<<
>>

Гпава 9 Нарушения гемостаза и гемокоагуляции

Марусанов В.Е., Котомина Г.Л., Ханин А.З.

Критические состояния, с которыми ежедневно сталкивается врач скорой помощи, часто сопровождаются существенными нарушениями гемокоагуляции и гемоста­за, причем некоторые из этих нарушений являются неотъемлемым звеном патоге­неза критических состояний.

Наиболее велика роль синдрома диссеминированно­го внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), который нередко утяжеляет со­стояние больного уже на догоспитальном этапе и почти всегда отягощает течение заболевания в стационаре, являясь иногда причиной летального исхода. Диагнос­тика синдрома ДВС даже в условиях стационара трудна, с чем связана и сложность лечения. Однако понимание механизмов его развития и знание простейших мето­дов диагностики дает возможность профилактики развития ДВС еще в условиях догоспитального этапа. Отсюда необходимость ознакомления врачей догоспиталь­ного этапа с физиологическими механизмами гемокоагуляции и гемостаза и осно­вами патогенеза синдрома ДВС.

Физиологические механизмы гемокоагуляции и гемостаза Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается тремя функциональ­но различными системами, составляющими единую биологическую систему свер­тывания крови: свертывающей — образующей тромб; противосвертывающей (анти- коагулянтной) — препятствующей образованию тромба; фибринолитической — растворяющей уже образовавшийся тромб.

Весь сложный процесс гемокоагуляции и гемостаза реализуется посредством взаимодействия многочисленных факторов свертывания и фибринолиза, элемен­тов сосудистой стенки и тромбоцитов, находящихся в физиологических условиях в состоянии динамического равновесия под регулирующим влиянием эндокринной и центральной нервной системы. Система свертывания крови и фибринолиза, или гемокоагуляции и гемостаза, со всеми регулирующими ее механизмами называет­ся системой РАСК (регуляции агрегатного состояния крови).

Свертывающая система крови. Выделяют два основных механизма гемокоа­гуляции и гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз) и коагу­ляционное тромбообразование (вторичный гемостаз).

Первичный гемостаз осуществляется главным образом в сосудах системы мик­роциркуляции и играет важнейшую роль в остановке кровотечения. Его основны­ми этапами являются:

— адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосуда) тромбоцитов;

— агрегация (склеивание) тромбоцитов и выход из них («реакция высвобожде­ния тромбоцитов») биологически активных веществ (адреналина, гистами­на, серотонина и др.), обусловливающих образование первичного гемоста- тического тромба.

Активируют первичный гемостаз повреждения и заболевания эндотелия сосу­дов, вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови, адреналин, тромбин и др. Следует отметить, что перечисленные процессы и веще­ства являются патогенетическими составляющими любого критического состоя­ния. Поэтому активация начального звена свертывания крови закономерна при развитии любого критического состояния.

Ингибиторами первичного гемостаза являются вещества, блокирующие реак­цию «высвобождения тромбоцитов». К ним относятся ацетилсалициловая кисло­та, бутадиен, курантил, дипразин, папаверин, производные ксантина, нитраты (нитроглицерин и др.), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), ПДФ (продукты деградации фибрина). Последние образуются при генерализованном вторичном патологическом фибринолизе.

Вторичный гемостаз осуществляется преимущественно в крупных артериях и венах путем взаимодействия и активации плазменных и тромбоцитарных факто­ров свертывания крови. Среди многочисленных (их более 20) плазменных факто­ров свертывания крови главнейшая роль в процессе коагуляции принадлежит крупномолекулярным белкам — фибриногену (фактор I) и протромбину (фактор И). Однако пусковым моментом любой коагуляции, в том числе и синдрома ДВС, является тромбопластин (фактор III). Это протеолитический фермент, способный превращать протромбин в тромбин.

Тромбопластина, как активного коагуляци­онного фактора, нет ни в крови, ни в тканях. В неактивном же состоянии он содер­жится во многих органах (плацента, молочная железа, матка, поджелудочная же­леза, легкие, предстательная железа, головной мозг). Активируется тканевый тром­бопластин ионами кальция и VII фактором свертывания крови (внешний путь образования тромбопластина). Провоцируют активацию тромбопластина опухо­левые процессы, повреждения тканей, где содержится неактивный тромбопластин. Ионы кальция (IV фактор) принимают участие практически во всех фазах сверты­вания крови.

Многие факторы свертывания крови образуются в печени.

