Гпава 60 Диагностика неотложных состояний у детей на догоспитальном этапе

Шайтор В.М.

Условия работы врача скорой медицинской помощи (СМП) определяют особую специфику лечебно-диагностического процесса при оказании скорой и неотлож­ной помощи детям на догоспитальном этапе.

Во-первых, отсутствует возможность активного, длительного наблюдения за ребенком, проведения общеклинических исследований (включая методы визуали­зации), дополнительного консультирования его у врачей-специалистов. Врач СМП не может использовать широкий ассортимент лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных и противовирусных, а также — проводить специфичес­кое лечение, например, вводить противодифтерийную, противозмеиную сыворот­ки и т.д.

Во-вторых, врачи СМП (в основном - общих выездных бригад) нередко испы­тывают трудности при проведении мануальных неотложных мероприятий детям и не обладают достаточными знаниями в вопросах анатомо-физиологических осо­бенностей развития детей, возрастной патологической физиологии, общей педи­атрии, неонатологии, детских инфекций.

Часто тяжесть состояния больного ребенка и дефицит времени обязывают вра­ча СМП собрать только необходимые данные анамнеза, выработать адекватное и правильное тактическое решение, определить достаточный объем неотложных мероприятий. При этом, учитывается, что декомпенсация патологического состоя­ния у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Иногда, из-за неадек­ватного отношения и непонимания родителями серьезности прогноза состояния ребенка, возникают трудности при госпитализации больных детей, требующих продолжения неотложных мероприятий и постоянного медицинского наблюдения. В случаях, когда ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации, необходимо доложить об этом старше­му врачу станции СМП и правильно оформить отказ от госпитализации в уста­новленной законом форме. При этом, необходимо обеспечить продолжение лече­ния ребенка на дому с активным динамическим посещением больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.

При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачей других специальностей, должен идти от следствия к причине.

Первоочередной задачей осмотра больного ребенка врачом СМП является вы­явление и оценка степени нарушения витальных функций, определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симпто­матики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания. Исследо­вание функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их наруше­ний у детей и взрослых принципиальных различий не имеют. При этом сохраня­ются основные принципы пропедевтики, но каждый этап имеет свою специфику. Так, если состояние ребенка тяжелое, то врач СМП вначале оценивает степень нарушения витальных функций и проводит экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниями, а затем приступает к сбору анамнеза и обработке рук. Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребенка, и к школьному возрасту они становятся ми­нимальными.

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного кон­такта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка, а именно, как он следит за вами и предметами, играет ли он с игрушкой, какой характер крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токси­ческие энцефалопатии (нейротоксикоз). При подозрении на менингит, у ребенка часто выявляются ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздра­жители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и симптом «подве­шивания» (согнутые нижние конечности ребенка при его удержании за подмы­шечные области). Необходимо помнить, что у детей до 3-х месяцев жизни симп­том Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского у них определяются редко.

Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания достаточно ста­бильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

Анамнез. Важной составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе является анамнез. Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объема неотложных мероприятий.

Ребенок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру.

В анамнезе болезни у детей раннего возраста особое внимание необходимо об­ратить на изменение поведения ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактив­ность, изменение аппетита, нарушение сна. Ребенок грудного возраста на различ­ные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями — кри­ком, беспокойством, нарушениями сна и бодрствования, срыгиванием и рвотой, изменением стула и т.д. Тревожным признаком является сонливость и вялость у обычно активного ребёнка. Это может быть симптомом угнетения ЦНС. Срыгива- ния, рвота, одно-, двукратный жидкий стул у маленьких детей не является обяза­тельным признаком инфекционного поражения желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания.

В анамнезе важно выявить наличие последствий перинатальной патологии нервной системы для исключения ее манифестирования. Выясняется течение бе­ременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесенной внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перина­тальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собирают­ся сведения о произведенных прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особое внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикалыюе обследование. В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев

— по результату физикального обследования. Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-фи- зиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные пере­живают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль массы тела, желту­ху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120-140 в 1 мин) и та- хипноэ (40-60 в 1 мин) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной патологической реакции у взрослого человека.

Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожного покрова. Ребенка необходимо полностью раздеть, обязательно в теплом помещении.

Бледность кожного покрова чаще всего обусловлена анемией, интоксикаци­ей, церебральной гипоксией, врожденными пороками сердца бледного типа, ве- гетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов (определяется «мра­морный» рисунок кожи). После исключения анемии выясняют причину сосудис­того спазма, возможены токсикоз различного генеза или гиповолемия. Для гиповолемии с общей дегидратацией тканей характерны сухость слизистых обо­лочек, медленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.

Цианоз губ, видимых слизистых полости рта является ведущим симптомом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается в стадии декомпенсации врожденного порока сердца или при тяжелых врожденных комбинированных пороках сердца синего типа (напри­мер, тетрада Фалло).

Сыпь на коже (экзантема) имеет важное значение для постановки диагноза, оценки тяжести состояния ребенка и прогноза заболевания.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать наличие дегидрата­ции, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления, что характерно для гидроцефалии, менингита и т.д.

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 60.1).

Та б л и ца 60.1

Возрастные нормы частоты пульса, уровня артериального давления,

частоты дыхания

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт. ст.; у детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости, больше чем у школьников.

Болевой синдром. При болевом синдроме у ребенка отмечаются беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита.

Особенности диагностики боли у детей первого года жизни следующие:

— для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга ха­рактерны монотонный крик, тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота; при изменении положения головы ребенка происходит усиление беспокойства, крика и плача;

— при боли в конечности определяется ограничение объема активных движе­ний, ребенок ее щадит;

— при боли в животе — ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.

Абдоминальная боль у детей раннего возраста возникает вследствие наруше­ний режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-не­кротического энтероколита.

Боль при инвагинации кишечника появляется с возникновением крупных пе­ристальтических волн, периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда проис­ходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию жи­вота.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Постановка диагноза на догоспитальном этапе связана с определением тяжес­ти угрожающего состояния, которая диктует необходимый объем экстренных ле­чебно-тактических мероприятий, и выделения ведущего патологического синдро­ма, определяющего содержание первой помощи. Решающее значение имеет не но­зологическая форма заболевания, а выделение ведущего угрожающего жизни син­дрома. В случае, если таких синдромов выделено несколько, то лечение начинают с основного и наиболее тяжелого. Оценка ведущих патологических синдромов по­зволяет составить суммарное представление о степени тяжести угрожающего со­стояния. С практической точки зрения на догоспитальном этапе необходимо раз­граничивать лишь такие степени тяжести, как компенсация и декомпенсация па­тологического состояния. Знание семиотики угрожающих состояний у детей помогает врачу СМП в условиях дефицита времени увеличить эффективность физикального обследования и выработать правильную последовательность лечеб­но-тактических решений, в том числе - экстренность и направленность госпита­лизации больного, необходимость помощи специализированных бригад СМП и т.д.