<<
>>

3. Судебно-психиатрическая оценка «зависимых» воров

Особенность судебно-психиатрической оценки адциктивного типа краж определяется тем, что при тождественности ведущих пси-хопатологических синдромов реализуются различные паттерны криминального повецения, при котором степень осознанности и произвольности регуляции повецения может быть различной.

Соответственно различны и правовые послецствия такого повецения: ответственность (вменяемость), неответственность (невменяемость) или применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»).

Небезынтересно прослецить взгляцы на суцебно-психиатриче- скую оценку клептомании со времени ее первого описания.

В 1853 гоцу D. Dunkan обсуждал возможность считать клептоманию основанием для невменяемости, но при этом указывал на возможность симуляции. Е. Kraepelin (1891) писал о правовых злоупотреблениях в связи с экскульпацией по принятому во французском и итальянском законодательствах принципу «forza irresistible» (непреодолимая сила) — условию, исключающему наказуемость. Он настаивал на том, что при «импульсивном помешательстве» должны быть обнаружены две составляющие: не только инстинктивный характер поступков, т.е. отсутствие сознательного мотива, но и наличие необ-хоцимых признаков психопатической конституции и в цругих сферах цушевной жизни.

Неоправданное расширение понятия и спекуляции по поводу клептомании привели к тому, что общество стало с недоверием относиться к этому диагнозу, рассматривая его как удобный повод для оправдания расхитителей.

Этому способствовало и то, что в начале XX века большую популярность завоевала концепция антисоциальных личностей («врагов общества» — в немецкой психиатрии или «психопатов» — в английской), среди которых обнаруживалось немало профессиональных карманников. Как и при других видах психопатий, обнаруживалась их не только этическая, но и биологическая аномальность — «они невыдержанны, слабы, неустойчивы, вспыльчивы, чудаковаты, дебильны, обладают дурными инстинктами и низким интеллектом, а страдание других доставляет им удовольствие» [Bleuler Е., 1920].

Возникла неоправданная тенденция приписывать клептоманам антисоциальные черты, даже в тех случаях, где они не были выражены.

F. Wittels (1929) считал описанных им клептоманов «криминальными психопатами» на основании одного периодического стремле-ния к совершению краж, даже если чуждость этого стремления осознавалась субъектом. В литературе первой половины XX века велась горячая дискуссия, в которой представители иной точки зрения считали воровство универсальным приспособительным механизмом при конфликте индивидуума и среды [Durkheim Е., May М., 1928].

Однако к этому времени диагноз «клептомания» перестает учитываться судами почти повсеместно. Так, в США со времени первого прецедента во время процесса Стэллы Гэтмин из штата Вайоминг в 1893 году (дело почтовой служащей, обвиняемой в краже заказных писем, которая заявляла, что не контролировала свои действия из- за клептомании) и вплоть до настоящего времени он не считается основанием для невменяемости [по:Williams J., 2000].

Подобные прецеденты были и в России. Известен случай систематических краж из библиотек Санкт-Петербурга, которые совершал немецкий доктор богословия Пихлер, впоследствии разоблаченный хранителем библиотеки, знаменитым В. В. Стасовым. Защитник Пихлера, известный юрист К. К. Арсеньев безуспешно пытался добиться оправдания подзащитного ссылкой на якобы имевшуюся библиоклептоманию. При обыске у Пихлера было обнаружено более 4 тыс. ценных книг, не считая тех, что ему удалось переправить в Баварию [Каренин В., 1927; цит. по:Кондратьев Ф. В., 1967].

В дальнейшем отношение к клептомании и к «патическим» кражам неоднократно менялось. К настоящему времени накоплено достаточно эмпирического материала, чтобы успешно разработать под-ходы к судебно-психиатрической оценке данных состояний.

Среди обследованных лиц зависимого (адциктивного) типа подавляющее большинство ранее привлекалось к уголовной ответственности (87,5%), втом числе и за одноименные правонарушения. Треть подэкспертных отбывали наказание в колониях для несовершенно-летних. В группе патических обращает внимание тенденция к большей распространенности корыстно-насильственных (грабежи, разбои), насильственных (убийство, нанесение тяжкого вреда здоровью) и хулиганских действий.

