеги- фюза)

Редкая инфекция (кроме эндемичных районов)

Бронхопневмония

Долевая или брохопнев- мония, образование полостей в легких

Бронхопневмония, многофокусная распространенная инфильтрация

Окраска мазков мокроты по Граму, по Квеллтоигу, микро-биологические исследования мокроты и крови

Окраска мокроты по Граму и сс микробиологическое исследование

Пенициллин, цсфотаксим или цефтриаксон

Цефуроксим, триметоп- ри м/еул ьфа мето ксазо л

Окраска мокроты по Граму и се микробиологическое исследование

Аминогликозиды + цип- рофлоксацин, цефтази- дим/нсфспим или имипенем

Окраска мокроты для прямой Эритромицин; Кларитро- РИФ и(или) се микробиологи- мицин; Азитромипии ческое исследование. Опрсде- или фторхинолоны леиие антигена в моче (1е$юпе11а рпеиторкИа, тип 1)

Возбудитель

Вирусы

Цитомегалови-

рус

Подострос Часто выделяемый ви- нли хро- рус, редко является при- ническое чиной легочного воспа-ления. Обнаруживается у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество СГМ^-лимфоцитов

20/мм3

Негрез 517пр1ех,

УапсеИа-го&ег

респираторный

синцитиальный

вирус, вирус

парагриппа

Редко вызывают пневмонию

. . - -А. _

Интерстициальная

инфильтрация

Наиболее часты инфекции верхних дыхательных путей, фарингиты, бронхиты. Редко встречаются бронхопневмония и интерстициальная инфильтрация (кроме случаев бактериальной суперинфекции)

Диффузная или мелкоочаговая пневмония, бронхопневмония

Диагностическая ценность ци- Гапцикловир тологического или вирусологического исследования материала, полученного при бронхоскопии, составляет 20-50%.

Для подтверждения диагноза пневмонии цитомегаловирус- иой этиологии необходимо об-наружение ЦМВ в биоптате или выделенный ЦМВ + прогрессирующее течение заболевания и отсутствие альтернативных патогенов.

Вирусологическое исследова- Амаитилии

нис смыва из глотки, РИФ (грипп типа А)

мокроты, серологические тес-ты, эпидемиологическое обследование окружающих лиц, типичные симптомы

Вирусологическое исследова- Не)ре$ $\тр1ех — ацикло- пне мокроты или бронхиальпо- пир го секрета, полученного при проведении фибробронхоско- пии часто обнаруживает Негрех 51тр1ех, что расценивается как контаминация верхних дыхательных ПУТСЙ

Возбудитель Течение

МусоЬасХепит IиЬегси1о815*

\1усоЬас1епит

агчит

Умеренная распространенность среди в/в нар-команов. Независимо от стадии заболевания сроднее количество СЕ>4+-лимфопитов со-ставляет 200-300/мм3, часто встречаются вислегочныс поражения

Умеренная распространенность (см. рубрику «Диагностика»). С Г)4 ^лимфоциты < 50/мм3

Проявления разнообразны. Очаговые инфиль-траты, сетчатость рисунка, полости в легких, прикорневая лнмфадс!то- патия, более частое во-влечение в процесс нижней и средней долей, плевральный выпот

Проявления разнообразны

Грибы

РпеипнкузПз

саппп

Подострос или хро-ническое

Очень характерны для поздних стадий ВИЧ-ин- фскнии (СГ)4+-лимфоциты < 200/мм3; среднее количество СГ)4+-лимфо- цитов при проведении профилактики —

100/мм3, без — ЗО/мм3)

Интерстициальная инфильтрация. В 10-30% случаев па рентгенограмме нет патологических изменении. Атипичные признаки; инфильтраты в верхних долях (особенно у пациентов, получаю-щих профилактические ингаляции пептамнди- па), повышение уровня ЛДГ в 90%, снижение РаО‘2 — в 95%, снижение 5аО-л снижение диффу-зионной способности легких

Окраска мокроты на кислого- Изониазид, рифампин,

устойчивые палочки и мнкро- пиразииамид + этамбу-

биологичсское исслсловаиис тол или стрептомицин мокроты; индуцированное от-деление мокроты, фнброброн- хоскопия с аспирацией бронхиального секрета

Выделение из мокроты или из Кларитромицин + этам- бропхиалыюго секрета (фиб- бутол + рифабутип или

робронхоскопня); необходимо ципрофлоксацнн дифференцировать с А/. 1мЪег- сиЬзгз (ДНК-зондировапие или радиометрическое исследование выделенной культуры)

Т риметоприм/сул ьфамс- токсазол, Альтернативные препараты: дапсои -три м стоп рим, клнидамицин-примахин, атоваквон

