<<
>>

8.4. Методы определения центрального соотношения челюстей

Рассматривая возникновение мето­ дов определения центрального со­ отношения челюстей в историче­ ском плане, можно увидеть тенден­ цию перехода от статических мето­ дов к функциональным.

Наиболее известным статическим методом является антропометрический,

основанный на принципе пропор­ционального деления лица на 3 час­ти.

В основе функциональных мето­дов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной на­грузки.

Фонетический метод предусмат­ривает проведение фонетических проб: ориентиром является величи­на межокклюзионного пространст­ва в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.

При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снима­ется напряжение мышц, выдвигаю-

191

щих нижнюю челюсть, и она уста­навливается в правильное мезиоди-стальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амп­литуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном со­отношении.

Электрофизиологический метод сложен для повседневной клиниче­ской практики, а полученные резу­льтаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жеватель­ных мышц зависит от многих фак­торов и, как и другие вышеназван­ные методы, может быть использо­вано в качестве дополнительного ориентира.

Методом определения централь­ного соотношения является сочета­ние гнатодинамометрии, указываю­щее на прирост силы сжатия челю­стей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помо­щью прикусного устройства. Авто­ры этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого вхо­дят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измеритель­ный блок, блок аккумуляторов, за­рядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пла­стины, штифты длиной от 6 до 23 мм).

Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает тра­екторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла уста­навливают штифт и в этом положе­нии фиксируют центральное соот­ношение челюстей. Этот метод ав­торы назвали функционально-фи­зиологическим и применяют его при определении центрального со­отношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. От­сутствие пружинящего штифта, од­нако, не позволяет использовать

192

метод при сохраненных зубных ря­дах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мне­ние, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления макси­мального контакта. Это предотвра­щает чрезмерную нагрузку на паро-донт и ВНЧС.

При наличии четырех опорных зон (между премолярами и моляра­ми, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челю­стей в центральном соотношении без прикусных блоков.

Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-сустав-ной дисфункции, центральное соот­ношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давле­ния на слизистую оболочку.

При симптомах мышечно-сустав-ной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциогра-фия с помощью прикусного устрой­ства.

Перед определением центрально­го соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены супер­контакты в центрической и эксцен­трической окклюзиях.

Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обна­руживается, например, суперкон­такт, то посредством артикуляци­онной бумаги отмечают этот учас­ток окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.

Определение центрального соот­ношения челюстей предусматривает следующие задачи:

• установить нижнюю челюсть в положение центрального соотноше­ ния с верхней челюстью (мануаль­ ные приемы);

• правильно сделать межокклю- зионные блоки;

• правильно зафиксировать мо­ дели челюстей в артикулятор с по­ мощью полученных блоков.

Предпосылки правильного опре­деления центрального соотноше­ния: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положе­ние головы.

Легкое дотрагивание до подбо­родка при отвесном положении го­ловы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней че­люсти. При этом не оказывают дав­ления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрес­сия суставных структур исключает­ся [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

Мануальные приемы. Для уста­новки нижней челюсти в централь­ное соотношение используют раз­личные манипуляции (пассивные методы).

• Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на под­ головник. Большой палец руки вра­ ча — на подбородке или на альвео­ лярном отростке у нижних центра­ льных резцов, указательный па­ лец — под подбородком или у ниж­ него края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движе­ ния открывания-закрывания в пре­ делах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец вра­ ча контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центра­ льное соотношение челюстей уста­ новлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют допол­ нительные приемы: просят пациен­ та проглотить слюну, достать кон­ чиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).

• Врач стоит за пациентом, боль­ шие пальцы располагает на его под­ бородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и сле­ ва. Большие пальцы оказывают лег­ кое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направ­ ляют углы челюсти вверх и немного

Рис. 8.2. Мануальные приемы для уста­новки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.

а — правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-за­крывания рта (давление руки отсутствует!); б — прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, пред­отвращая ее смещение назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б). При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.

Некоторые авторы рекомендуют использовать сильное давление ру­кой врача на подбородок пациента в направлении назад. Однако такая манипуляция может вызвать боль в

193

Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку ра­боты [Schulz D., Winzen О., 1995].

ВНЧС из-за смещения суставных головок назад и вниз.

Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается по­ставить нижнюю челюсть в центра­льное соотношение, то это может быть связано с напряжением жева­тельных мышц, мышечно-сустав-ной дисфункцией.

Для расслабления жевательных мышц можно использовать:

• ватные валики, которые уста­ навливают между премолярами сле­ ва и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и после­ дующую миорелаксацию;

• жесткие блоки в области перед­ них зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;

• релаксационные шины;

• физиотерапию;

• метод «биологической обрат­ ной связи»;

• миогимнастику, аутотренинг;

• медикаментозную терапию (ма­ лые транквилизаторы).

