<<
>>

ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПЭ — комплекс обратимых психоневрологических нарушений, возникающий у больных с заболеванием печени при отсутствии другой патологии мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от этиологического фактора различают три типа ПЭ (табл.

6-17).

Таблица 6-17. Классификация печёночных энцефалопатий по этиологическому принципу Тип энцефалопатии Выживаемость, % Этиологические факторы Острая ПН 20* Вирусный гепатит, алкогольный гепатит, реакция на введение и передозировку лекарственных средств

Окончание табл. 6-17 Хронические заболевания печени и факторы, усугубляющие их течение 70-80 Форсированный диурез, кровотечение, парацентез. диарея и рвота, хирургические вмешательства, алкогольные эксцессы, седативные препараты, инфекционные заболевания, запоры Портосистемное шунтирование, не связанное с заболеванием печени 100 Повышенное потребление белков, кишечные бактерии * Без трансплантации печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

При ПЭ в процесс вовлечены все отделы головного мозга; клиническая картина представляет комплекс различных синдромов.

К ранним признакам расстройства сознания относят сонливость, изменения нормального ритма сна и бодрствования, снижение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатию, краткость ответов. Поздние признаки — реакция только на интенсивные стимулы, кома. Быстрое изменение уровня сознания сопровождается развитием делирия.

Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. К ним относят повышенную раздражительность и потерю интереса к семье.

Расстройства интеллекта варьируют по степени тяжести от лёгкого нарушения организации психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. Изменения связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности (конструктивная апраксия).

Отмечают дисфазию: речь становится замедленной, невнятной, голос — монотонным.

Наиболее характерная разновидность гиперкинеза при ПЭ — «хлопающий тремор» (астериксис).

ПЭ при острой ПН связана с отёком головного мозга и повышением ВЧД.

В течение нескольких часов или дней происходит манифестация таких клинических признаков, как:

сонливость;

бредовое состояние;

безразличие;

возбуждение;

децеребрационная ригидность;

кома;

необратимые неврологические нарушения.

Развитие комы — неблагоприятный признак; в подобных случаях без трансплантации печени летальность составляет более 80%.

ПЭ при хронических заболеваниях печени характеризуется постепенным развитием (табл. 6-18). Отмечают изменение умственного и поведенческого статуса; энцефалопатия может носить минимальный по выраженности характер или протекать субклинически.

Таблица 6-18. Стадии печёночной энцефалопатии при хронических заболеваниях печени Стадия Психический статус Двигательные нарушения I Легкая несобранность, апатия, возбужде Лёгкий тремор, нарушения координации, астерик ние, беспокойство, эйфория, повышенная сис утомляемость, нарушение ритма сна и бодрствования

Окончание табл. 6-18 II Сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение Астериксис, дизартрия (расстройство речи, затруднённое произношение слов), примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия III Ступор, выраженная дезориентация, нечёткая речь Гиперрефлексия: патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), миоклонии, гипервентиляция IV Кома Децеребрационная ригидность, окулоцефалический феномен, отсутствие ответа на все раздражители

Клиническая картина ПЭ при портосистемном шунтировании (при отсутствии патологии печени) идентична таковой при хронических заболеваниях печени.

Причины: гиперазотемия, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис, дегидра-тация, электролитные нарушения, приём седативных препаратов.

Клинические варианты

Субклиническая энцефалопатия. Расстройства при субклинической ПЭ сходны с последствиями повреждения лобно-теменной области головного мозга. Около 3/4 больных циррозом печени без выраженных психоневрологических нарушений допускают ошибки при выполнении психометрических тестов.

Острая энцефалопатия в большинстве случаев возникает под влиянием предрасполагающих факторов (табл.

6-19). Возможно также её спонтанное развитие при отсутствии факторов, способствующих её проявлению, например при тяжёлой желтухе на фоне асцита и в терминальном состоянии.

Таблица 6-19. Факторы, способствующие развитию острой печёночной энцефалопатии Факторы Примеры Нарушения электролитного баланса Приём диуретиков; рвота, диарея Кровотечения Варикозное расширение вен пищевода и желудка, разрывы при синдроме Мэллори-Вейса Приём лекарственных препаратов Приём опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов Инфекционные заболевания Спонтанный бактериальный перитонит, инфекционные заболевания мочевыводящих путей, бронхолёгочные инфекционные заболевания, сепсис Хирургические вмешательства Кровопотеря, токсичность анестетиков, шок Почечная недостаточность - Погрешности в диете Чрезмерное потребление белка Прием алкоголя в избыточных количествах -

Хроническая энцефалопатия. Развитие хронической ПЭ обусловлено значи-тельным портосистемным шунтированием. Выраженность энцефалопатии зависит от содержания белка в пище. Диагноз ПЭ становится очевидным, если состояние больного улучшается при безбелковой диете.

Острые психозы часто наблюдают при портосистемном шунтировании; они протекают в виде шизофреноподобных параноидных расстройств или гипоманиа- кального приступа, которые требуют специфического психиатрического лечения наряду с лечением ПЭ.