СгурТососсиз

НЫор1аша сар$и1а1ит*

Лзрег^Шиз

Хроническое, по- дострое или бес-симптомно с

Хроническое или иодострое

Острое или подо- строе

Умеренное распространение: поздние стадии ВИЧ-инфекции; среднее количество СГ)4+-лимфоцитов — 50/мм3. У 80% больных диагностируется криптококковын ме-нингит

Кроме эндемичных реги-онов, инфекция практически не распространена. Часто диагностируется па поздних стадиях ВИЧ-инфекции в форме диссеминированного пгс- топлазмоза — среднее количество С04+:лимфо- цигов — 50/мм3

4% больных па поздних стадиях ВИЧ-инфекции страдают аспсргиллезом. Предрасполагающие факторы: прием кортикостероидов, нейтронспия с абсолютным количеством иейтрофилов

500/мм3

Очаговая пли диффузная мелкоочаговая инфильтрация, полостные обра-зования

Ретик у л о -11 одул я р! 1 ая или очаговая инфильтрация полостные образова-ния, прикорневая лимфадспоп атня

Очаговые инфильтрата, полости (часто прилежащие к плевре)

Бактериоскопия и микробиологическое исследование мок-роты/бронхиального секрета (фибробропхоскопия). Определение криптококкового антигена в сыворотке крови. Исследование спинно-мозговой жидкости

Бактериоскопия и микробиологическое исследование мок- роты/бропхнальиого секрета (фибробропхоскопия). Определение антигена в крови и моче. Серологические тесты. Максимально достоверный результат дает выделение культуры из костного мозга

Микроскопия и микробиологическое исследование мокроты; часто получают ложиоположи- тсльиыс или ложпоотрицатсль- ные результаты при выделении культуры возбудителя. Наибо-лее достоверными считаются полож1 ггслы I ыс результаты окрашивания по обычной методике или обнаружение воз-будителя в биоптате легочной ткани.

Флуконазол или амфоте- рицип В

Амфотернцин В, затем — итракопазол

Амфотсрипии В или интраконазол Возбудитель Течение Частота, особенности течения Типичные проявления Диагностика2 Лечение Прочие заболевания Саркома

Калоши Хроническое или бессимп-томное Умеренная распростра-ненность у больных с кожными проявлениями саркомы Капоши Интерстициальные, аль-веолярные или узловые инфильтраты. Поражение прикорневых лимфа-тических узлов, плев-ральный выпот. При позитронной томографии с ^Са патологических изменений обычно не определяется Фибробропхоскопия: часто об-наруживается эпдобронхиаль- ное реположепие очагов пора- жепия; при паренхиматозной локализации процесса результаты биопсии положительны лишь в 10-30% случаев. Химиотерапия • Лимфома Хроническое или бессимп-томное Лимфомы в легких обна-руживаются редко, по иногда определяются в других анатомических зонах. Интерстициальные, аль-веолярные или узловые инфильтраты. Полости в легких, поражение при-корневых лимфатических узлов, плевральный выпот Диагностическая ценность фибробронхоскопни незначи-тельна. Обычно для подтверж-дения диагноза необходима открытая биопсия легкого Химиотерапия

Таблица 1.32. Дифференциальный диагноз легочных инфекций у больных

с иммунодефицитом (до данным рентгенографии) Ретикуло-нодулярная

диссемннация Уплотнение легочной ткани Рпеитосузйз саппп Частая причина Редкая причина Цитомегаловирус Гноеродная флора МасагсИа Милиариый туберкулез Криптококкоз Л/. 1иЬегсиЬзгз Гистоплазмоз Саркома Капоши М. капзазп Кокцидиоидомикоз Плевральный выпот Саркома Капоши Частая причина Редкая причина Лимфоцитарная интерсти-циальная пневмония Гноеродная флора НкоАососсиз ециг 1Азктапха йопоьат Саркома Капоши Г исто плазм оз Тохор1а$та §опс!п М. ШЬегсиЬзгз Кокцидиоидомикоз Узловатые образования Криптококкоз 1ех$ктата сНпонат МусоЪасТ.епит шЬегсиЬзгз Р. саппп Лимфома Криптококкоз Гипоальбуминемия М. аьгит Саркома Капоши Септическая эмболия (у в/в наркоманов) N0 сагсИа Поражение прикорневых лимфатических узлов Сердечная недостаточность Р. саппп М. ЫЬепиЬзхз Аспергиллез Криптококкоз Полостные образования в легких М. аохит Частая причина Редкая причина Гистоплазмоз Гра м отри! штелы 1 ая фл ора Ье&гопеИа Кокцидиомикоз ЫШЬегсиЬзгз Р. саппп Саркома Капоши М. капзавп Лзрег^Шиз Лимфома Криптококкоз Р. ает&пова Нормальная рентгенограмма Гистоплазмоз Лимфома Р. саппп Кокцидиоидомикоз М. агпит М. 1иЬегси1озгз ШюАососсиз ецт Криптококкоз Анаэробные бактерии М. агпит 5. аигеиз (у в/в наркоманов)