Сексуальные деликты были представлены исключительно изнасилованиями (7,9%). Краж совершалось несколько меньше, чем в группе клептоманов (68,4% против 79,4%). Среди последних достоверно чаще встречались угоны автотранспортных средств (23,6%), сексуальные правонарушения — мужеложество (до 1997 г.) и развратные действия в отношении несовершеннолетних.

Уже в пубертатном возрасте у большинства подэкспертных из группы патических выработался стереотип криминального поведения. Во время отбывания наказания и прохождения принудительного лечения они легко усваивали и интериоризировали элементы криминальной субкультуры и к моменту настоящего обследования у 89,5% этой группы имелась сознательная установка на паразитический, потребительский образ жизни и была сформирована морально-этическая деформация по «асоциальному типу» или «криминальная деформация» личности [Королев В. В., 1992; Обросов И. Ф., 2003]. Несмотря на большее число судимостей, подэкспертным группы клептоманов криминальное развитие не было свойственно, напротив, большинство из них имели просоциальные личностные установки (р< 0,01) и после каждого правонарушения выражали раскаяние в содеянном и намерение «исправиться», которое однако не реализовывали.

Предпринятые лечебные и воспитательные меры далеко не всегда давали положительный результат. После освобождения из мест лишения свободы или выписки с принудительного лечения до совершения настоящей кражи проходило 22,6 ± 8,9 месяца и 9,3 + 2,7 месяца соответственно. При этом более половины отбывших наказание совершили рецидивную кражу спустя менее чем через полгода

11-6782 после освобождения, а из тех, кто проходил принудительное лечение, — менее чем через 5 месяцев. Неоднократно отбывавшие наказание и проходившие принудительное лечение чаще всего совершали кражи менее чем через 3,5 месяца. 5 подэкспертных клептоманов совершали мелкие кражи, даже находясь в местах лишения свободы, а 5 испытуемых из группы патических совершили похищения, убежав из психиатрической больницы, куда были направлены на принудительное лечение.

Этот тип отличается наихудшими показателями эффективности применявшихся профилактических мер, и именно поэтому точность судебно-психиатрической оценки и рекомендации по назначению принудительных мер медицинского характера здесь должны быть особо выверенными.

Вменяемые составили 54,2% (39 наблюдений) и распределились почти поровну в обеих подгруппах (подгруппе клептоманий и подгруппе патических воров). Наиболее частым диагнозом в обеих группах среди вменяемых были органические психические расстройства. Применение ст. 22 УК РФ было рекомендовано в 15 наблюдениях (38,5% вменяемых).

Высокая частота применения указанной юридической нормы кардинально отличала эту типологическую группу от остальных. 80% ограниченно вменяемых составили лица с органическими психическими расстройствами, в остальных случаях это были умственная отсталость и расстройство личности. Применение ст. 22 УК РФ чаще рекомендовалось подэкспертный группы клептоманов. Невменяе-мыесреди обеих групп распределились практически поровну (17 и 16 наблюдений соответственно).

Анализ медицинского критерия формулы невменяемости выявил, что диагноз органического личностного расстройства был основным среди невменяемых подэкспертных среди патических, остальные случаи составляла шизофрения непрерывного или присту- пообразно-прогредиентного течения в стадии неполной ремиссии с гебоидными проявлениями. В то же время расстройства личности, шизотипические личностные расстройства были более характерны для группы клептоманов (р< 0,01). Исходя из принципов требования многоосевой оценки рас-стройств с учетом коморбидности, адекватный анализ юридического критерия в этих случаях складывается из нескольких этапов, предложенных А. А. Ткаченко (2001) для судебно-психиатрической оценки лиц с нарушениями сексуального влечения. Первый этап предпо- 162 лагает традиционный судебно-психиатрический анализ, связанный с классификацией нозологических форм психической патологии в сопоставлении с медицинским и психологическим критериями невменяемости.