Гепатоцеребральная дегенерация (миелопатия). Большинство стойких психоневрологических расстройств связано с органическими изменениями в ЦНС как в головном, так и в спинном мозге. Прогрессирующая параплегия — следствие демиели- низации в спинном мозге при ПЭ. Длительная хроническая ПЭ приводит к поражению мозжечка и базальных ядер мозга, сопровождающемуся паркинсонизмом; при этом отмечают неинтенционный тремор. Очаговые симптомы поражения головного мозга, эпилептические припадки и деменцию также наблюдают при хронической ПЭ.

ПАТОГЕНЕЗ

Существует несколько теорий, описывающих механизм развития ПЭ.

Метаболическая теория развития ПЭ основана на обратимости её основных расстройств при весьма обширных мозговых нарушениях.

Однако не существует единственного метаболического нарушения, которым можно объяснить все кли-нические, биохимические, физиологические и экспериментальные (на животных) проявления ПЭ.

В основе метаболической теории лежит снижение печёночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как вследствие печёночно-клеточной недостаточности, так и из-за шунтирования, а также нарушения метаболизма аминокислот. Оба этих механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттерных системах.

В патогенезе энцефалопатии участвуют несколько нейротоксинов (особенно аммиак) и несколько нейромедиаторных систем (табл. 6-20), взаимодействующих между собой. Наблюдаемое при ПЭ снижение интенсивности метаболизма кислорода и глюкозы в головном мозге вызвано уменьшением активности нейронов.

Таблица 6-20. Нейромедиаторы и их действие в норме Нейромедиаторы Действие в норме Глутамат Возбуждение ГАМК (у-аминомасляная кислота)/эндогенные бензо- Ингибирование диазепины Дофамин, норадреналин Моторная/когнитивная функция Серотонин Регуляция уровня бодрствования

Согласно аммиачной гипотезе главная причина ПЭ — накопление чрезмерного количества аммиака, вызывающего комплекс психоневрологических нарушений. Уровень аммиака в крови повышен у 90% больных с ПЭ.

Источники аммиака в организме:

внутрипечёночное дезаминирование аминокислот;

внепечёночный метаболизм нуклеотидов (пуринов и пиримидинов);

внутрикишечное расщепление белков, аминокислот, нуклеотидов и глутамина;

синтез аммиака кишечными бактериями (более 50%).

Аммиак метаболизируется в печени до мочевины или глутамина под действием карбамоилфосфатсинтетазы и глутаминсинтетазы. При острой ПН нарушается метаболизм аммиака вследствие снижения печёночного метаболизма и увеличе-ния портосистемного шунтирования. Повышение проницаемости ГЭБ для аммиа-ка приводит к увеличению содержания его в головном мозге и СМЖ.

При ПЭ аммиак воздействует на мембраны нейронов или на процесс постсинап- тического торможения, опосредованно нарушает функции нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует, удаление аммиака происходит различными путями.

В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин, который проникает в пресинапти- ческий нейрон.

Механизмы влияния аммиака на глутаматергическую систему:

стимулирует синтез глутамина астроцитом посредством глутаминсинтетазы;

блокирует эвакуацию глутамина из астроцита в синаптическую щель.

В условиях избытка аммиака запасы глутамата истощаются, происходит накопление глутамина. Увеличение концентрации осмотически активного глутамина приводит к разбуханию астроцита.

Энцефалопатия при острой ПН сопряжена с отёком астроцитов; при ХПН она характеризуется изменениями в астроцитах Альцгеймера типа 2. Содержание глутамина и а-кетоглутарата в СМЖ коррелирует со степенью ПЭ. Нормальная концентрация глутамина в СМЖ фактически исключает диагноз ПЭ.

Изменение соотношения глутамин/глутамат, выявляемое при ПЭ, — лишь упрощённое описание сложного комплекса патофизиологических изменений. На участие других механизмов в патогенезе энцефалопатии указывает тот факт, что у 10% больных вне зависимости от глубины комы в крови сохраняется нормальный уровень аммиака.

ГАМК/бензодиазепиновая гипотеза. ГАМК — основной тормозной нейромедиатор головного мозга. Образуется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата с помощью глутаматдегидрогеназы, накапливается в везикулах. Кроме того, интенсивно синтезируется кишечными бактериями и поступает в системный кровоток. Метаболизируется в печени. Снижение экскреции ГАМК повреждённой печенью приводит к увеличению её концентрации в плазме. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране. Данный рецептор — часть большого молекулярного комплекса, в котором есть также места связывания с бензодиазепинами и барбитуратами. Такая структура ГАМК- и бензодиазепиновых рецепторов приводит к тому, что связывание любого из этих рецепторов ведёт к открытию хлорных каналов; после поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов.

Степень тяжести ПЭ коррелирует с концентрацией бензодиазепинов и бензоди- азепиноподобных веществ (ложные нейротрансмиттеры).

