<<
>>

Гпава 22 Острый перитонит

Мирошниченко А.Г., Изотова О.Г.

Перитонит (регИопШз; греч. регИопайоп — брюшина + к1з) — воспаление брюши­ны, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушени­ем жизненно важных функций органов и систем.

В данном определении объединено морфологическое и клиническое представ­ление, отражающее сущность патологического процесса при перитоните.

В последние годы в связи с совершенствованием организации экстренной хи­рургической и реанимационной помощи, широким применением антибиотиков в лечении перитонитов достигнуты несомненные успехи, однако летальность при этом заболевании достигает 20-59%.

Большинство специалистов выделяют две его формы — местный и общий.

Местный перитонит — это воспаление определенной области брюшины. В том случае, если данное воспаление отграничено от свободной брюшной полости спай­ками, внутренними органами или их брыжейкой, речь идет о воспалительном ин­фильтрате или абсцессе. При отсутствии отграничений под местным перитонитом понимается наличие воспалительных изменений в области очага деструкции или повреждения с возможным затеканием экссудата в смежную область: по пути есте­ственного распространения (например, в полость малого таза при аппендиците, в правый боковой канал при остром панкреатите и остром холецистите). При раз­литом перитоните воспалительный процесс распространяется по свободной брюш­ной полости без определенного ограничения.

Указанное деление условно, и обе формы перитонита следует рассматривать как фазы единого процесса. Как правило, перитонит вначале бывает местным (ис­ключение — так называемый идиопатический перитонит, который составляет около 1 % от общего числа перитонитов). Станет ли местный перитонит разлитым — зависит от ряда факторов: иммунобиологических особенностей организма, своев­ременности и полноценности оказания медицинской помощи. Развитию перито­нита часто предшествует какой-либо деструктивный процесс в брюшной полости, явившийся его источником и первичным очагом эндогенной интоксикации.

Хирургическая тактика при указанных формах перитонита различна. Леталь­ность при местной форме перитонита приблизительно на порядок ниже, чем при разлитой.

В течении перитонита принято выделять две фазы — компенсации и декомпен­сации.

Критерием компенсации состояния больного считается стабильность гемодина­мики, отсутствие выраженного пареза кишечника и грубых биохимических изме­нений крови.

Декомпенсация состояния определяется выраженными нарушениями сердечно­сосудистой системы, печени, почек, возникновением паралитической кишечной непроходимости. Разделение перитонита на местный и разлитой с учетом фазы компенсации или декомпенсации наиболее полно удовлетворяет потребностям практики при оказании помощи больному на догоспитальном этапе.

Наиболее достоверными признаками декомпенсации принято считать сниже­ние АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардию выше 120 уд/мин, наличие дыхательной недостаточности, снижение диуреза менее 40 мл/ч и развитие паралитической непроходимости кишечника.

В зависимости от механизма инфицирования брюшной полости все перитони­ты можно разделить на две группы: первичные и вторичные. При первичных пе­ритонитах микробная инвазия осуществляется гематогенным, лимфогенным или каналикулярным путем (например, через маточные трубы). В подавляющем боль­шинстве случаев перитонит развивается вторично — при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости, при травматических повреждени­ях живота, при переходе на брюшину воспалительного процесса из соседних и от­даленных областей при септических заболеваниях.

По клиническому течению различают острый и хронический перитониты. Ос­трый — наиболее часто возникающее и опасное заболевание, именно его имеют в виду, когда употребляют термин «перитонит» в клинической практике.

Этиология. Ведущая причина перитонита — это воспаление червеобразного отростка, на втором месте стоит перфоративная язва желудка и двенадцатиперст­ной кишки, затем — воспаление желчного пузыря, заболевания женских половых органов, кишечника, травматические повреждения органов живота и т.

д.

Как правило, перитонит вызывается смешанной бактериальной флорой. Ли­дирующее место занимает кишечная палочка, далее следуют бактероиды, некло- стридиальные анаэробы. Смешанный характер флоры определяет необходимость применения комплексной антибактериальной терапии, действующей на различ­ные виды инфекционных возбудителей.

Патогенез. Возникнув как локальное воспаление, перитонит при неблагоприят­ных условиях становится заболеванием всего организма, поражающим жизненно важные системы и органы.

Важное значение, определяющее его развитие, помимо количества и вирулент­ности попавшей в брюшную полость микрофлоры, имеют иммунобиологические особенности организма.

При слабости защитных сил организма микробная агрессия нарастает, воспа­ление прогрессирует, распространяется по брюшине, формируется экссудат, воз­никает разлитой перитонит. Этому способствуют высокая вирулентность инфек­ции, интенсивность и длительность микробного заражения. Если инвазия микро­бов происходит медленно, защитные механизмы успевают ограничить воспалительный процесс. При внезапном, быстром поступлении большого коли­чества инфицированного материала (прорыв абсцесса, перфорация полого орга­на) процесс не удается локализовать и развивается разлитой перитонит.

Самая ранняя реакция брюшины в ответ на бактериальную агрессию состоит в дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина, серотонина и других биоло­гически активных веществ. В результате резко повышается проницаемость венул и расширяются артериолы, вследствие чего возрастает кровоток через ткань с выходом плазмы крови из просвета микрососудов.

Важнейший токсичный субстрат, выделяемый микробами,— это эндотоксин. Он входит в состав оболочки в основном грамотрицательной флоры и освобождается при ее разрушении. Образуются цитокины, которые стимулируют острую фазу воспаления, повышают проницаемость микрососудов, снижают тонус перифери­ческих сосудов, понижают антикоагулянтные свойства эндотелия, делая стенку сосуда потенциально тромбогенной.

Действие цитокинов может быть как местным, так и системным (гормоноподобным), что вызывает возникновение шоковых ге­модинамических реакций, синдрома ДВС, дистресс-синдрома легких, почечной недостаточности.

Для перитонита характерна прогрессирующая гиповолемия, обусловленная увеличением проницаемости микрососудов и плазмопотерей; определенную роль играет и секвестрация крови в потерявших тонус сосудах брюшной полости. Де­фицит ОЦК может достигать 20-25%. Снижение венозного возврата к сердцу мо­билизует компенсаторные механизмы центральной гемодинамики: возрастает пе­риферическое сопротивление сосудов, увеличиваются ударный объем сердца и ЧСС. По мере прогрессирования перитонита и нарастания дефицита объема плаз­мы тахикардия не в состоянии обеспечить адекватную перфузию тканей, что при­водит к нарастанию их гипоксии. В последующем выраженная гиповолемия и па­дение тонуса сосудов позволяют трактовать гемодинамическую ситуацию как ги- поволемический шок. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, развитие гемодинамических реакций от стадии компенсации к декомпенсации наблюдается не всегда. Несостоятельность компен­саторных механизмов сердечно-сосудистой системы у таких пациентов приводит к тому, что нарушения гемодинамики как при шоке развиваются быстрее и неред­ко затушевывают симптоматику перитонита, что может стать причиной трагичес­ких диагностических ошибок.

Сильнее всего при перитоните нарушается метаболизм белков. Потери белка плазмы возникают быстро, и своего пика гипопротеинемия достигает к третьим- четвертым суткам от начала заболевания.

Таким образом, возникнув как локальное воспаление брюшины, перитонит при неблагоприятных условиях становится заболеванием всего организма, поражаю­щим жизненно важные органы и системы.

Клиника и диагностика. Клинические проявления острого перитонита много­образны и зависят от его стадии, первичного заболевания, возраста больного, на­личия сопутствующих заболеваний и ряда других причин.

В некоторых случаях заболевание может протекать атипично. Клинические проявления местного пери­тонита аппендикулярного происхождения у молодого человека могут значитель­но отличаться от разлитого перитонита, возникшего на почве перфоративной опу­холи толстой кишки у пожилого пациента. Перитонит, развившийся вследствие перфорации язвы, чаще имеет яркую клиническую картину уже в ранней стадии, тогда как деструктивный холецистит, осложненный перитонитом, порой протека­ет атипично, особенно у стариков.

Общим симптомом для всех форм и стадий перитонита является боль. Локали­зация и характер боли, особенно на ранних стадиях, зависят от первопричины. Боль в области живота может начаться внезапно или нарастать постепенно, чаще всего она очень сильная и постоянная. Особенно интенсивная боль возникает в области источника в первые минуты и часы заболевания, распространяясь затем по всему животу, усиливаясь при перемене положения, кашле, при перистальтике кишеч­ника. По мере нарастания интоксикации боли могут ослабевать, то же происходит при молниеносном течении перитонита и при лечении антибиотиками.

Если очаг расположен в малом тазу, то порой возникают ложные позывы на стул (тенезмы), дизурические расстройства и иррадиация болей в крестец, промежность. При деструкции ретроцекально расположенного червеобразного отростка неред­ки расстройства мочеиспускания и возможен неоднократный жидкий стул вслед­ствие раздражения восходящей толстой кишки. Однако более характерны для на­чальных стадий перитонита задержка или отсутствие стула, причиной которых является быстро наступающий парез кишечника. Наличие у больного тошноты и рвоты свидетельствует о расстройстве эвакуаторной функции ЖКТ. Сначала рво­та бывает желудочным содержимым, затем тонкокишечным, с гнилостным запа­хом. Такую рвоту называют каловой. Постепенно рвота учащается, нередко стано­вится изнуряющей, приводит к обезвоживанию организма, поскольку из-за нее прием жидкости и пищи становится практически невозможным, несмотря на на­личие мучительной жажды.

Изменение общего состояния пациентов в начале заболевания зависит от причины перитонита. При прободной язве, перфорации опухоли кишечника, стран- гуляционной кишечной непроходимости, тромбоэмболии брыжеечных сосудов, панкреонекрозе, ранениях полых органов, прорыве гнойника в свободную брюш­ную полость возможно быстрое развитие шокоподобного состояния. При воспали­тельных процессах в органах брюшной полости (фазовое течение аппендицита, холецистита, панкреатита и др.) клиническая картина перитонита чаще нараста­ет постепенно. Она соответствует морфологическим изменениям, происходящим в брюшной полости.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание вынужденная поза больного, не пытающегося менять положение, так как любое движение усиливает боль. Ха­рактерна поза с приведенными к животу ногами (особенно при перитоните вслед­ствие прободения). В самом начале заболевания отмечается обеспокоенность па­циента своим состоянием, позже он становится заторможенным. При нарастании интоксикации возникает эйфория, что считается плохим прогностическим призна­ком. В этом периоде заболевания нередко развивается интоксикационный психоз. Однако в подавляющем большинстве случаев сознание сохраняется до момента наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезвожи­вании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и цианотич- ным оттенком, губы сухие. В тяжелых случаях может появиться желтушность, сви­детельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

Пульс на начальных стадиях перитонита, как правило, не изменяется, а в неко­торых случаях (при прободных перитонитах) замедляется вследствие рефлектор­ного раздражения блуждающего нерва. Однако по мере развития воспалительно­го процесса пульс учащается (до 100-120 уд/мин) и становится все более слабым. В ранних стадиях заболевания АД, как правило, не изменяется. Падение АД про­исходит в стадии декомпенсации (в дебюте заболевания — при прободных перито­нитах). Обычно падение АД свидетельствует о прогрессирующей интоксикации организма.

Повышение температуры тела не считается характерным признаком пери­тонита, но, как правило, имеет место расхождение между температурой и пульсом. Частый пульс свидетельствует о тяжести воспалительного процесса и является важным для диагноза и прогноза. Озноб, возникающий при сравнительно невысо­кой температуре тела,— это признак очень тяжелой интоксикации.