На следующем этапе проводится анализ аномального поведения на синдромологическом уровне. При этом в настоящем исследовании при оценке поведения лиц с расстройствами влечения учитывалось значение клептомании как независимого медицинского критерия невменяемости, что основано на самостоятельном положении расстройства в МКБ-10, а также на выявленных закономерностях формирования, течения и клинических проявлений этого расстройства, не имеющих жесткой связи с нозологическими видами психических расстройств. Принималось во внимание и самостоятельное значение поведенческой зависимости, выявленной у подэксперт-ных рассматриваемого типа и обладающей специфическими феноменологическими и динамическими характеристиками, которые могут оказывать влияние на поведение подэкспертного в ситуации правонарушения. На последнем этапе, согласно А. А. Ткаченко (2001), выделяются факультативные критерии невменяемости, свидетельствующие о дизонтогенетических особенностях, которые могут лежать в основе девиантного поведения.

В связи с выявленными структурно-динамическими характеристиками патического поведения у подэкспертных адциктивного типа при многоэпизодном характере правонарушения рассматривался каждый эпизод целикта, поскольку способность к произвольной регуляции деятельности могла быть различной. Так, при инициации серии влечение может иметь обсессивный характер, что предполагает борьбу мотивов и возможность отказа от реализации намерения. Внутри серии влечение может принять компульсивный характер, когда прогнозируемый эмоциональный эффект не цостигается. Фрустрация сопровождается углублением эмоциональных нарушений, а соответственно и нарастанием неодолимости влечения. Подобные состояния по клиническим и феноменологическим проявлениям аналогичны потере количественного контроля при синцроме зависимости от ПАВ.

С учетом вышесказанного суцебно-психиатрическая оценка включала направленность влечения (к совершению краж, фетишистского влечения, влечения к гетеро-или аутоагрессивным действиям и т.п.), его характер (обсессивное, компульсивное, импульсивное) и тип (эгодистонический или эгосинтонический).

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц патической группы имела свою специфику. В ряде случаев у невменяемых оценка медицинского критерия на нозологическом и синдромологическом уровне сводилась к констатации выраженной и стойкой когнитивной недостаточности, аффективным нарушениям психотического уровня (в основном дисфорического характера) при ОПР, а также дефи- цитарным личностным расстройствам (нарушения мышления по эндогенному типу, эмоциональная выхолощенность и парадоксальность) при шизофрении. Уже на данном этапе судебно-психиатри- ческого исследования можно говорить о нарушении интеллектуального критерия невменяемости, в частности о грубом снижении прогностических способностей (способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий), что позволяло экскульпировать этих испытуемых.

У других подэкспертных выявлялись признаки выраженного психического инфантилизма — его дисгармоничность до уровня диссо- циативности, тотальность, охватывающая все сферы психики, сочетание психической ретардации с признаками задержек развития (по типу органического или псевдоорганического дефекта), незрелость волевых функций, отсутствие способностей к прогнозированию последствий своих действий, к критической самооценке, отсутствие тенденций к нивелированию инфантилизма. В этих случаях отмечаются признаки, которые, согласно Е. В. Макушкину и В. А. Гурьевой (2004), позволяют экскульпировать таких лиц вследствие нарушения как интеллектуального, так и в большей мере волевого критерия. Неустойчивость самооценки, незаконченность формирования образа «Я», конфликтный характер мотивации являются характерными психологическими чертами психического инфантилизма [Кудрявцев И. А., 1999]. Парциальность инфантилизма, преимущественно личностный его характер, преобладание в структуре инфантилизма свойств ранней пубертатной психики, преобладание незрелости в сфере эмоциональности и реагирования, наличие регредиентной динамики позволяют говорить об ограниченной способности к осоз-наванию общественной опасности своих действий и возможности руководить ими. Статистический анализ выявил некоторые корреляции следующих клинико-социальных признаков при применении ст. 22 УК РФ в аддиктивной группе: наличие симптоматики, характерной для более ранних этапов развития психики. Это включало: несформиро- 164 ванность эмоционально-волевой сферы, волевых задержек, недостаточная интериоризация социальных норм и правил, наличие сверхценных идей или сверхценной фиксации на каком-либо объекте или виде деятельности, если это находило отражение в преступлении (R = 0,6); совершение краж в детском и подростковом возрасте (R = 0,49); прежние привлечения к уголовной ответственности за кражи и правонарушения сексуального характера (R = 0,41); асин- хронии развития в виде задержки психического развития при ускоренном физическом развитии (R = 0,39); сверхценное фантазирование (R = 0,38); наличие дисфорических аффективных нарушений (R = 0,36); а также слабоположительные корреляции — наличие ситуационных реакций во время настоящей СПЭ (R = 0,32); неумение налаживать партнерские отношения (R = 0,28); перенесенное насилие или жестокое обращение с подэкспертным в детстве (R = 0,28); психогения или кризис идентичности (R = 0,27); воспитание родственниками или приемными родителями (R = 0,25).

