<<
>>

ПЕРИТОНИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Перитонит — воспаление брюшины, вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы или заболе­вания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматиче­ской деструкции органов брюшной полости.

КОД ПО МКБ-10

К65.0. Перитонит.

К65.8. Другие виды перитонита.

К65.9. Перитонит неуточнённый.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Разрыв дивертикула сигмовидной кишки. Вторичный распространённый кало­вый перитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификационно-диагностическая схема перитонита (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000)

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита).

2. Этиологическая характеристика.

• Первичный.

• Вторичный.

• Третичный.

3. Распространённость.

• Местный:

-о отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); неограниченный.

• Распространённый (разлитой).

4. Характер экссудата.

• Серозно-фибринозный.

• Фибринозно-гнойный.

• Гнойный.

• Каловый.

• Жёлчный.

• Геморрагический.

• Химический.

5. Фаза течения процесса.

• Отсутствие сепсиса.

• Сепсис.

• Тяжёлый сепсис.

• Септический (инфекционно-токсический) шок.

6. Осложнения.

• Внутрибрюшные.

• Раневая инфекция.

• Инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми­альная пневмония).

• Ангиогенная инфекция.

• Уроинфекция.

ЭТИОЛОГИЯ

Первичный перитонит — воспалительный процесс, развивающийся без нару­шения целостности полых органов; результат спонтанной гематогенной диссеми- нации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов.

Разновидности первичного перитонита.

• Спонтанный перитонит у детей.

• Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).

• Туберкулёзный перитонит.

Возбудитель, как правило, — определённый вид микроорганизмов.

Вторичный перитонит — наиболее часто встречающийся вид заболевания, объ­единяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита

• Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.

• Послеоперационный перитонит.

• Посттравматический перитонит:

при закрытой травме живота;

при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит — воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит).

Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выра­женного истощения механизмов защиты организма. Течение такой формы отли­чается стёртой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в кишечнике, лишь некоторые из них могут стать причиной перитонита. Это объясняется тем, что значительная часть кишечных бактерий — строгие анаэробы (погибают в присут­ствии кислорода), другие чувствительны к бактерицидным факторам брюшины. В связи с различиями в источнике бактериальной контаминации брюшной поло­сти и условиями развития патологического процесса выделяют несколько форм перитонита (внебольничного или госпитального).

Первичный перитонит

Первичные перитониты — инфекции, вызванные одним видом бактериального агента; развивающиеся у пациентов с циррозом печени (Е. соН, Еп1егоЪас1ег зрр., СИгоЪас{ег/геипс1И, К1еЪз\еИа зрр., 5. ут&апз, 5. рпеитотае, стрептококки группы В, в редких, тяжёлых случаях — 5. аигеиз) или у пациентов, находящихся на перито­неальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжёлых формах — 5. аигеиз (МК5А), в случае внутрибольничного инфицирования — Еп1егососсиз зрр., Р. аегидтоза, редко — СапШа зрр.).

Вторичный перитонит

Основной возбудитель при вторичном перитоните — Е. соН (56-68%), реже К1еЬз1еПа зрр. (15-17%), Р. аегидтоза (15-19%), Еп1егоЪа&ег зрр. (6-14%), СИгоЪас^ег зрр, ЗеггаНа тагсезсепз и Мог^апеИа тог§апи. Часто основной возбу­дитель ассоциирован со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%). Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешан­ную (аэробно-анаэробную) флору, причём анаэробы представлены главным обра­зом группой Вас^егоШез зрр., в меньшей степени С1оз1гШит зрр., ЕизоЪасХепит зрр., РерМгер1ососсиз зрр.

Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода несколько другие, на первом месте — ЕпХегососсиз зрр., коагулазоотрицательные стафилококки, Еп1егоЬас1ег зрр., Асте1:оЪас1ег зрр., Р. аегидтоза. При развитии осложнений на фоне иммуносупрессии возрастает вероятность грибковых инфек­ций, основной возбудитель — С. аШсапз.

Причины перитонитов, связанных с инфекциями органов малого таза у жен­щин, — стрептококки группы В, N. $опоггкоеае, Ргеуо1е11а зрр., Рер^соссиз зрр., МоЪИипсиз зрр.

Возбудители при локализации очага инфекции в желчевыводящих путях — Еп1егоЪас1епасеае и Еп1егососсиз зрр.

Третичный перитонит

Возбудителя при третичном перитоните определить часто не удаётся, однако при тщательном микробиологическом исследовании выделяют, как правило, множественнорезистентные энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки и С. аШсапз, реже синегнойную палочку и энтеробактерии. Роль анаэробов при третичном перитоните до конца не ясна.

ПАТОГЕНЕЗ

После введения понятия «абдоминальный сепсис» стало возможным достаточ­но точно разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните в зависимости от признаков сепсиса и тяжести его течения.

Абдоминальный сепсис — системная воспалительная реакция организма на развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Выделение абдоминального сепсиса отражает особенности его развития, диагно­стики и лечения.

К таким особенностям относят:

• наличие, как правило, многофокусных и недостаточно отграниченных очагов воспалительной деструкции, что создаёт трудности одномоментной санации;

• длительное существование синхронных и метахронных инфекционно­воспалительных очагов, средства для их дренирования или искусственного отграничения (катетеры, дренажи, тампоны) — источники потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;

• сложность дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, дисбакте­риоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции по мере развёртывания клиниче­ской картины абдоминального сепсиса;

• быстрое развитие «фатальных» проявлений сепсиса: системной полиорган- ной дисфункции и септического шока.

Брюшина обладает свойствами, обеспечивающими местный (внутрибрюшин- ный) гомеостаз и гомеостаз организма в целом. Особенности обменных процессов брюшины имеют первостепенное значение для понимания пато- и морфогенеза перитонита и его влияния на организм в целом. Схема основных патофизиологи­ческих процессов при перитоните представлена на рис. 13-6.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, лока­лизацией его источника, а также сроками заболевания. От времени установления

Инвазия бактерий

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ'

токсинов

Нарушение проницаемости, растяжение кишечной стенки
Аутовенозное шунтирование
Снижение сердечного выброса и работы сердца

Нарушение функции почек

Недостаточность коры надпочечников

гипоксия,

шок

Потеря жидкости
электролитов и белков
Нарушение макро­микроциркуляции Расстройство

метаболизма

Повреждение "

других органов 4

Рис.

13-6. Основные патофизиологические аспекты перитонита.

диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, поэтому важно знать ранние признаки этого заболевания.

Наиболее ранний и постоянный признак перитонита — боль в животе, она может возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения, или развиться постепенно, что соответствует воспалительно-деструктивному процессу какого-либо органа брюшной полости. Локализация боли зависит от места и характера патологического процесса (при­чины перитонита), но довольно быстро принимает распространённый характер. Боль в животе интенсивная, усиливается при изменении положения тела, часто сопровождается рвотой желудочным содержимым, не приносящей облегчения. Положение больного вынужденное «скованное», живот в акте дыхания не участву­ет, стенка его напряжена.

При пальпации болезненность во всех отделах живота, более выраженная в про­екции патологического процесса. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга и симптомы, характерные для заболевания — причины перитонита. По мере про­грессирования процесса усиливается сухость языка, нарастают тахикардия, напря­жение и болезненность брюшной стенки, возникает парез кишечника, возможны задержка стула и отхождения газов, появляются признаки системной воспалитель­ной реакции, дегидратации и эндотоксикоза.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

В анамнезе больных с перитонитом часто отмечают воспалительные забо­левания органов брюшной полости и малого таза, травмы живота, язвы ЖКТ различной локализации, желчнокаменная болезнь, перенесённые лапаротомии, неопластические процессы.

При опросе больного необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику проявлений, признаки осложнений.

Физикальное обследование

Необходимо обратить внимание на выраженность признаков системной вос­палительной реакции и органной дисфункции: температуру, ЧСС, АД, частоту и глубину дыхания, на уровень сознания, состояние слизистых.

У больных с перитонитом тахикардия более 100-120 в минуту, АД может быть повышено или понижено, частота дыхания более 20 в минуту. Проявление токсической энцефа­лопатии — заторможенность, возбуждение больного или делирий.

Живот симметричен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный при паль­пации.

При ректальном и вагинальном осмотре — нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

Лабораторные исследования

При лабораторном исследовании для перитонита характерны признаки нарас­тающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, ане­мия.

Наиболее простой и достоверный метод лабораторной диагностики гнойно­воспалительных заболеваний органов брюшной полости — определение лейкоци­тарного индекса интоксикации (ЛИИ) (изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита), при расчёте которого используют модифици­рованную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32 Пл + 8 Ми + 4 Ю + 2 П + С/16 Э +

2 Б + Мо + Л (норма 1,08+0,45),

где Пл — плазматические клетки, Ми — миелоциты, Ю — юные нейтрофилы, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы, Э — эозинофи- лы, Б — базофилы, Мо — моноциты, Л — лимфоциты.

