<<
>>

Гпава 24 Острая кишечная непроходимость

Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г.

Под острой кишечной непроходимостью (ОКН) подразумевается внезапное пре­кращение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту, сопро­вождающееся развитием тяжелой эндогенной интоксикации.

ОКН может развиваться в любом отделе пищеварительной трубки.

Острая кишечная непроходимость относится к группе заболеваний так назы­ваемого «острого живота», составляет в ней около 10% и сопровождается высокой летальностью (5-15%). Исход ОКН зависит от срока доставки больного в хирур­гический стационар с момента ее возникновения, возраста пациента, вида и уров­ня кишечной непроходимости. Более 35% больных с ОКН — это люди старше 60 лет, у которых летальность при данном заболевании достигает 20%.

В этиологии кишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и произ­водящие причины.

Предрасполагающие причины включают врожденные аномалии развития кишеч­ника и брюшины (избыточная длина кишечника и брыжейки, меккелев диверти­кул, различные атрезии кишечной трубки) и приобретенные — спайки и тяжи в брюшной полости, возникающие после операций; злокачественные и доброкаче­ственные опухоли; каловые и желчные камни; скопления аскарид; безоары и т.д. К производящим причинам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, резкое повышение внутрикишечного давления из-за быстрого поступления боль­шого количества пищи и нарушения двигательной активности кишечника.

Патогенез ОКН сложен, зависит от вида заболевания и включает ряд взаи­мосвязанных процессов (нарушение барьерной функции стенок кишки с постепен­ным выходом токсинов и микробных тел в кровь и брюшную полость, гиповоле- мия с электролитными нарушениями, нарастание азотемии и т.д.), результатом которых является рано возникающая тяжелая эндогенная интоксикация. Она мо­жет привести к смерти еще до образования некроза и перфорации стенки кишки.

Классификация ОКН.

По локализации выделяют тонкокишечную (высокую или низкую) и толстокишечную непроходимость.

По механизму развития различают динамическую непроходимость (пара­литическую и спастическую), механическую непроходимость — странгуляци- онную (полное ущемление кишки с ее брыжейкой, заворот, узлообразование), об- турационную (резкий стеноз или полная окклюзия кишки за счет развития злока­чественной или доброкачественной опухоли, клубка аскарид — чаще у детей, копролиты, безоары и т.д.) и смешанную форму (острая спаечная кишечная не­проходимость, инвагинация).

Как правило, имеет место механическая непроходимость; динамическая непро­ходимость встречается в 2-4% случаев, чаще всего в виде паралитической формы после операций на органах брюшной полости, а также у больных с инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др.

Клиническая картина. Выраженность основных клинических признаков зави­сит от вида, уровня непроходимости и времени, прошедшего от начала заболева­ния. Поскольку эндогенная интоксикация, наступающая с первых часов заболева­ния и резко усиливающаяся при развивающемся перитоните и парезе кишечника служит главной причиной летальности при ОКН, то в борьбе за ее снижение фак­тор времени имеет решающее значение. Профессор Ю.Ю. Джанелидзе говорил, что промедление с госпитализацией и операцией может зависеть от больного, который поздно обращается к врачу, от врача, который первым его видит, и наконец, от хи­рурга, который по тем или иным соображениям воздерживается от немедленной операции. Бывает и так, что каждый из них вносит свою лепту в трагедию, которая ждет больного после запоздавшей операции.

Основная задача врача скорой помощи, равно как и врача поликлиники,— обес­печить как можно более раннюю госпитализацию больного. На догоспитальном этапе нельзя тратить время на уточнение диагноза. Всего лишь подозрение на ОКН

— уже обязательный повод к госпитализации.

В клиническом течении ОКН условно выделяют три характерных периода. Первый, который можно назвать периодом ярких клинических признаков заболе­вания, начинается с интенсивных болей в животе схваткообразного характера.