При анализе психологического критерия у лиц с клептоманией с обсессивным характером эгодистонического типа влечения было установлено, что у них преобладала идеаторная активность, период борьбы мотивов был достаточно продолжительным, а реализация девиантного поведения происходила нечасто, в основном в условиях обострения дистимических или субдепрессивных расстройств, при психотравмирующих обстоятельствах, что незначительно ослабляло волевой контроль поведения. При этом осознание фактического характера и общественной опасности было полным. Это касается как собственно влечения к совершению краж, так и сопутствующих нарушений влечения при расстройствах сексуального предпочтения.

При анализе юридического критерия у лиц с расстройством зависимого поведения с обсессивным влечением к совершению краж можно говорить о сохранности осознания фактического характера и общественной опасности своих действий и способности руководить ими, поскольку девиантное поведение реализовывалось под влиянием антисоциальных установок подэкспертных и с учетом ситуации, т.е. факторов исключительно социально-психологического порядка (если отсутствовали вышеперечисленные выраженные психические расстройства).

В случае эгодистонического варианта компульсивного характера влечений улиц с клептоманией интеллектуальный критерий (понимание противоправности и наказуемости своих действий) остается интактным, однако волевая регуляция целенаправленной деятельности нарушается. В таких случаях расстройство привычек и влечений оказывает существенное влияние на поведение подэкспертного в ситуации деликта и является предпосылкой для рекомендации применения положений, предусмотренных ст. 22 УК РФ. Эмоциональ- но-волевые нарушения являлись причиной того, что испытуемый прежде всего не мог в полной мере руководить своими действиями (волевой признак психологического критерия) в силу неодолимости возникающих побуждений на фоне сниженного аффективного фона.

В случае диагностики компульсивного характера влечения, где осознавание противоправности и наказуемости своих действий остается сохранным в межделиктный период, но кража происходит на фоне аффективно суженного сознания, сопровождаясь явлениями диссоциации, наряду с волевым, нарушается и интеллектуальный компонент психологического критерия.Как «горизонтальная» (отщепление фрагментов собственной психической жизни), так и «вер-тикальная» (нарушение осознавания своего поведения) диссоциация [по:Введенский Г. Е., 1998] в момент деликта нарушает произвольность поведения, нередко сопровождаясь последующей фрагментарной амнезией, что обусловливает ограничение осознавания фактического характера совершаемых действий (интеллектуальный признак психологического критерия). В случае же отчуждения эмоций происходит нарушение преимущественно осознания общественной опасности своих действий, что отвечает и интеллектуальному признаку названного критерия. Степень выраженности диссоциации может указывать на ограничение или нарушение способности осоз-навать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В подобных случаях в настоящем иссследовании всегда обнаруживалась психопатологическая почва (основа) таких состояний: шизотипическое расстройство личности с нарушениями мышления и нарушением сексуальной идентичности, психический инфантилизм, выраженные аффективные колебания в межделиктный период. Степень каждого из коморбидных состояний не всегда сопровождалась постоянным нарушением произвольной регуляции своих действий, однако в ситуации деликта синергичное действие всех психопатологических составляющих приводило к совпадению медицинского и психологического критериев, соответственно к экскульпации больного.