Перспективный дополнительный лабораторный показатель диагностики абдо­минального сепсиса и перитонита — концентрация прокальцитонина в плазме крови. Этот показатель — маркёр в дифференциальной диагностике ССВР септи­ческого и абактериального происхождения, в частности стерильных и инфициро­ванных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфи­цированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Превышение концентрации прокальцитонина в плазме выше 2 нг/мл — критерий развития септического процесса. Показатель служит ценным подспорьем при решении вопроса о тактике хирургического или интенсивного консервативного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования позволяют выявить причины, вызвав­шие перитонит. Так, при перфорации полых органов на обзорной рентгенограмме видна полоска свободного газа под диафрагмой, при остром холецистите при УЗИ — увеличение жёлчного пузыря с неоднородным содержимым, конкремента­ми и удвоением контура его стенки. Это же исследование позволяет выявить сво­бодную жидкость в брюшной полости или инфильтрат в илеоцекальной области при остром аппендиците.

Нарастание эндотоксикоза, напряжения и болезненности передней брюшной стенки при пальпации, выраженный симптом Щёткина-Блюмберга не требуют дополнительных методов исследования. При стёртой клинической картине, осо­бенно у лиц пожилого возраста, для уточнения диагноза и степени распростра­нённости патологического процесса необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Видны мутный экссудат в брюшной полости, наложение нитей фибрина на висцеральной брюшине, истечение жёлчи, перфорационное отверстие или содержимое желудка или кишечника в свободной брюшной полости и другие патологические изменения.

Ранние признаки вторичного перитонита (признаки исходных заболеваний) диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ, и, как последний этап диагностики, выполняют диагностическую лапароскопию.

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

Объективная оценка тяжести состояния пациента учитывает большое количе­ство факторов.

Широко распространены интегральные шкалы оценки тяжести состояния (АРАСНЕ, АРАСНЕ II, АРАСНЕ III, 5АР5, 5АР5 II, 50РА, МОЭ5), шкалы, учиты­вающие особенности перитонита (Мангеймский индекс перитонита — МР1, про­гностический индекс релапаротомий — ПИР).

Отдельные показатели гомеостаза используют в качестве независимых преди­кторов неблагоприятного исхода.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Основа современного понимания ответа организма на инфекцию — концепция абдоминального сепсиса (патологического процесса, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления в ответ на хирургическую инфекцию в брюшной полости). Клиническая интерпретация такого взгляда на патогенез сеп­сиса (в том числе абдоминального) — критерии диагностики ССВР и классификация

сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — АССР/5ССМ (см. раздел «Синдром системной воспалительной реакции и сепсис»).

При абдоминальном сепсисе, обусловленном распространённым перитони­том, существует корреляция между степенью выраженности ССВР (три признака ССВР — ССВР-3, четыре признака ССВР — ССВР-4, тяжёлый сепсис, септический шок) и тяжестью состояния больного по шкалам оценки тяжести состояния — АРАСНЕ II, 5АР5, МОЭ5, 50РА (табл. 13-33).

Таблица 13-33. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести синдрома системной воспалительной реакции
Клинический син­ Тяжесть состояния (баллы)
дром АРАСНЕ 11 8АР8 МОЭ5 50РА
ССВР-3 9,3±3,3 5,4±1,5 4,3±0,4 3,4±0,6
ССВР-4 13.6±2,8 8,9±1,7 6,3±1,2 6,7±1,3
Тяжелый сепсис 18,4±2,1 13,211,4 9.3±1,6 8,9±1,2
Септический шок 21,5±2.5 17.6±1,3 8,7±1.9 8,2+1,1

Мангеймский индекс перитонита (МИП/МР1)

М. Ыпйег и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали для прогнозиро­вания и исхода гнойного перитонита индекс, включающий 8 факторов риска:

• возраст пациента;

• пол;

• органная недостаточность;

• наличие злокачественного новообразования;

• длительность перитонита до операции более 24 ч;

• распространённый перитонит;

• место первичного очага;

• тип перитонеального экссудата.

Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов.

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) — 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) — 59,1%.

Предложена также формула для расчёта прогнозируемой летальности на осно­вании МР1:

Летальность (%) = 0,065 х (МР1 - 2) - (0,38 х МР1) - 2,97.

Однако даже с помощью этой специально разработанной шкалы оказалось невозможным прогнозировать исход у конкретного больного и определять такти­ку лечения.

Таблица 13-34. Мангеймский индекс перитонита
Фактор риска Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности 7
Наличие злокачественной опухоли 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка как источник перитонита 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат (только один ответ) прозрачный 0
мутно-гнилостный 6
калово-гнилостный 12

Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости используется перитонеальный индекс Акопа (Р1А) и Р1А II, однако имеющие меньшую про­гностическую значимость в сравнении с МР1. На кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В.С. Савельева разработаны аналогич­ные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распро­странённом перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости — ИБП).

Таблица 13-35. Индекс брюшной полости при перитоните
Признак Баллы
Распространенность пери­тонита Местный (или абсцесс) 1
Разлитой 3
Характер экссудата Серозный 1
Гнойный 3
Геморрагический 4
Каловый 4
Наложения фибрина В виде панциря 1
В виде рыхлых масс 4
Состояние кишечника Инфильтрация стенки 3
Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза 4
Состояние брюшной стенки Нагноение или некроз п/о раны 4
Эвентерация 3
Неудаленные девитализированные ткани 3
Суммарное количество баллов — индекс брюшной полости (ИБП)

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического стационара.

