<<
>>

Глава 5. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ, !ПРИЧИНЕННЫХ ДЕЙСТВИЕМ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР

Повреждения от действия высокой температуры у

Повреждения от действия высокой температуры (вариант тер- : мической травмы) наблюдаются преимущественно при нарушен; нии правил техники безопасности на производстве и в быту.

Тем, не менее, известны случаи, когда применение данного травмирующего фактора являлось результатом преступных действий.

Различают местное и общее действие высокой температуры.1 От воздействия на тело различных термических факторов (пламени, раскаленных предметов, кипящих жидкостей, горячего газа : и пара, солнечных лучей и др.) возникают термические ожоги.:Характер и тяжесть ожогов зависят от температуры и длительности действия термического агента. Площадь и глубина поражения кожи и подлежащих тканей определяют тяжесть местных и общих проявлений ожогов, длительность расстройства здоровья и исход.

Вьщеляют.четыре степени термических ожогов.

Ожоги I степени - поражения кожи с обратимыми нейроцир- куляторными изменениями в ней, возникающие при воздействии температуры около +(60-70)°С в течение короткого времени. Характерны покраснение кожи, отечность в области ожога, слабо выраженная воспалительная реакция. Эти изменения исчезают в течение нескольких дней, не оставляя последствий.

Ожоги II степени - поражения поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающиеся выраженным воспалительно-экссуда-тивным процессом с образованием пузырей. Пузыри заполнены прозрачной жидкостью, которая по мере свертывания в ней белка и накопления клеточных элементов мутнеет. Гипереми- рованная, жизнеспособная кожа является дном пузырей. Она резко болезненна. В процессе заживления происходит спонтанная эпителизация отслоившегося погибшего эпителия. В среднем через 10-15 дней наступает заживление ожогов без образования рубцов.

Ожоги III степени образуются при продолжительном воздей-ствии на тело высокой температуры. Клиницисты подразделяют эту степень ожогов на две: ША и ШБ степени.

Ожоги ША степени - омертвение поверхностных слоев собственной кожи, глубина которых не захватывает всю толщу кожи.

Некротическая поверхность образует струп. Через 15-20 дней некротизированные ткани отторгаются, с краев начинается эпителизация. Процесс заживления завершается в среднем через 3-6 недель. На месте поврежденных участков после заживления могут оставаться нежные поверхностные рубцы.

Ожоги ШБ степени - первичный коагуляционный некроз всей толщи кожи. Заживление протекает медленно, с образованием рубцов.

Ожоги IV степени - глубокие поражения тканей с некрозом кожи, мышц, сухожилий, костей, обугливанием обширных участков тела. У живых лиц они могут быть от действия вольтовой дуги на ограниченных участках тела.

Ожоги I, II и ША степени относятся к поверхностным ожогам, ШБ и IV степени - к глубоким.

Клиническое течение и исход термических ожогов зависят от их степениИплощади поражения. Ожоги без некроза кожи или с омертвением ее поверхностных слоев, даже при поражении достаточно обширных участков, обычно завершаются благоприятно. Однако поражение более 50% кожи может привести к смерти.

Прогноз более глубоких ожогов с омертвением всех слоев кожи и подлежащих тканей связан с площадью поражения. Ожоги ШБ степени площадью 20% поверхности тела опасны для жизни.

Внешний вид струпа, образующегося на месте глубоких ожогов, неодинаков. При воздействии на тело горячих жидкостей струп «тестоватой» консистенции, серовато-белесоватого оттенка.

Струпы в области ожогов от раскаленных металлов, пламени, горячего газа темно-коричневые, плотные.

Через неделю после травмы некротические ткани отграничиваются и начинают постепенно отторгаться, открывая гранулирующую раневую поверхность. Обширные участки Глубоких ожогов без оперативного вмешательства самостоятельно не эпи- телизируются ввиду некроза росткового слоя кожи.

Площадь поражения кожи при ожогах определяется отноше-: нием поверхности ожога к общей поверхности тела. В клинику •применяется несколько способов определения площади ожога.| Один из них - «правило девяток». Согласно нему у взрослого че-| ловека голова и шея составляет 9%, передняя и задняя поверх-* ность туловища - по 18%, одна верхняя конечность - 9%, одна нижняя конечность - 18%, половые органы и промежность ~\%Л Небольшие ожоги измеряют ладонью больного, площадь ко-ч торой (включая ладонную поверхность пальцев) принимав рав-ной примерно 1-1,1% общей поверхности тела.

В случаях воздействия на тело пострадавшего открытого пла4 мени тяжесть его состояния усугубляется ожогом верхних дыха| тельных путей и отравлением токсичными продуктами горения.

Глубокие ожоги сопровождаются в остром периоде шоком, а в| случае переживания острого периода - ожоговой болезнью. | Всасывание продуктов распада белков из области ожоговых! ран приводит к общей интоксикации организма, развитию септи-| ческих осложнений, пневмонии, почечной, а нередко - полиор-| ганной недостаточности.

В условиях высокой температуры окружающей среды, повы-| шенной влажности, затрудненной теплоотдачи, физической на*| грузки может наступить общее перегревание организма (тепло»] вой удар). Перегревание организма может произойти во время! работы в горячих цехах, на марше, при спортивных мероприятий ях. Прямое воздействие солнечных лучей на голову (местное воз4 действие) также может привести к «солнечному удару», который! по клинико-морфологическим проявлениям аналогичен тепловоз! му удару при общем перегревании. |

В случае теплового удара у пострадавшего появляются общее] недомогание, слабость, головокружение, сердцебиение, резкое] повышение температуры тела до +(40-42)°С, жажда, судороги,< рвота, бред, потеря сознания. При общем перегревании организ-’ ма отмечается усиленное потоотделение, во время которого теря-] ется много воды и солей, в результате чего резко нарушается водно-электролитный баланс. Из-за избыточного поступления, тепла извне также нарушается функция центра терморегуляции.

Перегревание организма может развиваться остро или в течение значительного промежутка времени. Острое развитие общего перегревания сопровождается коллапсом.

По степени тяжести различают три степени общего перегревания организма: легкая, средняя и тяжелая. Развитие той или иной степени преимущественно определяется температурой внешней среды, продолжительностью ее воздействия на организм. Однако этот процесс зависит от многих других факторов (высокая влажность, характер одежды, заболевания, индивидуальные особенности организма).

При легкой степени лица, подвергшиеся .перегреванию, испытывают головную боль, слабость, сердцебиение, тошноту. Отмечается умеренное повышение температуры тела.

Кожные покровы гиперемированы, влажные, дыхание учащенное. Ликвидация воздействия на организмг высокой температуры при своевременном оказании медицинской помощи при этой степени перегрева-ния быстро нормализует состояние пострадавшего.

Для средней степени перегревания типичны более выраженные проявления: рвота, усиленное потоотделение, сильная головная боль, гиперемия кожи, ощущение жара, нарушение координации, повышение температуры тела до +40°С, адинамия, кратковременная потеря сознания. Исход благоприятный при условии выведения пострадавшего из зоны высокой температуры и оказания медицинской помощи.

Тяжелая степень перегревания организма развивается бурно. Температура тела повышается до +42°С. Наблюдается выраженное расстройство сознания (вплоть до комы), психомоторное воз-буждение, судороги, бред. Пульс и дыхание резко учащены, тоны сердца глухие. Кожные покровы горячие, покрыты липким потом. В последующем достаточно быстро развивается печеночно-почечная недостаточность. Летальность при тяжелой степени перегревания достигает 30%. Смерть может наступить вскоре после воздействия высокой температуры или спустя некоторое время от тяжелых осложнений.

При производстве судебно-медицинской экспертизы живых лиц необходимо учитывать возможность наступления отдаленных последствий перегревания организма: астеническое состояние, психические нарушей^я, эпилептические припадки, парезы, ¦ гидроцефалия.

Наиболее чувствительны к тепловому воздействию дети в воз-' расте до 1 года, что обусловлено спецификой их теплообмена и, терморегуляции, которые недостаточно экономичны.

Повреждения от действия низкой температуры

Низкая температура внешней среды, как и высокая, может оказывать местное и общее неблагоприятное воздействие на ор-ганизм. ;

Под переохлаждением организма понимается расстройство здоровья, обусловленное общим воздействием низкой температуры как повреждающего фактора со снижением температуры тела ниже +35°С и нарушением компенсаторных механизмов термо-регуляции.

В условиях воздействия холода в организме уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция, что в течение опреде-ленного времени позволяет предотвращать снижение температуры тела.

Затем наступает декомпенсация терморегуляции, когда теплоотдача преобладает над теплопродукцией. Дыхательный и сосудистый центры тормозятся, в результате чего развивается гипоксия.

Выделяют 4 стадии клинического течения переохлаждения организма: компенсаторная, адинамическая, сопорозная и коматозная.

При первой стадии отмечаются ощущение озноба, мышечная дрожь, одышка, сердцебиение. Температура тела в прямой кишке не падает ниже 35°С.

Для второй стадии переохлаждения характерны слабость, заторможенность, головокружение, адинамия. Сухожильные рефлексы угнетены. Температура тела +(30°-35°С).