В случае компульсивного характера влечения в группе патических воров можно говорить о сохранности интеллектуального критерия при первичном нарушении волевого критерия (способности руководить своими действиями), что является предпосылкой к рекомендации ст. 22 УК РФ. Однако в большинстве наблюдений компульсивного влечения в этой группе особое внимание приходилось уделять анализу состояния измененного сознания. В трети случаев кражи на этом этапе совершались в состоянии алкогольного опьянения, которое у лиц с наличием органической почвы имело характер атипичного или амнестического. Некоторые формы атипичного алкогольного опьянения с искажениями восприятия и нарушением волевого контроля поведения могут быть отнесены к медицинскому критерию ст. 22 УК РФ, что определяет ограничение способности прогнозировать свои действия (интеллектуальный признак психологического критерия) и руководить ими (волевой признак психологического критерия).

Амнезия на действия, совершенные в состоянии атипичного (дисфорического и т.п.) опьянения улиц с ОПР, может свидетельствовать о неспособности испытуемого в момент совершения деяния осознавать фактический характер своих действий. В группе па-тических в два раза чаще, чем среди клептоманов, отмечались выраженные явления диссоциации, возникавшие у подэкспертных с ОПР, что было нередко спровоцировано аутохтонным снижением аффективного фона (дисфорией). Эти состояния, сопровождавшиеся фрагментарными нарушениями восприятия, автоматизированностью действий или выраженными деперсонализационно-дереализацион-ными расстройствами с последующей парциальной амнезией, подпадают под категорию временного психического расстройства, лишавшего подэкспертного как возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими.

При импульсивном варианте реализация девиантного поведения происходит до того, как успевает осознаться импульс. Кражи совершаются на фоне помраченного сознания с последующей амнезией, что свидетельствует о нарушении как интеллектуального, так и волевого признаков психологического критерия, что позволяет экс- кульпировать данную категорию лиц. Следует обратить особое внимание на тот факт, что одним и тем же лицом могут совершаться как импульсивные кражи, так и хищения, совершенные по корыстной или иной мотивации, что требует прицельной оценки каждого эпизода правонарушения.

По мере прогрессирования клептомании и наступления этапа эго- синтонического влечения или последнего этапа развития зависимости, где влечение целиком сливается с личностью, встраивается в мировоззрение и приобретает сверхценный характер, первичное значение приобретает оценка интеллектуального критерия, поскольку формируется своеобразное восприятие своего поведения. Оно рационализируется, перестраиваются «под себя» интериоризированные моральные и социальные нормы. Как было показано ранее, при доминировании аддиктивного поведения и его отрыве от личности (аддикция в этих случаях функционирует как самообеспечивающаяся система) нарушается как критика, так и прогноз, поскольку не срабатывает иллюзия контроля своих аддиктивных реализаций. Даже в тех случаях, когда понимание противоправности и наказуемости своих действий еще остается, нарушается волевой критерий — подэкспертные не могут отка-заться от совершения краж, поскольку для них это становится практически единственной возможностью как эмоциональной саморегуляции, так и личностного реагирования на различного рода психогении.

Установление эгосинтонического влечения в сочетании с характерными для развития зависимости дефицитарными расстройствами позволяет говорить об утрате возможности в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими и рекомендовать применение положений ст. 22 УК РФ. В случае, если эгосинтоническое влечение к совершению краж сочетается с аффективной патологией психотического регистра, с выраженными дефи-цитарными изменениями психики (монотематичное, кататимное мышление, эмоциональное оскуднение, холодность и парадоксальность, отсутствие волевых задержек) или на фоне основного психопатологического расстройства, достигающего психотического регистра или сопровождающегося частыми декомпенсациями психотического уровня, а также при совершении импульсивного типа хищений возможно применение положений ст. 21 УК РФ. В настоящем исследовании синтоническое влечение к совершению краж наблюдалось в основном при последней стадии развития клептомании как зависимого поведения, где оно сосуществовало с просоциаль- ными установками в отношении иных видов криминального пове-дения и четко дифференцировалось от антисоциальных установок, наблюдающихся у лиц из группы «патических».

Синтоническое влечение к совершению краж в группе «патиче-ских» не отмечалось. Здесь синтоническое влечение было направлено на совершение гетеродеструктивных, агрессивных, зооцидных действий или при иных нарушениях влечений, и оно в отличие от группы клептомании, наблюдалось на любых этапах развития зависимого поведения и значительно чаще, чем в группе клептоманов. Во всех наблюдениях изначальной эгосинтонии (без предшествующей дистонии) в группе «патических» наблюдался более глубокий уровень поражения психики — наличие шизофренического процесса или гебоидного синдрома при органическом поражении головного мозга. В патической группе требовалось отграничение синтони- ческого характера влечения (встроенного в личность, спаянного с ней, приводящего к снижению осознания общественной опасности своих действий) от реализации антисоциальных психологических установок (где осознанность противоправности и наказуемости деяния остается сохранной). Как было показано в предыдущей главе, при наличии антисоциальных установок быстро происходит антисоциальная личностная деформация, а затем формируется эгосин-тония. Многие авторы отмечают, что особенно быстро антисоциальная личностная деформация формируется при неблагоприятном со-циальном воздействии на биологически неполноценную почву — при состояниях дизонтогенеза, олигофрении, ранних церебрально-орга- нических поражениях [Ковалев В. В., 1984; Гурьева В. А. и др., 1994; Вострокнутов Н. В., 1998, и др.].

При судебно-психиатрической оценке лиц из группы «патических» требовалось учитывать и коморбидность психических расстройств (в частности, иных нарушений влечений, диссоциального расстройства личности), для оценки связи вектора нарушенного влечения с совершением кражи при невыраженности основного из психопатологических расстройств. Например, наличие компульсивного садистического влечения (зооцидомании) не означало нарушений произвольной регуляции поведения при краже цветных металлов с целью последующей их продажи, но ограничивало возможность руководить своими действиями в случае кражи объекта нарушенного влечения (животного). Требовалась и оценка «сцепленности» влечения с ситуативным фактором. Так, при дезактуализации компульсивного влечения к кражам и трансформации его в компульсивное влечение к совершению деструктивных действий, которая произошла в ситуации совершения хищения, при совершении следующих хищений может ограничивать способность подэкспертного в полной мере руководить своими действиями, поскольку ситуация совершения кражи является триггерной в отношении компульсии к вандализму.

Учитывая частую коморбидность клептомании и расстройств зависимого поведения расстройствам сексуального предпочтения и нарушениям сексуальной идентичности, а также возникновение их на фоне явлений дизонтогенеза и задержек развития, целесообразно проведение судебно-психиатрической оценки таких состояний в рамках комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы (КСППЭ), основанной на принципе взаимодополняющей оценки психопатологических, патосексологических и патопсихологических феноменов, участвующих в генезе ООД при обнаружении или подозрении на существование вышеперечисленных феноменов. Однако нужно отметить, что в трети случаев в группе клептоманов судебно-психиатрическая оценка волевого признака психологического критерия производилась по традиционной схеме судебно-пси- хиатрического диагноза (нозологическая оценка — синдром — экспертная оценка), ввиду редукции клептомании к моменту правонарушения или трансформации состояния в иные психопатологические синдромы психотического регистра, где проведение КСППЭ имеет не столько практическое, сколько академическое значение.

