<<
>>

3. Повреждения суставов (вывихи)

Сустав — подвижное соединение концов костей, отличительной особенностью которого является наличие сумок и связок. В зависимости от вида, соединения делят на две группы: непрерывные и прерывные.

Непрерыбное соединение — волокнистое соединение посредством того или иного вида соединительной ткани: плотноволокнистой (синдесмоз), хрящевой (синхондроз), костной (синостоз).

Прерыбное соединение — синовиальное соединение (сустав) — под-вижное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости.

В подвижных соединениях участвуют: суставные поверхности, которыми кости сочленяются друг с другом; суставные хрящи, покрывающие суставные поверхности; суставные сумки — плотноволокнистые соединительнотканные образования в виде замкнутого чехла, сочленяющего концы костей, не переходящие на суставные поверхности и продолжающиеся в надкостницу этих костей.

Суставная сумка (или капсула) состоит из толстой волокнистой наружной фиброзной перепонки (мембраны) и тонкой внутренней синовиальной перепонки, выделяющей в полость сустава клейкую синовиальную жидкость, смазывающую суставные поверхности.

Капсула располагается вокруг суставной поверхности кости, плотно прикрепляясь к ней. Кроме довольно обширной капсулы, не стесняющей движения в суставах, всякое сочленение подкрепляется большим или меньшим количеством туго натянутых между твердыми частями сочленений связок, проходящих или в самой капсуле, или по ее внешней поверхности.

Суставные полости — щелевидные пространства между суставными поверхностями сочленяющихся костей, окруженные суставной сумкой, укрепленные внесуставными связками, располагающимися в толще или поверх фиброзной мембраны, внутрисуставными связками, находящимися в полости сустава, и суставными дисками — хрящевыми пластинками, вклинивающимися между суставными поверхностями костей и дополняющими соответствие (конгруэнтность) суставных поверхностей.

Движения в суставах осуществляются по отношению к трем взаимноперпендикулярным осям: вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгибание (Песю) и разгибание (ех*еп8ю); вокруг сагиттальной оси - приведение (аддисйо) и отведение (аМис!ю); вокруг вертикальной оси — вращение (го1асю).

На конечностях вращение производится как кнутри (ргопа*ю), так и кнаружи (зиртайо).

В зависимости от объема движений различают: одноосные сустабы, в которых движение происходит вокруг одной оси (цилиндрические, с движением в них вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание; шарнирный (коленный без надколенника, блоковидный и винтообразный (голе-ностопный) суставы, разновидность его вертикальной оси — вращение (цилиндрический локтевой сустав)); дбуосные сустабы, движение в которых осуществляется вокруг двух осей (эллипсовидные (лучезапястные)

и седловидные (коленный с надколенником)); трехосные сустабы — суставы с плоскими суставными поверхностями, позволяющими осуществлять движения вокруг трех осей, но с ограниченным размахом (малоподвижные); многоосные сустабы — суставы с шаровидной (ореховидной) поверхностью, движения вокруг которых возможны по трем или многим осям (плечевой и тазобедренный суставы) (рис. 58).

д еж

Рис. 58. Виды сочленений кости: а — шаровидный сустав; б — ореховидный сустав; б — винтообразный сустав; г — эллипсовидный сустав; д — вращательный сустав; е — блоковидный сустав; ж — седловидный сустав

Вывих — смещение кости в суставе, а также место, где произошло такое смещение. В травматологии различают травматические, патологические и осложненные вывихи.

Травматический вывих — ненормальное стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей, наступившее вследствие травмы и сопровождающееся разрывом окружающих тканей (капсулы, связок, мышц, сосудов и др.). Трабматические вывихи по степени смещения суставных поверхностей подразделяют на полные (смещение одной суставной поверхности по отношению к другой) и неполные, или подвывихи (одна суставная поверхность смещается частично по отношению к другой с сохранением их соприкосновения в неконгруэнтном положении). Если травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости, то говорят о пе- реломобыбихе.

Патологический вывих — это смещение суставных концов сочленяющихся костей в результате заболеваний, вызывающих разрушение сус-тавных поверхностей (туберкулез, опухоль, сифилис, гнойное воспаление сустава) и других структур патологическим процессом.

Такие вывихи развиваются постепенно под влиянием тяги мышц и нагрузки.

Осложненные вывихи, сопровождающиеся внутри- или околосуставными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных стволов, сочетающиеся с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожи.

По сообщению с внешней средой вывихи — открытые и закрытые — могут быть неосложненными и осложненными, сопровождаться повреждением магистральных сосудов, нервов, наличием около- и внутрисуставных переломов. Кроме того, различают вправимые, невправимые и привычные вывихи.

К небпрабимым вывихам относят вывихи, сопровождающиеся попада-нием тканей между головкой и суставной впадиной, а также застарелые вывихи, которые вправляются хирургическим путем.

Прибычными называют вывихи, образовавшиеся после первичного вывиха в суставе.

По давности травмы вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые.

Сбежими называют вывихи давностью не более трех суток. Вывихи давностью не более двух-трех недель относят к застарелым, вывихи сроком более трех недель — к несбежим.

Вывихи конечностей именуют по смещенному нижнему сегменту конечности. Так, при вывихе головки плечевой кости говорят о вывихе плеча, но не плечевого сустава. Вывихи акромиального конца ключицы и позвонков именуют по верхнерасположенной части.

Вывихи классифицируют по многим признакам (схема 6).

Частота вывихов в том или ином суставе зависит от анатомо-физиологи- ческих особенностей сустава, соответствия суставных поверхностей друг другу, формы суставной поверхности, прочности суставной сумки и связочного аппарата, прочности и массивности мышц, окружающих сустав, глубины расположения сустава, характера и объема движения в суставе.

Вывихи могут возникнуть как при прямом непосредственном действии силы, приложенной в область сустава, так и действии силы, приложенной вдали от него. Сила, приложенная на одну из образующих сустав костей, выталкивает кость из сустава, обусловливая прямой механизм травмы.

Приложение силы вдали от сустава образует двуплечий рычаг, точкой опоры которого служит костный выступ или место прикрепления крепкой связки.

Короткое плечо рычага располагается внутрисуставно или околосу- ставно. Длинным плечом является не только нижний (дистальный) конец, но и вся конечность. Под действием силы, приложенной к дистальному концу, проксимальный (верхний) конец кости, располагающийся внутри сустава, начинает смещаться. Движения в суставе ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые наталкивается кость в случаях превышения нормального объема движения. Продолжающееся действие силы на большое плечо выталкивает через точку опоры малое плечо рычага, вследствие чего головка кости оттягивается от суставной ямки, скользит по капсуле до крайних пределов напряжений, растягивает и разрывает ее в наиболее слабом месте, образуя отверстие, через которое она выходит из сустава. Чем длиннее рычаг, тем быстрее наступает вывих.

Внезапные, некоординированные сокращения мышц в случаях поражения электротоком, зеваний, а также резкие чрезмерные и некоординированные сокращения их в момент броска гранаты, резкого рывка руки вперед вызывают образования вывихов по непрямому механизму травмы. Вывихнутая головка кости в зависимости от направления и угла действия силы, положения конечности и анатомо-физиологических особенностей сустава смещается в ту или иную сторону и сокращающимися мышцами закрепляется на новом месте.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на изменение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины и направление оси по отношению к соседним опознавательным точкам, западе- ние в области обычной выпуклости с одновременным выпячиванием или выстоянием суставного конца не на своем обычном месте. У живых лиц диагноз вывиха основывается на данных о травме из рассказа о сильной и резкой боли во время ощупывания, чувстве онемения, вынужденном, характерном для каждого вывиха положении, об отсутствии активных и резком ограничении пассивных движений в суставе «пружинистой фиксации» во время попытки вывести конечность из вынужденного положения, изменении окраски кожи, пропитывании ткани кровью, пигментации, появляющейся через два-три дня после травмы.

Вывихи нередко осложняются сдавлением, ушибом, растяжением, полным или частичным повреждением сосудисто-нервного пучка, которые сопровождаются потерей или снижением чувствительности, парестезией (ощущением онемения, ползания мурашек и т.д.), посинением и похолоданием конечности, отсутствием пульса в периферических отделах конечностей.