Для странгуляционных форм непроходимости наиболее типичны сильнейшие присту­пообразные боли в животе, которые постепенно ослабевают. При обтурационных формах схваткообразные боли менее интенсивны. В этом периоде часто возникает рвота, вначале рефлекторная и приносящая временное облегчение. Другой харак­терный признак — это неотхождение газов и каловых масс. При осмотре больных можно увидеть побледнение кожного покрова, холодный пот, цианоз кожи и сли­зистых оболочек. Практически всегда имеется тахикардия. В зависимости от сте­пени нарушения мезентериального кровообращения все эти признаки могут усу­губляться вплоть до картины эндотоксического шока с резкими нарушениями цен­тральной гемодинамики.

При осмотре живота тотального вздутия не отмечается. У пациентов с понижен­ным питанием легко обнаружить видимую перистальтику кишечника, при аускуль­тации — перистальтические шумы усилены и учащены. В этот период заболевания можно выявить синдром Валя — асимметрию живота за счет локализованного, ус­тойчивого, неперемещающегося вздутия кишечных петель, определяемого на ощупь и дающего звонкий тимпанит при перкуссии, иногда шум плеска. В самом начале заболевания за счет усиления перистальтики у больного может быть скудный стул, но затем вследствие угасания перистальтических волн и усиления пареза при рек­тальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы — пустая рас­ширенная ампула прямой кишки при зияющем сфинктере заднего прохода.

Второй период — период мнимого благополучия — наступает через 6-8 ч от нача­ла заболевания, когда пациент отмечает уменьшение болей в животе. Рефлектор- нал рвота его уже не беспокоит, а каловой еще нет. При аускультации живота пери­стальтика не усилена, а симптом Щеткина-Блюмберга может еще не выявляться. Такая «спокойная» клиническая картина может стать причиной диагностической ошибки, особенно неопытного врача. Однако проведение сравнительной оценки жалоб и анамнеза заболевания с признаками возрастающей интоксикации (выра­женная тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица, малое количество мочи) способствует постановке правильного диагноза.

Шум плеска (симптом Склярова) и возможно сохраненный симптом Валя являются основными и патогномоничны- ми признаками ОКН в этом периоде заболевания.

Третий период ОКН, наступающий через 12-14 ч после начала заболевания, характеризуется выраженным парезом кишечника, тяжелой эндогенной интокси­кацией, протекающей при клинической картине перитонита. Общее состояние больного становится все более тяжелым: черты лица заостряются, больной беспо­коен, может наблюдаться эйфория. Характер болей в животе изменяется, они ста­новятся постоянными, малоинтенсивными, усиливаются при малейших сотрясе­ниях брюшной стенки (глубокий вдох, кашель, изменение положения тела). Вновь возникает рвота, иногда неукротимая, не приносящая облегчения, имеющая кало­вый характер. Резко нарастает тахикардия (частота пульса превышает 110-120 уд/ мин), пульс становится мягким, легко сжимаемым. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. При осмотре: живот резко вздут, не участвует в дыхании. При аускультации кишечные шумы или не выслушиваются, или определяются единичными и патологическими по типу «шума падающей капли». При пальпа­ции кроме вздутия кишечных петель определяется напряженность брюшной стен­ки, ярко выражены симптомы раздражения брюшины (кашлевой, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга). Из-за большого выпота в брюшной полости перкуторно может определяться притупление в отлогих частях живота. Сохраняются шум плеска и симптом Обуховской больницы.

Естественно, что деление ОКН на периоды достаточно условно как по времени наступления, так и по выраженности симптоматики, поскольку отдельные симп­томы могут обнаруживаться в разных фазах болезни, что зависит от вида, уровня непроходимости, от возраста пациента, его реактивности.

Известно, что ОКН вызывает значительные функциональные нарушения в организме, выраженность которых зависит от нескольких факторов.

Нервно-рефлекторный фактор наиболее ярко проявляется именно при стран- гуляционной непроходимости. Сдавление кишки с брыжейкой, содержащей боль­шое количество нервных рецепторов, вызывает резкий болевой синдром и шок.

Возникает рефлекторная рвота.