Исследование живота всегда нужно начинать с общего его осмотра, соблюдая при этом два обязательных условия: наличие хорошего освещения и максимальное обнажение живота. При осмотре брюшной стенки помимо грыжевых выпячиваний необходимо обращать внимание на ее подвижность при дыхании, симметричность, форму живота. Большинство больных с острым разлитым перитонитом при ды­хании щадят брюшную стенку, и иногда наблюдается отставание того или иного отдела живота (в зависимости от источника возникновения воспалительного про­цесса). Порой очень рано появляется асимметричность живота из-за локального вздутия кишечника или желудка. В поздних стадиях вследствие пареза и паралича кишечника, как правило, возникает симметричное вздутие живота.

После осмотра проводят пальпаторное обследование. Пальпация вначале долж­на быть поверхностной и исключительно нежной. Ее начинают с отдаленных уча­стков по отношению к болезненным зонам, на которые указывает больной, с после­дующим постепенным приближением к месту, где боль самая сильная. Приступая к исследованию живота, необходимо предварительно согреть руки. Обе руки нуж­но мягко положить на живот всей ладонной поверхностью. Подержав их сначала неподвижно, нужно постепенно и осторожно начать нажимать и ощупывать стен­ку живота, сохраняя при этом максимальную мягкость движений. Ощупывание следует производить в различных направлениях, возвращаясь каждый раз к уже пройденным местам и не ограничиваясь болезненной или подозрительной точкой. Нужно избегать резких или неосторожных движений и насильственного преодо­ления мышечной защиты и никогда не надавливать на живот кончиками пальцев.

Первым и наиболее ценным симптомом, выявляемым при пальпаторном иссле­довании брюшной стенки, считается симптом мышечного напряжения. Сокраще­ние мышц брюшной стенки имеет различную степень распространения, силы и продолжительности. Это либо локализованная мышечная защита, либо генерали­зованная защита (ее описывают выражениями «живот, как доска», «деревянный» живот), что зависит от распространенности по брюшине воспалительного процесса, а также от реактивности организма. Как писал Капон, «Для того чтобы констати­ровать разлитую контрактуру живота, надо ощупывать его в области больших прямых мышц. Медленно, спокойно положите ладони плашмя во всю их длину на живот. Затем постепенно вдавливайте их и точно таким же образом отнимайте. Если почувствовали, что прямые мышцы под Вашими пальцами твердеют или что в их толще появляется мышечное дрожание — их защитный рефлекс, то будьте уверены, что имеется глубокое повреждение». При перфорациях органов желудоч- но-кишечного тракта, в основном язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, напряжены мышцы всей передней брюшной стенки. Однако иногда при деструк­тивном аппендиците, расположенном ретроцекально, забрюшинно или в малом тазу, а также при прободениях органов, расположенных забрюшинно, в редких случаях перфорации опухоли или дивертикула толстой кишки или при пельвио- перитонитах напряжение брюшных мышц в начальной стадии заболевания может отсутствовать. При описанных выше процессах брюшина, прилегающая к пере­дней брюшной стенке, не поражается. Поэтому такие больные при осмотре долж­ны лежать на боку или на животе, тогда в области спины можно обнаружить под­кожную крепитацию и болезненность. К тому же у некоторых пациентов, находя­щихся в состоянии тяжелого алкогольного или наркотического опьянения, а также при шоке или истощении висцеромоторные рефлексы могут быть угнетены, хотя и не полностью. Надо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки, столь характерное для разлитого перитонита, по мере ухудшения общего состоя­ния больного может исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка. С другой стороны, напряжение мышц передней брюшной стенки может отмечаться и при отсутствии воспалительного процесса в брюшной полости при заболевани­ях, сопровождающихся так называемым псевдоперитонеальным синдромом. Воз­никающее в таких ситуациях напряжение рассматривается как проявление висце- ромоторных рефлексов.

Болезненность, особенно интенсивная при пальпации живота в очагах первич­ного воспаления, считается важным дифференциально-диагностическим призна­ком перитонита. Она особенно отчетливо выявляется при определении симптома Щеткина-Блюмберга. Иногда пальпаторно удается обнаружить патологические образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат, опухоль, инваги- нат).

Пальпаторное исследование живота обязательно дополняют перкуссией, кото­рую производят посредством нежного поколачивания. При наличии воспалитель­ного процесса в брюшной полости в соответствующих проекционных областях брюшной стенки определяется болезненность. Этот прием позволяет у большин­ства пациентов с перитонитом отчетливо выявить разлитую или ограниченную болезненность брюшной стенки. При остром разлитом перитоните, обусловлен­ном перфорацией или разрывом полых органов, методом перкуссии иногда удает­ся определить не только наличие экссудата в отлогих местах живота, но и свобод­ный газ — по характерному высокому тимпаническому звуку и сглаженности пече­ночной тупости.

Важное значение в обследовании пациента имеет аускультация живота. Отсут­ствие шумов кишечной перистальтики свидетельствует о выраженном парезе или же параличе кишечника. Появление кишечных шумов у больного с перитонитом считается благоприятным прогностическим признаком.

Ректальное исследование при диагностировании перитонита необходимо вы­полнять, не причиняя больному излишних страданий в положении пациента либо на спине, либо на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Если при пальцевом исследовании отмечаются болезненность в области дугласо- ва пространства и нависание передней стенки прямой кишки, диагноз должен скло­няться в пользу разлитого перитонита. Иногда удается выявить инфильтрат или абсцесс, свидетельствующие о локализации воспалительного процесса.

При постановке диагноза перитонита должны быть приняты во внимание и данные, определяемые в лабораторных исследованиях. Однако следует помнить, что изменения крови не являются строго специфичными для перитонита. Как пра­вило, у больных с острым разлитым перитонитом обнаруживают лейкоцитоз, со­провождающийся нейтрофильным сдвигом влево, и увеличение СОЭ. При тяже­лом септическом перитоните лейкопоэз может угнетаться, что свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и гема- токрита — признак сгущения крови и дегидратации. Для разлитого перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче нередко обнаруживаются белок и форменные элементы крови, что указывает на функциональные наруше­ния почек.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологичес­кое и ультразвуковое исследования, а также лапароскопия.

Напомним, что у стариков симптомы перитонита нередко выражены слабо, а их прогрессирование замедлено. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное раз­витие перитонита; у них отграничение воспалительного процесса в брюшной по­лости происходит значительно реже, чем у взрослых.

Дифференциальная диагностика может быть трудна при небольшом сроке заболевания и требует исключения ряда заболеваний. Так называемые псевдоаб- доминальные синдромы отмечаются при более чем 70 болезнях и повреждениях различных органов, но чаще всего — при заболеваниях органов грудной клетки: нижнедолевых пневмониях, базальных плевритах, инфарктах задней стенки лево­го желудочка и др. При данных видах патологии псевдоперитонеальный синдром характеризуется болью в верхней половине живота, болезненностью при пальпа­ции и напряжением мышц передней брюшной стенки. Однако усиление боли от­мечается только при поверхностной пальпации, тогда как глубокая пальпация осуществима легко. У детей с нижнедолевой пневмонией и псевдоперитонеальным синдромом сжатие грудной клетки с боков вызывает неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц. Псевдоперитонеальный синдром также часто возникает при заболеваниях органов брюшной полости: гастрите, гастроэнтероколите, пищевых токсикоинфек- циях, гельминтозах, туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и др. Кроме того, он отмечается и при ряде инфекционных заболеваний: брюшном тифе, дизентерии, малярии, гриппе, ангине, инфекционном гепатите, а также при забо­леваниях системы крови и др.

Перитонит, протекающий на фоне лечения антибиотиками, имеет ряд особен­ностей. Его первопричиной становятся заболевания или их осложнения, которые пациенты начинают лечить самостоятельно доступными им антибактериальны­ми препаратами. Перитонит в этом случае может проявляться стертыми симпто­мами и для него характерен следующий симптомокомплекс: ноющая боль в живо­те, вздутие живота при наличии перистальтических шумов, незначительная болез­ненность по всему животу при пальпации, признаки наличия жидкости в брюшной полости, нарастание интоксикации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюм­берга чаще всего отсутствуют.

Пелъвиоперитонит необходимо дифференцировать от других видов перитони­та, так как тактика их лечения различна: при пельвиоперитоните чаще проводят консервативную терапию.

Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острый разлитой перитонит больной должен быть экстренно госпитализирован в хирур­гический стационар. Введение ему наркотических анальгетиков и антибиотиков категорически противопоказано, так как затрудняет постановку диагноза в стаци­онаре. При транспортировке в стационар осуществляют поддерживающую тера­пию и местно (на живот) накладывают пузырь со льдом.

Местный и ограниченный перитонит

Местный перитонит — это начальная стадия заболевания. Образование сра­щений вокруг очага воспаления приводит к формированию осумкованного пери­тонита с образованием гнойника. Наиболее часто ограниченный перитонит воз­никает вследствие развивающихся в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса, абсцесса малого таза, межкишечных гнойников или поддиафрагмально- го абсцесса.

Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярного ин­фильтрата. При наличии в правой подвздошной области инфильтрата значитель­но повышается температура тела в вечернее время и выявляются характерные для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево).

Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктивного аппендицита. Диагностируют абсцесс с помощью пальцевого исследования пря­мой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болезненное нависа- ние, иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно проводится влагалищ­ное исследование.

Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенного разлитого перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом общих симптомов гнойного заболевания после улучшения. Пальпаторно при достаточно большом гнойнике удается определить локальное уплотнение и болезненность в зоне абсцесса. Симптомы раздражения брюшины чаще всего отсутствуют. Пер­куторно определяется притупление.

Поддиафрагмалъный абсцесс возникает при прободении гастродуоденальных язв, как осложнение острого аппендицита и при заболеваниях желчных путей. Распро­странение инфекции в поддиафрагмальное пространство происходит контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Чаще возникают правосторонние подди- афрагмальные абсцессы, несколько реже — левосторонние. Двусторонние абсцес­сы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса скла­дывается из трех симптомокомплексов:

— симптомов общего гнойного заболевания;

— клинических признаков первичного заболевания, явившегося причиной об­разования гнойника,— прободной гастродуоденальной язвы (в том числе и прикрытой микроперфорации), острого аппендицита, острого холецистита, ранения груди и живота и т.п.;

— поддиафрагмального абсцесса, который у ряда больных развивается посте­пенно, у других — остро.

Локализация абсцесса зависит от общего состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков. При остром развитии появляется жгучая или колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в переднюю брюшную стенку, спину и подключичную зону, которая при дыхании и движении усиливается. В постели больной занимает возвышенное положение на спине, иногда согнув шею и приведя ноги к животу. Часто возникает (из-за раздра­жения диафрагмального нерва) икота. Нередко предъявляются жалобы на чувство стеснения в груди, мучительный сухой кашель, обусловленный присоединившим­ся реактивным плевритом. При осмотре на стороне поражения отмечается отста­вание экскурсии грудной клетки при дыхании, надавливание на нижние ребра на стороне поражения болезненно, а мышцы верхней части живота напряжены. При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник оттесняет печень вниз. Сопутствующий выпотной реактивный плеврит проявляется соответ­ствующими симптомами (вначале шум трения плевры, затем перкуторное притуп­ление с ослаблением или исчезновением дыхательных шумов и т.д.). Окончатель­ный диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, УЗИ и проб­ной пункции.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным перитонитом подлежат экстренной госпитализации. Консервативное лечение по­казано только при наличии очевидных признаков ограничения процесса, а также если задержка в проведении операции обусловлена техническими причинами.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 22 Острый перитонит:

  1. Гпава 4 Общие принципы интенсивной терапии терминальных состояний__________________
  2. Гпава 8 Отек легких
  3. Гпава 20 Острый холецистит
  4. Гпава 22 Острый перитонит
  5. Гпава 23 Ущемленные грыжи
  6. Гпава 24 Острая кишечная непроходимость
  7. Гпава 25 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  8. Гпава 27 Острые и хронические нарушения висцерального кровообращения________
  9. Гпава 48 Кровотечения в гинекологической практике
  10. Гпава 49 Острый живот в гинекологии