<<
>>

Гпава 26 Острые желудочно-кишечные кровотечения

Кацадзе М.А.

Острые кровотечения из различных отделов пищеварительного тракта — это одно из самых грозных осложнений заболеваний внутренних органов. Наиболее часто они возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (около 60 % слу­чаев).

Среди остальных причин, вызывающих это осложнение, нужно выделить опухоли желудка, эрозивный геморрагический гастрит, синдром Маллори-Вейс- са, портальную гипертензию, опухоли кишечника, дивертикулез, кровоточащий геморрой и др.

В клинике осложненной язвенной болезни различают повторные кровотечения, небольшими порциями крови, которые часто сопровождают течение хронической язвы и не сопряжены с острой кровопотерей, и острые, профузные, наиболее опас­ные кровотечения, имеющие скрытый период и период явных клинических при­знаков.

Скрытый период геморрагии наиболее сложен для диагностики, поскольку от­сутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рво­та, мелена. Кровопотеря при этом проявляется общей слабостью, шумом в ушах, мельканием в глазах, головокружением, потливостью, обмороками. На догоспи­тальном этапе очень важно обращать внимание на пациентов с так называемыми «постобморочными состояниями». У них требуется тщательно собрать анамнез, провести ректальный осмотр на предмет обнаружения крови в кале. Затем такого пациента доставляют в приемный покой стационара для динамического наблюде­ния.

Период явных признаков профузного кровотечения начинается, как правило, с эпизода кровавой рвоты или мелены, при которых причина и источник кровотече­ния на догоспитальном этапе могут оставаться неустановленными, но больные под­лежат немедленной госпитализации в хирургический стационар с диагнозом «же­лудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии».

Классификация.

I. Категории осложнения:

— кровотечения вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— кровотечения неязвенной этиологии.

II.По локализации источника кровотечения:

— желудочное;

—из двенадцатиперстной кишки;

—из толстой кишки.

III. По степени кровопотери:

—легкая;

—средняя;

—тяжелая.

Для клинической ориентировки врачей догоспитального этапа в определении степени кровопотери вполне достаточно пользоваться критериями, изложенными в табл. 26.1.

Таблица 26.1

Определение степени кровопотери по клиническим признакам

Степень

крово­

потери

Общее

состояние

Клинические признаки Частота пульса в 1 мин Артериаль­ное давление (в мм рт. ст.) Шоковый

индекс

Альговера

Легкая Удовлетво­

рительное

Умеренная бледность кожного покрова, одно­кратная небольшая рвота или однократный оформленный стул черного цвета 80-90 100-110 0,5-0,7
Средняя Средней

тяжести

Повторная рвота кровью или мелена. Отчетливая бледность слизистых и кожного покрова 90-100 90-100 0,8-1,2
Тяжелая Тяжелое Повторная рвота мало- измененной кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул по типу «малинового желе», нередко повторные коллапсы >110 ниже 90 1,2-2,0

Клиническая картина и диагностика. Острые желудочно-кишечные кровоте­чения значительно чаще возникают у мужчин, чем у женщин (соотношение 5-6:1). В большинстве случаев у больных имеется типичный язвенный анамнез, что зна­чительно облегчает диагностику.

Выявление болей в подложечной области и при­знаков диспепсии в прошлом, обострение болей за несколько дней до кровотечения и исчезновение их в момент геморрагии (симптом Бергмана), объясняемое нейтра­лизацией кислой среды желудка за счет излившейся в его просвет крови,— это важ­нейшие критерии диагностики.

К общим, неспецифическим, симптомам желудочно-кишечных кровотечений относятся бледность кожного покрова и слизистых оболочек (вплоть до «мрамор- ности»), указывающая на централизацию кровообращения при тяжелом геморра­гическом шоке, тахикардия, понижение напряжения пульса, снижение артериаль­ного давления. Изменению цвета рвотных масс и кала также придается большое

значение. Так, при желудочных кровотечениях рвота может иметь вид кофейной гущи. Однако в этом случае количество излившейся в просвет желудка крови не­большое. Бурая окраска рвотных масс обусловлена соляно-кислым гематином, образовавшимся после воздействия на кровь соляной кислоты. Такой тип рвотных масс может быть предвестником повторного, массивного кровотечения, они содер­жат вишнево-красную кровь с большими сгустками, смешанную с желудочным содержимым. Эти сгустки крови по внешнему виду напоминают сырую печень, поэтому от больных можно услышать про рвоту с «кусками печени».

Легочные кровотечения, в отличие от желудочных, сопровождаются кашлем. Изливающаяся (отхаркиваемая) кровь пенится за счет пузырьков воздуха, а при аускультации в легких нередко удается выслушать разнокалиберные хрипы, воз­никшие из-за попадания крови в трахею и бронхи.

Появление черного стула — это относительно поздний признак желудочно- кишечного кровотечения, появляющийся через 4-6-12 и более часов после начала геморрагии.