Таким образом, у лиц с клептоманией и расстройствами зависимого поведения основаниями для применения положений ст. 21 УК РФ являлись:

временное психическое расстройство, лишающее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в случае эгодистони- ческого варианта клептомании (включая расстройства сексу-ального предпочтения в виде фетишизма или клептолагнии — оргастической клептомании) импульсивного типа; клептомания или расстройства зависимого поведения компульсивно- го типа с изменением сознания и выраженными диссоциативными расстройствами в момент кражи в случае совпадения направленности влечения и объекта правонарушения, т.е. когда поведение в деликте определялось наличием нарушенного влечения;

хроническое психическое расстройство с нарушением осознания общественной опасности своих действий в случае эго- синтонического варианта клептомании или расстройств зависимого поведения (иного нарушения влечений) с выраженными дефицитарными изменениями личности или психотическим регистром основной или коморбидной психопатологии.

Критериями применения положений ст. 22 УК РФ являются:

временное психическое расстройство, лишающее возможности в полной мере осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими в случае эгодистонического варианта клептомании и расстройств зависимого поведения (включая расстройства сексуального предпочтения) обсессивного типа при наличии парциального инфантилизма и задержек развития в случае совпадения вектора влечения и объекта правонарушения или эгодистонического варианта клептомании, и расстройство зависимого поведения с компульсивным типом влечения в случае совпадения направленности влечения и объекта правонарушения;

иное психическое расстройство с нарушением осознания об-щественной опасности своих действий в случае эгосинтони- ческого варианта клептомании или эгосинтонического варианта расстройства зависимого поведения без выраженного личностного дефекта и субпсихотическим регистром основной или коморбидной психопатологии. В данном случае наличие нарушенного влечения оказывает существенное влияние на поведение в ситуации правонарушения.

Общественная опасность лиц аддиктивной группы определялась в первую очередь психопатологическим фактором — наличием нарушений влечений, реализация которых представляла собой криминальный деликт. Из социально-психологических факторов повторного совершения ООД риск увеличивался в обеих группах за счет 100% рецидивности у больных, признанных невменяемыми. Проблема социальной опасности особенно актуальна для группы делинк- вентных, где риск совершения повторного ООД увеличивался за счет стойких антисоциальных установок, адаптации на антисоциальном уровне, подверженности влиянию криминальной референтной группы, злоупотребления алкоголем, токсическими и наркотическими веществами.

Показаниями к направлению больных на принудительное амбулаторное лечение могут быть случаи клептомании с эгодистониче-ским отношением к влечению, обсессивным его типом, с нечастой реализацией возникающих побуждений, наличием критики к состоянию и с положительной установкой на лечение.

Показаниями к направлению больных на принудительное лече-ние в психиатрический стационар (ПС) общего типа являются эго- дистоническое отношение к влечению, обсессивный или компуль-сивный характер влечения, наличие критики к состоянию, установка на лечение при отсутствии антисоциальных установок, склонности к злоупотреблению ПАВ, тенденций к нарушению режима. Эта мера в основном касается лиц с клептоманией.

Показаниями к направлению больных на принудительное ле-чение в ПС специализированного типа могут являться у лиц с клептоманией эгодистония с импульсивным характером влечения, эго- синтоническое отношение к влечению, а также лица со всеми расстройствами зависимого поведения и с коморбидным диагнозом диссоциального расстройства личности, за исключением тех, при которых имеется компульсивный или импульсивный характер влечения, реализация которых предполагает совершение гетероагрес- сивных действий (таких как садизм, раптофилия).

Показаниями к направлению больных на принудительное лечение в ПС специализированного типа с интенсивным наблюдением могут являться расстройства зависимого поведения или нарушения влечений с эгосинтоническим отношением к влечению, при которых имеется компульсивный или импульсивный характер влечения, реализация которых предполагает совершение гетероагрессивных действий при высокой рецидивности и наличии стойких антисоциальных установок. При выборе мер медицинского характера и разработке лечебно- реабилитационных программ для профилактики повторных ООД целесообразно руководствоваться не только структурой имеющихся психопатологических расстройств, но и квалификацией этапа развития зависимого поведения и феноменов, присущих этому этапу, включая направленность влечения, его характер (обсессивное, ком- пульсивное, импульсивное) и тип (дистоническое, синтоническое). Необходимо подвергать оценке каждый эпизод краж и учитывать нередко сочетанный характер расстройств влечений (в том числе и агрессивных его форм), возможность изменения характера влечения внутри серии, возможность перехода одного вида зависимого поведения в другое и их одномоментного сосуществования, континуальность выраженности (от закрепившегося стереотипа девиантного поведения до импульсивного расстройства).

