ПЕРИТОНИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Перитонит — воспаление брюшины, вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы или заболе­вания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматиче­ской деструкции органов брюшной полости.

КОД ПО МКБ-10

К65.0. Перитонит.

К65.8. Другие виды перитонита.

К65.9. Перитонит неуточнённый.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Разрыв дивертикула сигмовидной кишки. Вторичный распространённый кало­вый перитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификационно-диагностическая схема перитонита (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000)

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита).

2. Этиологическая характеристика.

• Первичный.

• Вторичный.

• Третичный.

3. Распространённость.

• Местный:

-о отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); неограниченный.

• Распространённый (разлитой).

4. Характер экссудата.

• Серозно-фибринозный.

• Фибринозно-гнойный.

• Гнойный.

• Каловый.

• Жёлчный.

• Геморрагический.

• Химический.

5. Фаза течения процесса.

• Отсутствие сепсиса.

• Сепсис.

• Тяжёлый сепсис.

• Септический (инфекционно-токсический) шок.

6. Осложнения.

• Внутрибрюшные.

• Раневая инфекция.

• Инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми­альная пневмония).

• Ангиогенная инфекция.

• Уроинфекция.

ЭТИОЛОГИЯ

Первичный перитонит — воспалительный процесс, развивающийся без нару­шения целостности полых органов; результат спонтанной гематогенной диссеми- нации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов.

Разновидности первичного перитонита.

• Спонтанный перитонит у детей.

• Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).

• Туберкулёзный перитонит.

Возбудитель, как правило, — определённый вид микроорганизмов.

Вторичный перитонит — наиболее часто встречающийся вид заболевания, объ­единяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита

• Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.

• Послеоперационный перитонит.

• Посттравматический перитонит:

при закрытой травме живота;

при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит — воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит).

Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выра­женного истощения механизмов защиты организма. Течение такой формы отли­чается стёртой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в кишечнике, лишь некоторые из них могут стать причиной перитонита. Это объясняется тем, что значительная часть кишечных бактерий — строгие анаэробы (погибают в присут­ствии кислорода), другие чувствительны к бактерицидным факторам брюшины. В связи с различиями в источнике бактериальной контаминации брюшной поло­сти и условиями развития патологического процесса выделяют несколько форм перитонита (внебольничного или госпитального).

Первичный перитонит

Первичные перитониты — инфекции, вызванные одним видом бактериального агента; развивающиеся у пациентов с циррозом печени (Е. соН, Еп1егоЪас1ег зрр., СИгоЪас{ег/геипс1И, К1еЪз\еИа зрр., 5. ут&апз, 5. рпеитотае, стрептококки группы В, в редких, тяжёлых случаях — 5. аигеиз) или у пациентов, находящихся на перито­неальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжёлых формах — 5. аигеиз (МК5А), в случае внутрибольничного инфицирования — Еп1егососсиз зрр., Р. аегидтоза, редко — СапШа зрр.).

Вторичный перитонит

Основной возбудитель при вторичном перитоните — Е. соН (56-68%), реже К1еЬз1еПа зрр. (15-17%), Р. аегидтоза (15-19%), Еп1егоЪа&ег зрр. (6-14%), СИгоЪас^ег зрр, ЗеггаНа тагсезсепз и Мог^апеИа тог§апи. Часто основной возбу­дитель ассоциирован со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%). Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешан­ную (аэробно-анаэробную) флору, причём анаэробы представлены главным обра­зом группой Вас^егоШез зрр., в меньшей степени С1оз1гШит зрр., ЕизоЪасХепит зрр., РерМгер1ососсиз зрр.

Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода несколько другие, на первом месте — ЕпХегососсиз зрр., коагулазоотрицательные стафилококки, Еп1егоЬас1ег зрр., Асте1:оЪас1ег зрр., Р. аегидтоза. При развитии осложнений на фоне иммуносупрессии возрастает вероятность грибковых инфек­ций, основной возбудитель — С. аШсапз.

Причины перитонитов, связанных с инфекциями органов малого таза у жен­щин, — стрептококки группы В, N. $опоггкоеае, Ргеуо1е11а зрр., Рер^соссиз зрр., МоЪИипсиз зрр.

Возбудители при локализации очага инфекции в желчевыводящих путях — Еп1егоЪас1епасеае и Еп1егососсиз зрр.

Третичный перитонит

Возбудителя при третичном перитоните определить часто не удаётся, однако при тщательном микробиологическом исследовании выделяют, как правило, множественнорезистентные энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки и С. аШсапз, реже синегнойную палочку и энтеробактерии. Роль анаэробов при третичном перитоните до конца не ясна.

ПАТОГЕНЕЗ

После введения понятия «абдоминальный сепсис» стало возможным достаточ­но точно разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните в зависимости от признаков сепсиса и тяжести его течения.

Абдоминальный сепсис — системная воспалительная реакция организма на развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Выделение абдоминального сепсиса отражает особенности его развития, диагно­стики и лечения.

• наличие, как правило, многофокусных и недостаточно отграниченных очагов воспалительной деструкции, что создаёт трудности одномоментной санации;

• длительное существование синхронных и метахронных инфекционно­воспалительных очагов, средства для их дренирования или искусственного отграничения (катетеры, дренажи, тампоны) — источники потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;

• сложность дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, дисбакте­риоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развёртывания клиниче­ской картины абдоминального сепсиса;

• быстрое развитие «фатальных» проявлений сепсиса: системной полиорган- ной дисфункции и септического шока.

Брюшина обладает свойствами, обеспечивающими местный (внутрибрюшин- ный) гомеостаз и гомеостаз организма в целом. Особенности обменных процессов брюшины имеют первостепенное значение для понимания пато- и морфогенеза перитонита и его влияния на организм в целом. Схема основных патофизиологи­ческих процессов при перитоните представлена на рис. 13-6.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, лока­лизацией его источника, а также сроками заболевания. От времени установления

Инвазия бактерий

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ'

токсинов

Повреждение "

других органов 4

Рис.

диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, поэтому важно знать ранние признаки этого заболевания.

Наиболее ранний и постоянный признак перитонита — боль в животе, она может возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения, или развиться постепенно, что соответствует воспалительно-деструктивному процессу какого-либо органа брюшной полости. Локализация боли зависит от места и характера патологического процесса (при­чины перитонита), но довольно быстро принимает распространённый характер. Боль в животе интенсивная, усиливается при изменении положения тела, часто сопровождается рвотой желудочным содержимым, не приносящей облегчения. Положение больного вынужденное «скованное», живот в акте дыхания не участву­ет, стенка его напряжена.

При пальпации болезненность во всех отделах живота, более выраженная в про­екции патологического процесса. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга и симптомы, характерные для заболевания — причины перитонита. По мере про­грессирования процесса усиливается сухость языка, нарастают тахикардия, напря­жение и болезненность брюшной стенки, возникает парез кишечника, возможны задержка стула и отхождения газов, появляются признаки системной воспалитель­ной реакции, дегидратации и эндотоксикоза.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

В анамнезе больных с перитонитом часто отмечают воспалительные забо­левания органов брюшной полости и малого таза, травмы живота, язвы ЖКТ различной локализации, желчнокаменная болезнь, перенесённые лапаротомии, неопластические процессы.

При опросе больного необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику проявлений, признаки осложнений.

Физикальное обследование

Необходимо обратить внимание на выраженность признаков системной вос­палительной реакции и органной дисфункции: температуру, ЧСС, АД, частоту и глубину дыхания, на уровень сознания, состояние слизистых.

Живот симметричен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный при паль­пации.

При ректальном и вагинальном осмотре — нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

Лабораторные исследования

При лабораторном исследовании для перитонита характерны признаки нарас­тающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, ане­мия.

Наиболее простой и достоверный метод лабораторной диагностики гнойно­воспалительных заболеваний органов брюшной полости — определение лейкоци­тарного индекса интоксикации (ЛИИ) (изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита), при расчёте которого используют модифици­рованную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32 Пл + 8 Ми + 4 Ю + 2 П + С/16 Э +

2 Б + Мо + Л (норма 1,08+0,45),

где Пл — плазматические клетки, Ми — миелоциты, Ю — юные нейтрофилы, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы, Э — эозинофи- лы, Б — базофилы, Мо — моноциты, Л — лимфоциты.

Перспективный дополнительный лабораторный показатель диагностики абдо­минального сепсиса и перитонита — концентрация прокальцитонина в плазме крови. Этот показатель — маркёр в дифференциальной диагностике ССВР септи­ческого и абактериального происхождения, в частности стерильных и инфициро­ванных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфи­цированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Превышение концентрации прокальцитонина в плазме выше 2 нг/мл — критерий развития септического процесса. Показатель служит ценным подспорьем при решении вопроса о тактике хирургического или интенсивного консервативного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования позволяют выявить причины, вызвав­шие перитонит. Так, при перфорации полых органов на обзорной рентгенограмме видна полоска свободного газа под диафрагмой, при остром холецистите при УЗИ — увеличение жёлчного пузыря с неоднородным содержимым, конкремента­ми и удвоением контура его стенки. Это же исследование позволяет выявить сво­бодную жидкость в брюшной полости или инфильтрат в илеоцекальной области при остром аппендиците.

Нарастание эндотоксикоза, напряжения и болезненности передней брюшной стенки при пальпации, выраженный симптом Щёткина-Блюмберга не требуют дополнительных методов исследования. При стёртой клинической картине, осо­бенно у лиц пожилого возраста, для уточнения диагноза и степени распростра­нённости патологического процесса необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Видны мутный экссудат в брюшной полости, наложение нитей фибрина на висцеральной брюшине, истечение жёлчи, перфорационное отверстие или содержимое желудка или кишечника в свободной брюшной полости и другие патологические изменения.

Ранние признаки вторичного перитонита (признаки исходных заболеваний) диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ, и, как последний этап диагностики, выполняют диагностическую лапароскопию.

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

Объективная оценка тяжести состояния пациента учитывает большое количе­ство факторов.

Широко распространены интегральные шкалы оценки тяжести состояния (АРАСНЕ, АРАСНЕ II, АРАСНЕ III, 5АР5, 5АР5 II, 50РА, МОЭ5), шкалы, учиты­вающие особенности перитонита (Мангеймский индекс перитонита — МР1, про­гностический индекс релапаротомий — ПИР).

Отдельные показатели гомеостаза используют в качестве независимых преди­кторов неблагоприятного исхода.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Основа современного понимания ответа организма на инфекцию — концепция абдоминального сепсиса (патологического процесса, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления в ответ на хирургическую инфекцию в брюшной полости). Клиническая интерпретация такого взгляда на патогенез сеп­сиса (в том числе абдоминального) — критерии диагностики ССВР и классификация

сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — АССР/5ССМ (см. раздел «Синдром системной воспалительной реакции и сепсис»).

При абдоминальном сепсисе, обусловленном распространённым перитони­том, существует корреляция между степенью выраженности ССВР (три признака ССВР — ССВР-3, четыре признака ССВР — ССВР-4, тяжёлый сепсис, септический шок) и тяжестью состояния больного по шкалам оценки тяжести состояния — АРАСНЕ II, 5АР5, МОЭ5, 50РА (табл. 13-33).

Мангеймский индекс перитонита (МИП/МР1)

М. Ыпйег и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали для прогнозиро­вания и исхода гнойного перитонита индекс, включающий 8 факторов риска:

• возраст пациента;

• пол;

• органная недостаточность;

• наличие злокачественного новообразования;

• длительность перитонита до операции более 24 ч;

• распространённый перитонит;

• место первичного очага;

• тип перитонеального экссудата.

Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов.

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) — 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) — 59,1%.

Предложена также формула для расчёта прогнозируемой летальности на осно­вании МР1:

Летальность (%) = 0,065 х (МР1 - 2) - (0,38 х МР1) - 2,97.

Однако даже с помощью этой специально разработанной шкалы оказалось невозможным прогнозировать исход у конкретного больного и определять такти­ку лечения.

Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости используется перитонеальный индекс Акопа (Р1А) и Р1А II, однако имеющие меньшую про­гностическую значимость в сравнении с МР1. На кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В.С. Савельева разработаны аналогич­ные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распро­странённом перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости — ИБП).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического стационара.

Задачи лечения

• Санация/устранение гнойно-воспалительного очага.

• Адекватная антибактериальная терапия.

• Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода.

• Нутритивная поддержка.

• Иммунокоррекция.

• Профилактика осложнений.

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии сана­ции очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

Этапы хирургического лечения.

• Рациональный доступ.

• Удаление патологического содержимого.

• Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного — уста­новление показаний к этапному лечению перитонита).

• Санация брюшной полости.

• Дренирование тонкой кишки.

• Дренирование брюшной полости.

Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. Показания к повторной лапаротомии возникают при прогресси­ровании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях. При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и кожи. При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако пре­дотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Показания к выбору этапного метода лечения:

• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

• признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

• невозможность одномоментной ликвидации или надёжной локализации источника перитонита;

• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;

• синдром интраабдоминальной гипертензии;

• стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения

К данным состояниям относят:

• абсцессы брюшной полости;

• СКН;

• эвентрация;

• несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование кишечных свищей;

• послеоперационное кровотечение;

• синдром интраабдоминальной гипертензии.

Предоперационная подготовка

Пациенты группы повышенного риска:

• возраст старше 60 лет;

• оценка по АЗА — 3-4;

• острая ишемия миокарда, перенесённая на протяжении последнего года. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не

должна превышать 2-3 ч. В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 ч.

Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки — не основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.

Основные задачи предоперационной подготовки — прогнозирование и про­филактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии (табл. 13-36).

Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счёт вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического лечения в целом — тщательная предоперационная коррекция волемического ста­туса пациента.

Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет опреде­ленные трудности (табл. 13-37). При парезе кишечника в его просвете находится 1500-3000 мл жидкости и более. У пациентов с хорошими компенсаторными воз­можностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС — неадекватные критерии состояния лёгочного кровотока. У пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повы­шенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефи­ците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20%. Вследствие возрастного снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может не соответствовать выраженности гиповолемии. В то же время ортостатическая гипотензия — точный признак значительного дефицита жидкости, способного (при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе индукции анестезии.

Предоперационная подготовка и мониторинг

• Катетеризация центральной вены.

• Катетеризация мочевого пузыря.

• Установка назогастрального зонда.

• Оксигенотерапия через лицевую маску.

• Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объёме не менее 1500 мл.

• Введение препаратов, повышающих рН желудочного содержимого: инги­биторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно).

Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспи­рацией в трахео-бронхиальное дерево — одна из наиболее серьёзных проблем анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита. Угроза регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объём содержимого желудка превышает 25 мл. Аспирация жидкости с рН