Морфологические изменения при вывихах ограничиваются не только смещением суставных поверхностей, но и разрывом мышц вблизи сустава, изменением длины мышц и направления волокон, вызывающих рефлектор-ное сокращение одних групп мышц и растяжение других, что обусловливает вторичное мышечное сокращение и способствует удержанию вывихнутого сегмента в новом месте.

Нередко вывихи сопровождаются краевым отрывом кости (апофизов) от мест прикрепления мышц и связок, разрывом капсул сустава и связок, неполным отрывом связок, продольными разрывами отдельных волокон, перерастяжением, раздавливанием связок, излиянием крови в окружающие ткани и полость сустава (гемартрозом), обуслов-ленным разрывом кровеносных сосудов малого калибра, повреждением малых нервных веточек, приводящих к появлению зон гипостезии или гиперестезии.

В блоковидных суставах разрывы связок бывают не всегда, а в грудинно-ключичном и нижнечелюстном их не бывает вообще. Связки рвутся на стороне, противоположной смещению, а капсулы — на стороне смещения, что позволяет судить о направлении действия силы и решать вопросы следствия, связанные с установлением механизма травмы. Разрывы крупных сосудов встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдается их сдавление. Внутрисуставное излияние крови неблагоприятно действует на синовиальную оболочку и может служить источником болей и даже деформирующих артрозов, о чем необходимо помнить, устанавливая степень тяжести телесных повреждений.

Нервные стволы травмируются в результате сдавления и ушиба, вызывая двигательные расстройства и ограниченные зоны гипестезии. Вывихи необходимо отличать от ушиба суставов, повреждений связок, около- и внутрисуставных переломов.

В случаях повреждений связок возможны все пассивные движения. Ощущение боли определяется в одном каком-либо движении, вызываемом напряжением надорванной связки.

При переломах наблюдается не фиксация конечности в неправильном положении, а ее необычная подвижность и пассивные движения в различных направлениях. Суставная головка не следует за движением, сообщае-мым нижнему отделу кости. Движение сопровождается хрустом повреждаемых костей.

В случаях переломовывихов характерны необычная подвижность в месте повреждения и отсутствие типичного для вывиха симптома «пружинистой фиксации». Для уточнения диагноза у живых лиц проводится рентгенологическое исследование, позволяющее установить точное положение суставных концов, выявить сопутствующий перелом или отрыв кости.

После травмы, осложняющейся гнойной инфекцией, может наступить стойкая утрата трудоспособности, вызванная анкилозом, тугоподвижно- стью, контрактурой и разболтанным суставом.

Анкилоз наблюдается в случаях полного разрушения суставных костей. Контрактура и тугопод- вижность являются следствием сморщивания суставной сумки, рубцевания окружающих мягких тканей и связочного аппарата с одновременной атрофией одних групп мышц и при спастическом сокращении других. Спастическое сокращение может быть нейрогенного происхождения в связи с травмой и гнойным воспалением в поврежденном суставе, мягких тканей, мышцах и нервах. Нарушение кровообращения и длительная иммобилизация также способствуют возникновению контрактуры и тугоподвижности.

Разболтанный сустав образуется в случаях разрушения связочного аппарата, при разрыве боковых связок, растяжении суставной сумки после длительного воспалительного процесса, гемартроза и экссудата. Прогноз в этом случае значительно серьезнее анкилоза, так как пострадавший не может ни работать, ни передвигаться.

Вывихи позвонков

Вывихи позвонков чаще образуются в шейном отделе у мужчин. В большинстве случаев вывихивается 4-й или 5-й шейные позвонки, что объясняется чрезмерным сгибанием или разгибанием шейного отдела позвоночного столба от приземления на голову в случаях выполнения сальто-мортале спортсменами-акробатами. Падение с небольшой высоты, ныряние на мелководье, чрезмерное давление на голову или удар по наклоненной вперед голове во время обвалов в рудниках и шахтах вызывает повреждение шейных позвонков.

Вследствие чрезмерного наклона головы боковые суставные поверхности верхнего позвонка сдвигаются вперед за верхние края суставных поверхностей нижнего позвонка, связки суставов рвутся, происходит «заска-кивание» суставных поверхностей друг за друга и возникает двусторонний сгибательный вывих (вывих с зацеплением) позвонка.

В случаях сгибательных вывихов голова наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Остистый отросток вывихнутого позвонка (располо-женного выше) прощупывается с трудом. В этом месте мягкие ткани западают. Остистый отросток расположенного ниже позвонка отчетливо конту- рируется под кожей. Клинически малейшие движения или сотрясения вызывают сильную боль, в связи с чем пострадавшие поддерживают голову руками.

Двусторонние подвывихи возникают в результате резкой ротации или резкого переразгибания с последующим сгибанием. Остистый отросток позвонка, находящийся ниже вывихнутого, выступает. Голова смещена кпереди. Подбородок расположен по средней линии и несколько приподнят.

Односторонний ротационный вывих вызывает падение назад, когда к сгибанию шейного отдела позвоночника присоединяется ушиб головы сбоку, способствующий ее отведению и ротации. Нижний суставной отросток вывихнутого позвонка смещается вперед по отношению к нижнему суставному отростку нижерасположенного позвонка. Межпозвоночный хрящ чаще отрывается от мест прикрепления кости у пострадавших с двусторонними вывихами и реже — у лиц с односторонними. В случаях одностороннего ротационного вывиха голова повернута в сторону, противоположную вывиху. Подбородок наклонен к надплечью здоровой стороны. Остистый отросток вывихнутого позвонка отклонен в сторону вывиха. Клинически движения затруднены и болезненны, наблюдаются стреляющие боли (корешкового характера). Мышцы шеи напряжены. Односторонний ротационный вывих образует резкий поворот головы. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг суставной поверхности отростка позвонка и задерживается на верхушке или крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.

Переломовывихи чаще возникают при разгибательных вывихах шейных позвонков и реже — других отделов позвоночника.

Полные вывихи сопровождаются повреждением спинного мозга. Это приводит к парезам и параличам только верхних или верхних и нижних конечностей, что обусловлено уровнем поражения позвонка, чувствительными расстройствами, расстройством функций мочевого пузыря, прямой кишки, и к нарушению трофики.

При вывихе без зацепления нижний суставной отросток вывихнутого позвонка не заходит за вершину верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Вывихи ключицы

Ключица представляет собой распорку между грудиной и лопаткой, обеспечивая стабильное вынесение плечевого сустава в сторону от грудной клетки, что расширяет диапазон его функций. Грудинный конец ключицы соединяется с рукояткой грудины в грудино-ключичном сочленении, акромиальный — с лопаткой посредством акромиального отростка. Оба сочленения принадлежат к типу синдесмозов. Грудинный конец соединяется с грудиной посредством волокнистого хряща.

Среди вывихов ключицы различают вывихи акромиального и грудинного концов.

Вывих акромиального конца ключицы образуется от резкого напряжения поднятой вверх руки, падения на приведенное плечо или от удара по плечу сверху (надплечью — сверху вниз), падения на плечо значительного груза. Вывих акромиального конца встречается чаще грудинного, что объясняется его расположением в боковой, более подвижной и травмируемой части плечевого пояса. Сдавление плечевого пояса во фронтальной плоскости как бы выдавливает ключицу из сочленения. Вследствие сдавления с боков вывих ключицы возможен с обоих концов, а также с обеих сторон в симметричных и асимметричных суставах.

Расположение вывихивающегося конца зависит от направления действующей силы, положения плечевого сустава, более или менее выдвинутого кпереди, и положения руки. При опущенной в момент травмы руке чаще возникают вывихи акромиального конца, а поднятой — грудинного.

Акромиальные вывихи образуются в случаях оттягивания верхней конечности вниз и внутрь, что вызывает поворот вокруг сагиттальной оси. Угол лопатки смещается к боковой поверхности туловища, а плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается до тех пор, пока ключица не упрется о первое ребро. В этот момент возникает рычаг первого рода с точкой опоры на ребре, сопротивлением в грудино-ключичном сочленении и двигающей силой у акромиального конца, усиливающейся сокращением трапециевидной мышцы. Вследствие этого происходит разрыв суставной сумки и связок акромиальным концом и вывих его вверх. Потеряв опору спереди, лопатка вместе с плечевым суставом отходит несколько вперед, а акромиальный конец ключицы смещается кзади.

Среди вывихов акромиального конца различают вывихи кверху (надак- ромиальный), книзу (подакромиальный) и кзади (надостный).