У некоторых больных применение антагониста бензодиазепинов флумазенила приводит к временному (связанному с коротким периодом полувыведения) регрессу ПЭ.

Гипотеза ложных нейротрансмиттеров. При ПЭ передача импульсов в кате- холаминовых и допаминовых синапсах головного мозга подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма предшественников нейромедиаторов в головном мозге. Декарбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведёт к образованию (3-фенилэтаноламина, тирамина и октопамина — так называемых ложных нейротрансмиттеров, которые могут замещать истинные нейромедиаторы.

Улучшение состояния больных при лечении леводопой и бромокриптином подтверждает точку зрения некоторых врачей о том, что при ПЭ нарушения возникают в системе нейротрансмиссии, однако число таких исследований невелико и результаты неоднозначны.

Серотонин — нейромедиатор, участвующий в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга и, таким образом, в регуляции сознания и цикла «сон- бодрствование». Предшественник серотонина — триптофан — одна из аромати-ческих аминокислот, содержание которой в плазме повышается при заболеваниях печени. У больных с ПЭ уровень триптофана в СМЖ и головном мозге повышен; более того, триптофан может стимулировать синтез серотонина в головном мозге. Точная роль серотонина в развитии ПЭ остаётся неопределённой.

Метанэтиол — потенциальный нейротоксин; впервые обнаружен у пациентов в моче с печёночным запахом. Позже обнаружены 4-метилтио-2-оксибутират и метанэтиол-смешанные дисульфиды, уровень которых повышен в плазме при циррозе. Эти вещества усиливают токсические эффекты аммиака и короткоцепо-чечных жирных кислот. Существует корреляционная связь между стадией энцефа-лопатии и уровнем этих веществ в крови. В результате проведённых исследований было показано, что уровень метанэтиола у пациентов в коматозном состоянии и пациентов с умеренной мозговой дисфункцией одинаков.

Концентрация короткоцепочечных жирных кислот увеличена у пациентов с циррозом и ПЭ. Тяжесть энцефалопатии незначительно зависит от уровня уксусной, пропионовой, масляной, валериановой и октановой кислот, а также короткоцепочечных жирных кислот в плазме у пациентов с циррозом печени. Короткоцепочечные жирные кислоты не являются причиной ПЭ.

Марганец экскретируется печенью; при печёночной патологии происходит его накопление в организме. При МРТ мозга у пациентов с циррозом печени выявляют гиперинтенсивное затемнение паллидарной системы, что коррелирует с экс- трапирамидными расстройствами и уровнем марганца в крови.

Увеличение концентрации марганца отмечают в паллидарном ядре при аутопсии трупов пациентов с циррозом, которые на момент смерти находились в печёночной коме. При эмиссионной томографии выявляют снижение потребления глюкозы этими областями. Данные результаты указывают на взаимосвязь повышения концентрации марганца со снижением мозгового метаболизма, психоневрологическими и моторными нарушениями при ПЭ.

Печёночная энцефалопатия при острой печёночной недостаточности

КОД ПО МКБ-10

К 72.0 Острая и подострая печёночная недостаточность.

ПАТОГЕНЕЗ

При острой ПН развитие дыхательной недостаточности, артериальной гипотензии и, как следствие, снижение МК приводит к гипоксическому повреждению вещества головного мозга с развитием отёка и внутричерепной гипертензии. Увеличение МК на фоне проводимого лечения может также спровоцировать отёк мозга и ухудшение неврологической симптоматики. Кроме того, исходно низкий МК увеличивается пропорционально нарастанию концентрации аммиака, который снижает тонус артериол мозга.

У пациентов с хроническими заболеваниями печени возникновение отёка мозга независимо от стадии энцефалопатии — явление крайне редкое.

Уникальность метаболизма энергии в головном мозге заключается в том, что глюкоза — единственный субстрат, необходимый для его нормальной физиологической деятельности, который потребляется мозгом независимо от инсулина.

При стрессе, перенапряжении в качестве источника углевода для мозга может выступать (3-гидроксибутират и ацетоацетат. Накопление аммиака при острой ПН у больных и на экспериментальных моделях приводит к изменениям мозгового метаболизма глюкозы.

В ранний период острой ПН до появления внутричерепной гипертензии метаболизм глюкозы и потребление кислорода головным мозгом снижены, при этом признаки гипоксии головного мозга отсутствуют. Предполагают, что уменьшение уровня глюкозы приводит к снижению метаболических потребностей мозга. Уровень лактата при этом увеличивается, несмотря на достаточную поставку глюкозы и сохранение окислительного метаболизма.

Таким образом, до возникновения внутричерепной гипертензии метаболизм глюкозы и кислорода снижен, но эти изменения сопряжены с нормальным аэробным метаболизмом и физиологической регуляцией. После развития внутричерепной гипертензии метаболизм кислорода остаётся сниженным, а использование глюкозы головным мозгом увеличивается, что приводит, в свою очередь, к гликолизу.

