<<
>>

Глава 1ЖИЗНЬ, СМЕРТЬ, УМИРАНИЕ

«Жизнь есть способ существования белковых тел, существенным моментом которого является постоянный обмен веществ с окружающей их внешней природой, причем с прекращением этого обмена веществ прекращается и жизнь, что приводит к разложению белка» (Ф.

Энгельс, 1982).

«Жизнь есть способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по существу в постоянном обновлении их химических составных частей путем питания и выделения. Жизнь заканчивается остановкой сердца» (Ф. Энгельс, 1983).

Сердцебиение, как правило, переживает дыхание. Еще Гален говорил: «Сог топепз иЫтит» — сердце умирает последним. Когда дыхание и сердцебиение только что прекратились, смерть еще не наступила, так как нет необратимых изменений в центральной нервной системе, а имеются только нарушения и прекращение основных жизненно необходимых функций.

Смерть — это неизбежный необратимый закономерный исход жизни, характеризующийся прекращением основных жизненных функций кровообращения и дыхания.

Ф. Энгельс дает следующее определение смерти: «Смерть есть разложение органического тела, ничего не оставляющего после себя, кроме химических составных частей, образовавших его субстанцию. Жить — значит умирать».

В зависимости от темпа наступления смерти может предшествовать либо быстрое, либо медленное прекращение функций трех важнейших систем организма: центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой. Конечным результатом функции этих систем является смерть клеток в основном вследствие прекращения доступа кислорода. Отсутствие дыхательных движений прекращает насыщение крови кислородом и освобождение ее от углекислоты, накопившейся в результате тканевого обмена. Остановка сердца прекращает ток крови и доставку кислорода тканям и органам, а также удаление из них вредных продуктов обмена. Прекращение деятельности мозга приводит к полному расстройству регулирования и взаимосвязи всех систем организма.

Таким образом, в основе жизни лежит постоянный обмен веществ, а смерти — прекращение его обмена.

Смерть биологических особей наступает вследствие угасания прекращения функций систем кровообращения и дыхания, вызывающих гибель центральной нервной системы — головного мозга, обеспечивающего целость организма и связь его с внешней средой.

Умирание — процесс перехода от жизни к смерти. Оно независимо от причин, его вызывающих, совершается в течение некоторого промежутка времени, состоящего из следующих этапов:

^ Предагональное состояние проявляется цианозом (цианоз — синюха, синеватая окраска кожи и слизистых оболочек, возникающая при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения и дыхания у живых лиц), бледностью или пятнистостью кожи, резким угнетением сознания, заторможенностью, слабой реакцией на сильные внешние раздражители, затемнением сознания, ослаблением рефлексов, поверхностным частым, иногда периодическим дыханием. Пульс нередко не прощупывается, тоны сердца ослаблены, артериальное давление прогрессивно падает. Это состояние может длиться довольно долго.

^ Терминальная пауза является началом клинической смерти. Она характеризуется внезапной остановкой дыхания, отсутствием пульса, снижением артериального давления почти до нуля, сокращением сердца в очень замедленном ритме, отсутствием сознания и рефлексов. Терминальная пауза является началом клинической смерти при шоке, отравлениях сильно-действующими ядами, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Ее длительность может колебаться от 5—10 с до 3—4 мин.

Агония — это пограничное состояние между жизнью и смертью. По сравнению Парро, агония — это дым угасающего факела. Она является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Агония характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме, регулируемых бульбарным центром. В этот период ослабляются сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания за счет нарастающей гипоксии коры мозга. Дыхание становится клокочущим, перемежающимся длительными паузами. Кожные покровы становятся бледными, падает температура тела, появляется липкий, холодный пот.

Лицо бледнеет, становится землистым, черты его заостряются вследствие расслабления мимических мышц и изменения напряжения мягких тканей, нарушения равновесия кислот, щелочей и солей.