Надакромиальный вывих вызывает быстро действующая на акромиаль-ную часть предплечья сила в направлении сверху вниз. Плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз, и ключица упирается в первое ребро, препятствующее смещению ключицы, разрываются акромиально-ключичная и ключично-клювовидные связки, происходит вывих акромиального конца ключицы и смещение его вверх, не исключается также и быстрое, некоординированное сокращение трапециевидной мышцы. Надплечье укорочено, наружный конец ключицы ступенеобразно вы-стоит и смещается в переднезаднем направлении (симптом «клавиши»), плечо обвисает.

Подакромиальный вывих образуется вследствие прямой и непрямой травмы в результате действия большой силы, которая разрывает акромиально-ключичную, клювовидно-ключичную и акромиально-клювовидную связки, надвигает акромиальный отросток на ключицу. Иногда такие вывихи сопровождаются вывихом плеча и переломом его шейки. Надплечье смещено вниз и укорочено, ширина его уменьшена, верхушка уплощена, конечность плотно прилежит к туловищу. Под- и надключичные ямки сгла-жены.

Прямое насилие причиняет надостный вывих. Акромиальный конец ключицы смещается назад под трапециевидную мышцу, образуя четко кон- турирующий выступ над остью лопатки.

Вывих грудинного конца ключицы происходит чаще от непрямой травмы при резком отведении руки до совпадения продольных осей ключицы и плеча. Возникает рычаг первого рода с точкой опоры на первом ребре. Коротким плечом рычага является внутренняя от опоры часть ключицы, а длинным — ее наружная часть со всей верхней конечностью. Приложение силы на эту часть вызовет разрыв в грудино-ключичном сочленении и вывих грудинного конца ключицы кпереди.

Среди вывихов грудинного конца ключицы выделяют вывихи кпереди и книзу (предгрудинный), реже — кверху (надгрудинный) и очень редко — назад (загрудинный).

Вывих грудинного конца ключицы причиняется ударом или непрямым приложением силы. Под действием силы спереди назад и сверху вниз лопатка, плечо и ключица резко смещаются вниз. Ключица, опираясь на первое ребро, смещает грудинный конец кпереди, создает двуплечный рычаг. При продолжающемся действии силы внутренний (грудинный) конец ее, разорвав капсулу, переднюю и заднюю грудино-ключичную и реберноключичные связки, смещается вверх, образуя вывих. От действия силы назад и наружу на отведенное надплечье грудинный конец ключицы разры-вает переднюю стенку сумочной связки, образуя передний вывих.

Действие силы на надплечье назад и вверх прижимает ключицу к первому ребру, грудинный конец ее смещается вперед и разрывает переднюю стенку сумочной связки, вызывая верхний вывих.

Во время осмотра обращает внимание асимметрия грудино-ключичного сочленения и выстояние грудинного конца кпереди над грудиной. Голова наклонена в сторону вывиха, плечо опущено, надключичная сумка углублена.

Задний вывих грудинного конца ключицы проявляется западением мягких тканей в области грудино-ключичного сочленения. Грудинный конец ключицы сдавливает сонные артерии, яремную вену, блуждающий и грудобрюшной нервы, пищевод, трахею.

Вывихи плеча

Плечевой сустав — типичный шаровидный сустав, образован слабо выраженной суставной впадиной лопатки, меньшей в три раза головки плеча, и головкой плечевой кости, составляющей треть поверхности шара, в связи с чем между ними имеется значительное несоответствие (инконгру- энтность), которое несколько сглаживает наличие суставной губы, располагающейся по краю впадины. Сочленованные элементы плечевой кости удерживаются в нормальном взаимоотношении широкой, слабо натянутой капсулой сустава. Капсула сустава очень тонкая, просторная, хорошо приспособленная к большому объему движений. Полость капсулы свободно может вместить две головки плеча, что позволяет производить сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружные и внутренние вращения, сочетанные круговые движения. Суставная капсула подкрепляется единственной клювовидно-плечевой связкой. Прочность сустава обеспечивается в основном расположенными вокруг него мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Одной из слабых сторон капсулы является почти полное отсутствие укрепляющих связок, особенно по передненижнему краю.

Предрасполагающими к вывихам факторами являются выраженная ин- конгруэнтность, тонкость и обширность капсулы, почти лишенной укрепляющего аппарата, морфологическая и функциональная недостаточность коротких мышц, лопатки, тесно связанных с капсулой плечевого сустава, нарушение или расстройства синергизма отдельных мышц лопатки.

Вывихи в плечевом суставе происходят чаще в результате непрямого насилия. Способствующим фактором является одномоментный форсированный поворот плеча кнаружи. Для возникновения вывиха плеча необходимо, чтобы рука была максимально отведена от туловища и выпрямлена. Вывихи плеча образуются во время падения на выпрямленную и поднятую вверх руку, внезапного и резкого рывка за руку, при форсированном повороте плеча кнаружи либо фиксированном плече, повороте всего туловища, падении на локоть отведенного кзади плеча.

Чаще всего вывихи плеча являются следствием падения на выпрямлен-ную вперед и отведенную руку (реже — на локоть), падения на сторону, соответствующую вывиху, с подвернувшейся под туловище рукой. Падение сопровождается форсированным поворотом плеча кнаружи. Изредка вывихи образуются при фиксированном плече и повороте всего туловища у человека, повисшего на руке в момент падения.

Отведенная и выпрямленная рука представляет собой двуплечий рычаг, у которого головка плеча превращается в короткое плечо, а кисть, предплечье и плечо — в длинные. Насильственное движение длинного рычага за пределы физиологической возможности разрывает капсулу и выталкивает из суставной впадины головку плеча. В зависимости от направления действующей силы и сокращающихся мышц происходит смещение головки плеча вперед, вниз, назад. Положение сместившейся головки определяет вид вывиха.

В момент падения на выпрямленную и поднятую руку плечевая кость упирается большим бугорком или шейкой в акромиальный отросток или в задневерхний край суставной впадины лопатки. Под действием силы головка плеча смещается вниз и разрывает капсулу в наиболее слабом месте — передненижнем отделе и выходит из полости сустава, образуя нижний подмышечный подкрыльцовый вывих. После разрыва капсулы головка плеча продвигается вперед и вовнутрь, разрывая мягкие ткани. Чрезмерно отведенная рука под действием силы тяжести опускается вниз. Сокращающимися грудино-лопаточными мышцами рука подтягивается, и головка плеча скользит по передней поверхности грудной клетки вверх, останавливается под клювовидным отростком, образуя передний (подклю- вовидный, подключичный) вывих. Продолжающееся скольжение вверх и внутрь вызывает подключичный вывих. Такие вывихи относят к передним.

Смещение головки плеча кзади сопровождается образованием задних (подакромиальных, подостных) вывихов, а смещение вниз — нижних.

Чрезмерное отведение выпрямленной руки кзади и значительная ротация кнаружи заведенной за спину руки приводят к соприкосновению большого бугорка с задневерхним краем суставной ямки, разрыву суставной капсулы и вывиху. Эти вывихи бывают в случаях неправильно проведенного задержания сотрудниками ОВД.

Падение на бок с заведенной за спину рукой иногда образует вывихи. Такое положение конечности возможно только в случаях внутренней ротации плеча. Основным вывихивающим моментом является чрезмерное насильственное оттягивание плеча при согнутом предплечье кзади, когда головка плеча упирается в передневерхнюю часть капсулы, скользит по ней вниз и прорывает ее передненижний отдел. Точкой опоры для рычага является задний край суставной ямки.

Прямые вывихи возникают от непосредственного удара сзади или спереди в головку плечевой кости, вызывающего ее смещение соответственно сзади наперед или спереди назад. Такие вывихи наблюдаются во время эпилептических судорог.

При осмотре пострадавший удерживает и отводит больную руку, согнутую в локтевом суставе, за предплечье здоровой рукой. Пострадавшее плечо опущено, контуры плечевого сустава с наружной поверхности за счет сглаживания рельефа дельтовидной мышцы уплощены. Акромиальноключичный сустав резко контурирует под кожей. Подключичная ямка сглажена. Продольная ось плеча смещена кнутри. Головка плеча может быть обнаружена в соответствующем виду вывиха месте под ключицей или под клювовидным отростком, или в подмышечной ямке, или под гребнем лопатки.

Надплечье, голову и туловище пострадавший наклоняет в поврежденную сторону, что уменьшает напряжение мышц и болевые ощущения.

В случаях нижних вывихов плечо иногда принимает горизонтальное положение и изредка происходит поворот его кверху.

Вывихи в локтевом суставе

Локтевой сустав — сложное трехсуставное (плечелоктевое, плечелуче- вое, лучелоктевое) сочленение, образованное нижним концом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой костей. Суставная поверхность нижнего конца плечевой кости состоит из двух неравных частей: внутренней — большей, предназначенной для соединения с локтевой костью, и наружной — меньшей, для сочленения с головкой лучевой кости. Внутренняя часть лучевой кости представляет собой блок, ограниченный гребнем, расположенным ниже наружной поверхности локтевой кости. Наружная часть имеет вид шарообразного (головчатого) возвышения, локализующегося несколько выше блока. Нижний конец плечевой кости не-значительно скошен, вследствие чего предплечье, сочленяясь с плечом, образует угол, открытый кнаружи (сиЪИш уа!дш).

Суставная поверхность верхнего конца локтевой кости полулунной формы. Сзади она ограничена локтевым отростком, а спереди — венечным, который меньше локтевого и уступает ему в крепости. Полулунная выемка локтевой кости полностью соответствует форме блока плечевой кости.

Сочленение плечевой кости с локтевой костью образует плечелоктевой (конгруэнтный) сустав.

Суставная поверхность верхнего конца лучевой кости имеет неглубокую ямку, сочленяющуюся с головчатым возвышением плечевой кости. Сочленяясь, эти кости образуют плечелучевой сустав. При сгибании верхний конец лучевой кости не изменяет характера сочленения кпереди. Кроме того, суставные поверхности верхних концов локтевой и лучевой кости сочленяются посредством небольшой впадины с наружной стороны, рас-положенной ниже полулунной вырезки, в которую входит боковая поверхность головки луча, образуя лучелоктевой сустав. Суставная поверхность лучевой кости подвижна, в то время как локтевой — неподвижна.

Все три сустава заключены в тонкую и вместительную капсулу, образуя единый с функциональной точки зрения сустав, в котором возможны сгибание и разгибание, пронация и супинация. Сгибание и разгибание осуществляют плечелоктевой и плечелучевой суставы, пронацию и супинацию — плечелучевой и лучелоктевой. Сгибание предплечья спереди ограничивается плечевой мышцей и напряжением задней части капсулы, а разгибание — упором верхушки локтевого отростка в соответствующую ямку на плече и напряжением части капсулы. Наличие боковых связок препятствует даже незначительным боковым движениям.

Таким образом, приведенные анатомо-физиологические особенности объясняют возникновение различных видов вывихов.

Образованию травматических вывихов способствуют недостаточная прикрытость сустава мышцами на задней поверхности, тонкость и малая прочность капсулы, не укрепленной спереди и сзади прочными связками, отсутствие боковых движений вследствие точной конгруэнтности суставных поверхностей и наличия боковых связок, большой функциональный запрос.

Чаще всего вывихи предплечья образуются в момент падения на выпрямленную переразогнутую в локтевом суставе руку с упором на кисть, удара по оси согнутого в локтевом суставе предплечья, приходящегося на согнутую в кулак кисть или на ладонную поверхность разогнутой кисти, удара по нижней части плечевой кости сзади по согнутому под прямым углом и фиксированному предплечью. Под действием силы обе кости, укрепленные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной, обычно смещаются вместе в том или ином направлении, и значительно реже происходит вывих одной кости.

В зависимости от расположения суставных поверхностей костей различают вывихи обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи), вывих одной локтевой кости.

Задний вывих

Задний вывих (рис. 59) наступает от падения на руку, выпрямленную в локтевом суставе, с опорой на ладонь под углом, приближающимся к прямому. В этом случае сила в момент удара конечностью о поверхность действует по оси и вызывает переразгибание конечности в локтевом суставе. Локтевой отросток упирается в свою ямку на задней поверхности

плечевой кости, создавая точку опоры для рычага. Венечный отросток локтевой кости соскальзывает назад. Блок плеча смещается кпереди, разрывая передний отдел капсулы. Обе кости предплечья скользят кзади и кверху, подтягиваемые сокращающейся трехглавой мышцей. Эпифизарный конец плечевой кости выскальзывает через разрыв вперед. Прочные боковые связки сустава нередко отрывают участки надмыщелков, к которым они прикрепляются. Чаще других отрывается медиальный (внутренний) надмыщелок. Одновременно с вывихом встречается и перелом головки лучевой кости.

Задненаружные вывихи причиняются резким поворотом предплечья, вызывающего разрыв медиальной (боковой) связки локтевого сустава в переднем отделе. Одновременно с разрывом связки наступает разрыв капсулы.

Редко задние вывихи предплечья возникают от прямого травматического действия на нижнюю треть плеча при согнутом и фиксированном под прямым углом предплечье. Поврежденное предплечье пострадавший поддерживает здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована. Предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания, несколько пронировано. Плечо удлинено, а предплечье укорочено, ось его смещена кнутри или кнаружи оси плеча. Локтевой отросток выступает кзади. Над ним натянута трехглавая мышца. Между ними находится ямка. Сзади и снаружи выступает головка лучевой кости. Нижний конец плеча находится впереди локтевого сгиба. Окружность локтевого сгиба и локтевого отростка увеличена по сравнению со здоровой рукой вследствие увеличения переднезаднего диаметра.

Разновидностью заднего вывиха является расходящийся (дивергирую- щий) вывих обеих костей предплечья. Он возникает от падения на выпрямленную с пронированным (повернутым внутрь) предплечьем. Такой вывих может образоваться при падении и ударе верхним отделом предплечья о выступ. В данном случае суставной конец плеча разрывает межкостную и кольцевую связки, вклиниваясь между ними, разъединяет обе кости предплечья. Лучевая кость смещается кпереди, а локтевая — кзади. Локтевой сустав значительно расширен в поперечном и переднезаднем направлениях.

Боковые вывихи

Боковые вывихи возникают вследствие падения на чрезмерно разогнутую выпрямленную руку со смещенным нижним концом предплечья в наружную или внутреннюю сторону, и локтевой конец предплечья смещается в задневнутреннем или задненаружном направлении. Боковые вывихи сопровождаются значительным расхождением суставных костей.

Передние вывихи

Передний вывих образуется в случае падения на спину и при косом ударе чрезмерно согнутым локтем сзади наперед, вследствие чего предплечье смещается вперед. Сила тяжести туловища, действуя по оси плеча в момент опоры на локоть, выталкивает нижний конец плечевой кости кзади. В зависимости от величины действующей силы образуются неполный и полный вывихи.

Неполный вывих проявляется упором сместившегося локтевого отростка в блок плечевой кости.

Полный вывих характеризуется расположением локтевого отростка впереди эпифиза плеча. Предплечье кажется удлиненным. Под мыщелками плеча отмечается уступообразное западение. Рука разогнута.

Вывих головки лучевой кости

Изолированный вывих головки лучевой кости наблюдается преимущественно у детей, что обусловлено возрастными особенностями — закруглением головки лучевой кости, отсутствием краевого выступа, свободным расположением в петле кольцевой связки лучевой кости, из которой она может вывихнуться без разрыва связки. Вывих наступает при резком рывке за кисть и предплечье вверх с целью предотвращения падения, либо при резкой попытке ребенка вырваться из рук взрослого, падении на выпрямленную отведенную и пронированную (повернутую вовнутрь) или супини- рованную (повернутую кнаружи) руку, от удара по головке лучевой кости сзади, при выкручивании руки. У взрослых вывих сочетается с переломом кости на границе верхней и средней трети (перелом Монтеджа). Такой перелом наблюдается в случаях попадания во вращающиеся механизмы. От удара в момент падения на выпрямленную руку локтевая кость смещается вверх, а лучевая остается на месте, образует внутреннее укорочение и угол, открытый кнаружи.

Рука находится в полусогнутом положении. Головка луча располагается в локтевом сгибе спереди над наружным мыщелком плеча. Локтевой сгиб сглажен.

При насильственной пронации разогнутого предплечья верхний отдел лучевой кости упирается в переднюю поверхность локтевой кости. Кольцевидная связка натягивается, разрывается спереди и снаружи, в результате чего головка выходит из сустава вперед. Такие вывихи часто возникают в момент резкого рывка за выпрямленную руку.

Изолированному вывиху головки лучевой кости способствует резкое одновременное и некоординированное сокращение двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся в верхнем отделе к бугристости лучевой кости.

Выкручивание руки вызывает разрыв кольцевидной связки, и головка лучевой кости вывихивается вперед или наружу.

Вывих в дистальном лучелоктевом сочленении

Ротационные (вращательные) движения предплечья совершаются в проксимальном (верхнем) и дистальном (нижнем) лучелоктевых сочленениях. Локтевая кость остается неподвижной, а лучевая вместе с кистью перемещается от крайнего положения супинации до полной пронации. Травматический вывих в дистальном лучелоктевом сочленении может образоваться вследствие пронации предплечья при фиксированной кисти, супинации кисти при фиксированном предплечье; супинации предплечья при фиксированной кисти, а также от непосредственного давления на го-ловку локтевой кости по направлению к ладони. Травматический вывих в нижнем лучелоктевом сочленении резко ограничивает возможность ротации. Такой вывих образуется от вращения в лучелоктевом суставе с одновременным сгибанием или разгибанием в лучезапястном суставе, например во время выполнения приемов самбо, попадания кисти и предплечья в движущиеся механизмы, при резком одергивании ребенка за кисть и пронированном предплечье. От вращения в лучелоктевом суставе разрываются суставная сумка, фиброзная треугольная связка, расположенная между шиловидным отростком локтевой кости и нижним краем локтевой вырезки лучевой кости, боковая внутренняя связка, соединяющая головку локтевой кости с запястьем.

Изолированный вывих без повреждения костей проявляется ладонным вывихом головки, когда эпифиз лучевой кости смещается к тыльной или ладонной поверхности. Изредка встречаются тыльные вывихи головки со смещением луча в ладонную сторону.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав образован вогнутой суставной поверхностью лучевой кости несколько выпуклым верхним рядом костей запястья.

Запястье состоит из двух рядов костей. В первом ряду расположены ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости. Во втором — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная. Кости первого и второго ряда соединяются межкостными связками. Нижние поверхности костей сочленяются с костями пястья. С ладонной стороны скелет запястья образует вогнутость, а с тыльной — выпуклость. Все запястье заключено в капсулу. Этот сустав является двухосным, эллипсовидным суставом, позволяющим осуществлять сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также вращения. Функциональные запросы ограничиваются обеспечением многообразных и тонких движений пальцев. Для возникновения вывиха необходимо локальное действие силы на ограниченный участок. Чаще других встречаются вывихи полулунной или ладьевидной костей.

Вывих ладьевидной кости возникает при отклонении кисти к лучевому краю, что приводит к сближению основания пястной кости первого пальца с шиловидным отростком лучевой кости и форсированному переразгиба- нию ее в лучезапястном суставе. Ладьевидная кость смещается, разрывает капсулу на тыльной поверхности, вывихивается к тылу в ладоннолучевую или лучевую сторону, где образуется выступ в необычном месте. Молниеносная пронация кисти может вызвать полный тыльный вывих в ладьевидной кости. У пострадавших пальцы согнуты, большой палец несколько отведен, кисть отклонена в лучевую сторону, запястье укорочено.

Вывих полулунной кости образуется в случаях падения с опорой на ладонную поверхность кисти вследствие ее чрезмерного тыльного сгибания на выпрямленную руку. Верхний отдел головчатой кости упирается в выступ полулунной кости, испытывающей давление с тыльной поверхности кости, что сопровождается выталкиванием полулунной кости в ладонную сторону. При этом полулунная кость скользит по суставной поверхности лучевой кости, что приводит к ее развороту на 90° и головчатая кость становится против лучевой.

Во время осмотра обращает внимание припухлость на тыльной или волярной поверхности области лучезапястного сустава. Сустав увеличен. На тыльной поверхности запястья обнаруживается выступ. Кисть находится в положении тыльного сгибания. Пальцы полусогнуты, причем средний согнут более остальных, область запястья укорочена.

Перилунарный вывих кисти возникает за счет того, что полулунная кость, сочленяющаяся с суставной поверхностью лучевой кости, остается на месте, а все остальные кости запястья под действием травмы смещаются к тыльной поверхности и разрывают полулунно-головчатый, полулунногороховидный и полулунно-ладьевидный суставы.

Вывихи в запястно-пястных суставах

Запястно-пястные суставы образованы соединением нижнего ряда костей запястья с основанием 2—5 пястных костей.

Вывихи в запястно-пястных суставах 2—5 пальцев причиняются сильным ударом в среднюю или нижнюю часть ладони, в область головок пястных костей при тыльном сгибании кисти в положении кисти на рулевом колесе у водителя автомобиля, а также рычаге руля мотоцикла, ударе в тыльно-ладонном направлении в область головок пястных костей, падении на согнутую руку, кисть. К удару присоединяется рефлекторное сокращение разгибателей кисти, вследствие чего образуется вывих пястных костей к тыльной поверхности.

Вывихи в пястно-фаланговых суставах

Пястно-фаланговые суставы пальцев кисти образованы головками пястных костей и суставными ямками первых фаланг пальцев. Вследствие большой разницы в величине суставных головок и ямок, составляющих суставы костей, большие движения возможны в ладонную сторону.

Вывихи пальцев в пястно-фаланговом сочленении возникают при ударе, толчке, направленном изолированно на один из пальцев, ударе мячом, падении на разогнутые пальцы.

Вначале сила действует вдоль длинной оси пальца, а затем продолжающееся давление вызывает отклонение пальца к тыльной поверхности под все увеличивающимся углом, что вызывает его переразгибание и горизон-тальный разрыв ладонной части суставной сумки у места прикрепления к пястной кости. Разорванная сумка сползает с головки пястной кости и переходит на тыльную поверхность вместе со смещающейся к тыльной поверхности основной фалангой, между суставными поверхностями которых ущемляется разорванная капсула.

Осмотром отмечается деформация в области сустава. Палец разогнут. Вторая и третья фаланги находятся в положении небольшого ладонного сгибания. На ладонной поверхности в области пястно-запястного сустава наблюдается припухлость, ниже ее видна поперечно втянутая складка кожи.

Пястно-фаланговый сустав первого пальца, являясь блоковидным, имеет две сесамовидные косточки, расположенные поперечно на ладонной поверхности сустава. Между этими косточками фиксировано сухожилие длинного сгибателя первого пальца. Боковые движения в пястно-фаланго-вом суставе первого пальца почти невозможны, а сгибание и разгибание — менее, чем в других пальцах. Большие функциональные запросы и малое движение обусловливают предпосылки возникновения вывихов.

Чаще всего наблюдается вывих первого пальца, который может вывихиваться к тылу, ладони и лучевому краю. Тыльный вывих первого пальца возникает от переразгибания (гиперэкстензии) пальца в случаях падения с опорой на ладонную поверхность выпрямленного пальца, когда под тяжестью движущегося туловища сдвигается пястная кость в отношении фиксированного о упор пальца. При этом вначале разрываются связки с одной или двух сторон, что приводит к переразгибанию основной фаланги. Капсула сустава или разрывается, или отрывается на ладонной поверхности пястной кости. Головка пястной кости входит в образовавшийся разрыв и ущемляется в нем. Основная фаланга располагается по отношению к пястной кости под прямым углом.

От удара по кончику пальца, не сопровождающегося падением, вывихивается сама первая фаланга на тыльную поверхность пястной кости.

Вывихи пальцев в межфаланговых суставах

Межфаланговые суставы по форме являются блоковидными, в связи с чем исключаются боковые движения. Сгибательно-разгибательные движения возможны в пределах 90—180°. Функциональные запросы к ним очень велики. Движения возможны в довольно большом объеме, что небла-гоприятно для возникновения вывиха. Вывихи пальцев вызывает падение с упором на ладонную поверхность. Вследствие этого наступает переразги- бание пальца к тыльной поверхности в средних межфаланговых суставах. Нижняя фаланга смещается к тылу, реже — к ладони или в сторону.

Сместившаяся к тылу верхняя фаланга находится над головкой пястной кости в виде ступеньки в положении переразгибания, а средняя и нижняя фаланги согнуты, подвижность в суставе пружинистая.

Вывихи бедра

Тазобедренный сустав — ореховидной формы, образован вертлужной впадиной, в которую входит шарообразная головка бедра диаметром в среднем 20—22 мм. В области полулунной поверхности вертлужная впадина покрыта хрящом, а на остальном протяжении заполнена жировой клетчаткой и синовиальной оболочкой, являющимися своеобразными амортизаторами.

Вертлужную впадину образуют три тазовые кости. Головка бедра соединяется с вертлужной впадиной плотной фиброзной капсулой, а с дном впадины — круглой связкой. В капсулу вплетаются связки, увеличивающие ее крепость и имеющие винтообразное направление. Нижнезадняя и нижнепередняя поверхности сустава менее остальных защищены от травматических воздействий. В момент травмы капсула разрывается и пропускает вывихивающуюся головку бедра. Вывихи бедра чаще всего непрямые и обусловлены рычагообразным действием силы. Длинным плечом рычага является вся нижняя конечность ниже края вертлужной впадины, а коротким — расположенная внутри сустава головка бедренной кости. Точкой опоры служит край вертлужной впадины, в который упирается шейка бедра. Вращение шейки вокруг опоры вызывает перемещение короткого плеча рычага. Его конечной частью является головка бедра. При насилии, превышающем объем движений в суставе, происходит разрыв капсулы, головка бедра выходит из вертлужной впадины, и наступает вывих.

Для вывихов бедра необходимо значительное сгибание в тазобедренном суставе, возможное лишь в определенной степени сгибания голени, приведения или отведения, направления и величины вращения.

В зависимости от нахождения вывихнутой головки различают передние и задние вывихи: задневерхние, или подвздошные; задненижние, или седалищные; передневерхние, или лонные; передненижние, или запирательные.

Падение с высоты на приведенную согнутую ногу и обвал вызывают задний вывих бедра. Он возникает от действия силы, вызывающей резкое сгибание бедра с одновременным приведением и поворотом внутрь. Шейка бедра, упирающаяся в край вертлужной впадины, создает двуплечий рычаг. Дальнейшее сгибание отводит головку бедра кнаружи и кзади, которая, смещаясь назад, разрывает капсулу у задневерхнего или задненижнего (при резком сгибании бедра) края вертлужной впадины, ущемляется между капсулой и мышцами. Круглая связка обычно полностью разрывается (рис. 60).

Задневерхний (подвздошный) вывих головки диагностируется по повороту бедра вовнутрь, несколько согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах. Бедренная кость смещается вверх. Головка бедра прощупывается под ягодичными мышцами.

При задненижнем (седалищном) вывихе бедро повернуто вовнутрь, резко согнуто и приведено. Головка прощупывается у седалищной кости. Ягодичная область на вывихнутой стороне округла, на здоровой — уплощена. В положении «на спине» травмированное бедро перекрещивает не-подвижную ногу выше области коленного сустава.

Рис. 60. Вывих бедра (по Н.П. Новаченко, 1968): а — задневерхний (подвздошный), 6 — задненижний (седалищный)

Передний вывих встречается в случаях падения с высоты. Для его обра-зования необходимо сгибание ноги в тазобедренном суставе с резким одно-временным поворотом незначительно отведенного и выпрямленного бедра наружу. Шейка его упирается в задний край вертлужной впадины, а головка — в нижний отдел капсулы сустава. Дальнейшее действие силы разрывает капсулу, и головка вывихивается вперед. В зависимости от степени отведения бедра капсула разрывается выше или ниже лонной кости. В случаях значительного отведения бедра головка оказывается у запирательного отверстия, а незначительного — у лобковой кости (рис. 61).

На надлонный (передневерхний) вывих указывает выпрямленная нога, повернутая наружу и несколько отведенная, что напоминает перелом шейки бедра. Ягодичная складка сглажена, большой вертел ненормально глубоко расположен. Головка бедра определяется в паховой области.

Передненижний (запирательный) вывих бедра характеризуется резким сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах, значительным отведением и поворотом наружу. Большой вертел не прощупывается или прощупывается под горизонтальной ветвью лонной кости. Ягодичная область уплощена.

В случаях перинеального вывиха головка бедра располагается между приводящими мышцами вблизи промежности и хорошо доступна ощупыванию.

Перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

проявляется смещением головки бедра в таз. Центральный вывих образуется от удара в область вертела в случаях автотравмы, падения на бок, удара

Рис. 61. Вывих бедра (по Н.П. Новаченко, 1968): а — передневерхний (надлонный), 6 — передненижний (запирательный)

по оси отведенного и согнутого бедра, когда головка устанавливается ниже центра вертлужной впадины, при падении с высоты на выпрямленные или разведенные ноги, когда выпрямленное бедро резко повернуто вовнутрь и головка прижимается ко дну вертлужной впадины. Вывиху бедра может сопутствовать и перелом дна вертлужной впадины. Перелом только дна вертлужной впадины бывает при полном совпадении действующей силы с длинной осью головки и шейки бедра. Бедро согнуто, повернуто кзади и отведено.

Вывихи в коленном суставе

Коленный сустав — вращательно-блоковидный, образован нижним концом бедра, верхним — большеберцовой кости и надколенником. Между бедром и большеберцовой костью располагаются два мениска, имеющие полулунную форму и клиновидное сечение. В функциональном отношении они подвижны, меняют свою форму в зависимости от движений и приспо-сабливают поверхность большеберцовой кости к соответствующей поверхности бедра. Наружный край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости. Передние края менисков соединены поперечной связкой колена. Мениски обеспечивают конгруэнт-ность суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости, являясь буферами, смягчающими толчки в суставе, оберегают суставные гиалиновые хрящи от травмы, регулируют степень натяжения боковых связок и увлажняют сустав смазкой. Кости сустава заключены в слабо натянутую суставную сумку, более толстую в заднем отделе.

Наименее укрепленным отделом суставной сумки является передний, что объясняется слабостью передних связок, меньшим напряжением и большей вместимостью капсулы.

Связки коленного сустава делятся на связки, находящиеся вне полости сустава, и связки, залегающие в нем.

Связки, располагающиеся вне полости сустава, укрепляют его снаружи. Боковые больше- и малоберцовая окольные связки проходят вертикально, соединяя соответствующие мыщелки бедра с верхними отделами костей. Боковые связки препятствуют чрезмерному переразгибанию и боковым движениям голени. Ограничивают ротацию кнаружи. Передние отделы суставной сумки укреплены связкой надколенника, проходящей вертикально, которая начинается ниже верхушки надколенника и оканчивается прикреплением к бугристости большеберцовой кости. По бокам надколенника идут вертикальная и медиальная связки, поддерживающие надколенник. Под ними находятся волокна сухожилия, имеющие горизонтальное направление и прикрепляющиеся над мыщелком бедра. Задние отделы суставной сумки укреплены косой подколенной связкой, прикрепляющейся к внутреннему мыщелку большеберцовой кости и к наружному — малоберцовой кости, а также и дугообразной подколенной связкой. Косая подколенная связка препятствует переразгибанию голени.

Внутрисуставные связки — передняя и задняя — крестообразные, соединяют соответственно наружный мыщелок бедра с передним меж- мыщелковым полем и внутренний мыщелок бедра с мыщелковым полем большеберцовой кости. Поперечная связка колена соединяет переднюю поверхность менисков; передняя и задняя мениско-бедренные связки идут косо, одним концом прикрепляясь соответственно к внутреннему и наружному менискам, другим — к внутренней поверхности наружного мыщелка бедра и внутренней поверхности внутреннего мыщелка бедра.

Крестовидные связки фиксируют сустав в момент сгибания, ограничивают ротацию голени, особенно вовнутрь. Передняя связка не дает сме-щаться большеберцовой кости вперед, а задняя — кзади.

Движения в коленном суставе могут совершаться вокруг горизонтальной оси (сгибание, разгибание) и вокруг продольной (вращение кнутри и кнаружи голенью при фиксированном бедре и туловище, а также бедром при фиксированной голени).

Вывихи голени

Под такими вывихами подразумевают вывихи большеберцовых костей, сочленяющихся с суставной поверхностью нижнего конца бедра. Малоберцовая кость с бедром не сочленяется, а сочленяется с суставной поверхностью наружного мыщелка большеберцовой кости и образует полуподвиж- ный сустав.

Суставная сумка прикрепляется к передней и задней поверхностям сустава и направляется к большеберцовой кости и головке малоберцовой. Межкостный промежуток между больше- и малоберцовыми костями заполнен межкостной перепонкой, волокна которой идут сверху вниз и изнутри кнаружи.

Нижние концы костей голени заключены в соединительнотканную капсулу. Передние и задние поверхности соединены передними и задними связками берцовых костей. В зависимости от фиксации туловища и бедра или стопы и голени, а также от направления действующей силы и расположения вывихнутого конца большеберцовой кости различают передние, задние, наружные, внутренние, ротационные и смешанные вывихи. В случаях вывиха и подвывиха голень может сместиться вперед, назад, внутрь, наружу, в переднебоковом или заднебоковом направлении. Вывихи голени могут явиться следствием как прямой, так и непрямой травмы.

Вследствие прямой травмы (удара или давления) сила непосредственно прикладывается к верхней трети передней или задней поверхности голени, при фиксированном бедре либо к бедру при фиксированной голени.

Непрямая травма резко отклоняет голень кнаружи или кнутри и вызывает переразгибание в коленном суставе.

Полные вывихи происходят в результате смещения голени кнаружи или кнутри. Сопровождаются повреждениями коллатеральных и крестообразных связок, связок надколенника, менисков и капсулы сустава, сосудов и нервов подколенной ямки, переломами мыщелков бедренной или большеберцовой костей и надколенника.

Неполные вывихи, или подвывихи, возникают от смещения голени кнаружи или кнутри. К подвывихам также относятся и ротационные вывихи. В случаях подвывихов голени кнаружи или кнутри с обеих сторон выстоят суставные концы большеберцовой и бедренной костей.

Передние вывихи могут образовываться как при разогнутой, так и согнутой голени. Для возникновения вывихов в случае разогнутой голени необходимы ее фиксация и действие силы по продольной оси бедра, составляющей с голенью косой угол. При этом задняя стенка капсулы натягивается, оказывая сопротивление. Точкой опоры является передняя часть суставной поверхности большеберцовой кости. Образуется рычаг с длинным плечом — бедром и коротким плечом с точкой опоры, расположенной внутри сустава. Такие вывихи наблюдаются в случаях координированного падения с высоты с приземлением на выпрямленные и фиксированные ноги со смещенным кпереди туловищем, вызывающим переразгибание в суставе и соскальзывание бедра кзади. Передний вывих может возникнуть при согнутом колене и фиксации бедра. Сила действует по продольной оси сгибающейся голени. Сопротивление смещающемуся бедру оказывают сухожилия прямой мышцы бедра и собственная связка надколенника.

Область коленного сустава отечна, конечность укорочена и, как правило, выпрямлена. В случае передних вывихов верхний край большеберцовой кости выстоит кпереди, а задних — кзади. Коленный сустав штыкообразно деформирован. Ось голени соответственно проходит или кпереди, или кзади. Голень смещена в сторону, часто ротирована.

Задний вывих причиняется переразгибанием в коленном суставе, фик-сацией бедра и действием силы по продольной оси переразогнутой голени, образующей рычаг. Точками опоры являются передние отделы обоих мыщелков бедра. Сопротивление смещению оказывает напряженная задняя стенка капсулы со связками. Удар по согнутому колену и фиксированной голени может причинить вывих голени кзади, если сила действует по про-дольной оси бедра, которое соскальзывает кпереди. Верхний край большеберцовой кости выстоит кзади. Коленный сустав штыкообразно деформирован. Ось голени проходит сзади оси бедра.

Боковые вывихи образуются сочетанием сгибания и разгибания с отведением и приведением. Сочетание сгибания с отведением вызывает разрыв внутренней связки и наружное смещение.

Ротационные вывихи возникают вследствие одновременного вращения и отведения согнутой голени.

Вывихи надколенника

Надколенник располагается в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При разогнутом колене он легко смещается в стороны, вверх и вниз. К верхнему краю надколенника прикреплено сухожилие четырехглавой мышцы бедра, к нижнему — их другая часть, образующая связку надколенника, нижним концом крепящуюся к бугристости большеберцовой кости. Часть пучков крепится по бокам надколенника, образуя вертикальные связки — боковую и внутреннюю, прикрепляющиеся к соответству-ющим мыщелкам бедра. Под связками находятся горизонтальные пучки волокон сухожилия, идущие от боковых отделов надколенника к надмы- щелкам бедра.

В норме соотношение бедра с голенью в коленном суставе образует тупой угол, открытый кнаружи (физиологический — депи Vа1§ит). К сторонам этого угла прикреплены связка надколенника и прямая мышца бедра, составляющие угол, в вершине которого заложен надколенник. Сокращение прямой мышцы бедра в результате выпрямления связочно-мышечного угла смещает надколенник кнаружи и вызывает скольжение его по передней поверхности межмыщелкового промежутка бедра. В результате сгибания и разгибания голени надколенник скользит по передней поверхности нижнего эпифиза бедра. Во время сгибания под углом 145—150° он плотно и конгруэнтно прилежит к бедру, что исключает его движение в сторону. В случаях разогнутой голени надколенник смещается кнаружи и кнутри. Боковые связки, так называемые держатели надколенника, прочно фиксируют его. Наружная часть капсулы коленного сустава укреплена сухожилием мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, чем объясняется луч-шая фиксация надколенника с наружной стороны. Вывихи надколенника возникают от удара, удара при падении на согнутое колено, бокового удара по наружному краю надколенника, резкого мышечного сокращения четырехглавой мышцы бедра и разгибателя голени в случаях изменения мышечной тяги.

В зависимости от направления действующей силы различают вывихи надколенника кнаружи или кнутри (боковые), вертикальные (торсионные), или ротационные вывихи, когда надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси кнаружи или кнутри. Вывихи книзу — горизонтальные, сопровождающиеся поворотом надколенника вокруг горизонтальной оси, свободным концом кзади с внедрением его между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.

Вывих надколенника кнаружи (боковой) возникает вследствие удара по его внутреннему краю и при одновременном отклонении разогнутой голени кнаружи, внезапном и резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. Такой удар вызывает продольный разрыв капсулы сустава и смещение надколенника кнаружи. На наружной поверхности сустава обращает внимание выпячивание. Контур надколенника на обычном месте не определя-ется. Нога несколько согнута в коленном суставе. Голень повернута кнаружи. Сустав уплощен и увеличен в поперечнике. На передней поверхности области коленного сустава определяется западение мягких тканей, а на боковой — костный выступ. Суставная капсула и боковые связки (держатели надколенника) разрываются в точке приложения силы.

Вертикальные (торсионные) вывихи происходят в случаях удара по согнутому колену. В таком положении надколенник смещается в самый нижний отдел межмыщелковой ямки, и треть его не соприкасается с суставной поверхностью бедра. Удар, нанесенный спереди и сбоку при одновременно расслабленной четырехглавой мышце, вызывает вращение и поворот надколенника вокруг продольной оси на 90°. Надколенник становится на ребро. Рефлекторное сокращение названной мышцы способствует его вращению и закрепляет надколенник в необычном положении. Такие вывихи возможны и в случаях резкого сокращения мышц.

По стороне, в которую обращена суставная поверхность, различают наружный, внутренний и передний вывихи. Переднезадние размеры сустава увеличены. Голень несколько согнута, боковой край надколенника повернут в какой-то степени кпереди. При внутреннем вертикальном вывихе разрыв капсулы и связок наблюдается на одноименной вывиху стороне.

Вывих надколенника книзу (горизонтальный) всегда сопровождается поперечным разрывом связки надколенника или сухожилий четырехглавой мышцы бедра с внедрением надколенника либо сухожилия в суставную щель. Надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади, основание или верхушка выстоят кпереди. Движения в ко-ленном суставе невозможны из-за расклинивания его ущемившимся надко-ленником.

Для образования непрямых вывихов надколенника необходимо такое положение конечности, которое сопровождается отклонением голени кнаружи с поворотом бедра кнутри. Это движение конечности вызывает резкое, внезапное сокращение четырехглавой мышцы бедра и возникновение вывиха. Иногда такие вывихи могут образовываться в случаях падения и удара ногой, находящейся в этом положении.

Вертикальные вывихи возникают в результате резкого мышечного сокращения рывкообразно выпрямленной ноги. Вывих головки малоберцовой кости или разрыв верхнего (проксимального) межберцового сочленения может произойти как от прямого, так и от непрямого воздействия.

Смещение головки малоберцовой кости возможно или кпереди, или кзади.