Данные результаты подтверждают, что прогрессирование острой ПН и развитие внутричерепной гипертензии связано с относительной гипоксией мозга и переходом к анаэробному метаболизму.

Для ПЭ при острой ПН характерно:

развитие коагулопатии у пациентов с острым гепатитом, не связанным с хроническими заболеваниями печени (за исключением болезни Вильсона-

Коновалова); при этом протромбиновое время превышает норму более чем на

с; МНО — более чем на 1,5;

повышение уровня активности ферментов АСТ, АЛТ до уровня более 1000 Ед/л;

возникновение желтухи;

появление неврологической симптоматики.

Прогрессирование ПЭ служит показанием для трансплантации печени. ЭТИОЛОГИЯ

По данным 1998 года, существует около 2000 причин возникновения острой ПН в США, наиболее часто встречающиеся приведены в табл. 6-21.

Таблица 6-21. Наиболее частые причины развития острой печёночной недостаточности в США Причина Встречаемость, % Приём ацетаминофена 20 Криптогенные (эндогенные) причины 15 Другая лекарственная токсичность 12 Гепатит В 10 Гепатит А 7 Аутоиммунный гепатит 6 Болезнь Вильсона-Коновалова 6 Другие причины (синдром Бадда-Киари, вирус простого герпеса, парамиксовирус, вирус Эпштейна- Барр, отравление грибами, ишемия, опухолевая инфильтрация, острая жировая дистрофия печени у беременных) 24

ПРОГНОЗ

Главный прогностический критерий — степень энцефалопатии (при III и IV степени прогноз крайне неблагоприятный).

Для принятия решения о необходимости проведения трансплантации печени проводят оценку по шкале ком Глазго и анализируют данные КТ головного мозга. Другие клинические признаки, ухудшающие прогноз:

метаболический ацидоз;

почечная недостаточность;

выраженная желтуха;

увеличение протромбинового времени.

Вероятность выживания больного зависит от причины острого повреждения печени.

При передозировке ацетаминофена прогноз относительно благоприятный, выживаемость более 50%.

В случае развития фульминантного вирусного гепатита А или вирусного гепатита В прогноз не очень благоприятный, выживаемость 30-50%.

При фульминантном течении болезни Вильсона-Коновалова или тяжёлом спорадическом гепатите Е прогноз неблагоприятный, выживаемость менее 10%.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации

Острая ПН с энцефалопатией — абсолютное показание для госпитализации в специализированный центр с последующим решением вопроса о трансплантации печени.

Медикаментозное лечение

При лечении больных с острой ПН следует соблюдать все меры предосторожности, особенно в случае вирусных гепатитов, поскольку не существует эффективной противовирусной терапии в отношении острого вирусного гепатита с острой ПН.

Глюкокортикоиды противопоказаны, так как они неэффективны в отношении энцефалопатии и отёка головного мозга, а кроме того, увеличивают риск развития хронического гепатита. Удаление лекарственных препаратов, токсинов или алкоголя (причины развития ПЭ) — главное направление в лечении лекарственной и алкогольной гепатотоксичности.

Ацетилцистеин — наиболее эффективное первичное средство при поражении печени ацетаминофеном. Препарат назначают внутрь и внутривенно.

При приёме внутрь:

не следует назначать активированный уголь, так как он связывает ацетилцистеин и снижает его эффективность;

необходимо установить назогастральный зонд для введения ацетилцистеи- на первоначально в дозе 140 мг/кг, затем — по 70 мг/кг каждые 4 ч (всего 17 доз);

следует учитывать возможную токсичность препарата (тошнота, рвота).

При назначении внутривенно:

первое введение — 150 мг/кг в 200 мл; поддерживающая доза — 50 мг/кг в 500 мл более 4 ч, далее по 100 мг/кг в 1000 мл более 16 ч;

следует учитывать вероятность развития неблагоприятных реакций (приблизительно в 15% случаев): гиперемия и сыпь на коже (реакция на приём дифенгидрамина), одышка, тошнота, рвота;

необходимо проводить профилактику анафилактического шока (назначать эпинефрин, блокаторы Н,- и Н2-рецепторов).

Коагулопатия при острой ПН связана с дефицитом факторов свёртывания в связи с их повышенным потреблением и недостаточным образованием в печени. У некоторых пациентов отмечают ДВС-синдром) или первичный фибринолиз. Профилактическое введение факторов свёртывания не доказало своей эффективности. Использование СЗП, криопреципитата и тромбоцитов должно быть ограничено у пациентов с продолжающимся кровотечением. При постановке диагноза острой ПН рекомендовано введение фитоменадиона в дозе 10 мг/сут в течение 3 сут. Профилактику стресс-язв и желудочно-кишечных кровотечений проводят ингибиторами протонного насоса.

Инфекционные осложнения увеличивают летальность больных с острой ПН. Даже при отсутствии лихорадки и других признаков инфекционного заболевания обязательно проводят посев крови, мочи и слюны.