Потеря пищевых соков при высокой ОКН может стать причиной ранней смер­ти. Обезвоживание и нарушение содержания электролитов приводят к нарушению функции важнейших органов — сердца, легких, печени, почек и др.

Эндогенная интоксикация обусловлена действием продуктов распада кишечно­го содержимого в результате его застоя и бактериального разложения. Образовав­шиеся токсины всасываются как из приводящей кишки, так и через брюшину при появлении выпота в брюшной полости.

Развитие инфекции особенно часто наблюдается при странгуляционном типе ки­шечной непроходимости, которая уже через несколько часов вызывает некроз киш­ки и проникновение патогенной флоры в полость брюшины. При этом возникает разлитой перитонит, который является одной из основных причин летального ис­хода.

Странгуляционная непроходимость развивается при нарушении кровообра­щения в брыжейке и стенке кишки. Она обусловлена заворотом кишки или узло- образованием. Для нее характерно чрезвычайно острое начало, быстрое и тяжелое течение. Все клинические признаки выражены необычайно ярко, особенно схват­кообразные боли, рвота, проявления шока в начальный период, быстрое развитие разлитого перитонита вследствие гангрены кишки.

Заворот тонкой кишки — это основной вид странгуляционной непроходимости, он составляет 15-20% от всех вариантов ОКН. В результате физического напря­жения, приема грубой, жирной, обильной пищи натощак, солевого слабительного, а также при наличии спаек может произойти поворот тонкой кишки, чаще по ходу часовой стрелки, на 180-360° и более. В заворот иногда вовлекается несколько ки­шечных петель. Заболевание начинается остро и проявляется сильнейшими схват­кообразными болями, рвотой и клиникой шока. В первые часы вздутия живота нет, но отмечаются видимая перистальтика, усиленные кишечные шумы. Артериаль­ное давление может быть нормальным или сниженным, позже появляется тахикар­дия. Живот в начальном периоде мягкий, его пальпация малоболезненна. Клини­ческая картина в первые часы напоминает одну из колик (почечную, печеночную, кишечную), что иногда приводит врача в заблуждение, так как классических сим­птомов ОКН пока еще нет.

Через 3-6 ч от начала заболевания возникает вздутие живота, он становится асимметричным, появляются шум плеска, симптом Валя.

Заворот сигмовидной кишки встречается в 19% случаев ОКН. Причинами этого вида непроходимости являются удлинение кишки и ее брыжейки, спайки, копрос- таз. Поворот кишки может достигать 720°. Заболевание начинается остро — схват­кообразными болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов. Пульс учащается, артериальное давление снижается, иногда появляются признаки шока. Живот асим­метричен; выпячивание располагается в поперечном направлении, и раздутая петля кишки прощупывается через переднюю брюшную стенку. Живот мягкий, при пер­куссии — тимпанит. Ампула прямой кишки пустая и зияющая. При постановке клизмы больной обычно удерживает не более 250-300 мл воды.

Заворот слепой кишки составляет около 5% от всех видов непроходимости. Чаще всего он связан с подвижной слепой кишкой, имеющей брыжейку, поэтому поворот ее может произойти вместе с терминальным участком подвздошной кишки. Нача­ло заболевания острое и характеризуется сильными болями внизу живота, рвотой, задержкой стула и газов. Живот обычно асимметричен; слева от пупка возникает выпячивание, а правая подвздошная ямка оказывается «пустой». При пальпации живот мягкий, определяется шум плеска и тимпанит над выпячиванием. Ампула прямой кишки пустая.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается реже, составляет только 0,5% от всех видов ОКН. Он связан с большой длиной кишки, ее брыжейки, физическим напряжением, приемом большого количества грубой, жирной пищи. Заболевание возникает остро и характеризуется появлением сильных болей в надчревной обла­сти, рвотой, задержкой стула и газов. Живот становится вздутым, асимметричным, в начале заболевания — мягкий и умеренно болезненный.