Задачи лечения

• Санация/устранение гнойно-воспалительного очага.

• Адекватная антибактериальная терапия.

• Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода.

• Нутритивная поддержка.

• Иммунокоррекция.

• Профилактика осложнений.

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии сана­ции очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

Этапы хирургического лечения.

• Рациональный доступ.

• Удаление патологического содержимого.

• Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного — уста­новление показаний к этапному лечению перитонита).

• Санация брюшной полости.

• Дренирование тонкой кишки.

• Дренирование брюшной полости.

Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. Показания к повторной лапаротомии возникают при прогресси­ровании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях. При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и кожи. При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако пре­дотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Показания к выбору этапного метода лечения:

• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

• признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

• невозможность одномоментной ликвидации или надёжной локализации источника перитонита;

• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;

• синдром интраабдоминальной гипертензии;

• стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения

К данным состояниям относят:

• абсцессы брюшной полости;

• СКН;

• эвентрация;

• несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование кишечных свищей;

• послеоперационное кровотечение;

• синдром интраабдоминальной гипертензии.

Предоперационная подготовка

Пациенты группы повышенного риска:

• возраст старше 60 лет;

• оценка по АЗА — 3-4;

• острая ишемия миокарда, перенесённая на протяжении последнего года. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не

должна превышать 2-3 ч. В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 ч.

Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки — не основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.

Основные задачи предоперационной подготовки — прогнозирование и про­филактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии (табл. 13-36).

Таблица 13-36. Основные задачи предоперационной интенсивной терапии у пациентов с перитонитом
Параметр Требуемый уровень коррекции
АД

сред

Не менее 55-60 мм рт ст
ЦВД Не менее 10 см вод.ст
ЧСС 95%
Диурез >0,5 мл/кг в час
Дефицит оснований >-5
Лактат 90 г/л

Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счёт вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического лечения в целом — тщательная предоперационная коррекция волемического ста­туса пациента.

Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет опреде­ленные трудности (табл. 13-37). При парезе кишечника в его просвете находится 1500-3000 мл жидкости и более. У пациентов с хорошими компенсаторными воз­можностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС — неадекватные критерии состояния лёгочного кровотока. У пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повы­шенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефи­ците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20%. Вследствие возрастного снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может не соответствовать выраженности гиповолемии. В то же время ортостатическая гипотензия — точный признак значительного дефицита жидкости, способного (при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе индукции анестезии.

Таблица 13-37. Оценка объема потерь внеклеточной жидкости
Степень Объём потери жидкости в мл у пациента весом 70 кг Клинические признаки
Минимальная Более 2500 Жажда, снижение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухость языка, снижение потоотделения
Умеренная Более 4500 Все вышеуказанное плюс ортостатическая гипо­тензия, снижение наполнения периферических вен, олигурия, тошнота, снижение ЦВД, апатия, гемокон­центрация
Средняя Более 5500 Все вышеуказанное плюс гипотензия, нитевидный пульс, холодные кожные покровы
Тяжелая 7000-10 500 Шок, кома, смерть

Предоперационная подготовка и мониторинг

• Катетеризация центральной вены.

• Катетеризация мочевого пузыря.

• Установка назогастрального зонда.

• Оксигенотерапия через лицевую маску.

• Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объёме не менее 1500 мл.

• Введение препаратов, повышающих рН желудочного содержимого: инги­биторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно).

Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспи­рацией в трахео-бронхиальное дерево — одна из наиболее серьёзных проблем анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита. Угроза регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объём содержимого желудка превышает 25 мл. Аспирация жидкости с рН

<< | >>
Источник: Б.Р. Гельфанд. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. 2009

Еще по теме ПЕРИТОНИТ:

  1. ПЕРИТОНИТ
  2. ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ
  3. Перитонит: диагностика и лечебная тактика
  4. 27.7. Акушерский перитонит
  5. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ И ПЕРИТОНИТ
  6. 26.1.1. Перитонит
  7. ПЕРИТОНИТ
  8. Гпава 22 Острый перитонит
  9. ПЕРИТОНИТ
  10. Аппендикулярный перитонит
  11. Этиология распространенного гнойного перитонита
  12. Классификация перитонита
  13. Глава 1. ПЕРИТОНИТ КАК ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
  14. ГНойный перитонит
  15. ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПЕРИТОНИТА
  16. Гнойный перитонит
  17. 9.10. Гнойный перитонит
  18. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ
  19. Глава 55 Перитонит