Назначают препараты, активные в отношении микроорганизмов, выделенных из клинического материала.

Лихорадка, как правило, — следствие присоединившегося инфекционного заболевания, источником которого могут быть воспалительные заболевания, например дыхательной и мочевыделительной системы, а также сепсис.

К препаратам выбора относят ванкомицин, антибиотики группы фторхиноло- нов, а затем препараты в соответствии с результатами тестов на определение анти- биотикочувствительности.

Контроль уровня печёночной энцефалопатии

Энцефалопатия — признак как острой, так и хронической печёночной недоста-точности в случае дополнительного повреждения печени.

Как было упомянуто выше, энцефалопатия при острой ПН — результат метаболических нарушений, характеризующихся прогрессирующим повышением концентрации аммиака в крови, отёком головного мозга. Прогрессирование

ПЭ — неблагоприятный клинический признак. Развитие энцефалопатии III или

степени может привести к смерти пациента вследствие отёка головного мозга и увеличения ВЧД до критического значения, вклинения ствола мозга.

Усилия по контролю состояния больного при острой ПН должны быть направлены на предотвращение или уменьшение отёка мозга. Для этого необходимо:

поддерживать адекватное насыщение артериальной крови кислородом (5а02>90%), адекватное мозговое перфузионное давление (>40 мм рт.ст.), оптимальное ВЧД (<20 мм рт.ст.);

корректировать метаболические, электролитные, а также кислотно-щелочные нарушения [при механической вентиляции необходимо создать умеренный дыхательный алкалоз (рН 7,45-7,50, рС02 20-30 мм рт.ст.)];

контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови (обеспечить внутри-венное введение глюкозы), объём введённой и выделенной жидкости (следует стремиться к достижению нормоволемии);

избегать гиперинфузии и гипергидратации; использования препаратов крови, если нет признаков продолжающегося кровотечения, а также коррекции коагулопатии при постановке внутричерепного датчика;

проводить ежедневный контроль массы тела, мониторинг ВЧД в перидураль- ном пространстве;

не допускать избытка внутрисосудистого объёма (особенно плазмы), колебаний АД, механической вентиляции (при прогрессировании энцефалопатии Ш-ГУ степени);

назначать непрерывный артериовенозный или веновенозный ГД больным с почечной недостаточностью, а также седативные препараты во избежание нежелательных реакций;

защищать воздухоносные пути (для предотвращения аспирационной пневмонии); для этого поднимают головной конец кровати на 15-30°;

обсуждать состояние пациентов при переходе ПЭ II стадии (возбуждение) в III стадию (ступор);

поддерживать адекватный уровень тромбоцитов (более 60 тыс. в 1 мкл крови) путём их трансфузии и МНО (менее 1,5) путём введения СЗП;

Для управления ВЧД маннитол показан пациентам:

с неповреждённой почечной функцией или находящимся на диализе (при контроле электролитов, глюкозы и осмолярности плазмы) каждые 4-6 ч;

при повышенном ВЧД, осмолярности менее 310 мОсмоль/л, концентрации натрия менее 145 ммоль/л — в дозе 0,5-1,0 г/кг.

Следует учитывать, что маннитол удерживается в сосудистом русле, если у пациента имеется повышенная осмолярность сыворотки или существенная гипернатриемия.

Для снижения негативного влияния повышенного содержания аммиака в крови рекомендовано:

ограничение поступления белка в организм до 40 г/сут;

назначение лактулозы (стартовая доза по 30 мл каждые 6 ч одновременно с введением маннитола; при этом возможна потеря свободной воды с развитием гипернатриемии);

введение гипертонического (30%) раствора хлорида натрия для поддержания концентрации натрия в пределах 145-155 ммоль/л.

Применение терлипрессина* (аналог вазопрессина*) при ГРС может увеличить внутричерепную гипертензию.

К экстракорпоральным методам лечения относят:

обменное переливание крови;

плазмаферез;

перекрёстную циркуляцию крови между человеком и донором (обезьяна);

гемоперфузию через изолированную печень человека или животного;

ГД (традиционный и полиакрилнитратный);

колоночную гемоперфузию (применяют микропористый уголь, покрытый альбумином ХАБ-7).

В настоящее время ни один из вышеперечисленных методов не рекомендован к применению, поскольку не уменьшает уровня летальности при острой ПН.

Хирургическое лечение

Альбуминовый диализ, биоискусственная печень и трансплантация гепа- тоцитов

Применение данных методов лечения направлено на временное замещение функций печени в период регенерации или при подготовке к трансплантации печени. Назначение сильно ограничено высокой стоимостью операций, а также необходимостью проведения дополнительных исследований для определения экономической целесообразности.

Трансплантация печени — единственный метод лечения, который улучшает выживаемость пациентов с острой ПН при III или IV стадии ПЭ до 60-80%. Без трансплантации выживаемость составляет 10-20%.