Заворот желудка наблюдается в 0,2% случаев ОКН. Начало очень острое. Боль­ные жалуются на сильные боли и чувство сдавления в надчревной области и в груди, затрудненное дыхание, неукротимую рвоту, которая, как правило, не име­ет калового запаха. Пациенты крайне беспокойны, стонут, кричат, мечутся. Кож­ный покров бледный, покрыт потом, слизистые оболочки цианотичны. Пульс свыше 100 уд/мин, артериальное давление снижено. При попытке выпить воды жидкость в желудок обычно не проходит. Живот становится асимметричным за счет выпячивания в надчревной области, иногда определяются контуры растя­нутого желудка, отчетливый шум плеска. Попытка ввести зонд в желудок может быть удачной при отсутствии замыкания кардии. Зонд легко входит в желудок, из него выделяется много газов, жидкого содержимого; состояние больного су­щественно улучшается, иногда происходит расправление желудка. Если же на­ступило замыкание кардии, то зонд не проходит и состояние больного не улуч­шается.

Узлообразование составляет 3-4% всех наблюдений механической кишечной непроходимости и относится к самому тяжелому виду ОКН. В процесс вовлекает­ся несколько отделов тонкой, толстой кишки и обязательно брыжейка кишки. Сдав­ливающая кишка закручивается вокруг осевой петли и ущемляет ее, нарушая кро­вообращение в обеих петлях. Начало заболевания очень острое. Внезапно появля­ются жестокие боли в животе, вызывающие у больного шок. Больные беспокойны, стонут, кричат и не могут найти удобной позы. С самого начала состояние стано­вится крайне тяжелым; кожа землистого цвета, покрыта потом, слизистые оболоч­ки и кожа цианотичны. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давле­ния. Живот обычно асимметричный, мягкий, болезненный в области расположе­ния узла, который иногда удается пальпировать.

На фоне узлообразования быстро появляются выпот в животе и клиническая картина перитонита.

Обтурационная кишечная непроходимость составляет 3-5% всех случаев ОКН и возникает при полном или частичном закрытии просвета кишки. Крово­обращение в брыжейке кишки обычно не нарушается.

Обтурационная кишечная непроходимость в большинстве случаев нарастает постепенно. Характерны схваткообразные боли в животе при общем удовлетвори­тельном состоянии, поздняя рвота, видимая перистальтика, шум плеска и симп­том Валя. Длительность периодов клинического течения существенно возрастает: первый период продолжается до 24 ч, второй — до 36 ч, третий наступает в последу­ющие часы от начала заболевания.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки протекает более бурно. Чем ниже расположена обтурация в толстой кишке, тем меньше скорость развития клини­ческой картины ОКН; рвота появляется в поздние сроки.

Обтурация просвета кишки опухолью встречается в 20% случаев данного вида ОКН. Рак левой половины толстой кишки чаще вызывает обтурацию, так как дис­тальная часть толстой кишки уже проксимальной, а ее содержимое имеет плотную консистенцию. В первые часы заболевания характерной является триада жалоб — схваткообразные боли, рвота, задержка стула с позывом к дефекации, но объектив­ных признаков ОКН — вздутия живота, видимой перистальтики и шума плеска — обычно не находят.

Обтурация просвета кишки каловым или желчным камнем, инородным телом и клубком аскарид в настоящее время встречается крайне редко. Клиническая кар­тина напоминает таковую при обтурации опухолью.

Спаечная непроходимость в настоящее время отмечается у 60-80% больных, оперированных по поводу ОКН.

Острая странгуляционная спаечная непроходимость связана с перетяжкой киш­ки спайками или ущемлением ее при грыже вместе с брыжейкой. Клиническое те­чение в этих случаях — бурное, с развитием всех субъективных и объективных при­знаков ОКН. В анамнезе имеется указание на перенесенную ранее операцию, на коже передней брюшной стенки определяется послеоперационный рубец.

Острая обтурационная спаечная непроходимость, обусловленная перерывом кишечной петли или ее сдавлением спайками без вовлечения в процесс брыжейки, развивается медленнее. Характер клинической картины зависит от уровня непро­ходимости.

Интермиттирующей форме спаечной непроходимости присущи рецидивирую­щие приступы нарушения проходимости кишечника, сопровождающиеся схватко­образными болями, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. В анамнезе имеется несколько таких приступов, которые были купированы консервативным лечением или оперативным вмешательством. Об этом свидетельствуют множе­ственные рубцы на коже живота.

Инвагинация кишок представляет собой смешанный вид кишечной непрохо­димости и становится причиной 2-8% операций по поводу этого заболевания. Вне­дрение кишок обычно происходит по ходу перистальтики. Степень нарушения кровоснабжения внутреннего цилиндра инвагината зависит от выраженности сдав­ления сосудов брыжейки. При сильном сдавлении сосудов может развиться некроз внедренной стенки кишки. Инвагинация кишок возникает в различных отделах кишечника — в тонкой, толстой кишке, в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто происходит внедрение подвздошной кишки в слепую. Причинами инвагинации являются органические изменения (опухоль, полип, ди­вертикул, спайки) и нарушения функций кишечника (спазм, парез, бурная перис­тальтика).

Клиническое начало острой инвагинации — бурное. Отмечаются схваткбоб- разные и очень сильные боли, рвота, задержка стула и газов, кровянистые выделе­ния из прямой кишки. Пульс, артериальное давление и температура тела — внача­ле нормальные. Живот умеренно вздут, мягкий, при обязательном ректальном обследовании нередко удается прощупать инвагинат в виде опухолевидного образо­вания. В ампуле прямой кишки можно выявить наличие небольшого количества темной крови и очень редко — инвагинат.

Диагностика и лечение. Главной задачей при оказании помощи больным с ОКН является ранняя диагностика заболевания. Догоспитальный этап медицинской помощи имеет существенное значение для исхода лечения. К сожалению, именно в условиях первого контакта врача с больными допускается наибольшее количество организационных, диагностических и тактических ошибок, способствующих раз­витию опасных осложнений и неблагоприятных исходов.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают обычно из-за отсутствия в ранние сроки заболевания классических признаков ОКН, а также вследствие невнимательного обследования больного, игнорирования данных анамнеза и недостаточной квалификации врача.

В результате поздней обращаемости и диагностических ошибок около */4 больных поступают в хирургические стационары позже суток. Это одна из главных причин поздних оперативных вмешательств, проводимых уже в условиях тяжелой интокси­кации и перитонита, что ведет к высокой послеоперационной летальности. Существу­ет прямая зависимость величины летальности от срока госпитализации больных с ОКН. Для предупреждения ошибок на догоспитальном этапе необходимо:

— постоянно повышать уровень санитарного воспитания населения, внушая ос­новное правило: «Болит живот — немедленно обращайтесь к врачу, вызывайте врача»;

— врачу — соблюдать основной принцип медицинской доктрины и неотложной помощи: «Больного с болями в животе надо немедленно направить в стаци­онар для уточнения диагноза».

Уточнять диагноз ОКН на догоспитальном этапе недопустимо!

Лишь в условиях стационара имеются возможности для повторного осмотра и уточнения диагноза. Выполняют клинический анализ крови, биохимические иссле­дования, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологические и эндоскопические исследования. Обычно у больных с ОКН выявляются водно-электролитные нарушения, гемокон­центрация, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, гипо- и диспротеи- немия, повышение содержания мочевины и остаточного азота в крови. Уменьша­ется суточный диурез, в моче появляются белок и форменные элементы крови.

Очень большое значение для диагностики ОКН имеет рентгенологическое ис­следование, позволяющее выявить чаши Клойбера, кишечные аркады.

Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости в кишечнике и куполооб­разное просветление над ними, порой напоминающие перевернутые вверх дном чаши. Горизонтальные уровни появляются уже через час от начала заболевания. При высокой кишечной непроходимости «чаши» располагаются вверху слева, при низкой — внизу справа, при толстокишечной — по ходу толстой кишки.

Кишечные аркады возникают при раздутой газами петле кишки, когда видны керкринговские складки.