Глазные яблоки и роговицы теряют свой блеск. Углы рта и нижняя челюсть отвисают. Лицо медленно умирающего от длительных болезней описано еще Гиппократом и известно в медицине под названием «лицо Гиппократа — &аез Шрросгайса»: «Лоб сморщен и сухой, глаза пусты, нос заострен, очерчен, черноватого цвета, виски ввалившиеся, в виде ям и сморщены, уши оттянуты кверху, губы отвисшие, скулы запавшие, подбородок заострен и вытянут, кожа сухая, синюшно-серая, волоски ноздрей и ресниц как бы осыпаны пылью. Лицо становится неузнаваемым».

Реакция на внешние раздражители отсутствует, сознание утрачивается и лишь иногда восстанавливается на короткий срок. Нередки судороги.

В начале агонии сердцебиение учащается, а затем вновь становится реже. Артериальное давление повышается, а потом падает до нуля. Тоны сердца глухие, ритм сердца нарушен, сосуды сердца и артерии расширяются, периферические сосуды и сосуды внутренних органов сужаются. Уси-лия сердца направлены в основном на поддержание жизни головного мозга и самого сердца. В конце агонии первым прекращается дыхание, а затем сердцебиение. Нередко происходит одновременная остановка дыхания и сердечной деятельности. Случаи первичной остановки сердца наблюдаются реже. Иногда вследствие расслабления мускулатуры происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Дыхание редкое и глубокое. В дыхании, появившемся после терминальной паузы, участвуют все мышцы туловища, вдох сопровождается открыванием рта. Постепенно дыхание становится реже и более глубокое. Иногда умирающий долго хрипит из-за скопления слизи и отечной жидкости в бронхах, свидетельствующих о развивающемся отеке легких. Движения грудной клетки могут быть едва заметны.

В тех случаях, когда агония протекает бурно, умирающий возбужден, стонет, мечется в постели, иногда падает с нее, причиняет себе подергивающимися пальцами рук царапины на лице, шее, передвигается, наносит повреждения окружающим, о чем необходимо помнить, оценивая повреждения на трупе.

Продолжительность агонии крайне вариабильна — от нескольких минут до многих часов и даже дней.

Более длительная агония наблюдается в случае смерти от заболевания, а кратковременная агония или отсутствие ее — при насильственной смерти.

С прекращением сокращения сердца и дыхания наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть — это своеобразное состояние между жизнью и смертью. Она характеризуется торможением и наиболее глубоким угнетением центральной нервной системы, распространяющимся на продолговатый мозг, прекращением кровообращения и дыхания, нарастанием кислородного голодания в органах и тканях. Явные признаки жизни отсутствуют, но обменные процессы сохраняются на минимальном уровне.

Внешне клиническая смерть проявляется полным расслаблением тела: поднятая и отпущенная рука падает, кожа, особенно лица, бледная, иногда с восковым оттенком. Взгляд неподвижен, глаза «стеклянные». Зрачки на свет не реагируют. Изредка выделяется моча и кал. Пульс и тоны сердца не определяются. Дыхательные движения грудной клетки останавливаются.

Продолжительность этого периода во многом зависит от условий умирания, определяющих переживание коры мозга. Сроки переживания коры зависят от быстроты умирания. Медленное умирание сопровождается гипоксией мозга, в связи с чем кора погибает еще до прекращения дыхания и сердечной деятельности. При быстром умирании кора погибает после остановки дыхания и сердцебиения. В среднем этот период продолжается 5—6 мин. В течение этого периода возможно восстановление жизненных функций организма, проведением энергичных реанимационных мероприятий. Низкая температура окружающей среды может продлить состояние клинической смерти.

В судебной медицине принято различать такое понятие, как момент смерти. Под ним условно понимают окончательную остановку сердца.

Наряду с моментом смерти существует понятие «процесс смерти». Процесс смерти — это постепенное умирание всех систем организма. Одни из них умирают раньше, другие — позже. На неравномерность умирания организма первым обратил внимание Биша, в 1800 г. создавший учение о «витальном треножнике» (сердце, легкие, мозг).

С прекращением деятельности одного из них умирает весь организм и наступает биологическая смерть.

Процесс смерти нередко начинается чуть раньше действительного наступления видимой смерти. Он начинается агонией и оканчивается биологической смертью.

Биологическая смерть — это состояние, когда никакие мероприятия по оживлению не могут вернуть организм к жизни в связи с необратимым нарушением связей между жизненными функциями тканей.

Биологическая смерть является последней стадией умирания. В этот период, в первую очередь в головном мозге, наиболее чувствительном к кислородному голоданию, развиваются необратимые изменения, темп которых зависит от чувствительности к нему других органов и тканей. Так, кора головного мозга погибает в течении до 8 мин, костный мозг — до 4-х ч, кожа, сухожилия и мышцы, а также кости до суток после прекращения деятельности сердца. Переживаемость тканей используют в трансплантологии для пересадки органов и тканей.

Таким образом, знание процесса умирания важно для оценки повреждений, возникших в агональном периоде, объяснения возможности выведения потерпевших из состояния клинической смерти, изъятия материала, используемого в трансплантологии.

В практической деятельности могут встретиться так называемые случаи мнимой смерти.

Мнимая смерть — это состояние, когда все жизненные процессы ослаблены, сердцебиение и дыхание внешне не заметны, человек похож на труп и создается впечатление наступившей смерти, что может привести к ошибочной констатации смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, отправляют в морг не ранее чем через 2 ч после смерти, когда появляются достоверные признаки смерти.

С проявлениями мнимой смерти сотрудники милиции могут встретиться в случаях истерии, апоплексии, энцефалита, сотрясения мозга, охлаждения, кровотечения, эклампсии, комы, задушения, сильного душевного потрясения, поражения электротоком, теплового и солнечного удара, отравления снотворными веществами, наркотиками, эпилепсии, глубокого и продолжительного обморока, летаргического сна.

Своевременное оказание помощи сотрудниками ОВД в таких случаях может сохранить жизнь пострадавшему.

По темпу наступления смерти различают смерть быструю, или острую, протекающую без агонии, и медленную, или агональную.

Быстрая смерть наблюдается при грубых, обширных разрушениях тела, некоторых видах механической и токсической асфиксии, электротравме, скоропостижной, чаще сердечной смерти, разрыве, аневризме аорты, тромбозе сосудов сердца, когда головной мозг, сердце, легкие практически сразу прекращают свою деятельность и агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. Остро наступившая смерть проявляется обильными, сливающимися, быстро возникающими трупными пятнами, точечными кровоизлияниями в коже на фоне трупных пятен, под слизистыми оболочками, плеврой, полнокровием внутренних органов, острой эмфиземой легких, отеком ложа желчного пузыря, темной жидкой кровью, переполнением кровью правой половины сердца.

Медленная смерть встречается в случаях травм, асфиксии, отравлений, действий крайних температур и некоторых заболеваниях, не сопровождающихся быстрым наступлением смерти (туберкулез, болезни крови, злокачественные опухоли). Ей предшествует агония, протекающая от нескольких минут до нескольких суток. На скорость агонии влияют характер повреждения или заболевания, приводящего к смерти, а также индивидуальные особенности умирающего и факторы внешней среды. Она проявляется постепенным замедлением деятельности сердца и легких, приводящим к расстройству циркуляции крови с последующим застоем ее в легких и других органах. Расстройство кровообращения вызывает отек легких, оболочек и ткани мозга.

Агония может протекать медленно и быстро. Медленная агония проявляется серо-фиолетовыми трупными пятнами, неравномерностью кровена-полнения внутренних органов, свертками крови в сосудах.

Кратковременная агония характеризуется темно-красными свертками крови. В крови быстро выпадают нити фибрина, в которых задерживаются форменные элементы крови (прежде всего эритроциты), вследствие чего и образуются красные свертки. Процесс их образования связан с повышением свертывающей системы крови.

О длительности агонии судят по наличию в полостях сердца и крупных сосудов желто-белых свертков крови. При длительной агонии выпадение нитей фибрина замедляется и форменные элементы крови успевают осесть, вследствие чего посмертные свертки крови состоят в основном из нитей фибрина, имеющего желто-белый цвет.

Образование белых и смешанных свертков обусловлено замедлением тока крови.

Значение агонии для практики

Заключается в установлении темпа и времени смерти, а также возможности совершения целенаправленных действий, о чем нередко ставят вопросы следствие и суд.

Смерть — это следствие причин, вызвавших изменения в строении, составе и функции клеток трех важнейших систем организма — сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной.

Главной задачей эксперта при экспертизе трупа является установление причины смерти, которое базируется исключительно на морфологических и клинических данных, независимо от обстоятельств смерти.

Под причиной смерти следует понимать основное повреждение, заду-шение, отравление веществами, введенными извне или заболевание, которое непосредственно или через осложнения (шок, кровопотеря, сдавление сердца, легких и мозга, эмболия в случаях травм, сдавление жизненно важных органов, интоксикации, вызванные заболеваниями, инфекционными заболеваниями и ядами, выработанными самим организмом и др.) тесно с ним связанное, повлекло за собой смерть. Основным заболеванием считается только определенная нозологическая форма (атеросклероз, рак желудка и т.д.).

Непосредственная причина смерти - это повреждение, заболевание или отравление, вызвавшее необратимое функциональное нарушение и сделавшее невозможным продолжение жизни человека вследствие разделения тела на части, разрушения тела и жизненно важных органов — головы, сердца, легких при различных видах механической травмы или несмертельных повреждений в момент возникновения, но приведших к смерти в результате возникших осложнений в момент травмы (шок, рефлекторная остановка сердца, кровопотеря, эмболия, аспирация крови) или после нее (острая печеночная недостаточность и т.д.), либо присоединившихся после травмы, отравлений, заболеваний осложнений (пневмония, перитонит, сепсис и пр.), или недостаточности органов (острая почечная недостаточность и др.).

Наиболее опасным осложнением травмы является шок.

Шок — это реакция организма на травму, которая выражается критическим уменьшением капиллярного кровотока, тканевой гипоксией, нарушением притока продуктов обмена и удаления шлаков. Причины, вызывающие шок, весьма разнообразны. В зависимости от этиологического фактора различают: болевой экзогенный шок, возникающий от механических повреждений, термических воздействий, поражения электричеством и другие, болевой эндогенный шок — кардиогенный, нефрогенный, во время печеночной колики, завороте кишок, прободении язвы желудка и прочее, гемотрансфузионный, гемолитический, септический, анафилактический, инсулиновый, гистаминовый и т.д.

Типичными клиническими проявлениями шока являются: холодная, влажная, цианотичная или мраморная окраска кожи, тахикардия, снижение артериального давления, диспное, олигурия. Особенно чувствительны к расстройству микроциркуляции легкие и почки. Их поражение соответственно проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и нарастающей артериальной гипоксией (шоковое легкое), нарушением концент-

рационной способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи, возрастанием в крови шлаковых субстанций (шоковая почка).

Диагноз шока основывается на наличии тяжелой шокогенной травмы и типичной клинической картине.

Рефлекторная остановка сердца проявляется внезапной смертью, возникающей после удара в рефлексогенные зоны областей сердца, эпигастральную и синокаротидную, а также давления на синокаротидную зону и при сильных сотрясениях тела. Клинических признаков шока не наблюдается. В этих случаях при исследовании трупа можно иногда обнаружить небольшие кровоподтеки в мышце сердца, надсердечном параганглии в синокаротидной зоне или солнечном сплетении, подтвержденные гистологическим исследованием с учетом свидетельских показаний очевидцев.