На определённых стадиях развития острой ПН отёк головного мозга необратим, и у пациентов, несмотря на трансплантацию, происходит декортикация или массивное необратимое поражение головного мозга. Риск развития необратимых неврологических нарушений увеличивается при мозговом перфузионном давлении менее 40 мм рт.ст. в течение более чем 4 ч. В большинстве случаев острой ПН все неврологические нарушения (отёк головного мозга, энцефалопатия, кома) полностью обратимы после успешной трансплантации печени.

Одно из осложнений при лечении острой ПН, возникающее в отсутствие отёка мозга, — миелинолиз моста головного мозга.

Причины развития миелинолиза моста головного мозга:

колебания концентрации натрия при проведении интенсивной терапии острой ПН;

внутривенные инфузии и трансфузии;

приём антибиотиков, седативных и наркотических препаратов;

инвазивные процедуры;

респираторная поддержка.

Миелинолиз моста приводит к существенным неврологическим нарушениям; для восстановления таким пациентам необходим длительный период (физическая терапия, терапия речи). Возможно полное выздоровление.

Главное условие при выполнении трансплантации печени от живого донора — безопасность донора.

При пересадке печени от взрослого к ребёнку смертность доноров составляет 0,13%; при пересадке от взрослого к взрослому — 0,25%.

Печёночная энцефалопатия при хронической печёночной недостаточности

КОД ПО МКБ-10

К 72.1 Хроническая печёночная недостаточность ЭТИОЛОГИЯ

Прогрессирование ПЭ при хронической ПН может произойти спонтанно, без видимых объективных причин. Однако в большинстве случаев быстрое нарастание клинических признаков ПЭ сопряжено с рядом факторов.

Главная причина усугубления ПЭ — гемодинамически значимое желудочно- кишечное кровотечение. Появление большого количества белка в ЖКТ (в виде крови) стимулирует метаболизм бактерий и выделение аммиака, ГАМК и других токсических веществ, блокирующих нейротрансмиссию. Печёночно-клеточная недостаточность и/или портосистемное шунтирование крови приводит к доставке токсических веществ в головной мозг и их накоплению.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначают эндоскопическую фиброгастродуоденоскопию с применением эндоскопической терапии; а также вазоактивные препараты и октреотид*.

При отсутствии эффективности эндоскопической терапии рекомендуют ТВПШ, однако это может усугублять ПЭ.

Инфекционные заболевания (реже сепсис) приводят к прогрессированию хронической ПЭ. Развитие асцита увеличивает вероятность возникновения спон-танного перитонита бактериальной этиологии, клинические признаки которого (лихорадка, боли в животе, кишечная непроходимость) могут отсутствовать. Диагностически значим в данной ситуации нейтрофилёз в асцитической жидкости (концентрация нейтрофилов более 250 в 1 мл).

Особенно восприимчивы к различным инфекциям пациенты с циррозом печени (чаще декомпенсированным) ввиду снижения:

подвижности лейкоцитов, эффективности фагоцитоза (факторы клеточного иммунитета);

бактерицидной активности сыворотки крови (факторы гуморального иммунитета).

Инфекционный процесс приводит к увеличению катаболизма белка и накоплению ароматических аминокислот. Именно поэтому первичная терапия должна быть направлена против инфекционного агента.

Безопасных седативных препаратов для пациентов с циррозом печени и ПЭ не существует, поскольку метаболизм и выведение продуктов снижены; возможно развитие кумулятивного эффекта. В связи с этим с крайней осторожностью применяют следующие препараты:

бензодиазепины;

барбитураты;

морфин и производные опия (метадон, тримеперидин);

хлорпромазин;

кодеин.

Одной из наиболее часто встречающихся причин появления и/или усугубления ПЭ считают чрезмерный (чаще медикаментозный) диурез, который приводит к внутрисосудистой дегидратации и преренальной гиперазотемии.

К другим факторам, способствующим прогрессированию ПЭ, относят:

колебания электролитного состава крови;

нарушения кислотно-щелочного состояния;

снижение внутрисосудистого объёма крови;

снижение уровня выведения почками продуктов метаболизма лекарств и токсинов.

Некоторые почечные нарушения опосредованы заболеванием печени:

1§А-нефропатия (идиопатическая возвратная макрогематурия, очаговый пролиферативный гломерулонефрит на фоне цирроза Лаеннека);

мембранопролиферативный гломерулонефрит (следствие вирусного гепатита);

нефролитиаз (на фоне первичного склерозирующего холангита с воспалительными явлениями в кишечнике);

спонгиозная почка (результат врождённого печёночного фиброза);

аутосомально-доминантный поликистоз почки (на фоне поликистоза печени). Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного

баланса

Факторы, способствующие прогрессированию ПЭ:

гиповолемия;

гипокалиемия;

алкалоз.

Метаболический алкалоз способствует увеличению неионогенного аммиака, который быстро проникает в ЦНС с последующими отрицательными эффектами.

Дефицит энергии при патологии печени приводит к глюконеогенезу (синтезу глюкозы из аминокислот) в почках, что способствует снижению уровня длинноцепочечных и повышению уровня более ядовитых ароматических аминокислот, которые проникают в головной мозг.

Гепатоцеллюлярная карцинома в 1-3% случаев осложняет течение цирроза печени, поэтому её необходимо учитывать при исключении всех возможных причин ПЭ. Как правило, гепатоцеллюлярная карцинома протекает в виде ПЭ обычно в сочетании с тромбозом воротной вены.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики ПЭ при хронической ПН проводят:

определение концентрации а-фетопротеина в сыворотке крови;

ультрасонографию, КТ, МРТ;

хирургическое шунтирование и ТВПШ.

Печёночная энцефалопатия при портосистемном шунтировании

КОД ПО МКБ-10

К 72.9 Печёночная недостаточность неуточнённая.

ЭТИОЛОГИЯ

Появление или прогрессирование ПЭ — закономерное осложнение портосис-темного шунтирования.

Предрасполагающие факторы:

ПЭ до вмешательства;

тяжёлое заболевание печени (по шкале СЫМ-Рщк>10);

низкий клиренс индоцианина зелёного и лидокаина;

преклонный возраст.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм развития ПЭ после шунтирования включает:

недостаточную компенсаторную дилатацию печёночной артерии;

недостаточное кровоснабжение печени через воротную вену;

снижение функции гепатоцитов.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики ПЭ после шунтирования проводят измерение концентрации аммиака в плазме, глутамина в СМЖ (см. выше).

Отклонения, наблюдаемые при ЭЭГ, не специфичны для ПЭ; они подобны изменениям, наблюдаемым у пациентов с метаболической энцефалопатией другой этиологии. Метод помогает при диагностике ПЭ и оценке результатов лечения.

Метод вызванных потенциалов (электрических потенциалов, получаемых при стимуляции корковых и подкорковых нейронов зрительными или слуховыми стимулами или при раздражении соматосенсорных нервов) показывает некоторую специфику результатов для ПЭ. Он также позволяет оценить проводимость и функциональное состояние афферентных путей между стимулированными периферическими нервными окончаниями в тканях и корой головного мозга.

У больных с клинически выраженной ПЭ или её субклинической формой отмечают изменения слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола, а также зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов. Однако метод имеет больше исследовательское значение, нежели диагностическое.

КТ и МРТ позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге у больных даже с компенсированным циррозом печени. При КТ количественно оценивают выраженность отёка головного мозга и атрофии коры, а также исключают возможные осложнения (опухоли, инфекционные процессы, кровоизлияния). Усиление сигнала с базальных ганглиев на Т1-взвешенных изображениях у больных циррозом печени, по-видимому, не связано с энцефалопатией, но коррелирует с концентрацией билирубина в сыворотке и марганца в крови.

Психометрические тесты используют для оценки эффективности лечения ПЭ.

ЛЕЧЕНИЕ

ПЭ как осложнение портосистемного шунтирования хорошо поддаётся лечению.

Традиционно назначают белковую диету (менее 40 г/сут). У больных с циррозом печени часто развивается серьёзная мышечная атрофия; дополнительное ограничение белка может лишь ухудшить состояние.

В настоящее время стараются избегать ограничения белка при купировании хронической ПЭ. Рекомендовано применение аминокислот с разветвлённой цепью как дополнение к энтеральному питанию (ЭП). Показания для полного парентерального питания — инфекционные заболевания органов пищеварительной системы, диарея; кишечная непроходимость. Возможные осложнения полного парентерального питания: электролитные нарушения; перегрузка объёмом; инфекционные заболевания. Предпочтительнее использовать естественное ЭП.

При лечении ПЭ наиболее эффективно назначение лактулозы. Данный препарат:

не всасывается в кишечнике;

способствует брожению уксусной, масляной, пропионовой и молочной кислот, приводя к образованию кислой среды, которая изменяет состав бактериальной микрофлоры и вызывает осмотическую диарею;

снижает образование токсинов, аммиака и метанэтиола.

Кислая среда кишечника способствует переходу аммиака в ион аммония (ЫН4+), который не проникает через слизистую оболочку кишечника и удаляется с испражнениями.

Рекомендованные дозы лактулозы применяют до обеспечения 2-3-кратного стула. При профузной диарее возможно развитие обезвоживания и электролитных нарушений.

Неомицин — высокотоксичный аминогликозид; противопоказан для парентерального применения; практически не всасывается в кишечнике, поэтому при приёме внутрь менее токсичен. Главное преимущество неомицина перед лактулозой заключается в том, что он не вызывает диарею; недостаток — приводит к развитию нефротоксического эффекта. Рекомендовано использование неомицина у пациентов с непереносимостью лактулозы (из-за развития диареи). Неомицин можно добавлять к лактулозе для более эффективного купирования ПЭ. Рекомендуемые дозы неомицина — по 1 г/сут (короткими курсами длительностью 2-8 нед).

Метронидазол по эффективности не уступает неомицину и лактулозе при приёме внутрь в дозе 0,5-1,5 г/сут. Преимущество метронидазола в том, что он не вызывает нефротоксический эффект и диарею. Однако при применении пациенты отмечают дискомфорт в области желудка.

Назначение леводопы и бромокриптина, а также флумазенила неэффективно при лечении ПЭ.

ПРОГНОЗ

Появление энцефалопатии у пациентов с хроническими заболеваниями печени указывает на развитие портосистемного шунтирования и ухудшение функций печени. При развитии данного осложнения прогноз крайне неблагоприятный; однолетняя выживаемость — 42%, трёхлетняя — 23%. Консервативная терапия повышает качество жизни, однако полное восстановление происходит крайне редко.

У пациентов с ПЭ часто возникают опасные для жизни осложнения, такие, как кровотечение из варикозно-расширенных вен или спонтанный перитонит бактериальной этиологии.

Учитывая все данные, больных с ПЭ необходимо рассматривать как потенци-альных кандидатов для проведения трансплантации печени.

В отличие от острой ПН, у пациентов с хронической ПН отёк головного мозга возникает крайне редко; все посттрансплантационные осложнения сведены к энцефалопатии.

Неврологические осложнения (припадки) и ишемический инсульт в посттран- сплантационном периоде — крайне редкие явления в настоящее время. Риск раз-вития припадков повышается в случае быстрого внутривенного введения цикло- споринов или такролимуса, а также при низком уровне магния и/или холестерина в сыворотке крови. Небольшие дозы циклоспоринов и такролимуса для приёма внутрь, магний и нутриционная поддержка нивелируют данные осложнения.

Вероятность возникновения субарахноидального или субдурального крово-течения — менее 1%. Большинство таких осложнений развиваются в течение нескольких дней после трансплантации и проявляются интенсивной головной болью и быстрым развитием неврологической симптоматики. Парестезии и тремор — обычные явления после трансплантации печени; результат приёма цикло-споринов или такролимуса. Нейропатия чаще возникает при применении такроли-муса; переход к циклоспоринам может облегчить состояние.

Инфекционные заболевания ЦНС, вызванные, например, ПзТепа топосуЩепез, цитомегаловирусом или вирусами герпеса, патогенными грибами, после транс-плантации встречаются редко, так как современные протоколы указывают на необходимость быстрого снижения доз иммунодепрессивных препаратов и глюко-кортикоидов. Однако в случае развития эти заболевания могут привести к неболь-шим изменениям психического статуса или к глобальной дисфункции ЦНС.

Для постановки диагноза проводят КТ или МРТ, анализ СМЖ или биопсию вещества мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В1е1 А.Т. Вгат ес!ета апс! рог1:а1-$у$1:егшс епсерЬаЬраШу // Ыуег Тгап$р1ап1:. — 2000. - N 6. - Р. 14-20.

В1е1 А.Т., Согс1оЪа]. апс! РгасИсе РагапИегз СотпШее о^Ье Атепсап Со11е§е о$ Са$1гоеп1:его1ооу Нерайс епсерЫорагЬу // Са$1;гоеп1;его1о§у. - 2001. - N 96. - Р. 1968-1976.

Као У.Ь.К. №1пс охЫе т Ьера1лс епсерЬаЬраШу апс! Ьурегаттопеппа // ЫеигосЬегш$1ту 1п1:егпа{;юпа1. — 2002. — N 41. — Р. 161-170.

ЗЪакП А.О., Кгатег Б., Магапе§о$ С.У. е{ а1. АсиГе Пуег ГаПиге: СНтса1 ^еаШге§, оиГсоте апа1у$1$, апс! аррПсаЫШу о^ рго^позНс сгкепа // Ыуег Тгап$р1ап!:. — 2000. — N 6. — Р. 163-169.

Т5!аои5$1$ Ыешзоте Р.Ы., Ые1$оп 1и.]. е1: а1. МЫсЬ ЬераГосуГе \уШ к Ье? НераГосуГе сЬоке 1ог ЫоагНПаа! Пуег зирроП $у$1:ет$ // Ыуег Тгап$р1ап!:. — 2001. — N 7. — Р. 2-10.

<< | >>
Источник: Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов.. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. I. — 960 с.. 2009

Еще по теме ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:

  1. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  2. Глава 4Фармакотерапия болезней органов пищеварения
  3. Глава 18Заболевания поджелудочной железы
  4. ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  5. Глава 8Неотложная наркология
  6. НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
  7. ОСТРАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  8. ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
  9. ОСТРАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ
  10. Печёночная кома
  11. Глава 6. ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  12. Глава 7. ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
  13. Клинические варианты печёночной энцефалопатии
  14. ОСТРАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
  15. ДРУГИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
  16. Глава 8. ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  17. Внепеченочная обструкция воротной вены
  18. Портосистемное шунтирование