<<
>>

Гпава 20 Острый холецистит

Зрячих Г. А.

Проблема острого холецистита приобретает все возрастающее социальное значе­ние. Установлено, что не менее 20% взрослого населения развитых стран страда­ют желчнокаменной болезнью.

Количество больных неуклонно увеличивается, особенно среди лиц старше 60 лет, у которых частота встречаемости этой патоло­гии составляет 25-30% от всех острых заболеваний органов брюшной полости. Параллельно с ростом заболеваемости холециститом возрастает и число операций на желчных путях (оно уступает лишь числу операций, выполненных по поводу острого аппендицита). Однако исходы лечения острого холецистита остаются не­удовлетворительными и вызывают тревогу, так как общая летальность при этом заболевании достигает 2-3%, а послеоперационная — 7-11% (у пациентов старше 60 лет — 10-26%). Это обусловлено главным образом неправильно поставленным диагнозом, несвоевременной госпитализацией, неоправданно длительным консер­вативным лечением, поздними операциями, тактическими и техническими ошиб­ками при их проведении.

Этиология и патогенез. По мнению большинства ученых, в этиологии и пато­генезе желчнокаменной болезни играют роль три основных фактора: нарушение холестеринового обмена, застой желчи (дискинезии) и инфекция.

Образованию камней способствуют также нарушения стабильности желчи как коллоидной системы, наблюдающиеся при расстройствах функции печени. Кам­ни формируются в основном в желчном пузыре, реже — в желчных протоках. Иногда они встречаются даже во внутрипеченочных ходах.

На догоспитальном этапе главная задача сводится к своевременной диагности­ке и выбору правильной тактики, что во многом определяет успех дальнейшего лечения.

Клиническая картина и диагностика. Пациенты с острым холециститом обыч­но немолодого возраста, отягощенные сопутствующими заболеваниями. Число мужчин по отношению к числу женщин приблизительно равно 1:4-1:5.

Решающее значение для диагностики имеют уточнение жалоб, хорошо собран­ный анамнез, выявление объективных признаков заболевания.

Острый холецистит характеризуется внезапным началом с выраженным боле­вым синдромом. Обычно боль возникает во второй половине дня или ночью и мо­жет быть связана с приемом обильной, особенно жирной, пищи. У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, но нередко отмечается и в эпи­гастральной области, а также в правой половине живота. Характерна резкая боль по типу колики, однако у каждого третьего — она тупая, ноющая, постоянная.

Типична иррадиация боли в правую половину грудной клетки, в правую лопатку, правое надплечье. Часто пациенты ощущают опоясывающую боль, что обычно указывает на одновременное поражение и поджелудочной железы. Иррадиация боли наблюдается в 60% случаев.

Рвота отмечается приблизительно у 33% больных, бывает, как правило, много­кратной, нередко с примесью желчи.

Озноб — нечастый (у 30% больных), но весьма грозный признак. Появление этого симптома скорее всего свидетельствует о развитии осложнений острого хо­лецистита: перфорации, гнойного холангита, околопузырного гнойника.

Температура тела у большинства больных повышается до 37,5-38 °С, у некото­рых — остается в норме. Повышение температуры до 39 °С и выше, как правило, предполагает возникновение осложнений холецистита или существование друго­го заболевания. Язык почти всегда обложен, часто бывает сухим, изменения его отражают степень воспалительного процесса в желчном пузыре и окружающих тканях.

Обследование живота должно проводиться особенно внимательно, неторопли­во, последовательно, с использованием всех методов: осмотра, пальпации, перкус­сии, аускультации. Обычно отмечается ограничение дыхательных экскурсий верх­ней половины брюшной стенки. Может определяться напряжение мышц в правом подреберье. Локализация и выраженность этих симптомов, как правило, соответству­ют степени распространения воспалительного процесса за пределы желчного пузы­ря.

Часто выявляется увеличенный желчный пузырь. Он не пальпируется при на­пряжении мышц брюшной стенки и при глубоком его расположении.

Болезненность при пальпации правого подреберья — один из главных призна­ков острого холецистита. При легкой перкуссии живота можно установить лока­лизацию воспалительного очага. При пальпации нередко удается выявить симп­том Образцова — когда кисть врача расположена в области правого подреберья, там возникает резкая болезненность при глубоком вдохе. Иногда этот ценный ди­агностический симптом определяется только при бимануальной пальпации, когда левая рука врача находится на правой поясничной области больного, а правая — со стороны живота. Из других специальных приемов исследования наибольшее значение имеют симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга и Мюсси.

Симптом Ортнера (положительный в 79,8% случаев) — болезненность при по- колачивании по правой реберной дуге боковой поверхностью кисти.

Симптом Щеткина-Блюмберга (положительный в 38% случаев) — резкая боль в момент отнимания руки после мягкого надавливания на брюшную стенку.

Симптом Мюсси (положительный в 31,7% случаев) — болезненность над клю­чицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При глу­боких дыхательных экскурсиях брюшной стенки и кашле часто возникает или уси­ливается боль в правом подреберье.

Прогрессирование перитонита характеризуется распространением напряже­ния, болезненности, симптомов Щеткина-Блюмберга с правого подреберья на всю правую половину и другие отделы живота, снижением перистальтических шумов. Может определяться притупление в отлогих отделах живота, а при исследовании прямой кишки — болезненность или нависание ее стенок. В результате прогресси­рования эндогенной интоксикации ухудшается общее состояние больного.

При исследовании крови у большинства пациентов выявляются умеренный (12 000-15 ООО) лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг. У каждого четвертого лейко­цитарная реакция слабо выражена или же число лейкоцитов в норме. Нейтрофиль­ный сдвиг отмечается в 77,8% случаев.

Показатели крови обычно соответствуют степени морфологических изменений в желчном пузыре. Однако при тяжелом де­структивном холецистите и снижении реактивности организма лейкоцитарная реакция может отсутствовать. При исследовании мочи часто обнаруживается бе­лок, в осадке — лейкоциты, выщелоченные эритроциты, а при тяжелых формах — гиалиновые и зернистые цилиндры.

Особенность клинического течения острого холецистита у людей пожилого и старческого возраста состоит в преобладании деструктивных процессов в желчном пузыре и осложненных форм, преобладании общих симптомов над местными про­явлениями заболевания, а также в быстром нарастании интоксикации. Клиничес­кие признаки острого холецистита у больных этой возрастной категории в большин­стве бывают достаточными, чтобы своевременно поставить правильный диагноз. В подобных случаях необходимо прежде всего обращать внимание на объективные признаки и придавать значение каждому положительному симптому.

Несколько отличаются клинические проявления бескаменных острых холецис­титов. Такие формы наблюдаются в 10-15% случаев и встречаются чаще у людей молодого возраста. При бескаменных холециститах больные не склонны к ожире­нию, у них не так резко выражен болевой синдром. У пациентов в пожилом возра­сте подобные формы могут возникать вследствие первичных изменений пузырной артерии с обтурацией ее просвета и развитием гангрены желчного пузыря. Беска- менными острыми холециститами чаще страдают мужчины. Клинические прояв­ления у них характеризуются яркостью симптомов, более быстрым распростране­нием процесса за пределы желчного пузыря, тяжелым течением и менее благопри­ятными исходами. У мужчин в анамнезе отмечается меньше приступов и заболевание обычно менее продолжительно.

Острый холецистит не всегда удается дифференцировать от печеночной коли­ки (правильнее — «желчной колики», так как в основе механизма болевых ощуще­ний лежат динамические изменения давления в желчных протоках). Под желчной коликой следует понимать быстро проходящий приступ болей в правом подребе­рье, длящийся не более 2-4 ч и не сопровождающийся симптоматикой эндотокси­коза.

С этой точки зрения диагноз «некупирующейся» желчной колики, который иногда ставят врачи скорой помощи, нужно формулировать как острый холецис­тит. Характер болей, их локализация, интенсивность, иррадиация при желчной колике и остром холецистите, как правило, одинаковые, но при желчной колике практически не наблюдается ухудшения общего состояния пациента, температура тела обычно не повышается, при пальпации может возникать болезненность в правом подреберье, но желчный пузырь не увеличен, не отмечается напряжения мышц, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Острый холецистит необходимо дифференцировать с острым панкреатитом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острой непроходимостью кишеч­ника, острым алкогольным гепатитом, пищевой интоксикацией, почечной коликой, свинцовой коликой, инфарктом миокарда, острыми правосторонними пневмони­ей и плевритом.

Диагноз на догоспитальном этапе должен формулироваться как острый холе­цистит. При наличии осложнений возможны дополнения к этому диагнозу: острый холецистопанкреатит; острый холецистит, осложненный перитонитом, обтураци- онной желтухой и др. Следует избегать формулировки «обострение хронического холецистита», поскольку в этом случае процесс относят и к острым, и к хроничес­ким формам и в лечении будут неизбежны тактические ошибки.

При установлении диагноза «острый холецистит» или подозрении на это забо­левание необходимо быстро направить пациента в стационар. Общая и послеопе­рационная летальность оказываются в несколько раз выше у поздно госпитали­зированных больных (позднее 24 ч от начала заболевания), нежели у больных, доставленных в ранние сроки.