Рефлекторная остановка сердца может наступить от действия низкой температуры и электричества.

Острая кровопотеря является причиной смерти при повреждениях сосудов среднего и крупного калибра, а также органов. Кровотечение может быть наружным, внутренним — внутриполостным, внутритканевым, внут- риорганным, острым, массивным.

Потеря 2—2,5 л крови приводит к смерти взрослого человека. По темпу кровопотери различают кровопотерю острую и массивную.

Острая быстрая кровопотеря наблюдается при ранении крупных магистральных сосудов. В этом случае для наступления смерти достаточно излияния одного литра крови, а иногда и меньше.

Признаками острой кровопотери являются полное отсутствие трупных пятен, бледность кожных покровов, значительные скопления крови в полостях и рыхлой клетчатке (забрюшинного пространства, тазовой), малокровие внутренних органов, запустевшие артериальные и венозные сосуды, полосчатые излияния крови под внутренней оболочкой левого желудочка сердца (пятна Минакова), обширные скопления крови в месте нахождения трупа.

Признаками массивной кровопотери будут обильные сливные синебагровые трупные пятна, умеренное полнокровие внутренних органов, пятна Тардье на поверхности сердца и легких, значительные скопления крови в полостях и на месте происшествия (обнаружения трупа), как правило, в разных местах.

Аспирация крови встречается при повреждениях крупных сосудов, шеи, гортани, легких, основания черепа, носовом кровотечении, заболеваниях легких (туберкулез, рак), желудочном кровотечении. На секции в трахее и бронхах находят пенистую, часто алую кровь, поверхность легких и ткань на разрезе пестрые за счет чередования темно- и светлокрасных многоугольной формы участков.

Сдавление органов кровью вызывает смерть от излияния 250 мл крови в полость околосердечной сумки и 100 мл в полость черепа. Особенно опасны ограниченные излияния крови под твердую мозговую оболочку, приводящие к сдавлению и смещению (дислокации) мозга и менее опасны плащевидные излияния тонкого слоя крови, окутывающие большие полушария мозга.

Сдавление органов воздухом встречается в случаях нарушения герме-тичности черепной и грудной полостей со стороны кожных покровов, а грудной — при травме трахеи и бронхов. Односторонний напряженный пневмоторакс может вызвать смерть от смещения сердца и органов средостения. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется в случаях сдавления обоих легких и резком затруднении внешнего дыхания. Пневмоторакс может сочетаться с излиянием крови в полость плевры.

Эмболия — закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, оторвавшимися тромбами, инородными телами.

Воздушная эмболия бывает вследствие повреждения крупных венозных стволов (шейных, подключичных, маточных). Попавший в них воздух током крови заносится в правое предсердие, правый желудочек сердца и легочную артерию, вызывая рефлекторную остановку сердца. Такая эмболия встречается при баротравме легких и повреждении легочных вен во время операций на легких. Смерть наступает в связи с повреждениями жизненно важных центров, расположенных в продолговатом мозге.

Жировая эмболия является следствием всех видов механических повреждений. Наиболее часто она наблюдается в случаях размятия подкожно-жировой клетчатки и переломах длинных трубчатых костей. Причиной смерти является непосредственное попадание жира в сосуды головного мозга, и в особенности продолговатого мозга. Жировая эмболия легких приводит к смерти при закупорке не менее двух третей сосудов легких.

Макроскопически последствия жировой эмболии проявляются множественными мелкими округлыми кровоизлияниями в коже плечевого пояса, конъюнктивах глаз, в белом веществе и стволовой части мозга, напоминая «звездное небо».

Гистологическим исследованием в сосудах находят жировые эмболы, нередко сочетающиеся с некрозом окружающей ткани.

Тканевая эмболия наблюдается преимущественно при обширных повреждениях головного мозга, надпочечников, печени. Тканевые эмболы обычно находят в легочной артерии и ее ветвях. Причиной смерти являются большие эмболы.

Тромбоэмболия — часто встречающееся осложнение травм нижних конечностей, сопровождающихся нарушением кровообращения: застоем крови в венах, стазом и образованием тромбов. Оторвавшийся тромб продвигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и полностью закупоривает основной ствол или одну из его ветвей.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш- синдром, синдром размозжения, позиционный некроз) встречается в случаях обвалов зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и др. Длительное сдавление мышечной ткани приводит к нарушению почечного кровообращения и развитию синдрома острой почечной недостаточности. В результате некроза больших массивов мышц и миолиза высвобождается значительное количество миоглобина, заполняющего канальцы, что усугубляет течение острой почечной недостаточности.

Диагноз ставится на основании макроскопического обнаружения «пестрых мышц» из-за чередующихся участков светло-желтого и розового цвета (некроз скелетных мышц), резкого отека тканей, межмышечных излияний крови и микроскопически выявляемого восковидного коагуляционного мышечного некроза, острого пигментного нефроза и клиники острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность является осложнением травматического токсикоза, гемотрансфузионных конфликтов, отравлений, обширных термических ожогов.

Диагностика основывается на основании клинических данных (олигу- рия, анурия, азотемия, отек легких, головного мозга) и микроскопической картины, токсико-геморрагического нефроза.

Вторичные расстройства внутриорганного кровообращения. Из них чаще других наблюдаются нарушения внутримозгового кровообращения, приводящие к смерти в подостром и позднем периоде травматического процесса, проявляющиеся очаговыми излияниями крови в стволовой отдел мозга. Иногда может встретиться так называемый двумоментный разрыв селезенки, сопровождающийся излиянием крови в брюшную полость.

Инфекционные осложнения травмы (пневмонии, перитонит, менингит) — наиболее частая причина смерти, наступающей в поздние сроки после травмы. Среди них значительный удельный вес принадлежит пневмониям.

Помимо причины смерти следует различать генез смерти.

Генез смерти — это цепь последовательно возникающих патологических нарушений, представляющих собой морфологические проявления и последствия основного повреждения (или заболевания), развивающихся под влиянием свойств конкретного организма и условий внешней среды. Для суждения о генезе смерти необходимо выявить основное повреждение (или заболевание), его осложнения, сопутствующие заболевания, непосредственную и первоочередную причину смерти.

Под генезом смерти понимают этапы, через которые основное повреждение или заболевание приводит к смерти. Такими этапами являются осложнения, непосредственно патогенетически связанные с основным по-вреждением или заболеванием.

Например, при смерти от гипертонической болезни в генезе смерти можно установить или инфаркт миокарда, или кровоизлияние в мозг, или какое-либо другое осложнение. Резаные раны шеи осложняются кровотечением, воздушной эмболией, аспирацией крови, которые следует считать генезом смерти, а ее причиной — резаную рану шеи.

Известную роль в генезе смерти могут играть сопутствующие повреждения или заболевания и воздействие других факторов, таких, как охлаждение, алкоголь и пр.

Осложнение — это вторично возникший по отношению к основному повреждению (или заболеванию) патологический процесс, этиологически и патогенетически связанный с ним. Иногда оно может стать ведущим в развитии травмы (или болезни) и вызвать наступление смерти.

Сопутствующие повреждения (или заболевания) это нозологические формы, не связанные этиологически с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнением. Они могут сформироваться и появиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания).

Фоновое заболевание всегда предшествует своему осложнению и связано с ним этиологически и патогенетически.

<< | >>
Источник: Н.Н. ТАГАЕВ. СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА. Допущено МВД Украины. Харьков «Факт» 2003. 2003

Еще по теме Глава 1ЖИЗНЬ, СМЕРТЬ, УМИРАНИЕ:

  1. Глава 1ЖИЗНЬ, СМЕРТЬ, УМИРАНИЕ