Голеностопный сустав

Этот сустав сформирован суставными поверхностями нижних (дистальных) концов больше- и малоберцовой костей и суставной поверхностью блока таранной кости. Вилка голеностопного сустава, образованная лодыжками, плотно охватывает блок таранной кости, что имеет большое практическое значение в статико-динамическом равновесии. Строение костей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем движений, возможных только в направлении тыльного и подо-швенного сгибаний стопы. Боковые движения невозможны.

Вывихи в голеностопном суставе возникают в случаях подворачивания стопы и осевой нагрузки. В зависимости от направления смещения стопы различают вывихи вперед или назад, продольные вывихи в сагиттальной плоскости кнутри или кнаружи (боковые или вращательные).

Вывихи вперед образуются в положении максимального тыльного сгибания стопы. Вся стопа выдвинута вперед. Ось стопы и голени изменена. Область ахиллова сухожилия уплощена. Блок таранной кости прощупыва-ется на тыле стопы.

Вывихи назад возникают вследствие максимального подошвенного сгибания при падении назад на фиксированную стопу. Передний отдел кап-сулы сустава разорван. На тыльной поверхности стопы прощупывается передний край суставной поверхности большеберцовой кости. Ахиллово сухожилие напряжено и прощупывается в виде согнутого тяжа.

Вывихи стопы кверху причиняются падением на подошвенную поверхность стоп вследствие разрыва передней и задней связок наружной лодыжки, связки между берцовыми костями и внедрения между ними таранной кости. Голеностопный сустав расширен. Лодыжки по отношению к пяточной кости располагаются ниже обычного.

Вывих стопы кнутри (пронационный) проявляется резким отведением стопы и поворотом внутренней поверхности таранной кости книзу, а на-ружной — кверху. Внутренняя лодыжка резко выстоит под кожей.

Вывих стопы кнаружи (супинационный) находится в физиологическом несоответствии между центром давления на суставную поверхность большеберцовой кости и геометрическим центром таранной кости. При отклонении вперед тяжесть тела передается с нижней суставной поверхности большеберцовой кости на блок таранной, удерживаемый лодыжечной вилкой весьма плотно. Центр давления на блок располагается ближе к наружному краю, чем к внутреннему. Таранная кость давит на наружную лодыжку изнутри кнаружи и спереди назад, в связи с чем она смещается кнаружи и кзади. Внутренняя лодыжка крепче наружной и при резком отведении стопы кнаружи оказывает большее сопротивление по сравнению с наружными связками. Вывих стопы кнаружи проявляется смещением стопы кнаружи, резким выстоянием под кожей внутренней лодыжки. Наружные связки между берцовыми костями разорваны.

В случаях заднего вывиха стопа смещена кзади и вверх. Пятка приподнята вверх. Передний отдел стопы укорочен. Передненижний край большеберцовой кости ступенеобразно выступает вперед.

В подтаранном сочленении возможны боковые движения — приведение и отведение, а также ротаторные — пронация и супинация. Переднезадние движения невозможны. Для возникновения вывиха необходимо, чтобы сила действовала на голень при фиксированной стопе либо фиксированной была голень, а сила действовала на свободную стопу и фиксация их была очень прочной. В таком положении происходит смещение таранной кости вместе с голенью по отношению к стопе. Разрыв связок возникает на противоположной вывиху стороне.

Подтаранные вывихи возникают в случаях падения с высоты с приземлением на неровную поверхность подвернутой фиксированной стопой и при смещении центра тяжести падающего тела. Удар о поверхность приземления вызывает вывих между таранной и пяточной костями, смещение пяточной, ладьевидной и кубовидной костей при неподвижной таранной кости. Кроме того, этот вывих причиняет непосредственное действие силы на стопу при переезде колесом автомобиля. Смещение костей может быть кпереди, кзади и кнаружи.

Передний вывих образуется в положении крайнего тыльного сгибания стопы и сопровождается разрывом задних связок.

Задний вывих возникает в положении подошвенного сгибания стопы, вследствие чего пяточная кость с другими костями стопы смещается назад, передние связки разрываются.

Падение с вращением стопы кнаружи приводит к возникновению внутреннего вывиха, а с вращением стопы кнутри — наружного.

Внутренний подтаранный вывих происходит от падения на наружный край стопы. Задний отдел стопы отечен. Стопа повернута кнутри в положении варуса и подошвенного сгибания. Наружная лодыжка резко контуриру- ет под кожей. На тыльной поверхности прощупывается передний отдел таранной кости. Кпереди и кнутри от нее определяется выпячивающаяся ладьевидная кость.

Полный изолированный вывих таранной кости возникает в момент сильного выворачивания стопы вовнутрь, приведения и подошвенного сгибания. В таком положении наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные разрываются. Тело таранной кости повернуто во фронтальной плоскости, обращено к наружной лодыжке, а головка — к внутренней, нижняя суставная поверхность направлена назад, а верхняя — вперед. Иногда из разрывов выстоит повернутая таранная кость.

Вывих стопы в поперечном суставе предплюсны (суставе Шопара). Этот сустав образован таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суставами. Вывих происходит при вращающемся давлении на переднюю часть стопы, прямом насильственном отведении, резком отведении и ротации (чаще супинации) переднего отдела стопы обычно у мотоциклистов с одновременным насильственным подошвенным сгибанием. В таком случае отдел стопы, расположенный кпереди от сустава, смещается к тылу или в подошвенном направлении. Таранная кость перемещается кнаружи и кпереди (наружнопередний вывих). Вывих нередко сопровождается переломами кубовидной и ладьевидной костей. Стопа деформирована. Кожа тыльной поверхности натянута.

Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах (суставе Лисфранка) образуются чаще всего в случаях падения с высоты на передний отдел стопы либо от давления, сопровождающегося вращением стопы, падения стопой на мяч во время игры в футбол. Практике известны вывихи всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой и пятой. Смещения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и к подошве.

Передний отдел расширен, поперечный — увеличен, на тыле стопы имеются ступенеобразные выпячивания. От вывиха всех плюсневых костей стопа кажется укороченной.

Вывихи пальцев стопы причиняет удар пальцем о твердый предмет. Чаще они наблюдаются в плюсне-фаланговом суставе первого пальца. Вывихи в межфаланговых суставах остальных пальцев редки. Обычно превалируют подвывихи. Исключение составляет ногтевая (дистальная) фаланга первого пальца, вывихивающаяся полностью. Фаланги пальцев смещены к тылу и в сторону, а головки плюсневых костей — к подошвенной поверх-ности. В случаях вывиха верхней (проксимальной) фаланги нижняя (ди-стальная) фаланга находится в согнутом положении.

При определении степени тяжести телесных повреждений исходят из двух критериев: опасности вывиха для жизни и исхода травмы.

Изолированный вывих одного или даже нескольких суставов обычно не вызывает опасного для жизни состояния, что вытекает из описанных морфологических проявлений. Исключением являются вывихи в шейном отделе позвоночника и открытые вывихи суставов с повреждением магистраль-ных сосудов, вывихи, осложнившиеся шоком.

В подавляющем большинстве случаев эксперт, определяя степень тяжести вывиха, использует критерий исхода повреждений. При благоприятном исходе восстановление трудоспособности происходит в срок 3—12 нед., в связи с чем они относятся к повреждениям средней тяжести. Если исходом повреждения явилась стойкая утрата трудоспособности, степень тяжести определяется по таблицам Министерства финансов СССР от 1986 г.

Значение вывихов для практики

Вывихи позволяют судить о взаиморасположении нападавшего и пострадавшего, механизме травмы, а также позволяют восстановить обстоятельства происшествия, место нахождения участников ДТП, определить степень тяжести телесных повреждений и давность травмы.

<< | >>
Источник: Н.Н. ТАГАЕВ. СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА. Допущено МВД Украины. Харьков «Факт» 2003. 2003

Еще по теме 3. Повреждения суставов (вывихи):

  1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА
  2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
  3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
  4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
  5. Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации
  6. РАЗДЕЛ 15. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
  7. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ АВТОМОБИЛЬНАЯТРАВМА
  8. 3. Повреждения суставов (вывихи)
  9. Лекция IIIОпределение и классификация повреждений.
  10. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  11. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  12. Глава 2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПРИЧИНЕННЫХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
  13. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
  14. Глава 14 Повреждения опорно-двигательного аппарата
  15. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАН
  16. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