Очевидно, что лечение таких пациентов чрезвычайно сложно. В первую очередь необходима терапия коморбидных психических расстройств или имеющейся патологической почвы. Возможна попытка лечения расстройств влечений на основе опыта терапии более известных проявлений зависимости, главным образом химических вариантов зависимости. Несомненную роль должны играть специально раз-работанные психотерапевтические приемы. В литературе имеется немало сообщений о попытках использования некоторых психофармакологических средств. Об уменьшении частоты, реже о полном исчезновении симптомов клептомании при назначении не только антидепрессантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серо- тонина, но и тимолитиков (финлепсина, вальпроата, топирамата), а также блокатора опиодных рецепторов — налтрексона и даже ЭСТ сообщают Е. Ramelli и соавт. (1979), A. Burstein (1992), D. Fishbain (1987), S. McElroy, H. G. Pope и соавт. (1989, 1995), S. Chong и В. Low (1996), P. Dannon (2003) и др. Фармакотерапию при клептомании считают обя-зательной даже психотерапевты бихевиорального и психоаналитического направлений [Keutzer С., 1972; Schwartz Н., 1992]. По мнению большинства исследователей, наиболее эффективна комбинированная терапия [Gudjonsson G., 1987; Fishbain D., 1987].

В целом терапия должна быть направлена не только на коррекцию нарушенного влечения, но и на коморбидные расстройства, в первую очередь эмоциональные. Это требует назначения антидепрессантов и тимолитиков. Учитывая то, что структура реализации компульсивного или импульсивного акта фактически неотличима от пароксизма, имеют смысл попытки назначения в подобных случаях антиконвульсантов. Нуждается в эмпирическом подтверждении представляющаяся нам рациональной идея о том, что в структуру психотерапевтического вмешательства (несомненно, в первую очередь, бихевиорально-конгнитивного) целесообразно внести компонент хобби-терапии или переключения пациента на иные, социально приемлемые формы зависимости или рискующего поведения с учетом удельного веса в динамике развития клептомании «замещающих» и «конкурирующих» адцикций.

<< | >>
Источник: Антонин Ю. М., Леонова О. В., Шостакович Б. В. Феномен зависимого преступника — М.: Аспект Пресс,2007. — 192 с.. 2007

Еще по теме 3. Судебно-психиатрическая оценка «зависимых» воров:

  1. 1. Общая характеристика корыстной преступности
  2. 1.3. Убийство как крайняя форта агрессивного поведения серийных насильников
  3. 6.7. Лингвистическая экспертиза
  4. § 2. Биосоциальные факторы в детерминации преступного поведения
  5. 1. Общая характеристика
  6. Глава 10Время тревог
  7. § 1. ПОНЯТИЕ, СТРУКТУРА И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИЧНОСТИ ПРЕСТУПНИКА
  8. § 4. КОРЫСТНЫЕ ПРЕСТУПНИКИ
  9. Приемы и задачи прокуратуры (из воспоминаний судебного деятеля). Пг., 1924.
  10. 1. Проблема «патических» краж: история и современное состояние
  11. Предпосылки и динамика формирования зависимогопреступного поведения
  12. 3. Судебно-психиатрическая оценка «зависимых» воров
  13. Глава 6Клиническая наркология
  14. ГЛАВА 3 СЕКСУАЛЬНЫЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ И РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ У ЛИЦ С АНОМАЛЬНЫМ СЕКСУАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
  15. РАССТРОЙСТВА ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
  16. Глава 13 УХОД ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ И ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ
  17. ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ
  18. Криминальная триада: эксгибиционизм, педофилия, садомазохизм
  19. Литература (1989-1993 гг.)1