<<
>>

Гпава 55 Повреждения позвоночника и спинного мозга

Марусанов В.Е.

Травма позвоночника и спинного мозга относится к категории тяжелых поврежде­ний, которые в подавляющем числе случаев вызывают стойкую утрату трудоспо­собности или летальный исход (летальность, в зависимости от тяжести поврежде­ния, составляет от 20,2 до 94,5%).

В условиях мирного времени на травмы позво­ночника и спинного мозга приходится 1-4% от всех видов повреждений.

Повреждения позвоночника и спинного мозга в основном связаны с травмами на производстве, в сельском хозяйстве и на транспорте. В */3 случаев причиной травмы служит падение с высоты, в */4 случаев — придавливание тяжелыми пред­метами. Около 15% всех закрытых повреждений позвоночника обусловлены транс­портной травмой и 10% — нырянием в мелководье. Пациенты с травмой позвоноч­ника и спинного мозга — преимущественно люди молодого возраста.

Самый распространенный механизм возникновения закрытой травмы позво­ночника — чрезмерное его сгибание в наиболее подвижных отделах. Воздействие травмирующего фактора, превышающее максимально возможный объем физио­логического сгибания, приводит к повреждению костных структур позвоночника. Чаще травмируются ТХ1-ТХП, Ц-Ьц, Су-Суп позвонки, как самые подвижные и соответствующие точке приложения силы.

Все острые травмы позвоночника и спинного мозга принято делить на откры­тые (с нарушением целости кожного покрова в месте травмы) и закрытые (без нарушения целости кожного покрова).

К открытым повреждениям позвоночника и спинного мозга относятся огне­стрельные и колото-резаные ранения. Они, в свою очередь, подразделяются на проникающие, когда кожная рана сообщается с субдуральным пространством, и непроникающиеу когда кожная рана не сообщается с субдуральным пространством.

При закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга различают по­вреждения без нарушения функции спинного мозга, а также с нарушением функции спинного мозга и его корешков без травмы позвоночника.

В зависимости от уровня выделяют повреждения шейного, грудного, пояснич­но-крестцового отделов позвоночника, спинного мозга и «конского хвоста». Кроме того, любое повреждение позвоночника и спинного мозга должно классифициро­ваться по степени нарушения проводимости спинного мозга: повреждения с пол­ным нарушением проводимости спинного мозга, с частичным ее нарушением и с отсутствием нарушений проводимости.

По характеру повреждений анатомических образований позвоночника выде­ляют повреждения связочного и связочно-суставного аппарата с вывихами и под­вывихами позвонков; повреждения щели межпозвонковых дисков и их смещение; повреждения тел позвонков в виде трещин, переломов (компрессионных, осколь- чатых и поперечных); переломы дужек, суставных, поперечных и остистых отро­стков; комбинированные переломы тел и дужек со смещением и без смещения отломков.

Тяжелобольных с комбинированными повреждениями позвоночника, спинно­го мозга и внутренних органов грудной и брюшной полостей, внутренними и на­ружными кровотечениями, скелетной и черепно-мозговой травмой относят в осо­бую группу. Тяжесть состояния таких больных и серьезность прогноза определя­ются не только степенью тяжести спинальнои травмы, но и серьезностью сопутствующих ей повреждений: массивностью кровотечения, выраженностью травматического шока, видом черепно-мозговой травмы. Комплексу патофизио­логических изменений в организме при травме спинного мозга присвоено назва­ние травматическая болезнь спинного мозга. Она делится на четыре периода:

Острый период продолжается 2-3-е суток. Характеризуется типичной клини­ческой картиной спинального шока.

Ранний период длится 2-3 недели. Характеризуется возникновением синдрома нарушения проводимости спинного мозга в результате его анатомического повреж­дения (сформировавшийся спинальный шок).

Промежуточный период длится до 2-3-х месяцев. Характеризуется исчезнове­нием явлений спинального шока и установлением истинного характера поврежде­ния спинного мозга.

Поздний период начинается с 3-4-го месяца и длится неопределенно долго.