«Светлый живот» характерен для ОКН толстой кишки, когда раздутые газом петли занимают весь живот.

В стационарных условиях широко применяется рентгенологическое контраст­ное исследование. Желудок опорожняют через зонд и вводят в него 50-100 мл взве­си бария сульфата, а затем производят рентгенографию через каждые 2 ч. При отсутствии ОКН бария сульфат должен оказаться в слепой кишке через 3 ч, а через 6-9 ч — заполнить сигмовидную кишку. Если в кишке имеется препятствие, то кон­трастное вещество задерживается на этом уровне и дальше не проходит. Примене­ние контрастной клизмы, позволяющей определить уровень препятствия в толстой кишке, допустимо при ОКН только в первые часы.

С помощью фиброгастроскопии удается обнаружить наличие непроходимости в желудке, двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. При фиб- роколоноскопии реже, чем при ректороманоскопии, удается выявить препятствие в толстой кишке и установить причину ОКН. В затруднительных случаях можно использовать лапароскопию.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе носит характер ранней предо­перационной подготовки, предусматривающей в основном восстановление объе­ма циркулирующей крови, устранение нарушения электролитного состава, введе­ние антисептических средств. Экстренная госпитализация в хирургическое отде­ление больницы осуществляется на носилках на фоне продолжения внутривенного введения жидкостей.

Снижение летальности при ОКН может быть достигнуто:

— сокращением сроков обращения населения за медицинской помощью и гос­питализации больных;

— совершенствованием диагностики на догоспитальном этапе, в приемном отде­лении и в стационаре;

—применением рациональной инфузионной терапии;

—правильным выполнением оперативного вмешательства;

—проведением патогенетически обоснованного послеоперационного лечения.

Алгоритм диагностики на догоспитальном этапе

— определение времени, прошедшего от начала заболевания до момента при­бытия врача;

— оценка характера жалоб, поведения больного и возможного самолечения до прибытия врача;

— оценка внешнего вида больного; возможны бледность и влажность кожного покрова, «мраморность» конечностей;

— динамическая оценка изменения характера жалоб и ощущений больного с мо­мента начала заболевания до момента прибытия врача.

Для тонкокишечной острой кишечной непроходимости характерны внезап­ное начало, схваткообразные боли в животе с короткими «светлыми» промежут­ками, часто возникают рвота, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула.

При толстокишечной непроходимости эти признаки выражены слабее, эндоген­ная интоксикация меньше, чаще отмечается асимметрия живота.

— оценка данных гемодинамики, характеристика качеств пульса, определение артериального давления;

—оценка симптоматики, характерной для ОКН, со стороны живота;

— осмотр и исследование областей возможного выхождения грыжи (паховой, бедренной, пупочной и т. д.);

— наличие видимой перистальтики, характеристика перистальтики при аус­культации живота;

—оценка клинических данных, полученных при перкуссии, пальпации живота:

—наличие тимпанита;

—болезненность (локализованная или разлитая);

—наличие или отсутствие опухолевидных образований;

—наличие шума плеска;

—наличие симптомов раздражения брюшины;

— пальцевое ректальное исследование (оценка симптома Обуховской больни­цы — зияние ануса).

Алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

При подозрении на ОКН:

— экстренная доставка пациента в положении лежа в стационар;

— во время транспортировки и нахождения больного в приемном покое прово­дится внутривенное введение жидкостей (5% раствор глюкозы 500 мл + 8 ЕД инсули на + 10 мл 10% раствора калия хлорида, изотонический раствор на­трия хлорида — 500 мл; возможно введение антигистаминных препаратов, спазмолитиков.

Введение обезболивающих средств противопоказано!

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 24 Острая кишечная непроходимость:

  1. Гпава 4 Общие принципы интенсивной терапии терминальных состояний__________________
  2. Гпава 22 Острый перитонит
  3. Гпава 23 Ущемленные грыжи
  4. Гпава 24 Острая кишечная непроходимость
  5. Гпава 25 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  6. Гпава 27 Острые и хронические нарушения висцерального кровообращения________
  7. Оглавление