Для фиксации центрального соот­ношения могут быть использованы:

• накусочные пластинки из туго­ плавкого воска и других термоплас­ тических материалов;

• передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;

• пластмассовые базисы при кон­ цевых, включенных дефектах зуб­ ных рядов большой протяженности;

• прикусные устройства.

Материалы для фиксации цент­рального соотношения челюстей. Определение и фиксация централь­ного соотношения челюстей — основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис.

8.3) заранее «программирует» кор­рекцию окклюзии на готовых про­тезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на мо­дели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.

Хорошие результаты дает приме­нение:

• тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Alu- wax» и др.);

• окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);

• самотвердеющих пластмасс;

• светотвердеющих композитов. Тугоплавкий воск размягчается

при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накла­дывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножни­цами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной повер­хности, вводят в полость рта, ниж­ние зубы слегка накусывают плас­тинку.

Таким образом получают основу для регистрации центрального со­отношения. Затем пластинку не­много разогревают, уточняют при­легание к верхним зубам. Пластин­ку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теп­лой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.

194

Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. За­тем наносят алювакс в область пре-моляров и снова получают отпечат­ки нижних зубов. В третий раз по­лучают отпечатки моляров. Выво­дят пластинку, излишки массы сре­зают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равно­мерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.

Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верх­ними клыками, прикусывают ниж­ними зубами. После того как фрон­тальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска поме­щают между зубами в боковых уча­стках, пациент снова смыкает че­люсти без мануального воздействия врача.

Поэтапное получение окклюзи-онных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, рас­стояние между челюстями в облас­ти боковых зубов меньше, чем в об­ласти передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклю-зионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материа­ла в области боковых зубов и не­плотный контакт в области перед­них зубов.

Момент определения централь­ного соотношения челюстей плас­тинкой тугоплавкого воска пред­ставлен на рис. 8.4.

Кроме твердого воска, можно ис­пользовать индивидуальные плас­тинки из самотвердеющей пласт­массы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).

Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном ра­зобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить оста­точное напряжение, которое возни­кает в процессе полимеризации.

Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей. Объяснение в тексте.

Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформировать­ся и точно устанавливаться на мо­дель.

Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку нано­сят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зу­бов должны быть небольшими по площади, равномерными и получе­ны без давления. Сначала проверя­ют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем полу­чают отпечатки зубов нижней че­люсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в централь­ном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смеще­ний нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевате­льные мышцы при смыкании. Реги­страционный материал при этом не должен иметь перфораций.

При отсутствии большого коли­чества зубов для определения цент­рального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы. Центральное соотношение челю-

195

Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального со­отношения челюстей (схема) [Lotzmann U., 1998].

стей фиксируют воском, цинкэвге-ноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Ба­зисы должны точно прилегать к зу­бам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.

Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение цен­трального соотношения перед ис­пользованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать пе­редние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыка­нию боковых зубов — «Jig of Lu­cia») (рис. 8.5). После затвердева­ния материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. После­довательность изготовления жест­ких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тес­тообразной консистенции прижи­мают к верхним центральным рез­цам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вес­тибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положе­ние центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечаты­ваются на нижней поверхности блока.

196

После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в ме­сте контакта нижних резцов с бло­ком формируется горизонтальная площадка. После проверки прави­льности определения центрального соотношения челюстей изготавли­вают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или си­ликона (рис. 8.6).

Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зу­бам.

Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуиро­ванные клинья из пластика, кото­рые соединяют с картонными шаб­лонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые раз­общения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистриру-

Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне по­лости рта (б) [Schmukler H., 1991].

ющего материала (рис. 8.7). После определения центрального соотно­шения модели челюстей устанавли­вают в артикулятор с помощью ли­цевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью ок-клюзионных блоков — модель ниж­ней челюсти.

Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необ­ходимо установить во всех артику-ляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между мон­тажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого при­меняют калибровочный прибор (рис. 8.8).

Графические методы определения центрального соотношения челю­стей. Внеротовые графические ме­тоды осуществляют с помощью ак-сиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального со­отношения основано на нахожде­нии точек шарнирной оси сустав­ных головок справа и слева — не­подвижных точек при шарнир­ных движениях нижней челю­сти при открывании и закрывании рта.

Писчик аксиографа устанавлива­ют перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси сус­тавной головки слева и справа на пересечении двух перпендикуляр­ных линий. При шарнирных дви­жениях нижней челюсти конец пи­шущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.

Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятст­вует контактам зубов. Если у паци­ента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить на­правление смещения нижней челю­сти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок

Рис. 8.7. Приспособление для опреде­ления центрального соотношения че­люстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шабло­нов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).

а — приспособление в полости рта; б — вне полости рта.

и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии. На рис. 8.10 показано смещение правой суставной голов­ки вниз и вперед, левой — назад и вверх.

Внутриротовые методы графиче­ской регистрации центрального со­отношения осуществляют с помо­щью прикусных устройств — «Гна-тометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).

Общий принцип использования этих устройств — запись готическо­го угла, на вершине которого опре­деляют искомое центральное соот­ношение челюстей. Запись готиче­ского угла осуществляют на плас-

197

Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки оди­накового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.

а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установлен­ным калибровочным прибо­ром.

тинке, укрепленной на нижней че­люсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то су­ставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соот­ношении с верхней.

Приведем пример использования графических методов определения

Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.

Линия, соединяющая центры суставных го­ловок, — шарнирная ось. Стрелкой обозна­чена точка центрального соотношения че­люстей — исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной головки влево.

198

центрального соотношения челю­стей.

Пациентка П., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.

Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открыва­нии рта — смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собст-

h ::!i!i|5 ■|\ //КЙ Tff ffffl \ '

= !: i!:::

:::::::: G

----Й- /

Рис. 8.10. Аксиограммы. Смешение правой суставной головки вперед и вниз, левой — назад и вверх.

А — точки центрального соотношения че­люстей; Б — точки привычной окклюзии (использована параокклюзионная ложка); D — справа; G — слева.

венно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (боль­ше справа).

В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотно­шение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). За­тем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней че­люсти (рис. 8.11, В).

Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафикси­рован в этом положении перфориро­ванной пластинкой. Центральное соот­ношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.

В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вил­кой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.

Особенности определения цент­рального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. По­скольку центральное соотношение челюстей — расположение челю­стей в трех взаимно перпендику­лярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят сле­дующие задачи:

• определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстоя­ ния);

• нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагит­ тальной плоскостях.

Для решения первой задачи ис­пользуют анатомо-физиологиче-ский метод, основанный на том, что расстояние между подносовои и подбородочной точками при фи­зиологическом покое нижней че­люсти больше на 2—4 мм, чем то же расстояние при смыкании челю­стей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполня­ют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках

или на базисах протезов, изготов­ленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.

При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблю­даются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки кон­струкции протезов и требует по­вторного определения центрального соотношения челюстей.

Анатомо-физиологический ме­тод, основанный на положении нижней челюсти при физиологиче­ском покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.

Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время поль­зовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.

В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на од­ном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение вали­ков в дистальных отделах, что при­водит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансвер-сальном направлениях с помощью традиционных методов также на­блюдаются ошибки, которые выяв­ляются на следующем этапе про­верки конструкции протезов — эта­пе постановки зубов.

Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную си­стему протезирования беззубых па­циентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрально­го соотношения челюстей — важ­ная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикус -

199

Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устрой­ством — функциографом у пациентки П. А — привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих

200

челюстях; Б — монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а — на модели нижней че­люсти установлена пластинка для записи с адаптером; б — на модели верхней челюсти плас­тинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр масти­кации); в — вид функциографа с дистальной стороны; В — подготовка к регистрации цент­рального соотношения челюстей функциографом: а — на нижнечелюстной пластинке запи­саны готический угол и готическая дуга; б — на вершине готического угла установлено от­верстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челю­стей; Г — центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д — два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.

201

ного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностя­ми фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюст­ной пластинкой обеспечивает реф­лекторную центровку нижней че­люсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два кон­такта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.

Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для на­хождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (верти­кальный, горизонтальный тип же­вания, ограничение и/или искрив­ление траекторий).

Преимущества использования прикусного устройства для опреде­ления центрального соотношения челюстей:

• опорный штифт прикусного устройства, установленный в «цент­ ре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центриро­ вание суставных головок, равно­ мерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеоляр­ ные отростки, стабилизацию проте­ зов;

• наряду с определением цент­ рального соотношения прикусное устройство дает возможность запи­ сать готический угол и тем самым

Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).

1 — пластмассовая монтажная пластина;

2 — металлическая пластина на верхнюю че­ люсть для записи готического угла; 3 — ме­ таллическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 — на­ кладные пластинки для прикусных валиков.

оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС. Недостатки метода:

• нижний базис с регистрацион­ ной пластинкой ограничивает про­ странство для языка;

• для изготовления прикусного устройства необходимы время и ма­ териалы.

Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, невро­логические заболевания, макро-глоссия.