Ха­рактеризуется очень медленным восстановлением функций спинного мозга, ав­томатизма ниже уровня поражения.

На догоспитальном этапе врач скорой помощи в основном имеет дело с пациен­тами, находящимися в остром периоде травматической болезни спинного мозга, обусловленном развитием спинального шока.

Понятие «спинальный шок» введено в 40-х годах XIX столетия Маршаллом Холлом и означает торможение функции спинного мозга ниже уровня его пораже­ния. Спинальный шок — особое состояние спинного мозга, когда длительное и чрез­мерное его раздражение вызывает утомление и истощение нервных клеток с пос­ледующим охранительным торможением в них. Одновременно развивается и па­рабиоз проводников. Клинически это выражается в нарушении проводниковой и рефлекторной деятельности спинного мозга ниже места повреждения в виде паре­зов, параплегии, анестезий и гипостезий, расстройств функций тазовых органов. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести и уровня травмы спинного мозга.

В среднем спинальный шок длится от нескольких дней до 2-8 недель. Однако при наличии в области травмы всякого рода раздражителей (гематомы, костные отломки, инородные тела и т.д.) явления спинального шока могут сохраняться в течение многих месяцев и даже лет. Перечисленные очаги раздражения поддержи­вают состояние запредельного торможения дистальнее места повреждения спин­ного мозга, что обусловливает длительность спинального шока. Под влиянием постоянного и сильного раздражителя парабиоз может стать необратимым со стой­кой потерей возбудимости и гибелью элементов спинного мозга.

Наиболее тяжелый и продолжительный шок наблюдается при полном анато­мическом перерыве спинного мозга и характеризуется резким снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей, исчезновением рефлексов, нарушением функций тазовых органов. Повреждаются как проводящие пути, несущие импуль­сы к ЦНС, так и те, по которым осуществляется регулирующее действие коры го­ловного мозга, что в значительной мере сказывается на функции внутренних орга­нов.

При травме позвоночника и спинного мозга в первую очередь страдает сердеч­но-сосудистая система. Поражение структур спинного мозга становится причиной серьезных функциональных расстройств, что нередко сопровождается нарушени­ями сердечно-сосудистой деятельности, а иногда и ее декомпенсации. Наибольшие изменения сердечной деятельности наблюдаются при травме в нижнешейном и верхнегрудном отделах спинного мозга; они выражаются в виде нарушений сер­дечного ритма, признаков перегрузки левого желудочка, дистрофических измене­ний в миокарде, а иногда и повреждении сердечной мышцы.

Характерно, что нарушения сердечной деятельности развиваются уже в первые часы после травмы и в дальнейшем прогрессируют. Заметные изменения при спи­нальной травме претерпевает и сосудистый тонус. При повреждениях позвоноч­ника и спинного мозга, сопровождающихся возникновением спинального шока, периферический сосудистый тонус понижается в 1,5-2 раза по отношению к долж­ному, что приводит к увеличению емкости сосудистого русла, перераспределению крови на периферию и несоответствию сниженного объема циркулирующей кро­ви возросшей емкости сосудистого русла, что еще больше усугубляет расстройство кровообращения.

При повреждении позвоночника и спинного мозга выделяют два типа наруше­ний дыхания: центральный и периферический. Чем выше уровень травмы, тем глуб­же нарушения дыхания. При высокой травме, особенно в шейном отделе, возможен восходящий отек спинного мозга, приводящий к компрессии жизненно важных центров, ответственных за дыхание, с последующей гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией, то есть нарушением дыхания по центральному типу.

Дыхательная недостаточность, развивающаяся по периферическому типу, на­блюдается при травме, сопровождающейся нарушением иннервации межреберных мышц, множественными переломами ребер, гемо- и пневмотораксами, выражен­ным угнетением кашлевого рефлекса, и обусловлена обструкцией дыхательных путей и нарушением дренажной функции бронхов.

Описанные типы нарушения дыхания связаны между собой и могут взаимо- усугублять друг друга.