При третьей стадии сознание нарушено вплоть до сопора. Полная адинамия. Самостоятельно двигаться пострадавший не может. Дыхание поверхностное, пульс редкий. Температура тела +(25°-29°С).

Четвертая стадия (коматозная) переохлаждения характеризуется отсутствием сознания, непроизвольными движениями.

Дыхание редкое, поверхностное. Артериальное давление снижено, тоны сердца едва прослушиваются. Температура тела ниже

1-25°С.

Переохлаждение организма с летальным исходом наступает как при температуре окружающей среды ниже 0°С, так и при температуре до +8°С. Переохлаждению организма способствуют сильный ветер, влажная одежда, алкогольное опьянение, неподвижность, переутомление, болезненное состояние, пониженная сопротивляемость организма. Вначале переохлаждения обмен веществ кратковременно повышается, а затем интенсивно снижается.

В воде переохлаждение организма происходит быстрее. При температуре воды +1°С смерть, как правило, наступает через 30 минут. В состоянии алкогольного опьянения ощущение холода притупляется, теплоотдача увеличивается. Разрушение алкоголя в организме под воздействием низкой температуры происходит быстрее.

Снижение температуры тела до +(22-25)°С приводит к необратимым изменениям в организме.

У пострадавших от переохлаждения организма впоследствии могут развиться такие осложнения, как пневмония, нефрит, невриты, параличи, психические расстройства.

Отморожения возникают в результате воздействия на части тела низкой температуры окружающей среды, а также от непосредственного соприкосновения охлажденного предмета с телом.

Чаще отморожению подвергаются пальцы, дистальные части конечностей, части лица. Отморожение этих частей тела объясняется, прежде всего, спецификой их васкуляризации (бедная сеть коллатералей, наличие критических зон артериального кровотока,, высокий тонус сосудов нижних конечностей, обусловленный вертикальным положением тела, препятствующий быстрому расширенйю сосудов). Снижению кровотока способствует повышение тонуса мышц стенок сосудов под влиянием холода, изменение нервной регуляции в тканях.

В охлажденных частях тела происходят сложные процессы - замедляется кровоток, сгущается кровь, образуются тромбы, на-

рушаются обменные процессы, повышается проницаемость сосу-1 дов. .1

Степень и обширность поражения подвергшегося отмороже-| нию органа определяется не сразу, иногда лишь через несколько! дней. |

Различают 4 степени отморожения. Две из них (I и П) - по-;1 верхностные, остальные (III и IV) - глубокие. \

степень отморожения - отек пораженной части тела, багро-|

вая окраска кожи. При надавливании пальцем этот участок блед-| неет, по прекращению давления восстанавливает прежний цвет,| что свидетельствует о проходимости сосудов. Отек может рас-1 пространяться за пределы пораженного участка. Поверхностные! слои эпидермиса шелушатся. Пострадавший ощущает жгучую! боль, зуд. Через 2-3 дня морфологические проявления и болез-^ ненные ощущения уменьшаются, а через 7-10 дней исчезают. Вши следствии возможна повышенная чувствительность этих участков: к холоду. *

степень отморожения - образование пузырей на отечной, гиперемированной коже. Пузыри содержат прозрачную жидкость; или желеобразный субстрат. Они появляются на 2-3 сутки или- позже, в течение недели. Отек тканей распространяется далеко за пределы повреждения. Заживление завершается через 14-21 день без образования рубцов. Инфицирование содержимого пузырей увеличивает продолжительность лечения, которое завершается- рубцеванием.

степень отморожения - некроз кожи и подкожной основы. На омертвевшей ткани образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Через 5-7 суток отек спадает, погибшие ткани начинают четко отграничиваться и постепенно отторгаются с формированием рубцов. В зависимости от глубины поражения процесс заживления продолжается 1-2 месяца и более. Субъективно пострадавшие испытывают сильную боль. Чувствительность в зоне поражения потеряна.

степень отморожения - некроз кожи, подлежащих мягких тканей, и костей с отторжением пальцев, кистей, стоп. Некроз может развиться в виде влажной гангрены, пальцы - некротизи- роваться по типу мумификации. Демаркация области некроза пальцев наступает через 2-4 недели, а поражение диафизов костей значительно позже - через 2-3 месяца.

Отморожения П-1У степеней довольно часто сопровождаются различными осложнениями. При III, IV степенях присоединяется гнойная, гнилостная и анаэробная инфекция (у 10-20% пострадавших). Наблюдаются подкожные и межмышечные флегмоны, рожа, флебиты и тромбофлебиты, лимфангиты, тромбоз сосудов, остеомиелит, артриты. Длительное время сохраняются боль, жжение и другие неприятные ощущения, изменяемся чувствительность, нарушается функция пальцев (особенно точные движения). Некоторые осложнения (невриты) длятся несколько лет. Культи конечностей могут повторно изъязвляться. Такое осложнение отморожения, как нейроваскулит способствует образованию язв кожи, облитерирующего эндартериита.

Осложнения отморожения не ограничиваются местными проявлениями. Тяжелые отморожения осложняются пневмониями, сепсисом, острым миоглобинурийным нефрозом, язвами желудочно-кишечного тракта. Осложненные отморожения приводят к инвалидности. Летальность достигает 3%.

Повреждении одежды при действии крайних температур

Исследование одежды, находившейся на потерпевшем в период получения им травмы от действия высокой температуры, в не-которых случаях позволяет решить вопросы о характере повреждающего фактора, механизме возникновения повреждений.

При воздействии на те или иные поверхности тела человека горячей или кипящей жидкости, на одежде могут остаться частицы, входящие в состав этой жидкости: компоненты первого блюда (супа, борща и др.), кофе, чая и т. д. Они указывают на область непосредственного воздействия на одежду повреждающего фактора и их можно сопоставить с повреждениями нателе. Горячая и кипящая жидкость имеет свойство растекаться по поверхности одежды и пропитывать ее. Растекаясь под одеждой, жидкость причиняет ожоги в виде продольно (или поперечно) расположен-ных (в зависимости от позы человека в момент травмы) «языков». При этом на одежде не остается следов опаления, копоти.

Своеобразно воздействие на тело и одежду горящих смол. Онэд обычно действуют на ограниченных участках одежды и тела,! имеют соответствующий вид (по цвету, консистенции и др.), со4 храняя на одежде свойства повреждающего агента. |

Раскаленные металлические предметы (чаще бытовые - утю-| ги, части плит и др.) также действуют локально и могут остав*] л ять повреждения, отражающие контуры контактировавшей по-| верхности. |

Открытое пламя приводит к возгоранию одежды, отложению? на ней копоти. Участки тела, прикрытые неповрежденной пламе-5 нем одеждой, остаются неповрежденными. Синтетические ткани, одежды быстро возгораются, оплавляются и как бы припаивают-:; ся к телу.

Поврежденная одежда должна обязательно изыматься и на-правляться а экспертное учреждение на исследование. 1

От действия низкой температуры на одежде обычно не остается каких-лйбо характерных следов и повреждений.

Судебно-медицинское значение повреждений от действия крайних температур заключается в том, что при производстве экспертизы могут быть установлены:

факт термической травмы;

условия ее воздействия на организм;

последствия воздействия на организм и исход травмы;

характер возникших термических повреждений (местное действие в виде ожогов и отморожений, общее перегревание или переохлаждение организма), давность их причинения;

характеристика повреждающего фактора (вид повреждающего агента, место воздействия, форма и размеры контактирующей поверхности раскаленного предмета);

воздействие на тело горячей жидкости, пламени, раскаленного предмета или иного повреждающего агента;

механизм воздействия ожоговой травмы или образование холодовых повреждений (положение пострадавшего в момент травмы; длительность воздействия повреждающего фактора, возможность получения травмы при конкретных условиях; наличие или отсутствие одежды).

Лабораторные и специальные методы исследования

повреждений от действия крайних температур

Рекомендуемый комплекс лабораторных и специальных методов исследования, применяемый при экспертизе повреждений от действия крайних температур у живых лиц, весьма ограничен.

Лабораторному исследованию могут быть подвергнуты наложения на одежде (частицы смолистых й других веществ, копоти и т. д.).

Для выявления на одежде инородных частиц и веществ производится ее.осмотр под стереомикроскопом (МБС-2), в ультра* фиолетовых и инфракрасных лучах. Следы воздействия термического агента в лабораторных условиях исследуются экспертами (криминалистами, химиками, биологами) с целью их идентификации (спектрографический и другие методы). При воздействии пламени этилированного бензина в области повреждений может быть выявлен свинец.

Лабораторному исследованию (гистологическому, гистохимическому, спектральному) должны подвергаться также иссеченные хирургами поврежденные ткани тела человека (участки некроза, ампутированные части конечностей, пораженные при ожогах и отморожении). Результаты этих исследований способствуют установлению характера повреждения, длительности процесса, особенностей повреждающего фактора.

Для экспертного решения при судебно-медицинской экспертизе живых лиц с повреждениями от действия крайних температур целесообразно ставить следующие вопросы:

Каков характер повреждений на теле и одежде человека?

Являются ли эти повреждения результатом действия термического фактора? Какова давность их образования?

Каким фактором причинены термические повреждения: горячей жидкостью, пламенем, нагретым предметом, действием высокой или низкой температуры окружающей среды (перегре-вание, переохлаждение организма)?

Какова продолжительность, интенсивность воздействия термического фактора?

-;Э

;!

Каково расположение термических повреждений (места?

контакта), положение тела пострадавшего по отношению к тер-; мическому фактору? «

Возможно ли получение термической травмы в конкретных условиях?

Могло ли наступить общее перегревание (переохлаждение)' организма при данной экипировке пострадавшего, данной темпе-- ратуре окружающего воздуха? Какое влияние оказали индивидуальные особенности организма (возраст, заболевания и др.) на последствия термического воздействия на организм?

Какова тяжесть причиненного вреда здоровью? .

Рекомендации следователям при назначении экспертиз

в случаях повреждений от действия крайних температур

Назначая экспертизы по поводу термической травмы у живых лиц, следователь осуществляет традиционные мероприятия. На первом этапе готовятся все необходимые материалы, и вещественные доказательства. В соответствии с результатами предварительного следствия формулируются вопросы, подлежащие решению экспертами.

Важны результаты осмотра места происшествия. Поэтому экспертам направляется протокол осмотра места происшествия, На месте происшествия устанавливается источник термической травмы, возможность ее возникновения при обстоятельствах, указанных пострадавшими (в последующем версия должна быть проверена в следственном эксперименте на основе заключений экспертов и результатов проведенного расследования). Особое внимание уделяется поиску, фиксации и изъятию вещественных доказательств. В случаях пожара, подозрения на поджог, осмотр места происшествия целесообразно проводить с участием специалистов (в том числе в области противопожарной охраны). Оп-ределяют, в какой точке произошло загорание, каким путем рас-пространялся огонь, техническая причина пожара. Обращается внимание на специфические запахи на месте пожара, оставшиеся несгоревшие объекты (синтетическая реЗина, уголь и др.). Имеют значение и вкусовые ощущения. Например, при горении ядовитых веществ отмечается определенный спектр вкусовых ощуще

ний: вяжущий, сладковатый и горьковатый вкус. Это может нацелить следователя на изъятие определенных объектов для на-правления их на экспертизу.

В случаях, подозрительных на поджог, необходимо внимательно осмотреть имеющиеся в помещении печи, в которых могут остаться частично сгоревшие документы, одежда, даже части расчлененного трупа. Все это подлежит дальнейшему экспертному исследованию. При этом преступник может умышленно причинить себе ожоги, выдавая себя за пострадавшего и стать объектом судебно-медицинской экспертизы.

Следователь должен иметь в виду, что умышленно могут причиняться и отморожения отдельных частей тела с целью уклонения от различных служебных обязанностей.

В качестве вещественных доказательств, приобщаемых к уголовному делу, на месте происшествия изымаются остатки горючей жидкости, части одежды, сгоревшие документы, пепел и зола из печи.

В случаях перегревания или переохлаждения организма следователь обязан представить данные о погодных условиях (метеосводка) в момент происшествия, протоколы с показаниями свидетелей, лиц, оказывавших первую медицинскую помощь по-страдавшему. Обязательно должны представляться медицинские документы пострадавшего и не только те, которые были составлены после имевшего место события, но и предыдущих этапов оказания медицинской помощи. Последние необходимы при решении вопроса об индивидуальных особенностях организма, заболеваниях, которые могли способствовать термической травме. Также может возникнуть вопрос о том, почему пострадавший не сумел своевременно принять меры для предупреждения травмы.

Следователю необходимо своевременно принять меры для изъятия одежды пострадавшего (в стационаре или ином месте) и направления ее на экспертизу.

<< | >>
Источник: Колкутин В. В., Соседко Ю. И., Фастощо Г.А. Судебно-медицинские экспертизы живых лиц. М.: Издательство «Юрлитинформ», 2004.-248 с.. 2004

Еще по теме Глава 5. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ, !ПРИЧИНЕННЫХ ДЕЙСТВИЕМ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР:

  1. Глава 6Клиническая наркология
  2. Глава 8Неотложная наркология
  3. Глава 25. Действие ядовитых веществ и распознавание отравлений
  4. Глава 48. Судебно-медицинское исследование крови
  5. Глава 5СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
  6. Глава 4 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА РАСЧЛЕНЕННОГО ТРУПА
  7. Глава 14СУДЕБНО-ВЕТЕРИНАРНАЯТОКСИКОЛОГИЯ
  8. Глава 2ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
  9. Глава 1Теоретические аспекты судебной медицины