Лечение на догоспитальном этапе. Рекомендуется назначать спазмолитики для уменьшения болей и снятия спазма мускулатуры шейки желчного пузыря и сфин­ктера Одди (таблетка нитроглицерина под язык, но-шпа по 2-4 мл, платифиллин 1-2 мл, можно спазган 5 мл; не следует использовать баралгин, так как он затуше­вывает клиническую картину); наложить холод на область правого подреберья; исключить употребление пищи.

У больных с выраженным токсикозом (тахикар­дия, высокая температура тела, сухой обложенный язык, перитонеальная симпто­матика, малое количество мочи и т. д.) уже на догоспитальном этапе необходимо начинать инфузионную терапию, но с учетом состояния сердечно-сосудистой сис­темы (детоксикация затем будет продолжена в стационаре). Таким больным на первом этапе дезинтоксикации целесообразно назначить внутривенно 450 мл ге­модеза, или 450 мл желатиноля, или 450 мл реополиглюкина. В период между при­менением этих растворов можно внутривенно медленно ввести 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.

В условиях длительной транспортировки больным с острым холециститом уже на догоспитальном этапе показано выполнение сакроспинальной блокады. После­дняя обладает преимуществами перед другими видами блокад: быстрым и продол­жительным эффектом, простотой выполнения и практически отсутствием осложне­ний. Она снимает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, в первую оче­редь гепатопанкреатической области, снижает уровень патологической импульсации в кору головного мозга, способствует нормализации функции органов гепатопанк­реатической системы. Техника выполнения сакроспинальной блокады: положение больного на боку или на животе; симметрично от позвоночника, в точках, отстоящих на 3 см вправо и влево от остистых отростков на уровне углов лопаток или чуть ниже, вводится 0,25% раствор новокаина под собственную фасцию спины, во влагалище — т. засгозртаНз (отсюда и название блокады). В зависимости от массы тела вводится 50-150 мл раствора. Блокаду можно выполнять с двух сторон.

Наличие обтурационной желтухи, симптомов холангита или холецистопанк- реатита подтверждает необходимость, с одной стороны, госпитализации, а с дру­гой — выполнения ранней дезинтоксикационной терапии. Применение наркоти­ческих анальгетиков абсолютно противопоказано! Даже если после инъекции спазмолитиков боли уменьшились или стихли, пациент должен быть отправлен в стационар. Только специалисты хирурги смогут поставить правильный диагноз и провести соответствующее лечение. В больницу пациентов транспортируют в положении лежа и в приемное отделение доставляют на носилках.

Стационарная помощь. В стационаре диагноз уточняется и намечается даль­нейшая тактика лечения. Если есть показания к операции, определяют ее харак­тер и устанавливают сроки проведения. Для этого еще в приемном отделении тща­тельно обследуют больного. Выполняются анализы крови и мочи, определение билирубина, сахара крови, протромбина. Производятся рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Для выявления сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного осматривает терапевт и назначает корригирующее лечение.

Дезинтоксикационная терапия, если она была начата на догоспитальном эта­пе, продолжается или начинается немедленно. Как правило, она включает введе­ние 10% раствора глюкозы, гемодеза, желатиноля, 1% раствора глутаминовой кис­лоты, антисептического раствора, обязательно — мочегонных средств. Объем ин­фузионной терапии может варьироваться от 1,5 до 3-3,5 л, при этом важно следить за диурезом.

При быстром стихании (в течение 6-8 ч) острых явлений холецистита больные дообследуются, и при наличии показаний им рекомендуется плановая санация желчевыводящих путей.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе

Для постановки диагноза «острый холецистит» необходимо:

1. Проанализировать жалобы, данные анамнеза заболевания, жизни и результа­ты объективного обследования.

2. Объективное обследование включает оценку: общего состояния (удовлетво­рительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), цвета кожи и слизи­стых оболочек, состояния языка, характера пульса, температуры, количества и цвета мочи, цвета кала; местных объективных данных: локализованной боли и болезненности, симптома Ортнера, пальпации желчного пузыря, опреде­ление симптомов Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мюсси и френикуссим- птома.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

1. У2 таблетки нитроглицерина под язык.

2. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов и спазмолитиков (2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 0,2% раствора платифиллина, 0,5 мл 0,1% ра­створа атропина).

3. Холод на область правого подреберья.

4. Транспортировка больного в хирургическое отделение стационара на носил­ках.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 20 Острый холецистит:

  1. Гпава 20 Острый холецистит
  2. Гпава 22 Острый перитонит
  3. Гпава 25 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  4. Гпава 33 Стенокардия
  5. Гпава 63 Лихорадка у детей
  6. Оглавление