Так, при нарушении дренажной функции бронхов при пе­риферическом типе дыхательной недостаточности возникают гиповентиляция, гипоксия и гиперкапния, которые увеличивают сосудистую проницаемость и этим усиливают отек спинного мозга, компрессию дыхательного и диафрагмального центров. В результате функция внешнего дыхания угнетается в еще большей сте­пени. При травме позвоночника и спинного мозга отмечаются значительные изме­нения в функционировании и других внутренних органов: многочисленные кли­нические и лабораторные исследования свидетельствуют о нарушениях моторики желудка, кишечника, функций поджелудочной железы, надпочечников, своеобраз­ных цирротических изменениях в печени, множественных кровоизлияниях и ост­рых язвах желудка и кишечника, отеке легких и пневмониях.

Клиническая картина определяется тяжестью, уровнем травмы и периодом травматической болезни. В остром и раннем периодах тяжелые повреждения спин­ного мозга характеризуются развитием картины спинального шока, которая про­является симптоматикой физиологического перерыва спинного мозга, синдромом полного нарушения проводимости ниже уровня повреждения. Клиническая кар­тина морфологического перерыва спинного мозга в остром и раннем периоде сход­на с таковой при физиологическом его перерыве. При этом, особенно на догоспи­тальном этапе, чрезвычайно трудно отличить по клинической картине физиоло­гический перерыв спинного мозга от морфологического.

Следует отметить, что в остром периоде картина полного нарушения проводи­мости может наблюдаться при разных формах повреждения спинного мозга — от сотрясения до его сдавления. Она представлена вялым симметричным параличом мышц ниже уровня повреждения, выпадением всех видов чувствительности по проводниковому типу и всех рефлексов. Кроме того, отмечаются тяжелые наруше­ния функций тазовых органов в виде задержки стула и мочи.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга возникает при менее тяжелом его повреждении и характеризуется неполным выпадением той или иной функции.

При этом двигательные нарушения проявляются парезом мышц различной степени выраженности, а расстройства чувствительности весьма раз­нообразны.

К наиболее часто встречающимся клиническим формам повреждения спинного мозга относятся сотрясение, ушиб и сдавление.

В основе патофизиологических изменений сотрясения спинного мозга лежат его обратимые нарушения по типу парабиоза и запредельного торможения, что про­является синдромом частичного или полного нарушения проводимости с проходя­щими парезами или параличами, расстройствами чувствительности, иногда по типу парестезии, временными нарушениями функций тазовых органов. Однако через 3-5 суток данные нарушения регрессируют и наступает практическое выз­доровление больного. Анализ спинномозговой жидкости при сотрясении спинно­го мозга — без признаков патологии. Полное восстановление нарушенных функ­ций спинного мозга отличает сотрясение мозга от его ушиба.

Ушиб спинного мозга чаще всего наблюдается при закрытых повреждениях по­звоночного столба и проявляется в виде необратимых морфологических измене­ний (некроз, кровоизлияние и т.д.) в сочетании с изменениями обратимого харак­тера, то есть спинальным шоком. Клинически ушиб спинного мозга чаще всего представлен синдромом полного нарушения проводимости, уточнить характер которого в остром периоде травмы практически невозможно. Спинномозговая жидкость при ушибе порой имеет кровянистую окраску вследствие повреждения сосудов спинного мозга и возникновения субарахноидального кровоизлияния.

Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга идет парал­лельно с выходом из состояния спинального шока и уменьшением отека. Сроки вос­становления функций зависят от тяжести ушиба и глубины морфологических изме­нений спинного мозга. При тяжелом ушибе частичное возвращение двигательной, чувствительной функций и функций тазовых органов наступает к концу 3-8-й неде­ли. Сначала появляются сухожильные и патологические рефлексы; сниженный мышечный тонус парализованных конечностей сменяется спастическим параличом.

