<<
>>

2. Личностная и поведенческая зависимости

Мы считаем необходимым выделить три основных типа человеческих зависимостей:

химическую (от алкоголя, наркотиков, психотропных веществ, их аналогов или прекурсоров, табака и т.д.);

личностную — от другого человека, что ведет к частичной или полной потере самостоятельности;

поведенческую — от собственного поведения.

Зависимой можно считать такую личность, поведение которой, подчиняясь глубинным, по большей части бессознательным влечениям и побуждениям, недостаточно регулируется (управляется) сознанием и волей или вообще не регулируется.

Это приводит к личностному оскудению, регрессу и дезадаптации.

Зависимость человека часто именуется аддикцией.

Понятие аддикции (от англ. — пристрастие, склонность, пагубная привычка) использовалось в наркологии как синоним алкоголизма, наркомании и токсикомании до тех пор, пока в 1964 г. Всемирная организация здравоохранения не рекомендовала заменить его термином «зависимость» как более емким и динамичным, призывающим к изучению ее механизмов. Ц. П. Короленко и Т. А. Донских определяют аддиктивное поведение как «стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема каких-либо веществ или постоянной фиксации вни-мания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций» .

Основным мотивом личностей, склонных к адциктивному поведению, является стремление к активному изменению неудовлетво-ряющего их психического состояния, субъективно воспринимаемого как стрессовое, монотонное, скучное, апатичное. Ц. П. Короленко (1990) полагает, что у индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. Адциктивная активность или поведенческая зависимость возникает в тех областях деятельности, которые приносят удовлетворение и вырывают его из стагнации хотя бы на время [Менделевич В.

Д., 1998].

В современном обществе проблема зависимого поведения начала занимать столь значительное место, что сформировался междисциплинарный раздел науки — аддиктология.

Предлагается изучать адциктивные расстройства, не связанные с приемом химических веществ, оказывающих токсическое воздействие на организм и осложняющих понимание основных механизмов аддикции в чистом виде. Роль аддикции в формировании патологической страсти к азартным играм, сверхценного коллекционирования, нервной анорексии, гиперсексуального поведения, влечения к ненужным покупкам общепризнана .

В связи с этим примечательно начавшееся в российской науке формирование подходов к исследованию адциктивного (зависимого) поведения . Все чаще в отечественных научных публикациях используется термин «нехимическая» или «поведенческая зависимость». В последние годы появились работы, выявившие в девиантных поведенческих феноменах (например, при садистском поведении) признаки так называемого «большого наркоманического синдрома» в форме синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности, а по мере прогрессирования расстройства — личност-ного оскудения вне эпизодов деликта . Те эффекты, которые традиционно считались вызванными токсическим действием психоактивных веществ, обнаруживаются при поведенческой зависимости вне влияния экзогенных вредностей, например личностное оскудение (деградация) на терминальных этапах зависимости. Это свидетельствует об универсальности механизма зависимости и о переоценке в недавнем прошлом биохимического (токсического) фактора в формировании зависимости.

В американской классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IY-TR, принципы и положения которой во многом унаследовала Международная классификация болезней десятого пересмотра, дано определение зависимости от психоактивных веществ . Однако если вместо слов «употребление веществ» применять «избранный вид поведения или активности», получится дефиниция поведенческой зависимости. Безусловно, это определение нуждается в доработке, с учетом отсутствия действия токсического агента.

Дискутируется вопрос о возможности развития не только психологической, но и физической зависимости от избранного вида поведенческой активности.

Итак, зависимость от психоактивных веществ (или от избранной формы активности — поджоги, кражи, сексуальное парафильное поведение и т.п.) — это неадаптивный паттерн употребления веществ (поведения), ведущий к клинически значимому ухудшению или дистрессу, что проявляется тремя и более из следующих признаков (критериев). Эти признаки должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, в случае сохранения на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:

1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества (или к реализации определенного вида поведенческой активности);

нарушенная способность контролировать прием веществ (или контролировать свою поведенческую активность), начало, окончание или дозу (или количество поведенческих актов). Об этом свидетельствует употребление вещества в больших количествах (или прибегание к избранному виду поведения более часто) и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, а также безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление ве-щества (контролировать частоту и продолжительность поведенческой активности);

состояние физической абстиненции в случаях, когда прием вещества уменьшается или прекращается (или реализация избранного вида поведения невозможна или ограничена), или использование этого же вещества или сходного (этого же вида поведения или сходного) с целью достичь облегчения или предупреждения синдрома абстиненции;

проявление толерантности к эффектам вещества (или к эффектам избранного вида поведения), заключающееся в необходимости значительного повышения дозы (значительно большей интенсивности или риска при осуществлении поведенческой активности) для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества (реализации одного и того же вида активности в схожих условиях) приводит к явно ослабленному эффекту;

озабоченность употреблением вещества (или своим поведением), которое проявляется в том, что ради приема вещества (или ради избранного вида активности) полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества (или на избранную деятельность) и последующим восстановлением от его эффектов;

сохранение устойчивого употребления вещества (или устойчивого поведения) вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребле-ние вещества (или постоянная реализация избранного вида поведения) при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Поведенческую зависимость, отмечается в DSM-IV-TR, не следует путать с зависимым расстройством личности.

Основной чертой зависимого расстройства личности является постоянная и излишняя потребность в заботе, что ведет к покорному и «прилипчивому» поведению и страху «отлучения» от того, кто проявляет заботу. Этот паттерн начинается в молодом возрасте и проявляется во множестве контекстов. Зависимое и покорное поведение направлено на то, чтобы заставить заботиться о них и самим избавиться от ощущения неспособности адекватно функционировать без помощи других.

Лица с таким расстройством испытывают большие затруднения в принятии обычных, ежедневных решений (например, какого цвета рубашку надеть на работу, взять с собой или не брать зонтик и т.п.) без излишнего количества советов и подбадривания окружающих (критерий 1 DSM-IV-TR).

Такие люди в основном пассивны и позволяют другим (часто одному человеку) брать на себя инициативу и ответственность за них в наиболее важных областях их жизни (критерий 2). Взрослые лица с этим расстройством обычно зависимы от родителей или супруга в решениях о том, где они должны жить, где и кем работать и с кем дружить. Подростки с этим расстройством могут также позволять своим родителям решать, какую одежду они должны носить, с кем общаться, как проводить свободное время, какую школу или колледж им выбрать. Необходимость в том, чтобы другие взяли на себя ответственность за них, не зависит от возраста или ситуаций, где это действительно требуется (например, действительная необходимость в заботе о маленьких детях; престарелых, инвалидах). Зависимое расстройство личности может встречаться у человека с серьезными соматическими заболеваниями или инвалидностью, но в этих случаях отмечается столь высокая потребность в заботе о себе, что она значительно превышает реальную необходимость, которая может воз-никнуть при этом соматическом заболевании или инвалидности.

Из-за боязни лишиться поддержки или одобрения лицам с зависимым расстройством личности часто бывает трудно выразить несогласие с другими людьми, в особенности с теми, от кого они зависят (критерий 3).

Эти люди чувствуют такую неспособность действовать в одиночку, что они скорее согласятся с неправильными, на их взгляд, вещами, нежели рискнут лишиться помощи того, от кого ожидают указаний. Они не могут даже всерьез рассердиться на других, в чьей поддержке и опоре нуждаются, опасаясь возникновения враждебного к себе отношения. Если предчувствия последствий своего несогласия имеют под собой реальную основу (например, реальный страх оскорбления со стороны неуравновешенного супруга), то подобное поведение не должно считаться проявлением зависимого расстройства личности.

Лицам с этим расстройством трудно начать какой-либо проект или вести независимую деятельность (критерий 4). У них отсутствует уверенность в себе и в своих силах для того, чтобы начать и выпол-нить поставленную задачу. Они будут ждать, чтобы другие начали дело, потому что, по их мнению, именно те, как правило, всегда делают лучше. Эти лица убеждены в личной неспособности существовать и функционировать независимо и считают себя неприспособленными и нуждающимися в постоянном содействии. Тем не менее часто действуют адекватно, если их уверить в том, что кто-то другой будет их контролировать и при случае предоставлять необходимую поддержку. Эти лица опасаются стать или даже показаться более компетентными из-за того, что в этом случае, как они полагают, лишатся поддержки. В связи с тем что они полагаются на других в решении своих проблем, они часто не усваивают навыки независимого существования, тем самым закрепляя свою зависимость.

DSM-IV-TR приводит и другие особенности людей с зависимым расстройством личности, которые здесь мы не будем перечислять. Некоторые из них названы нами для того, чтобы показать, насколько они отличают тех, которые обнаруживают названные личностные расстройства, от тех, которых мы называем лицами с поведенческой зависимостью. Так, если первые не способны принимать самостоятельные решения и всегда или почти всегда опираются на помощь других, то вторые как раз все решают сами и в поддержке окружающих не нуждаются.

Напротив, они всегда действуют втайне. В отличие от первых, они уверены в собственных силах, ставят перед собой определенные цели, для достижения которых рассчитывают только на себя.

В настоящее время нет достоверных данных, в первую очередь эмпирических, о том, в каких случаях и при каких условиях непатологическое (физиологическое) влечение трансформируется в патологическое, а абсессивное — в компульсивное. В литературе в связи с этим указывается на «чрезмерность», «частоту», «рецидив», «неспо- собность управлять своим поведением», «приступообразность», «преобладание бессознательных мотивов», «ригидность» и т.д.

Вместе с тем еще С. С. Корсаков (1893) указывал, что не всегда легко определить, имеем ли мы дело с навязчивой потребностью или импульсивным действием, и говорил о существовании множества переходных вариантов в виде непреодолимых влечений. В какой-то мере представление о взаимосвязи этих явлений отражает понятие обсессивно-компульсивных расстройств, нашедшее наибольшее распространение в англоязычной психиатрии [Hoch-Saric R. et al., 1983; Goldstein W.N., 1985; Khanna S. et al., 1987]. При этом под компуль- сией подразумевается тенденция к неоднократному повторению определенных форм поведения, часто неуместных и чуждых личности, но не поддающейся блокированию.

Изучение компульсивных вариантов, например эксгибиционистских актов, показало, что они чаще отражали наличие сформированной парафилии, возникновение которой наблюдалось в пубертатном периоде. Испытуемые ясно отдавали себе отчет в наличии у них де-виантной формы сексуального поведения, часто являвшегося единственно приемлемым способом сексуальной активности. В качестве первого, подготовительного этапа при этом варианте можно рассматривать любую эротическую стимуляцию, закономерно вызывающую стремление к привычному способу сексуального удовлетворения. Несмотря на понимание неестественности и болезненности своих переживаний, воспоминания о подобных актах в прошлом несли четкую гедонистическую окраску, что вызывало возникновение внутреннего конфликта. В других наблюдениях, где связь эксгибицио-нистских актов с сексуальной потребностью прослеживалась не так отчетливо, чуждость возникавших побуждений была более выражена, часто испытуемые воспринимали их как нелепые образования, смысл которых им был непонятен. В этих случаях феноменологическая структура эксгибиционистских актов с неодолимостью побуждений к ним на фоне относительно сохранного сознания сближалась с насильственными состояниями при органических поражениях головного мозга, в частности при синдроме Туретта.

Влечение в обоих случаях у этих больных возникало непроизвольно, нередко на фоне астенических состояний, дисфорий. Их появлению сопутствовали аффективные нарушения со страхом, тревогой, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна и аппетита. Возникшее желание быстро приобретало характер доминирующей идеи, имело выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, занимало все мысли и на протяжении различного времени (от часа до нескольких суток) сопровождалось борьбой мотивов. Пытаясь противостоять возникшему влечению, больные старались переключить внимание на какой-либо вид деятельности, отогнать непрестанно преследующие их сцены обнажения.

Часто испытуемые подвергали себя изнурительным упражнениям, иногда прибегали к мастурбации, что, однако, имело кратковременный эффект, после чего влечение пробуждалось с новой силой. Не приносила облегчения и гетеросексуальная близость, не устраняющая влечение и не снижающая его силу. Более того, чем упорнее были предпринимаемые попытки избавиться от влечения, тем выражен- нее оно становилось. Продолжающаяся борьба мотивов сопровождалась нарастанием напряженности, раздраженности, усугублением тревоги. Сдерживание возникшего влечения приводило к усилению эмоционального напряжения и беспокойства, увеличивая интенсивность побуждений к девиантной сексуальной активности. В результате желание становилось неподвластным индивидууму и толкало его на осуществление задуманного. Выполнение эксгибиционистского акта, в особенности на отдаленных этапах динамики парафилий, происходило на фоне суженного сознания с искаженным восприятием окружающего, вследствие чего страдала критичность, недоучитывалась опасность уголовной наказуемости, которой испытуемые, казалось, пренебрегали1.

В. Д. Менделевич отмечает, что чаще других при зависимостях отмечается изменение или утрата чувства деятельности. При этом индивид не ощущает, что способен контролировать собственное поведение. Он продолжает неадекватное (даже с его точки зрения, т. е. до определенной степени критически осмысляемое) действие, пытается реализовать зависимость с целью «эмоциональной разрядки» (оргазма или снятия дискомфорта) вопреки рациональному осмыслению поступка, прогнозированию его негативных результатов и последствий.

В. Д. Менделевич предполагает существование единого и универсального механизма патологического зависимого поведения. Ви-димо, в процессе социализации и с участием врожденных и приобретенных церебральных отклонений происходит становление черт

' Подробнее см.: Шостакович Б. В., Ткаченко А. А. Эксгибиционизм. М., 1992.

зависимой личности. Не исключено, что важную роль играет обретение или необретение «опыта разлуки», возникающего в детском возрасте, и некоторых психофизиологических механизмов, приводящих к инфантилизму и повышенной внушаемости. Процесс же формирования конкретного клинического варианта расстройств зависимого поведения (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Можно предполагать, что зависимая личность создает каркас, на который нанизываются зависимости-фетиши. Они могут быть устойчивыми (монофеномено- логичными) и неустойчивыми (полифеноменологичными) .

Мы считаем, что в формировании зависимого, в том числе ком- пульсивного, поведения очень активны, конечно, факторы биологического порядка, определяющие неспособность или явно пониженную способность удовлетворять физиологические потребности, имеющие витальное значение. Вместе с тем необходимо уделять максимальное внимание личностным особенностям и имеющемуся жизненному опыту. Изучение конкретных личностей с зависимым поведением показывает, что у многих из них были провалы в сфере интимной жизни, которые вызывают болезненные переживания. Последние никак не компенсировались успехами в иных областях, зачастую таких успехов вообще не было, что в целом при ригидности и повышенной тревожности активно способствовало формированию жесткой зависимости от своих влечений. Как правило, лица с такой зависимостью, совершившие преступления, были плохо адаптиро-ваны.

Обвиняемые и осужденные с зависимым поведением не могли даже схематично объяснить его причины, пояснить, почему их так властно влечет, признавали свою беспомощность. В ряде случаев они не ощущали себя субъектами собственной же деятельности, даже как бы наблюдали себя со стороны. Поэтому далеко не все такие люди осознавали себя в качестве активного существа и хозяина положения, смутно ощущали внутренний распад своего единства и несоответствие своего субъективного мира с ведущими представлениями «Я»-концепции. В то же время они понимали, что сильно отличаются от других людей. Иногда содержание самого влечения позволяет предполагать, что данная тенденция давно «тлела» в психике, но была категорически отброшена, а сейчас как бы «мстит» ему и не позво- ляет заблокировать себя. Эта тенденция начинает самостоятельное ригидное существование, мало связанное с внешними событиями.

Некоторые личности прилагали серьезные усилия, чтобы избавиться от своих влечений, обращаясь к врачам, начиная усиленно заниматься спортом или чем-либо, что могло бы надолго переключить их внимание и интересы. Само содержание их зависимостей часто отталкивало их от других людей, особенно если это было связано с сексуальной жизнью, они обычно стыдятся того, что их так жестко влечет и поэтому не могут поделиться с окружающими своими переживаниями. Это определяет их социально-психологическую дезадаптацию. Заметим, что врачебная помощь таким лицам сейчас еще совсем неэффективна.

Как правило, для таких личностей характерно совершение преступления или общественно опасных поступков (если признаны не-вменяемыми) именно в рамках зависимого поведения. Повторение соответствующих преступных действий делает их рецидивистами, хотя не во всех случаях есть уверенность в том, что они вменяемы.

Проблемы зависимого преступного поведения и психологии «зависимого» преступника вплотную примыкают к проблемам вменяемости—невменяемости в уголовном праве. Последним посвящено много работ (С. В. Бородина, О. Д. Ситковской, И. А. Кудрявцева, Г. В. Назаренко, Н. Г. Иванова, Р. И. Михеева и др.). Не вступая в дискуссию по этой глобальной проблеме, отметим, что нам представляется интересной позиция О. Д. Ситковской, которая предлагает устанавливать наличие психологического критерия невменяемости при отсутствии медицинского.

На концептуальном и законодательном уровне ею предложены два психологически обоснованных решения данной проблемной си-туации.

1. При сохранении традиционного содержания понятия «вменяемость—невменяемость», выделяющего круг случаев, когда неспособность к осознанному волевому поведению связана с болезненным расстройством психики, представляется целесообразным включение в закон общего определения способности к осознанно-волевому поведению в конкретном случае как необходимой предпосылки виновной ответственности. В развитие такого родового понятия можно было бы дать в законе перечень составляющих его случаев (от невменяемости в традиционном смысле слова до неспособности к осознанно-волевому поведению в ситуации принуждения, интенсивного внешнего давления и пр.).

2. Отказаться от традиционно узкой трактовки понятия «вменяемость—невменяемость» и положить в основу психологический критерий. Ведь причины неспособности к осознанно-волевому поведению в конкретном случае хотя и существенны для познания психического состояния субъекта в момент деяния, но служат лишь материалом для исследования последнего. Для реализации принципа виновной ответственности необходимо знать, способен ли был субъект сознавать значение своих действий и руководить ими.

В рамках такого подхода, считает О. Д. Ситковская, новое общее понятие вменяемости—невменяемости также могло бы затем конкретизироваться перечнем случаев, в том числе с выделением таких, когда невменяемость связана с болезненным расстройством психики.

Объясняя изложенную позицию относительно возможных вариантов решения поставленной проблемы, О. Д. Ситковская указывает на то, что закон, связывающий понятие невменяемости с двумя критериями — медицинским и психологическим, исходит не только из истории развития права, но и из специфичности необходимой информации для оценки психического состояния в этих случаях. Однако это не исключает целесообразности закрепления в законе в числе предпосылок уголовной ответственности способности к осознанно-волевому поведению в отношении инкриминируемого деяния. В этом смысле можно говорить об уголовно-правовой дееспособности, одним из проявлений которой является вменяемость. Соответственно перечень оснований для вывода об отсутствии этой предпосылки уголовной ответственности должен включать наряду с невменяемостью в традиционном смысле другие случаи, названные выше, объединяемые понятием уголовно-правовой недееспособности и предполагающие обязательность участия эксперта-психолога в их установлении1.

Мы считаем, что при наличии компульсивного влечения, устанавливаемого в результате психиатрического обследования, человек мог сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, но не был способен руководить ими. Иными словами, у него отсутствовало осознанно-волевое отношение к инкриминиру-

' См.: Ситковская О. Д. Психология уголовной ответственности. М., 1998. С. 160-161. емому деянию. Подобное отношение представляет собой необходимую предпосылку уголовной ответственности. Не исключено, что здесь можно использовать понятие уголовно-правовой недееспособности, о чем говорит О. Д. Ситковская.

Неспособность руководить своим поведением, преодолевать влечения свидетельствует об изменении сознания, о личностном расстройстве, исключающих вменяемость, при этом у субъекта может и не быть хронического или временного психического расстройства.

<< | >>
Источник: Антонин Ю. М., Леонова О. В., Шостакович Б. В. Феномен зависимого преступника — М.: Аспект Пресс,2007. — 192 с.. 2007

Еще по теме 2. Личностная и поведенческая зависимости:

  1. § 2. Ценностно-ориентационная и стереотипизированная поведенческая схема личности преступника
  2. Глава ЗОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОНЯТИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИ
  3. 2. Личностная и поведенческая зависимости
  4. 3. Судебно-психиатрическая оценка «зависимых» воров
  5. Глава 13. Джордж Келли и психология личностных конструктов.
  6. Глава 21. Гарри Стэк Салливан и межличностная теория психиатрии.
  7. ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ АСПЕКТОВ СОЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ ЖЕН БОЛЬНЫХ
  8. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ЖЕН БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И ОСОБЕННОСТЕЙ ИХ СОЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ
  9. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ
  10. § 3. ТИПОЛОГИЯ ситуационно-личностных реакций, проявляющихся в подростковом возрасте
  11. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F9).
  12. 22.4. Ориентация на эмоции, поведение: поведенческая психотерапия
  13. Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии.
  14. , 27.2. Биологические основы зависимости от психоактивных веществ и ее стержневые синдромы