Наличие черного оформленного стула, который у больного был один раз в сутки, обычно указывает на небольшой объем крови, поступившей в кишечник. В то же время жидкий, зловонный, обильный стул черного цвета — дегтеобразный стул или мелена — признак значительного по объему кровотечения.

Черная окраска кала в этом случае вызвана железа сульфатом, образовавшимся в кишечнике из гемоглоби­на крови. Появление у больного стула по типу «малинового желе», когда вследствие быстрого поступления больших количеств крови в кишечнике не успевают произой­ти химические реакции с образованием железа оксида, свидетельствует в пользу про­фузного, продолжающегося кишечного кровотечения из верхних отделов кишечни­ка, чаще всего из дуоденальных язв. Некоторые лекарственные препараты (напри­мер, препараты железа, викалин и др.) и пищевые продукты также могут придавать калу черную окраску. Однако и в этом случае больной должен быть доставлен в ста­ционар для динамического наблюдения. Выделение при дефекации неизмененной крови со сгустками больше характерно для кровотечения из толстой кишки.

Местные признаки при исследовании живота, как правило, выражены незна­чительно. Живот равномерно участвует в дыхании, остается при пальпации мяг­ким, малоболезненным или безболезненным. При локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке больные иногда отмечают боль, возникающую при перкуссии в пилородуоденальной области (симптом Менделя).

Для желудочно-кишечных кровотечений, вызванных опухолями желудка, ха­рактерен синдром малых признаков: ощущение переполнения желудка после приема небольшого количества пищи, снижение аппетита, отвращение к мясу, сла­бость, похудание. У части больных при пальпации определяются болезненность и «выполненность» надчревной области, иногда удается прощупать опухоль же­лудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода характеризуются внезап­ной обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». У данной катего­рии больных (обычно это люди молодые и среднего возраста) при осмотре можно отметить расширение подкожных вен брюшной стенки, иногда вплоть до «головы медузы», что указывает на портальную гипертензию и формирование портока- вальных связей, снижающих давление в портальной системе. Приблизительно у половины подобных больных при пальпации живота определяется край увеличен­ной печени, часто встречаются спленомегалия, асцит.

Синдром Маллори-Вейсса — возникновение продольных разрывов слизистой оболочки желудка с локализацией в области пищеводно-желудочного соединения

— является частой причиной острых кровотечений. Трещины слизистой оболочки, как правило, возникают у молодых мужчин в состоянии острой алкогольной ин­токсикации, когда отечная слизистая желудка во время многократных рвотных движений как бы стремится к пролабированию в пищеводное отверстие, что и вы­зывает ее разрыв.

Злоупотребление алкоголем в последние дни перед кровотечением, рвота алой кровью на фоне многократных, мучительных рвотных актов, отсутствие язвенно­го анамнеза позволяют уже на догоспитальном этапе предположить диагноз синдрома Маллори-Вейсса. В стационаре эти клинические данные подтверждаются при фиброэзофагогастроскопии, которой в диагностике данного осложнения принадлежит решающее значение.

Лечение на догоспитальном этапе. Неотложная врачебная помощь включает:

1. Строгий носилочный режим (перекладывание больного с постели на носил­ки должно производиться строго в горизонтальном положении из-за опас­ности возникновения ортостатического коллапса на фоне кровопотери).

2. Назначение антацидов внутрь (алмагель и др.), тромбостатических средств (250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин).

3. Холод на живот.

4. При тяжелой кровопотере, сопровождающейся коллапсом:

— придание больному положения Тренделенбурга в кровати и при транспор­тировке;

— проведение экстренной внутривенной инфузии плазмозамещающих ра­створов, вначале струйно, а при подъеме систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. — капельно;

— внутривенное введение 4 мл 3% раствора викасола или 2 мл дицинона (при профузном кровотечении содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно одномоментно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для капельного введения);

— назначение ингибиторов фибриногена (50-60 мл 5% раствора аминокап­роновой кислоты, пить по 1 столовой ложке каждые 10-15 мин).

При поступлении больного в стационар продолжается инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита объема циркулирующей крови с включе­нием гемотрансфузии, переливание плазмы, альбумина, а также местная и общая гемостатическая терапия, на фоне которой проводится экстренная фиброгастрос- копия.

Показаниями к срочному оперативному лечению являются:

— профузное кровотечение, когда интенсивная гемостатическая терапия, про­водимая на протяжении исследования, неэффективна;

— рецидив или продолжающееся кровотечение;

— эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 26 Острые желудочно-кишечные кровотечения:

  1. Гпава 9 Нарушения гемостаза и гемокоагуляции
  2. Гпава 11 Острая почечная недостаточность
  3. Гпава 26 Острые желудочно-кишечные кровотечения
  4. Гпава 27 Острые и хронические нарушения висцерального кровообращения________
  5. Гпава 34 Инфаркт миокарда
  6. Гпава 54 Черепно-мозговая травма