Сдавление спинного мозга принадлежит к наиболее серьезным его повреждени­ям. Спинной мозг сдавливается при закрытых и открытых травмах позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков, острых грыжевых выпадениях дисков, огнестрельных ранениях и внедрении металлических инородных тел. Эпи- дуральную гематому подозревают при посттравматическом постепенном нарас­тании двигательных и чувствительных расстройств. В этом случае больной непос­редственно после получения травмы еще способен передвигаться самостоятельно, однако по мере увеличения гематомы у него усугубляются явления парезов или параличей, отмечаются резкая болезненность, рефлекторное напряжение мышц и ограничение подвижности на уровне повреждения позвоночника.

По степени выраженности различают сдавление с полным или частичным на­рушением функции проводимости. Будучи постоянным источником раздражения, сдавливающий мозг субстрат не только вызывает спинальный шок, но и поддер­живает и углубляет его в течение длительного времени.

На догоспитальном этапе дифференцировать острое сдавление спинного моз­га от его ушиба крайне трудно, а порой и невозможно по причине развития в обоих случаях спинального шока.

При травме позвоночника и спинного мозга иногда происходит кровоизлияние в серое вещество мозга с последующим сдавлением проводящих путей. Кровоизли­яние может нарастать в течение первых суток после травмы и привести к гибели спинного мозга в поперечнике, так как на месте гематомы образуется рубец. Дан­ный процесс в спинном мозге получил название гематомиелия.

Основные признаки гематомиелии — диссоциированные расстройства чувстви­тельности, имеющие сегментарный характер, в сочетании с парезами и паралича­ми соответственно пораженным сегментам, а порой и расстройствами функций тазовых органов.

В зависимости от величины кровоизлияния гематомиелия в остром периоде травмы, также как и ушиб мозга, проявляется синдромом либо полного, либо ча­стичного нарушения проводимости.

Диагностика должна складываться из анамнестических данных и результатов клинического исследования. Уже на догоспитальном этапе очень важно определить уровень и степень повреждения спинного мозга, уточнить, имеют ли место полное или частичное нарушение его проводимости, сочетанные повреждения головного мозга, органов грудной и брюшной полостей, таза или конечностей. Тщательно собранный анамнез позволяет установить время, обстоятельства и механизмы повреждения, динамику возникших патологических изменений, вероятность их взаимосвязи с имевшимися ранее или перенесенными заболеваниями, которые могут быть усугублены травмой.

Обследование больного на догоспитальном этапе предполагает оценку общего статуса, состояния сердечно-сосудистой системы, органов грудной и брюшной по­лостей. Кроме того, врач скорой помощи обязан провести неврологическое обсле­дование, изучить состояние позвоночника посредством его осмотра, пальпации и перкуссии. Напомним, что все исследования при травме позвоночника и спинного мозга должны выполняться в положении больного лежа на животе или на боку во избежание смещения отломков и дополнительного повреждения спинного мозга.

После тщательного осмотра больного и исключения необходимости в реанима­ционных мероприятиях приступают к оценке деятельности сердечно-сосудистой системы: измеряют артериальное давление, частоту пульса, исследуют цвет кож­ного покрова.

Значительное снижение артериального давления, частый и мягкий пульс, блед­ность кожного покрова у пациента с повреждением позвоночника и спинного моз­га свидетельствуют о наличии сочетанной травмы с явлениями травматического шока или кровотечения. «Чистая» спинальная травма практически никогда не со­провождается травматическим шоком. Весьма нередко травматический шок раз­вивается при сочетанных повреждениях позвоночника и органов брюшной или грудной полостей или конечностей. При повреждении позвоночника в грудном отделе во многих случаях наблюдаются переломы ребер, травма легких или гемо- и пневмоторакс. При скрупулезном обследовании органов грудной полости удает­ся уже на догоспитальном этапе диагностировать, повреждены они или нет. Необ­ходимо определить частоту дыхательных движений, степень проходимости дыха­тельных путей и причину нарушения вентиляции.

Повреждение органов брюшной полости при сочетанной травме может маскиро­ваться симптомами повреждения спинного мозга, сглаживающими клиническую кар­тину травмы органов брюшной полости. В данном случае только картина нарастаю­щей кровопотери и травматического шока (при отсутствии наружного кровотечения) заставляет думать о травме внутренних органов и внутреннем кровотечении.

Неврологическое обследование пациента с травмой позвоночника и спинного мозга позволяет уточнить уровень и степень повреждения спинного мозга за счет обнаружения двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. Уровень повреждения спинного мозга устанавливают исходя из характера и объема нару­шений движений и чувствительности. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях свидетельствует о повреждении шейного отдела спинного мозга, тог­да как только в нижних конечностях — о поражении спинного мозга ниже шейного отдела. Более точную локализацию повреждения спинного мозга устанавливают по уровню расстройства чувствительности. Известно, что кожа рук иннервирует­ся в основном 5-7-м шейными сегментами, уровень сосков соответствует иннерва­ции 5-го грудного сегмента, область верхнего края реберной дуги — зоне иннерва­ции 7-8-го грудных сегментов, а кожа паховой складки и ног — 1-5-м поясничны­ми сегментами. Уточнив уровень расстройств чувствительности, легко определить и местоположение травмы позвоночника.

При наличии явлений спинального шока минимальный ответ больного на грубые раздражения тканей в зоне выпадения чувствительности свидетельству­ет в пользу функциональных, а не морфологических расстройств спинного моз­га. Во время осмотра в области травмы обращают внимание на локализацию, характер и обширность повреждений и их соотнесенность проекции позвоноч­ника, на отклонение оси средней линии и возможную деформацию. При повреж­дении грудного отдела позвоночника необходимо осмотреть и область грудной клетки на предмет обнаружения повреждения ребер. Пальпация позвоночника позволяет выявить болезненность, а иногда и патологическую подвижность и крепитацию костных отломков, полную эмфизему при сочетанной травме орга­нов грудной полости.

Несоблюдение основных принципов оказания помощи на догоспитальном эта­пе чревато дополнительной травмой спинного мозга, а нередко и гибелью постра­давшего. Основные причины преждевременной смерти таких больных — дефекты в проведении интенсивной терапии и реанимации, неправильная иммобилизация и транспортировка, несвоевременная диагностика сочетанной травмы и т.д.

Главная особенность реанимации при тяжелой травме — необходимость быст­рого установления диагноза с последующим незамедлительным устранением рас­стройств дыхания и кровообращения, грозящих гибелью пациента.

В первую очередь врач скорой помощи должен оценить тяжесть состояния боль­ного, определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях, и, если на­добности в таковых нет, решить, нарушения каких жизненно важных функций требуют безотлагательной коррекции. Далее следует выяснить, имеет ли место «чистая» спинальная травма или же она сочетается с другими повреждениями. При сочетанной травме необходимо принять меры, направленные на устранение пато­логии, сопутствующей спинальной травме: остановить кровотечение, ликвидиро­вать острую дыхательную недостаточность, компенсировать угрожающую жизни больного гиповолемию.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью критической степени показано экстренное восстановление проходимости дыхательных путей и, если нужно, обеспечение адекватного газообмена.

Отметим, что интубацию трахеи при спинальной травме следует выполнять на фоне спонтанного дыхания (без применения мышечных релаксантов), а при час­тично сохраненном сознании — в условиях наркоза, выполненного натрия окси- бутиратом или седуксеном.

При травме позвоночника и спинного мозга в шейном и верхнегрудном отделах манипуляции по восстановлению проходимости дыхательных путей осуществля­ют с крайней осторожностью во избежание повторного смещения костных отлом­ков и дополнительной травмы спинного мозга. У категории пациентов с вышеопи­санной патологией вместо эндотрахеальной интубации более целесообразна сроч­ная трахеостомия или же (что значительно проще) коникотомия. Апноэ, терминальный тип дыхания, тахипноэ свыше 40-50 дыхательных движений в 1 мин и брадипноэ ниже 10 в 1 мин — однозначные показания к переводу больного на искусственную вентиляцию легких, выполняемую через маску наркозного аппа­рата, эндотрахеальную трубку, трахеостому или коникотом.

Практически одновременно приступают к устранению опасных расстройств кровообращения, связанных, как правило, с кровотечением при сопутствующей травме, острым снижением объема циркулирующей крови или же крайним угне­тением сердечной деятельности в результате глубокой гипоксии (см. гл. 7 «Шок»).

При кровопотере на фоне спинального шока для поддержания резко сниженно­го периферического сосудистого тонуса вводят вазопрессоры (норадреналин, ме- затон, допамин и т.д.) и глюкокортикоидные гормоны; на догоспитальном этапе из глюкокортикоидов предпочтителен метилпреднизолон в дозе 20-40 мг, так как он уменьшает неврологический дефицит у больных со спинальной травмой, если ис­пользуется в течение 8 часов после травмы.

В случае развития терминального состояния необходима сердечно-легочная реанимация в сочетании с экстренной ликвидацией дефицита объема циркулиру­ющей крови.

Завершающий этап оказания помощи включает меры по эффективному обез­боливанию, качественную иммобилизацию и бережную укладку больного на но­силки в функционально выгодном положении тела.

Принципы обезболивания при спинальной травме мало чем отличаются от таковых при травме других органов и систем. С успехом применяются закись азо­та, кеталар, анальгин, наркотические анальгетики, а при длительной транспорти­ровке — натрия оксибутират и бензодиазепины. Наркотические анальгетики (осо­бенно морфин) в силу присущей им способности угнетать дыхательный центр на фоне восходящего отека спинного мозга при травме в верхнегрудном и шейном отделах нужно назначать с большой осторожностью. Кроме того, от наркотичес­ких анальгетиков воздерживаются в сомнительных (в плане диагностики сопут­ствующей травмы) случаях, чтобы не завуалировать клиническую картину.

Транспортировка пациента с травмой позвоночника и спинного мозга должна осуществляться только при обеспечении иммобилизации. С целью иммобилиза­ции при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника для транспор­тировки с места травмы в стационар используют жесткие носилки и различного рода щиты, на которые больного укладывают на спину или на живот. Во избежа­ние смещения отломков позвонков и дополнительного повреждения спинного моз­га недопустима транспортировка в положении больного на боку. Очень важный момент в оказании помощи пациенту с травмой позвоночника и спинного мозга — бережная его укладка на носилки. Поднимать больного и перекладывать на носил­ки необходимо сразу, в один прием (делать это должны 3-5 человек), обязательно поддерживая голову больного (особенно при травме в шейном отделе). Нежела­тельно повторное, тем более многократное перекладывание. В практической дея­тельности скорой помощи необходимо соблюдать правило: пострадавшего с трав­мой позвоночника и спинного мозга укладывают на носилки лишь один раз; вто­рое перекладывание допустимо только в постель с операционного стола.

При травме позвоночника и спинного мозга в поясничном и грудном отделах более атравматична при наличии щита транспортировка в положении больного на спине, а при отсутствии щита — в положении на животе. При травме в шейном отделе позвоночника транспортировка должна осуществляться в положении боль­ного на спине, независимо от наличия щита.

При травме позвоночника и спинного мозга хорошую иммобилизацию обес­печивает специальный матрац-носилки, изготовленный из плотной прорезинен­ной ткани и заполненный мелкими гранулами из пенополистирола. При опуска­нии на матрац тело пострадавшего оставляет отпечаток, напоминающий таковой от лежания на снегу. При создании вакуума в матраце последний становится плот­ным, повторяя рельеф тела больного. Наибольшие трудности отмечаются при необ­ходимости иммобилизации шейного отдела позвоночника. Применяемые для этой цели различного рода проволочные и деревянные шины, гипсовые лангетки не обеспечивают достаточной иммобилизации; иногда в процессе их наложения про­исходят повторное смещение костных отломков позвонков и дополнительная трав­ма спинного мозга.

При повреждении шейного отдела позвоночника наиболее эффективна иммо­билизация с помощью шейного воротника.

Больные с «чистой» спинальной травмой транспортируются в нейрохирурги­ческий стационар, а с сочетанной травмой — в многопрофильное лечебное учреж­дение.

Алгоритм оказания срочной медицинской помощи при травме позвоночника и спинного мозга на догоспитальном этапе

Основные принципы:

— лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких;

— обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга

Неотложная помощь:

— баралгин, 5 мл внутривенно или внутримышечно;

— анальгин 50%, 2 мл внутривенно;

— закись азота с кислородом в соотношении 2:1 через маску наркозного аппара­та;

— шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);

— бережное укладывание пострадавшего на носилки (это делают 3-5 человек);

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга

— исключение сопутствующей травмы (напряженный гемоторакс, пневмото­ракс, травма органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотече­ние).

При нарастающей дыхательной недостаточности вследствие напряженного пневмоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межребе­рье по среднеключичной линии.

При нарастающей острой дыхательной недостаточности вследствие гемоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;

— восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.

При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию вы­полняют крайне осторожно, не запрокидывая голову больного. В данном случае более целесообразна коникотомия с использованием специального коникотома.

При наличии ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей и при количестве дыхательных движений свыше 40-50 в 1 минуту или менее 10 в 1 минуту показана искусственная вентиляция легких.

Остановить наружное кровотечение.

При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 30 мм рт. ст. (см. также гл. 7 «Шок»):

— полиглюкин, препараты гидроксиэтилкрахмала, полиионные растворы (ди­соль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии подбирают так, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;

— вазопрессоры (норадреналин, допамин);

— гидрокортизон 125 мг, метилпреднизолон внутривенно — до 30-40 мг за вре­мя оказания помощи;

— баралгин, 5 мл внутривенно;

— закись азота с кислородом в соотношении 2 :1 через маску наркозного аппа­рата;

— кеталар, 0,5-1,0 мг/кг массы тела внутривенно или 2-4 мг внутримышечно;

— седуксен (реланиум, диазепам), 0,2 мг/кг массы тела + натрия оксибутират 60- 80 мг/кг массы тела внутривенно (при транспортировке больного более 2 ч);

— шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);

— бережное укладывание больного на носилки (это делают 3-5 человек);

— транспортировка пациента в многопрофильный стационар (нейрохирур­гическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

Интенсивная терапия при травме позвоночника и спинного мозга в стационаре

Основные принципы:

— поддержание газообмена в легких и гемодинамики на адекватном уровне;

— противоотечная терапия;

— профилактика и лечение осложнений (острая пневмония, уросепсис, наруше­ние сердечного ритма, пролежни).

При острой дыхательной недостаточности критической степени (Ра02 — менее 60 мм рт. ст., РаС02 — более 60 мм рт. ст.) — перевод на искусственную вентиляцию легких.

При снижении уровня артериального давления показано назначение вазопрес- соров, глюкокортикоидных гормонов и инфузионной терапии. Из глюкокортико­идных гормонов предпочтительнее использовать метилпреднизолон, продолжив терапию, начатую на догоспитальном этапе (4-8 мг в сутки). Для инфузионной терапии применяют препараты, повышающие коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы (высокомолекулярные декстраны, альбумин, концентрированная плазма и т.д.).

Противоотечная терапия — метилпреднизолон, салуретики и плазмозамещаю­щие растворы, повышающие КОД плазмы крови.

Профилактика и интенсивная терапия острой пневмонии при спинальной трав­ме осуществляется по общепринятой схеме (см. гл. 40 «Острая пневмония»).

С целью профилактики уросепсиса следует обеспечить постоянное промыва­ние мочевого пузыря через систему Монро.

Обязательные мероприятия: тщательнаэжя обработка кожного покрова спины, ягодиц, поворачивание больного через каждые 30 мин, общий массаж тела.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 55 Повреждения позвоночника и спинного мозга:

  1. Гпава 28 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И БОЛЕЗНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  2. Гпава 6 Острая дыхательная недостаточ ность
  3. Гпава 7 Шок
  4. Гпава 55 Повреждения позвоночника и спинного мозга
  5. Гпава 62 Травматический шок. Особенности тактики оказания помощи детям на догоспитальном этапе
  6. ГЛАВА З Все о мышцах