ВВЕДЕНИЕ

Еще в 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оп­ределила здоровье как «состояние полного физического, психичес­кого и социального благополучия, а не только отсутствие болезни, физического или умственного недостатка».

Категория «диагностика», используемая в настоящее время в психиатрии, близка, но не идентична другим важным категориям — «систематизация психических расстройств» и «классификация пси­хических расстройств».

Диагностика (гр. (Иа%по515 — распознавание) — это процесс сбора данных для точного определения и идентификации болезни, рассматриваемой в единой системе болезненных расстройств. Диа­гностическая мысль движется от общего — нозологии, формы болез­ни — к частному — особенностям ее реализации у конкретного боль­ного. Диагноз больного является завершающим этапом диагностики, он требует максимальной индивидуализации.

Таким образом, цель диагностики — это постановка индивиду­ального диагноза для выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и определения прогноза болезни. Однако диагностика в психиатрии затруднена в связи с отсутствием систематизации психи­ческих расстройств и возможности использования их классификации.

Цель систематизации (гр. $уйетайко$ — упорядоченный) — не быть только каталогом нормативов различных видов психических расстройств, а определить теоретические концепции, практическую направленность, социальную значимость изучаемых явлений и оп­ределить перспективы развития психиатрии как медико-социаль­ной науки.

Психиатрическая классификация (гр. — разряд\/асеге — делать) — это в первую очередь договорное (путем достижения веду­

щими специалистами относительного консенсуса) упорядочивание многочисленных диагностических дефиниций, соответствующих сов­ременному уровню знаний о природе психических нарушений. В ре­зультате удается достичь стандартизации проявлений психических расстройств, пригодной для статистической расшифровки болезней.

Таким образом, если диагностика — это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к те­рапии, то классификация является завершением диагностического процесса и базисом статистических, эпидемиологических и других научных исследований.

Первоначальные попытки классификации психических рас­стройств были связаны с психопатологическим описанием и в конеч­ном счете с нозологической их обоснованностью.

Однако нозологический принцип классификации столкнулся с серьезными трудностями. Во-первых, в значительной степени он оказался конвенциональным и лишенным единого подхода при вы­делении различных форм психических расстройств. Во-вторых, сами критерии нозологического разграничения менялись с течением вре­мени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о не­одинаковом их понимании представителями различных школ. В-тре­тьих, он оказался недостаточным для целостной оценки состояния больного и с этой точки зрения — прогностически неполноценным.

Так, большинство традиционно мыслящих психиатров оказались лицом к лицу с тем фактом, что «феноменологическая оценка, состав­ляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полно­стью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека» (Фролов Б.

1) обнаружение конкретного заболевания (наука — нозология);

2) обнаружение того, в чем именно состоит «свойство» данного индивида во всей совокупности его соматических, психических и ду­ховных аспектов (наука — эйдология);

3) изучение течения жизни во всей ее целостности (наука — био­графика).

Автор указывал, что «три подхода находятся в неразрывной свя­зи; аналогично, три соответствующие им науки суть ответвления еди­ной научной дисциплины».

Родоначальник динамической психиатрии Г. Аммон настоятельно фокусировал внимание исследователей на понимание жизни челове­ка как процесса, «состоящего не только из здоровья и болезни, но из повседневной жизни, работы, любви, то есть психического, биологи­ческого и социального функционирования» (Аммон М., 2000).

По мнению Ю. Л. Нуллера (1992), «нозологическая парадигма Э. Крепелина в психиатрии столкнулась с непреодолимыми трудно­стями», так как она не позволила провести четкой грани ни между эндогенными психозами, ни между психозами и пограничными со­стояниями. Возможно поэтому, в последнем, 10-м пересмотре Меж­дународной классификации болезней (МКБ-10, 1994), с грустной иронией, подчеркивается, что «понятие невроза было сохранено в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые неко­торые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина».

Обобщая накопившиеся противоречия, ряд ведущих отечествен­ных психиатров считают, что в последние годы «психиатрический диа­гноз стал рассматриваться как абстракция, поскольку отдельные забо­левания существуют лишь в воображении врача» (Нуллер Ю. Л., 1992).

Как полагает Ю. И. Полищук (1991), указанные выше тенденции «способствовали обезличиванию и десубъективизации пациента, дегуманизации психиатрии».

Тем не менее это направление может оказаться ценным при даль­нейшем развитии наших знаний о природе человека. Так, в работе С. А. Овсянникова и В. П. Морозова (1999) подчеркивается важность биологических критериев разграничения психозов. Работы А. А. Ба­ева (1999) и Л. Л. Киселева (2000) по расшифровке генома челове­ка дают основания полагать, что будущее медицины связано именно с этим направлением исследований и приблизит психиатрию к до­стижению точного знания об этиологии заболевания на генно-моле- куляром уровне. Это позволит ответить на вопрос об адекватности феноменологической классификации психической патологии, а зна­чит, и нозологии. В свою очередь, это сделает более обоснованным представление о прогнозе развившегося заболевания.

Однако современное состояние генетических исследований не позволяет с достоверностью судить об этиологии психических забо­леваний. Кроме того, что представляется не менее важным, опреде­ление этиологии заболевания далеко не всегда является решающим в вопросах реабилитации пациентов.

Таким образом, различные используемые в психиатрии класси­фикации в настоящее время представляют собой не системное из­ложение накопленных фактов, а, скорее, инструмент, который поз­воляет проводить сопоставимые научные исследования и достигать международного взаимопонимания.

Итак, существующие как у нас в стране, так и за рубежом клас­сификации психических болезней в определенной степени условны, поскольку у психиатров разных стран отсутствует единство мнений в идентификации отдельных психопатологических признаков и в по­нимании причин и механизмов развития многих психических рас­стройств (Чайка Ю.

По мнению этих авторов, по мере стихания болезни все более необходимым становится учет компенсаторных образований, влия­ющих на адаптацию личности, дальнейшее течение и прогноз заболе­вания. Но синдромально-нозологический диагноз не дает достаточ­ной информации о возможностях адаптации больного. Кроме того, в психиатрической клинике нередко наблюдается несоответствие тяжести психопатологических расстройств и уровня социально-тру- дового приспособления. Таким образом, конкретизация целей тера­пии и построение индивидуального прогноза требуют более полной информации о характере функционирования больного, о факторах не только биологического, но и социального порядка, определяющих адаптацию пациента.

Потребность в целостной оценке состояния психически больного подчеркивается все большим количеством исследователей (Беляе­ва Г. Г., Тарасова Л. А., 2000). Это становится особенно актуальным при апробированных в последнее время, особенно во внебольнич- ных условиях, бригадных формах курации психически больных. При этом следует подчеркнуть, что только целостная оценка состояния пациента позволяет бригаде, руководимой врачом-психиатром и со­стоящей из специалистов разного профиля (психиатров, психотера­певтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских сестер), сформулировать цели и задачи, стоящие перед каждым из ее членов.

В связи с этим внимание исследователей все в большей степени привлекает многоосевой (многомерный, мультиаксиальный) подход к психиатрической классификации.