Тромбоцитарные факторы являются ускорителями всех фаз процесса сверты­вания крови. Среди них следует отметить тромбопластический фактор 3, который, взаимодействуя с плазменными факторами VIII, IX, X и XI, активирует образова­ние тромбопластина по внутреннему пути.

Таким образом, весь каскад свертывания состоит из внешних и внутренних процессов, идущих по общему пути, и завершается образованием окончательного тромба. Затем идет процесс уплотнения (ретракции) сгустка. На этом заканчива­ется действие непосредственно свертывающей системы.

Антикоагулянтная система. Ингибиторы ферментативной коагуляции (анти­коагулянты) представлены в основном антитромбинами. Самым мощным физи­ологическим антикоагулянтом является антитромбин III — а2-глобулин, постоян­но содержащийся в плазме в количестве 2 г/л и обеспечивающий 50-75 % общей антитромбиновой активности плазмы. Антитромбин III является плазменным кофактором другого естественного антикоагулянта — гепарина, который проявля­ет свою антикоагулянтную активность только в присутствии антитромбина III.

Гепарин — серосодержащий мукополисахарид с молекулярной массой 17 ООО, образуется тучными клетками печени, эндотелием сосудов, клетками РЭС. Обла­дает высокой и разносторонней биологической активностью. Он активирует ан­титромбин III, значительно ускоряя все проявления его ингибирующего действия.

Главный эффект активированного гепарином антитромбина III заключается в блокаде тромбина. Кроме того, гепарин нарушает синтез кровяного тромбо- пластина, одновременно препятствуя выделению серотонина. Отсюда — сосудо­расширяющий эффект гепарина, особенно выраженный в отношении коронарных и почечных сосудов. Гепарин тормозит превращение фибриногена в фибрин и уменьшает действие липидов на свертывание крови. В малых дозах гепарин акти­вирует фибринолиз, в больших дозах — тормозит его. Помимо прямого антикоагу- лянтного действия гепарин дает противовоспалительный, противоаллергический, анальгетический, антигистаминный эффекты, является антиагрегантом тромбо­цитов, улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики крови, умень­шает ишемию тканей, оказывает антигипоксическое действие. Все эти качества гепарина обусловили широкое применение его в практике интенсивной терапии неотложных состояний.

Фибринолитическая система. Фибринолизин — активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина. Образуется из неактивного предше­ственника — профибринолизина, постоянно циркулирующего в крови в небольшом количестве. Активация профибринолизина идет под влиянием малых доз обра­зовавшегося фибринолизина или специфических активаторов — фибринокиназ.

Фибринокиназы содержатся в различных тканях и жидкостях организма — над­почечниках, щитовидной железе, матке, яичниках, поджелудочной железе (трип­син), легких, предстательной железе и моче (урокиназа). Выходят же они из тка­ней при различных патологических процессах (например, при гипоксии, ацидо­зе). Представителем бактериальных фибринокиназ является стрептокиназа. К ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (эпсилон-аминокапро­новая кислота [АКК], ингибиторы протеаз, альбумин) и антифибринолизины (тром­боциты, плевральный экссудат, сперма, плазма, сыворотка крови).

В физиологических условиях фибринолитическая система лизирует только излишки образовавшегося фибрина. В условиях же патологии, при лавинообраз­ном ускорении свертывания крови внутри сосудов (синдроме ДВС) лизируется не только фибрин, но и фибриноген; развивается патологический фибринолиз, явля­ющийся одной из причин коагулопатического кровотечения.

Гемокоагуляция и гемостаз в условиях патологии

Ведущими пусковыми моментами коагулопатий, сопровождающих различные по этиопатогенезу критические состояния, являются стресс, тяжелая травма, ги- поволемия, тяжелая гипотония, гипоксия, гиперкапния, нарушения микроцирку­ляции, метаболический ацидоз. Учитывая изложенные выше физиологические механизмы первичного и вторичного гемостаза, следует сделать вывод, что уни­версальным механизмом развития коагулопатий, наиболее типичных для крити­ческих состояний, является начальная гиперкоагуляция. Иногда гиперкоагуляция ведет к внутрисосудистому тромбообразованию, проявляющемуся в виде тромбоэм­болических осложнений, а иногда — к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, сменяющемуся гипокоагуляцией, нередко приводящей к смер­тельным кровотечениям. Наиболее часто критические состояния сопровождаются развитием ДВС-синдрома.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром ДВС — это не самостоятельное заболевание системы гемостаза, а всегда осложнение основного заболевания, сопутствующее проявление многих тяжелых заболеваний, особенно у больных в критических, близких к смерти состояниях. Поэтому этиология синдрома ДВС весьма многообразна. Наиболее частыми при­чинами синдрома ДВС являются:

1. Острые инфекционные заболевания, тяжелая гнойная инфекция, сепсис. Бо­лее чем в 60% случаев ДВС-синдром связан с сепсисом, вызванным грамот- рицательной флорой. Инфекционно-токсический шок сопровождается ост­рым синдромом ДВС в 100% случаев.

2. Различные виды шока (травматический, гиперреактивный, реже — кардио- генный). Острота и выраженность ДВС коррелирует с тяжестью и продол­жительностью шока.

3. Терминальные состояния.

4. Патологические состояния в акушерстве: эмболия околоплодными водами, предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, внут­риутробная гибель плода. Частота синдрома ДВС возрастает при предше­ствующем тяжелом гестозе, инфицировании околоплодными водами, обиль­ных кровотечениях, интенсивном массаже матки в родах, внутриутробной ин­фекции.

5. Травматичные хирургические вмешательства.

6. Массивная кровопотеря и массивная гемотрансфузия донорской крови.

7. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, в том числе при несовмести­мой гемотрансфузии.

8. Синдром сдавления.

9. Декомпенсированная острая дыхательная недостаточность любой природы.

10. Ожоги.

11. Опухолевые заболевания.

12. Деструктивные процессы.

13. Аллергические реакции.

14. Отравление грибами.

15. Укусы змей (действие змеиных ядов).

16. Вирусные инфекции.

Как видно из перечисленного, синдром ДВС осложняет различные по этиопа- тогенезу и клинической картине заболевания и состояния, так как пусковым меха­низмом ДВС при столь различных состояниях является резкое повышение тром­бопластической активности крови из-за появления в кровотоке избытка тромбоп­ластина.

При шоке выход тромбопластина стимулируется распространенной вазокон- стрикцией, агрегацией тромбоцитов и ацидозом. При гемотрансфузионном конф­ликте — разрушением тромбоцитов вследствие реакции «антигенантитело». При астматическом статусе — гипоксией и гиперкапнией. При синдроме сдавления, ожоговой травме, обширной операции — активацией тромбопластина, содержаще­гося в разрушенных тканях. При любой инфекции — лейкоцитарными протеаза- ми, продуктами распада клеток и тканей, токсинами бактерий и т.д. Как следует из изложенного, синдром ДВС имеет общебиологическое значение.

Патогенез синдрома ДВС обусловлен начальной резкой активацией тромбо- цитарного и коагуляционного гемостаза. Эта начальная активация свертывания ведет, с одной стороны, к образованию излишков фибрина в русле системы микро­циркуляции, что вызывает ишемию и нарушает трофику тканей с последующей дисфункцией органов. В ответ на ишемию тканей и метаболический ацидоз через систему фибринокиназ активируется вторичный фибринолиз, приобретающий в условиях нарушенной центральной регуляции патологический характер. С дру­гой стороны, начальная гиперактивация свертывания ведет к расходованию (по­треблению) тромбоцитов, факторов свертывания и фибриногена, что вызывает несвертываемость крови и обусловливает тенденцию к кровоточивости. Форми­руется так называемая коагулопатия потребления. Одновременно в ответ на акти­вацию свертывания активируется с последующим истощением антисвертывающая система (антитромбин III — гепарин). Схема развития синдрома ДВС представ­лена на рис. 9.1.

Внутрисосудисггая активация свертывания

Потребление факторов Отложение фибрина в русле

свертывания тромбоцитов микроциркуляции

II I

Вторичный Ишемическое ^ фибринолиз поражение органов

Тенденция к кровоточивости

Рис. 9.1. Развитие синдрома ДВС.

Таким образом, синдром ДВС характеризуется четкой двухфазностью, и в его течении выделяют от трех до четырех стадий (см. ниже).

В зависимости от скорости поступления тромбопластических субстанций в кро­воток различают:

— острейший синдром ДВС;

— острый синдром ДВС (развивается от нескольких часов до суток);

— подострый синдром ДВС (развивается от нескольких дней до недели);

— хронический синдром ДВС (протекает месяцы и годы).

Врачи медицины критических состояний встречаются с острейшим и острым синдромом ДВС. При этом лишь в 40 % случаев синдром ДВС протекает с выра­женной кровопотерей, обусловленной коагулопатическим кровотечением, конкрет­ными причинами которого являются тромбоцитопения, дефицит факторов свер­тывания, патологический фибринолиз. В 60% случаев синдром ДВС ведет к дис­функции органов, вплоть до полной их несостоятельности. Наиболее часто поража­ются при этом легкие (68%), почки (66%), печень (50%), селезенка (52%), пример­но с такой же частотой поражаются мозг и сердце. Нелеченный острый синдром ДВС неизбежно и закономерно провоцирует развитие синдрома полиорганной недостаточности.

Классификация острого синдрома ДВС (Мачабели М. С., 1970,1981)

Стадия I Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов

Стадия II Переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбо- цитопенией

Стадия III Глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости) Стадия IV Восстановительная (или исходов и осложнений)

Диагностика синдрома ДВС. Трудности диагностики синдрома ДВС обус­ловлены отсутствием патогномоничных только для этого состояния клинических признаков. Петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повы­шенная кровоточивость из мест инъекций, заставляющие клиницистов поставить диагноз синдрома ДВС, к сожалению, являются поздними признаками, соответ­ствующими уже далеко зашедшей стадии. Поэтому ранняя диагностика синдрома ДВС всегда носит ситуационный характер и основана на выявлении заболеваний и состояний, закономерно сопровождающихся развитием ДВС (см. выше).

В связи с отсутствием специфической клинической картины ранней стадии син­дрома ДВС большое значение приобретает лабораторная диагностика. Однако и она имеет свои сложности и недостатки, главными из которых являются ограни­ченность во времени, необходимом для выполнения функционального исследова­ния всех сторон системы гемостаза, и отсутствие простых методов исследования, доступных врачам догоспитального этапа. Тем не менее простейшими из них мо­жет воспользоваться врач скорой помощи.

Из экспресс-методов диагностики синдрома ДВС на догоспитальном этапе наи­более рациональным является метод, разработанный реанимационно-гематоло­гической бригадой Санкт-Петербургской станции скорой помощи. Метод предус­матривает использование однопробирочного теста с определением времени свер­тывания крови (ВСК) по Ли-Уайту и знание клинической картины проявления кровоточивости или кровотечения.

При этом следует иметь в виду, что нормальное ВСК составляет 5-10 мин. Если ВСК меньше 4 мин — это I стадия синдрома ДВС. Если ВСК больше 10 мин, отсут­ствуют петехиальные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и наблюдается повышенная кровоточивость из мест инъекций, следует говорить о начале II ста­дии ДВС с коагулопатией потребления и без фибринолиза. При ВСК больше 10 мин на коже и слизистых оболочках видны петехиальные кровоизлияния, отмеча­ется повышенная кровоточивость раневых поверхностей и мест инъекций — нали­цо ДВС II стадии с коагулопатией потребления и начинающейся генерализацией фибринолиза.

Крайняя тяжесть состояния больного, обусловленная массивным кровотечени­ем коагулопатического характера при наличии генерализованной кровоточивос­ти слизистых оболочек, мест инъекций, сливной петехиальной сыпи на коже, гема­турии, легочного кровотечения, свидетельствует о синдроме ДВС III стадии. При этом ВСК — больше 30 мин.

Синдром ДВС IV стадии характеризуется отсутствием повышенной кровото­чивости и кровотечения. ВСК несколько ниже нормы (3-4 мин). Вместе с тем со­стояние больного продолжает оставаться тяжелым, и в клинической картине пре­валируют симптомы острой полиорганной недостаточности с преимущественным поражением того или иного органа (чаще легких, желудочно-кишечного тракта).

Лечение острого синдрома ДВС, общие принципы. Лечение синдрома ДВС должно быть комплексным, патогенетическим и дифференцированным.

Комплексный подход к лечению заключается прежде всего в воздействии на основное заболевание или состояние, приведшее к ДВС. К таким мероприятиям в условиях стационара относятся, в частности, массивная антибактериальная тера­пия антибиотиками широкого спектра действия и дезинтоксикация, если в основе лежит сепсис; своевременное родоразрешение или экстирпация матки, если синд­ром ДВС осложняет акушерскую патологию. На догоспитальном этапе очень важ­ны коррекция ОЦК при гиповолемии; противошоковая терапия; искусственная вентиляция легких при декомпенсированной ОДН; поддержание адекватного кро­вообращения, функций почек; коррекция метаболического ацидоза и т.д. Одновре­менно с этим необходима коррекция и нарушений гемостаза.

При патогенетическом лечении ДВС должны учитываться пусковые механиз­мы развития синдрома. Поэтому в основе лечения — предотвращение внутрисосу- дистого свертывания крови, что особенно актуально на ранних стадиях процесса.

Дифференцированность терапии означает ее зависимость от стадии процесса. Очень важно раннее начало лечения. Необходимо избегать лечебных воздействий, которые сами по себе могут вызвать ДВС (например, трансфузий донорской кро­ви без прямых показаний, нерациональной массивной инфузионной терапии и пр.).

Следует помнить, что активная этиотропная терапия и, наряду с ней, разумная коррекция системы гемостаза на ранней стадии синдрома ДВС являются профи­лактикой развития двух возможных исходов — коагулопатического кровотечения и синдрома полиорганной недостаточности, каждый из которых представляет реальную угрозу жизни больного.

Порядок действий при синдроме ДВС на догоспитальном этапе

1. Диагностика заболеваний или состояний, закономерно сопровождающихся развитием синдрома ДВС.

2. Если такое заболевание или состояние установлено:

Интенсивная терапия ДВС I стадии:

— доступ к вене;

— коррекция нарушений дыхания и кровообращения (вспомогательная или искусственная вентиляция легких, эндотрахеальная интубация, вазопрессоры (по показаниям) и т. д.;

— в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК < 4 мин).

Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы — 500-1000 мл; желатиноль, гело- фузин или препараты гидроксиэтилкрахмала (волювен); полиионные растворы

— 500-600 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2 мл/кг массы тела. Профилактика развития синдрома ДВС: внутривенно трентал — 100 мг в 100 мл

0, 5% раствора глюкозы или кристаллоидного раствора; при отсутствии трентала

— 0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина 5-10 мл (если нет противопоказа­ний), или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25% раствор дроперидола 2-3 мл (при удовлетворительном уровне артериального давления).

Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл кристаллоидного раствора со скоростью 60 капель/мин.

Внимание! При наличии свежей травмы или кровотечения гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

— глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

— транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВСПстадии (без активации фибринолиза):

— доступ к вене;

— коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­дии);

— в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие повышенной кровоточивости и петехиальных кровоизлияний подтвержда­ют диагноз.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 400-800 мл; желатиноль, гело- фузин или волювен — 5 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 400-600 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 3 мл/кг массы тела.

Профилактика дальнейшего развития ДВС-синдрома — см. терапию ДВС I ста­дии. Доза гепарина должна быть снижена до 30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

— глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

— транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающей­ся генерализацией фибринолиза):

— доступ к вене;

— коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­дии);

— в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК >15 мин при повышенной кровоточивости и отсутствии профузного кровотечения подтверждает диаг­ноз.

Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы или полиионного раствора — 400- 500 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела. Внимание! Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

— контрикал, трасилол, цалол — 60-70 тыс. ЕД или гордокс — 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы быстрыми каплями;

— глюкокортикоидные гормоны — 90-120 мг в пересчете на преднизолон;

— лазикс — 20-40 мг (при удовлетворительном уровне артериального давле­ния);

— транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия ДВС III стадии:

— доступ к вене;

— эндотрахеальная интубация и ИВЛ;

— коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­дии);

— в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное коагулопатическое кровотечение.

Инфузионная терапия: 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела; 5% раствор глюкозы — не более 400 мл.

Внимание! Инфузионная терапия ограничена. Направлена на поддержание уровня артериального давления несколько выше критического. Декстраны, гепа­рин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

— контрикал, трасилол, цалол — 70-140 тыс. ЕД или гордокс — 600-1000 тыс. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы (или полиионном растворе);

— глюкокортикоидные гормоны — 120-160 мг в пересчете на преднизолон.

Все препараты при синдроме ДВС вводятся только внутривенно!

— срочная транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия синдрома ДВС IVстадии проводится только в стациона­ре, так как на догоспитальном этапе синдром ДВС этой стадии не встречается.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 9 Нарушения гемостаза и гемокоагуляции:

  1. Гпава 9 Нарушения гемостаза и гемокоагуляции
  2. Гпава 46 Акушерские кровотечения