очень вариабельна, но при хорошем качестве исследования в среднем составляет 60% [195]. Аргументом в пользу проведения эмпирического лечения может слу-жить отсутствие лишних затрат и дискомфорта при проведении бронхоскопии и стимуляции мокроты. В действительности этот подход можно считать оправданным только при типичном течении пневмонии. Однако при тяжелом течении пневмонии, необходимости проведения кортикостероидной терапии в связи с выраженной гипоксемией (Р07< 70 мм рт.ст.) и у больных с атипичной картиной за- болевания этиологическое подтверждение диагноза необходимо.

Окраска материала на кислотоустойчивую флору показана больным с подо-зрением на туберкулез легких. У ВИЧ-инфицированных настороженность в отно-шении туберкулеза значительно возрастает из-за его распространенности и воз-можного атипичного течения. При атипичном течении инфильтраты могут локализоваться в нижних долях без формирования каверн. Реакция Манту дает ложно-отрицательный результат. В случаях выделения культуры М. шЬегсиЫм обнаружение кислотоустойчивых палочек при микроскопии мокроты достигает 60%. Иногда при микроскопическом определении кислотоустойчивых палочек впоследствии выделяется т.н. комплекс внутриклеточных атипичных микобактерий — М. аушт или М капзаш. Однако в 80% случаев при обнаружении в мокроте ВИЧ-инфицированных кислотоустойчивых палочек выделяется М. 1иЬегси1о- 818. Данная закономерность касается в т.ч. и регионов с низкой заболеваемостью/болезненностью туберкулеза.

Лечение

По аналогии со всеми формами пневмоний после установления возбудителя выбор адекватной схемы лечения значительно упрощается. Терапевтические рекомендации представлены в табл. 1.31.

У лиц с неустановленным этиологическим диагнозом выбор лечения зависит от клинических симптомов, количества С04+-лимфоцитов(как индикатора стадии заболевания), изменений на рентгенограммах и степени тяжести пневмонии. Общие принципы лечения можно свести к трем основным положениям:

Больные с ретикуло-нодулярной диссеминацией в легких и низким количеством СЭ4+-лимфоцитов должны получить курс лечения от пневмоцистной пневмонии. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол. Препараты резерва (пентамидин, дапсон-триметоприм, клиндамицин-примахин, атоваквон, триметрексат) эффективны в отношении Р. саппи, но не проявляют достаточной активности к другим возбудителям. В соответствии с общепринятой практикой, при подозрении на бактериальную инфекцию в схему лечения добавляют цефалоспорины.

Больные с острым течение очаговой пневмонии на любой стадии основного заболевания нуждаются в лечении от пневмококковой пневмонии. При этом на выбор антибиотика влияет и возможность иной этиологии острого течения легочной инфекции у данной категории больных, для чего следует учитывать результаты бактериоскопии окрашенной по Граму мокроты и ее посева. Конкретные рекомендации по выбору антибиотика даны в табл. 1.11 и 1.13.

При формировании полостей в легких больные должны пройти обследование на все микобактерии, анаэробную флору, КосагсИа, Р. саппП, патогенные грибы, Сгур1ососси$, К. едш. Обычная схема эмпирического лечения включает четыре противотуберкулезных препарата, в то время как диагностические исследования продолжаются. Диагноз туберкулеза представляется более вероятным, если в анамнезе у больного отмечается кашель продолжительностью от месяца до года. При госпитализации к таким больным должны быть предприняты соответствующие меры предосторожности, как при туберкулезе. Ведущей причиной формирования абсцессов легких у ВИЧ-инфицированных является аэробная грамотрицательная флора, которая у большинства больных легко выделяется из бронхиального секрета/мокроты [196].

<< | >>
Источник: Джон Дж. Бартлетт. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М. — СПб. ЗАО «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект»,2000.— 192 с.. 2000

Еще по теме Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, в том числе при СПИД:

  1. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД), ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
  2. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
  3. ГЛАВА 18СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫК ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИНС ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИНА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  4. ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  5. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  6. Глава 61 Синдром приобретенного иммунодефицита
  7. Глава 2СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРИ АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
  8. Глава 14Пневмония у детей
  9. Оглавление
  10. Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, в том числе при СПИД
  11. Морфологические изменения внутренних органов при наркотических интоксикациях
  12. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА
  13. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД