<<
>>

Гпава 23 Ущемленные грыжи

Кацадзе М.А.

Под ущемлением грыжи подразумевают внезапное сдавление содержимого грыже­вого мешка в грыжевых воротах, приводящее к развитию ишемии и, возможно, некрозу тканей. Это ущемление как осложнение возникает у 8-20% больных с гры­жами.

Наиболее часто ущемлению подвергаются паховые грыжи, реже — бедрен­ные и еще реже — пупочные, грыжи белой линии живота, грыжи послеоперацион­ные, спигелиевой линии и т.д.

По механизму образования выделяют два типа ущемления: эластическое и ка­ловое. Они возникают наиболее часто и считаются типичными, классическими фор­мами ущемления.

При эластическом типе ущемления в результате внезапного и резкого повыше­ния внутрибрюшного давления органы брюшной полости (как правило, кишеч­ник, большой сальник, но может быть другой орган) выходят через грыжевые во­рота и вследствие узости последних, а также из-за спазма окружающих мышц и быстро наступающего отека ущемленного органа самостоятельно не могут впра­виться в брюшную полость. Ущемление данного типа чаще происходит у лиц мо­лодого и среднего возраста, а также у пожилых людей с хорошо сохраненными мышечно-апоневротическими структурами передней брюшной стенки.

Каловое ущемление встречается у лиц пожилого и преклонного возраста, у кото­рых грыжи существуют на протяжении многих лет. Эти грыжи, постепенно увели­чиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической трав- матизацией грыжевого мешка и его содержимого с последующим развитием спаек между содержимым грыжевого мешка и его стенками. Механизм калового ущемле­ния состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом меш­ке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует атония кишечника, нередко наблюдающаяся у больных этих возрастных групп.

Наиболее опасно ущемление кишки, при котором возникает странгуляционная острая кишечная непроходимость.

Помимо тяжелой эндогенной интоксикации она может привести к омертвению и перфорации ущемленной петли кишки.

Выделяют также атипичные формы ущемления: пристеночное (грыжа Рихте­ра) и ретроградное ущемление кишки. Наиболее редким видом ущемления считает­ся грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля при паховой грыже).

Пристеночное ущемление (рис. 23.1.) диагностировать сложно, и протекает оно наиболее коварно. Состояние больных остается удовлетворительным, у них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося и невправляющего- ся грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемле­нии приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыже­вом мешке, образованию в кишке отверстия и последующему развитию клиничес­кой картины острого разлитого перитонита или флегмоны грыжевого мешка, если образовались сращения, отграничивающие свободную брюшную полость от мес­та ущемления.

Ретроградное ущемление схематически изображено на рис. 23.2. Клиническая картина при этом виде ущемления складывается из обычных местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы ост­рой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время — симптомы острого разлитого перитонита, развивающегося вследствие омертвения ущемленной пет­ли кишки, питание которой нарушается из-за пережатия сосудов брыжейки.

Рис. 23.1. Пристеночное ущемление грыжи. Рис. 23.2. Ретроградное ущемление

грыжи.

Клиническая картина и диагностика. Ущемление грыжи наступает остро, внезапно, после натуживания, при резком физическом усилии.

Больные с эластическим типом ущемления жалуются на сильные боли в облас­ти уже существовавшей грыжи; отмечают, что теперь грыжа перестала вправлять­ся в брюшную полость.

Болезненная при ощупывании грыжа постепенно увели­чивается в размерах, а боли в этой области нарастают.

Характерные местные признаки ущемленной грыжи:

— резкая локализованная боль;

— невправимость грыжи;

— напряжение и локализованная болезненность в области грыжи;

— отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Иногда боли распространяются по всему животу, часто возникает рвота, не

приносящая облегчения. Боли в области ущемления, как правило, сохраняются несколько часов, постепенно стихая по мере развития некроза ущемленного орга­на. При этом клиническая картина болезни и тяжесть состояния пациента во мно­гом зависят от того, какой орган брюшной полости ущемлен.

При ущемлении кишечника вместе с брыжейкой постепенно возникает острая странгуляционная непроходимость.

В отличие от эластического каловый тип ущемления протекает более спокойно: не так сильно выражен болевой синдром, пациенты менее возбуждены, медленнее развиваются необратимые изменения ущемленного органа, а интоксикация выра­жена слабее.

У пожилых лиц и стариков, у которых наиболее часто возникает каловое ущем­ление, клиническая картина заболевания менее яркая, что связано со снижением общей реактивности организма. Трудности диагностики у данной категории боль­ных объясняются в том числе наличием привычных болей в области грыжи. Иног­да они пытаются самостоятельно вправить грыжу, что приводит к позднему обра­щению к врачу и госпитализации со всеми вытекающими последствиями.

Клиническая картина калового ущемления развивается постепенно — нараста­ют боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, стано­вится плотным и напряженным. Одновременно появляются симптомы острой об- турационной кишечной непроходимости и, как следствие последней, признаки интоксикации. Больные жалуются на постепенно нарастающие по интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечают­ся тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия.

Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки определяется тимпанит.

При поздних сроках обращения за медицинской помощью при данной форме ущемления выявляется картина острого воспаления или даже флегмоны грыже­вого мешка. Кожа над грыжевым выпячиванием становится синюшно-багрового цвета и горячая на ощупь. При пальпации области грыжи выявляются флюктуа­ция и резкая болезненность.

Для постановки диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет правиль­но и подробно собранный анамнез болезни. Необходимо обязательно соблюдать правило, согласно которому при наличии у пациента болей в животе неясного про­исхождения для его осмотра и обследования необходимо широко обнажить живот (площадь для осмотра должна быть от сосков до средних третей бедер). Следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхожде- ния грыж (передняя брюшная стенка, промежность, поясница, пахово-мошоноч- ные области, пахово-бедренные складки).

При дифференциальной диагностике по поводу ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о ложном ущемлении, при котором никакого ущемления грыжи нет. Это так называемое «ущемление» — грыжа Брока — возникает вслед­ствие повышения внутрибрюшного давления, обусловленного рядом причин: на­коплением асцитической жидкости, метеоризмом и т. п. В результате происходит выраженное болезненное пролабирование грыжевого мешка и его содержимого в грыжевые ворота, что и становится поводом для гипердиагностики. Тщательное изучение анамнеза и обследование больного, а также установление первопричины «ложного ущемления» позволяют дифференцировать его от истинной ущемлен­ной грыжи.

Дифференциальную диагностику наиболее частых форм ущемленных грыж необходимо проводить со следующими распространенными заболеваниями:

—ущемленная паховая грыжа — с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхиэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, тубер­кулезным натечником;

—ущемленная бедренная грыжа — с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубо­кую, туберкулезным натечником.

При проведении дифференциальной диагностики от острого лимфаденита не­обходимо помнить, что он развивается постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности. Острый лимфаденит, как правило, протекает на фоне высокой температуры тела и сопровождается ознобами.

Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых людей; отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячивания, высоким стоянием яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка. Показана немедленная госпитализация в дежурный урологи­ческий или хирургический стационар.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар. Ему категорически противопоказано назначать обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимы также назначение ванн и при­менение тепла на область грыжи. Категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи. Больного транспортируют на щите либо на жестких носил­ках в горизонтальном положении.

Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирур­гическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами независимо от того, когда произошло вправление — до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра или при транспортировке в стационар. Врач скорой медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому пациенту диагноз «ущемленная грыжа давностью столько-то часов, впра­вившаяся самостоятельно» и принять все меры к его экстренной госпитализации.

В хирургическом стационаре в зависимости от принятой тактики больных или оперируют в экстренном порядке, или за ними устанавливается динамическое на­блюдение на протяжении двух суток (осмотр каждые 2 ч).

Ущемленная грыжа — это абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству. Предоперационная подготовка не должна превышать 1 ч.

Операция по поводу ущемленной грыжи включает обнажение грыжевого выпя­чивания, удаление «грыжевой воды», рассечение грыжевых ворот при удерживании ущемившихся образований, выведение ущемленного органа наружу и оценку его жизнеспособности. Затем определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или резецировать омертвевшую часть органа в пределах жизнеспособных тканей.

Пластика грыжевых ворот во время операции по поводу ущемленных грыж не производится при флегмоне грыжевого мешка и длительно существовавших вент­ральных грыжах.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе.

1. Оценка анамнестических данных: длительность существования грыжи, ин­тенсивность и локализация болей, когда появилась невправимость грыжи.

2. При неясной клинической картине — осмотреть все места возможного выхож- дения грыжи: паховую область, верхнюю треть бедра, пупочную область, среднюю линию живота, места бывших операций.

3. Экстренная госпитализация при ясном диагнозе или подозрении.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 23 Ущемленные грыжи:

  1. Гпава 23 Ущемленные грыжи
  2. Гпава 24 Острая кишечная непроходимость
  3. Глава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