Монтаж «Гнатометра М» осуще­ствляют в следующем порядке (рис. 8.13):

• ориентируют положение мон­ тажной пластинки между рамами

Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».

а — установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины — металлическая пластина для записи; б — металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в — на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г — после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д — запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е — для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса [Biichel P. et al., 1990].

артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бу­горка, а в переднем отделе на поло­вине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челю­стей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку на-

носят пластмассу, на нее укладыва­ют дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.

202

• после затвердевания пластмас­ сы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассо­ вые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластин­ ки. Таким образом сохраняется ме­ жальвеолярное расстояние;

• ложки с прикусным устройст­ вом вводят в полость рта, при необ­ ходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равно­ мерную нагрузку на слизистую обо­ лочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивиду­ альными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикус- ное устройство;

• удаляют белые пластмассовые накладные пластинки, вместо них устанавливают металлические реги­ страционные;

• опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно преду­ предить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с при­ кусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уме­ ньшают межальвеолярное расстоя­ ние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального со­ отношения устанавливают винтом нужное расстояние;

• проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и ме­ шать движениям нижней челюсти;

• верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным вос­ ком или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движе­ ния (рекомендуется пробное прове­ дение их до регистрации готическо­ го угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положе­ ние, влево и в исходное положение.

Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройст-

Рис. 8.14. Диагностическая оценка го­тических углов.

1 — норма; 2 — преобладание боковых дви­жений; 3 — сглаженная вершина угла; 4 — асимметричный угол; 5 — резкое ограниче­ние амплитуд движений; 6 — путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.

во извлекают из полости рта. Если нет четкой записи, то все повторя­ют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной го­тического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.

Для фиксации центрального со­отношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металличе­ской дугообразной пластинки верх­ней челюсти. После установки мо­делей в артикулятор приступают к постановке зубов.

Диагностическая оценка готиче­ских углов (рис. 8.14). Классиче­ский острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсут­ствии нарушений ВНЧС и жевате­льных мышц. Классический тупой угол — признак преобладания бо­ковых движений суставных голо­вок. Сглаженная вершина угла — признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных голо­вок, выраженный задний компо­нент движения челюсти. Асиммет­ричный угол — ограничение по­движности одной суставной голов-

203

ки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызы­вает боль под базисными пластин­ками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественны­ми в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свиде­тельствует о вертикальном типе же­вания.

В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челю­сти — центрального соотноше­ния — с помощью внутриротовой регистрации движений нижней че­люсти приводим наблюдение.

Пациентка А., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обе­их челюстей. В последнее время появи­лись боли в околоушной области, ле­вой щеке при жевании. При пальпа­ции обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мыш­цы слева.

На томограммах в привычном при­кусе справа — центрическое положение суставных головок, слева — сужение заднесуставной щели. Костные измене­ния суставных поверхностей не выяв­лены.

Изготовлены жесткие базисы, на ко­торых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью из­менения длины опорного штифта уста­новлено соотношение челюстей по вер­тикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связоч­ного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отме­чала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. За­тем нижнюю челюсть смещали назад — боль усиливалась, вперед — боль уме­ньшалась, вправо — удобно, влево — неудобно.

Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вер­шины готического угла. В этом поло-

204

жении, удобном для пациентки, произ­вели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных го­ловок. В новом центральном соотноше­нии были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы устано­вили «Гнатометр М» и записали готи­ческий угол. Запись была четкой, вер­шина готического угла — по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.

Графические методы определе­ния центрального соотношения че­люстей не показаны при деформи­рующих артрозах. На рис. 8.15 — рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этио­логии, у которой с помощью функ-циографии не удалось определить центральное соотношение.

<< | >>
Источник: В.А.Хватова. КЛИНИЧЕСКАЯ ГНАТОЛОГИЯ. 2005

Еще по теме 8.4. Методы определения центрального соотношения челюстей:

  1. Наблюдения затмений спутников Юпитера дают четвертый метод определения долгот
  2. Движение Луны дает пятый метод определения долгот
  3. Глава 5. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОРМОНОВ
  4. Методы определения
  5. Ускоренный метод определения чувствительностимикроорганизма к антибиотику
  6. Методы определения числа бактерий и бактериальной массы
  7. § 2. Анализ существующих методов определения готовности к школе
  8. Иммуноферментныи метод определения антител к НСБ.
  9. ТРИ МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГС-КОРРЕЛЯЦИИ
  10. Методы определения экскреции альбумина с мочой
  11. Содержание
  12. 3.4.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти
  13. 5.2. Графические методы регистрации движений нижней челюсти
  14. Центральное соотношение челюстей
  15. 8.1. Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок
  16. 8.2. Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзи