<<
>>

Типичные фантазийные паттерны отношений и моделирование тактик пси-хотерапевтического взаимодействия

1. Альтруистически-Всемогущий Я- Нуждающийся в помощи Другой. Пациенты, находящиеся под влиянием соответствующих фантазий, узнаваемы по доброжелательно-любезной манере общения с психотерапевтом.

Они охотно рассказывают о себе, выражают готовность сообщить любые подробности своего состояния, делятся своими предположениями, чем вызвано и как может быть объяснимо их «неблагополучие». Таких пациентов легко слушать: о своих проблемах они рассказывают живо, эмоционально, с юмором. Они деликатны и предупредительны в общении с психотерапевтом, демонстрируют заботливое внимание к его нуждам. Такой пациент обязательно поинтересуется, выпил ли психотерапевт чаю, пообедал ли, был ли у него перерыв для отдыха и т.д. Такие пациенты могут предложить свои услуги по озеленению кабинета, как правило, доброжелательно высказываясь о его оформлении, об эс-тетически, по их мнению, подобранных деталях обстановки. Иногда уже при первой встрече такие пациенты предлагают свою профессиональную помощь психотерапевту: в качестве юриста, менеджера и т. д. Им свойственно делать подарки уже при втором-треть-ем посещении психотерапевта, причем таким подарком является, например, ежедневник или органайзер с соответствующим комментарием: «Вам это поможет в работе». Обсуждая с психотерапевтом планы лечения, они нередко выражают надежду, что их случай «поможет научному исследованию». Такие пациенты всегда находят возможность отметить что-либо удачное, на их взгляд, в действиях психотерапевта, с тем чтобы тот мог чувствовать себя увереннее как профессионал.

Описанная манера поведения и стиль общения таких пациентов могут интерпретироваться по-разному. По нашему мнению, наблюдаемые о самого начала взаимодействия с психотерапевтом объясняются бессознательным влиянием фантазий об альтруистическом всемогуществе Я, когда Другой воспринимается как Нуж-дающийся в помощи. Пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту.

В такой парадоксальной ситуации благодаря манипулятивным усилиям пациента психотерапевт бессознательно оказывается в зави-симости от поддержки и одобрения.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Для психотерапевта в равной степени недопустимы как потвор-ствование инверсии ролей, навязываемых пациентом, так и конфронтация ради внесения ясности «кто-что-делает-и-кому», которая освободила бы от проективно-идентификационной зависимости.

Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на реальные взаимоотношения субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотерапевт отказывается от профессиональных услуг пациента, ограни-чивает его в активности по благоустройству кабинета и т.д. Иначе говоря, важно противостоять непосредственному отреагированию вовне фантазий об альтруистическом всемогуществе. Однако не следует прибегать к фокусировкам на самих этих фантазиях, лишая пациента последней иллюзорной опоры. Наоборот, на наш взгляд, допустимо пойти на поводу манипуляций пациента, особым образом формулируя вопросы и предложения, способствующие его самоисследованию. Учитывая бессознательное стремление Всемогу-щего Я пациента альтруистически помочь психотерапевту как Другому, Нуждающемуся в помощи, кажется адекватной следующая не-конфронтирующая форма, в какую облекается содержание высказываний психотерапевта: «С тем чтобы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опишите свои телесные ощущения, попробуете поэкспериментировать и т.д.)». С самого начала пациент не столь наивен, чтобы полностью заблуждаться относительно того, кому в первую очередь помогает он своими действиями. Кажущееся отсутствие проницательности у психотерапевта переживается пациентом как поддержка. Психоте-рапевт принимает на бережное хранение «неполноценную», «нуждающуюся в помощи» часть образа Я пациента, проективно-идентификационно отторгаемую им в силу травматического опыта.

Становясь на какое-то время Другим, не конфронтирующим с манипулированием, психотерапевт начинает создавать условия, при которых пациент в дальнейшем оказывается способным расстаться с иллюзией всемогущества, почувствовать реальную силу своего Я.

2. Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой. Обнаружены две формы проявления этого паттерна:

а) индуцирующе-страдательная форма;

б) критически-требовательная форма.

Обе формы представляют собой способы реализации соответствующих фантазий в интрапсихической и в интерперсональной коммуникации. Проанализируем каждую из них.

Индуцирующе-страдательная форма

При такой форме реализации пациентом агрессивных фантазий, под влиянием которых он находится, им бессознательно-манипулятивно используется весь агрессивный потенциал депрессии как неотъемлемой составляющей любого страдания, вынуждающего обратиться за помощью к другому человеку. Бессознательная, а часто и открыто выражаемая зависть к душевному благополучию и спокойствию Другого, мстительные фантазии в адрес того, кто видится причиной страдания, неверие в способность к искреннему сочувствию со стороны тех, кто «такого не переживал», - все это вместе находит свое выражение в бессознательном стремлении заставить Другого почувствовать весь ужас покинутости, поместив его в «депрессивную тюрьму». Жалобы таких пациентов напоминают гипнотическое внушение. Несмотря на внешнюю противопо-ложность, каждое из типичных обращений к психотерапевту: «Не дай вам Бог пережить такое, когда...» или «Когда ты все это переживаешь...» - звучит почти как заклинание. Весь дальнейший рассказ полностью погружает внимательно слушающего его психотерапевта в переживание травмирующей ситуации, заставляя со всей остротой почувствовать боль и страх, безнадежность и отчаяние. Иногда пациенты как бы непреднамеренно подчеркивают, что «никто ни от чего не застрахован», что «никто не знает, какие еще страшные события ждут впереди». Пациенты могут как бы между прочим заметить, «сколь тонка грань, отделяющая здоровье от безумия», или сообщить, например, как «научный факт», что «к самоубийству склонны люди независимо от профессии и уровня образования».

Агрессивно-Всемогущее Я обладает великим множеством изощренных способов напугать Другого, вызвать в нем панические ощущения.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Большинством психотерапевтических школ разделяется представление о том, что проявление агрессии депрессивными пациентами целительно как этап в движении от аутоагрессии через отреа-гирование в терапевтической ситуации к более зрелым и осознанным процессам совладания с утратой. Ведущую роль в психотера-певтическом взаимодействии на начальных этапах терапии, таким образом, приобретает фасилитация терапевтом экспрессии пациентами агрессивных чувств. Психотерапевт, демонстрируя способность к контейниированию, создает тем самым безопасные условия для переживания агрессии без последующего автоматического усиления чувства вины. Психотерапевт обязан «пережить» и «выжить», пережить экзистенциальный страх абсолютного одиночества без Другого, индуцированный пациентом, и выжить, утверждая возможность новой встречи и контакта с Другим. Критически-требовательная форма

Каждому из практикующих психотерапевтов хорошо знакомы проблемы взаимодействия с пациентами, которые, находясь подвлиянием соответствующих фантазий, предпочитают общаться в критически-требовательной манере. Для таких пациентов абсолютно неперено-сима малейшая задержка во времени начала приема; они не терпят очередей; любое непред-виденное изменение в графике приема, в какой-то мере затрагивающее и их интересы, счи-тают вопиющей несправедливостью по отношению к ним лично. В резкой форме они требу-ют, чтобы их права неукоснительно соблюдались, иначе «будут неприятности». Как правило, они ставят психотерапевта в известность, что, например, знают телефон «вышестоящей организации», прозрачно намекая, что с ними «опасно связываться». «Вы должны мне» - является типичным обращением к психотерапевту, часто звучащим из уст таких пациентов. В некоторой степени они представляют собой реальную угрозу безопасности и социальному престижу психотерапевта своей склонностью писать жалобы и требовать проверок работы.

Также очевидно, что их деструктивный потенциал угрожает профессиональной самооценке и чувству собственного достоинства пси-хотерапевта.

Такие пациенты скептически относятся к любым предложениям психотерапевта, в обесценивающей манере комментируют большинство его высказываний. В проективных текстах пациентов часто звучит тема взаимоотношений «властного господина» и «испуганного слуги». Действительно, психотерапевт может избежать страха «быть разрушенным», лишь превращаясь в покорного исполнителя воли и желаний пациента, либо вообще отказавшись от взаимодействия с ним. Пациенты, находящиеся под влиянием агрессивных фантазий в адрес Другого, часто обречены на неполучение психотерапевтической помощи, которая заменяется массированным психофар-макологическим воздействием, иногда даже принудительным.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Такие пациенты, действительно, требуют максимально индивидуализированного подхода в выборе тактики построения психоте-рапевтического контакта. При всех усилиях со стороны психотерапевта «рабочий альянс» с такими пациентами нередко оказывается под угрозой. Тем не менее представляются относительно перспективными следующие приемы психотерапевтического взаимодей-ствия.

Важное значение приобретает способность психотерапевта продемонстрировать устойчивость в совладании с тревогой и страхами, не отрицая их появления под влиянием агрессивных манипуляций пациента. Психотерапевту как Другому не следует умалчивать об успехе агрессивного всемогущества Я пациента» а, наоборот, стоит открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевтических отношений. Одновременно с этим психоте-рапевт высказывает уважение той мощи, той силе, которая облечена в агрессивную форму, и выражает надежду, что эта сила может помочь преодолеть те проблемы, которые пережива-ются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что пациент может добиться успеха («может испугать даже психотерапевта») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследо-вании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых в прошлом была освоена агрессивно-протестная манера манипулирования Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать участвовать в формировании принципиально иных отношений Я-Другой.

Качествами этих новых отношений становятся помощь и со-трудничество, в противовес насилию и конфронтации. Демонстрируя, как факт реальности, свою неспособность помочь пациенту помимо его воли, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от намерений «сделать что-то» вопреки желанию пациента. Этим психотерапевт гарантирует со своей стороны соблюдение границ Я-Ты, не разрушаемых вторжением, вмешательством, пусть и с благими целями, в судьбу другого человека.

3. Необыкновенно Грандиозный Я - Восхищающийся Другой. Отличительной осо-бенностью пациентов, находящихся под влиянием соответствующих фантазий, является вы-раженное стремление привлечь к себе внимание. Эта группа пациентов, традиционно счита-ющихся истериками, подробно описывалась разными авторами во всем многообразии ти-пичных клинических проявлений. «Демонстративность» этих пациентов, как правило, ста-вится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к пре-увеличению собственных возможностей» и т.д. В целом все эти определения имплицитно содержат в себе неодобрение и даже осуждение. Внимание психотерапевта привлекается к тому, чтобы быть начеку и не дать обмануть себя. Склонность к манипулированию, свойст-венная таким пациентам, также оценивается негативно-критически, особенно в отечествен-ной психиатрической традиции. Поэтому в качестве «противошерстной» тактики реко-мендуется конфронтация, разоблачающая «фальшивость» и обнаруживающая «заурядность», с дальнейшим убеждением в этом истерических пациентов. При этом усилия пациентов по созданию имиджа грандиозности вообще остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения этих усилий начинается построение психотерапевтического контакта с такими пациентами. В самых крайних случаях так назы-ваемой патологической лжи восхищение вызывает полет фантазии пациента (например, один из наших пациентов, профессиональный певец, завораживающе рассказывал о своей необыкновенной способности общаться со змеями, полюбившими его за тембр голоса, как известно, змеи глухи). В ряде же случаев пациенты рассказывают о том, что они на самом деле хорошо умеют, чего им удалось добиться, принося в качестве «вещественных доказательств» своих успехов «продукты своего труда» или памятные фотографии (например, один пациент приносил нам кипы своих достаточно оригинальных рисунков и альбомы фотографий, на одной из них он был запечатлен беседующим со знаменитой Клаудией Шиффер). Тактика психотерапевтического взаимодействия Наверное, только в единичных случаях абсолютного культурального несовпадения психотерапевт не бывает удивлен тем, что стремится продемонстрировать ему пациент, прилагая к этому значи-тельные усилия. В подавляющем большинстве случаев, старательно скрывая от пациента собственное удивление увиденным и услышанным, а часто и настоящее восхищение реальными достижениями пациента, психотерапевт сам становится тем, кто фальшивит, что наиболее опасно. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз становится тем «зеркалом любви» (Д. В. Винникотт, Г. Кохут), в котором остро нуждается пациент из-за его отсутствия в сензитивные периоды развития. По самой своей природе удивление и восхищение необыкновенно психотерапевтичны, поскольку в них раскрывается реальность Другого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика направлена на поддержание индивидуирующих интенций и на преодоление пациентом тех ложных ограничений, искажающих процесс развития, в обход которым фантазийно-компенсаторно формировалась фальшиво-раздутая структура Необыкновенно Грандиозного Я. Если «центр внимания» вначале является для пациента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал, то по мере соединения с собственными возможностями, чему способствует психотерапевтический процесс, пациент приобретает устойчивую толерантность к нахождению вне этого «центра», поскольку последнее уже не переживается трагически как нахождение вне собственного потенциала.

4. Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой. Как известно, сам термин «Богоподобность Л», предложенный А.Адлером, используется при характеристике фантазий, защищающих от переживания комплекса неполноценности. По нашему мнению, главной характеристикой фантазийно-компенсаторного паттерна «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я- Не-богоподобный Другой» является абсолютное противопос-тавление, абсолютное отличие Я от Другого, как Бога от обыкновенного человека, не имею-щих ничего общего. В развернутом виде фантазия о Богоподобности Я может быть обнару-жена только в процессе проективного исследования, однако наблюдаются определенные особенности в самом облике и манере общения пациента, находящегося под влиянием дан-ного фантазийно-компенсаторного паттерна. Такие пациенты либо держатся максимально отстраненно, односложно-скупо отвечая на вопросы психотерапевта, либо, наоборот, много-речиво вещают, не оставляя психотерапевту возможности вставить реплику, И тех и других пациентов объединяет стремление избежать диалога - либо молчанием, либо монологом.

С самого начала такие пациенты стараются дать понять психотерапевту, насколько скеп-тически они относятся к самой возможности быть понятыми другим человеком. Ими не осознается сама дилемма, что, настаивая на фатальности непонимания их другими людьми, они пытаются быть понятыми психотерапевтом именно в этом во что бы то ни стало. Психотерапевт оказывается в ловушке «двойной связи». Любые его попытки выразить понимание и сочувствие наталкиваются на мощное сопротивление, поскольку они ставят под сомнение фантазийно-защитную убежденность пациента в полной изоляции Я от Другого и могут переживаться забаррикадировавшимся Я как взрывоопасные. Однако любые попытки психотерапевта разделить с пациентом его представления о непозна-ваемости субъективного мира с точки зрения пациента означают, что психотерапевт никак не откликается на экзистенциальное отчаяние Я, обреченного на изоляцию. Насколько возможно для психотерапевта в принципе преодолеть парализующее действие «двойной связи»? Это необычайно трудная задача. Поэтому можно лишь надеяться, что предлагаемая психотерапевтическая тактика, представляющаяся нам наиболее соответствующей особенностям самосознания пациентов этой группы, будет эффективна при ее гибком индивидуализированном применении в психотерапевтической практике.

Тактика психотерапевтического взаимодействия

Основная задача, стоящая перед психотерапевтом, по нашему мнению, заключается в использовании мощнейшего потенциала фантазий о Богоподобности Я, насыщенных переживаниями и ак-кумулирующих вокруг себя весь чувственный опыт пациента. Психотерапевт отказывается на время от любых фокусировок на глобальной проблеме человеческого взаимопонимания и прибегает к «психотерапевтической уловке», которая является, на наш взгляд, одним из возможных, если не единственным, способом избежать ловушки «двойной связи». При этом необходимо наличие минимального доверия со стороны «потенциального пациента», пытающегося сделать хотя бы шаг в сторону психотерапевтического взаимодействия. Психотерапевт обращается к пациенту со следующим предложением: «Давайте попробуем вместе прожить тут некоторое время так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы тогда вы хотели со мной поделиться?»

Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психотерапевтам гуманистической ориентации (гештальт-терапевтам, представителям психосинтеза и трансперсональной психотерапии). Как представляется, находящиеся там психотерапевтические ресурсы не за-служенно остаются без внимания психотерапевтов психодинамической ориентации, счи-тающихся признанными авторитетами в лечении тяжелых личностных расстройств. Для «как бы личности» (Э.Дейч), чья способность к тестированию реальности значительно ос-лаблена, традиционно как наиболее адекватная рекомендуется психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Такую психотера-пию можно считать «аллопатической», тогда как психотерапию, в большей степени нацеленную на использование потенциала фантазий, можно считать «гомеопатической».

На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает ряд ограничений, с которыми встречается «аллопатическая». Способность к тестированию ре-альности усиливается не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомендуемых психотерапевтом.

Для пациентов, развивающих фантазии о богоподобности, «про-странство людей» настолько небезопасно, что становится рискованным начинать психотерапевтическое взаимодействие на этой территории. Создавая вместе с пациентом фантастическое пространство «если бы» и даже там запрашивая разрешение на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления опыта реально пережитых и разделенных с психотерапевтом чувств (пусть и на нереальной территории «как если бы понимание было возможно») для пациента в дальнейшем станет возможным более мягкое «приземление». Искусственно создаваемое фантазийное пространство необходимо как переходное, в противном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», столь же непригодную вначале для естественного дыхания.

Следует отметить, что фантазийно-компенсаторный паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой» выглядит наиболее монолитным, синкретическим, собравшим и обобщившим в себе более содержательно-конкретные фантазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой. Поэтому можно ожидать, что Богоподобность Я обернется в дальнейшем более частной фантазийно-компенсаторной формой или чередой разных форм: Альтруистическим либо Агрессивным Всемогуществом либо Необыкновенной Грандиозностью Я. По отношению к этим фантазийно-компенсаторным паттернам используются соответствующие тактики психотерапевтического взаимодействия, описанные в подразделах 1-3. Таким образом, психотерапия пациентов, находящихся под выраженным влиянием фантазий о Богоподобности Я, происходит в два основных этапа: этап психотерапевтического взаимо-действия с Богоподобным Я (на фантазийном пространстве «если бы») и этап психо-терапевтического взаимодействия со специифическими проявлениями всемогущества Я со-ответствующими способами.

Рассмотрим соотношение феноменологических проявлений фантазийных паттернов клинической картине при основных типах личностных расстройств (табл. 3).

Представляется, что соотнесенные по своим феноменологиче-ским проявлениям с клинической картиной основных типов личностных расстройств фантазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой можно расположить вдоль оси психопатологии от психотических расстройств к невротическим. Основные типы личностных расстройств занимают промежуточное положение на этой оси; при этом нарциссическое расстройство занимает в свою очередь промежуточное положение по отношению к шизоидному и пограничному.

В случае психотической патологии переживание Богоподобности Я приобретает масштабы бреда величия, в упоении которым Я не нуждается в существовании Другого. В случае невротической патологии превосходство Я должно постоянно доказываться в победе над Другим. Я и Другой соперничают в непосредственной близости; переживания Я, что «двоим тут слишком тесно», лежат в основе Эдиповой конкуренции.

Можно провести параллель между осью психопатологии, осью степени проективпо-идентификационной близости Я-Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я.

Таблица 3

Соответствие феноменологических проявлений фантазийных паттернов отношений Я-Другой клинической картине личностных расстройств

Тип личност-ного расстройства Центральный фантазийный паттерн

Я Другой Пограничное Альтруистически-Всемогущий Нуждающийся в помощи Пограничное Агрессивно-Всемогущий

(в индуцирующе-страдател ьной

форме) Испуганный Нарциссиче-ское Агрессивно-Всемогущий

(в критически-требовательной

форме) Испуганный Нарциссиче-ское Необыкновенно-Грандиозный Восхищающийся Шизоидное Богоподобный Всемогуще-Гран-диозный Не-Богоподобный Схема I

Ось пси-хотера-певтических патологий Ось степени проектив-но-идентификаци онной близости .Я-Другой Ось расположения раз-личных проявлений Всемогу-ще-Грандиозного Я Психозы Отсутствие Другого Бред величия Я ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙ-СТВА ШИЗОИДНОЕ Богоподобный Всемогу-ще-Грандиозный Я— Не-Богопо-добный Другой

НАРЦИССИЧЕСКОЕ Необыкновенно Грандиоз-ный Я— Восхищающийся Другой

Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (критически-требовательная форма)

Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (ин-дуци-рующе-страдательная форма)

ПОГРАНИЧНОЕ Альтруистически-Всемогущий Я- Нуждающийся в помощи Другой Неврозы Тесная близость Я-Другой Эдипова конкуренция 3 Смоделированные тактики психотерапевтического взаимодействия представлены в табл. 4.

Далее рассмотрим в теоретическом плане возможные референции, соотносимые с центральными фантазийно-компенсаторными паттернами. Они представлены в табл. 5.

1 - Альтруистически-Всемогущий Я - Нуждающийся в помощи Другой;

2а - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, индуци-рующе-страдательная форма;

2б - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, критически-требовательная фор-ма;

- Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищенный Другой;

- Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподоб-ный Другой. Таблица 4

Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я-Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР)

ЦФКП Тактика психотерапевтического взаимодействия Тип ЛР Альтруистически-Всемогущий Я- Нуж-дающийся в помощи Другой Противостоять непосредственному отреагированию вовне фантазий об аль-труистическом всемогуществе, отказы-ваясь от любых услуг пациента;

использовать следующую форму обращения к пациенту: «С тем чтобы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть вы... (расска-жете о... поразмышляете над... подели-тесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущения, попробуете поэкс-периментировать и т.д.)» ПОГРА-НИЧНОЕ Агрессивно-Все-могущий Я - Испу-ганный Другой (инду-цирующе-страдателъ-ная форма) Общаться «лицом к лицу»;

продемонстрировать способность к контейниированию чувств;

фасилитировать выражение агрессии пациентом;

предотвратить возникновение чувства вины у пациента за «разрушение» психотерапевта, сообщая о стабильно-сти душевного состояния ПОГРА-НИЧНОЕ Агрессивно-Все-могущий Я - Испу-ганный Другой (кри-тически-требователь-ная форма) Признать наличие у психотерапевта тревоги за будущее психотера-певтических отношений;

выразить уважение к потенциальной силе Я пациента, облеченной в агрессивную форму;

подчеркнуть неспособность «сделать что-то» вопреки желаниям пациента;

заявить о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы Я-Другой, пусть и с благими целями «улучшения судьбы» пациента НАРЦИС-СИЧЕСКОЕ Окончание табл. 4

ЦФКП Тактика психотерапевтического взаимодействия Тип ЛР Необыкновенно Грандиозный Я -Восхищающийся

Другой «Отзеркаливать» потенциаль-ные способности и реальные успехи пациента;

выразить уважение к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»;

поддержать стремление к инди-видуализации;

утверждать уникальную неповторимость существования другого человека;

не скрывать чувств изумления, удивления и восхищения;

не демонстрировать неуместного сочувствия, не «инвалидизируя» тем самым пациента НАР-ЦИССИ-ЧЕСКОЕ Богоподобный Всемогуще-Гранди-озный Я- Не-богопо-добный Другой Продемонстрировать толерант-ность к фрустрации, вызванной «двойной связью»;

поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психо-логической дистанции;

использовать непосредственно-чувственный потенциал фантазий-ного пространства «если бы» ШИЗО-ИДНОЕ Таблица 5

Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны (ЦФКП) и возможные теоретические референции

Теоретиче-ские

референции Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны

1 2а 2б | 3 | 4 Стадии психо-сексуального развития (З.Фрейд) Ораль-ная Анальная Анальная Фал-ли-

ческая ЗД Формы психо-сексуальных стадий разви-тия (К.Абрахам) Ранняя оральная (сосание) Ранняя анальная (изгоня-ющая) Позд-няя

ораль-ная

(кусание) Позд-няя аналь-ная (удер-живающая), фалличе-ская Окончание табл. 5

Теоретиче-ские

референции Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны

1 2а 2б 3 4 Способы защиты от ба-зальной тревоги (К.Хорни) «К лю-дям» «Про-тив людей» «Про-тив людей» «К лю-дям» Типы пато-генного роди-тельствования (Д.Боулби) Тре-вожное прилипа-ние к ре-бенку Роди-тельские угрозы по-кинуть ре-бенка Роди-тельские угрозы по-кинуть ре-бенка Роди-тельская ин-дукция чув-ства непол-ноценности в ребенке Отсут-ствие роди-теля, сепа-рация, ро-дительская неот-зывчивосгь Типы про-ективных иден-тификаций (С.Кашдан) Зависи-мость Власть Власть Сексу-альность, ин-грациация Гипотетическая функция фантазийно-компенсаторных паттернов - защита от стра-хов.

При всех типах личностных расстройств отсутствует базовое доверие к окружающим, которые воспринимаются потенциально опасными. Пациенты часто испытывают страх агрессии со стороны Другого; будучи выраженным в самой крайней степени, страх агрессии переживается как страх смерти. В ряде случаев недиффе-ренцированный страх агрессии переживается в более конкретных специфических формах, как страх эксплуатации Другим, страх преследования Другим, страх отвержения Другим. Такие страхи, как правило, сочетаются, образуя разнообразные комбинации. Мы рассмотрим каждый из них в отдельности более подробно, поскольку каждый из центральных фантазийно-компенсаторных паттернов выполняет функцию защиты в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий Я- спуганный Другой», выполняющий, по механизму идентификации с агрессором (А.Фрейд), функцию защиты от страха агрессии в любой форме.

Страх эксплуатации может переживаться как страх использования, «высасывания» Другим, угрожающим опустошением. По отношению к такому страху наилучшим образом вы-полняет защитную функцию паттерн «Альтруистически-Всемогущий Я -Нуждающийся в помощи Другой». Ресурсы всемогущего Я неистощаемы при использовании их Другим, ко-торый превращается из ужасающего ненасытного вампира в жалкого несчастного ни-щего.

Страх преследования может переживаться как невозможность «спрятаться», исчезнуть из поля зрения Другого, как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого, чье «всевидящее око» никогда не оставляет Я без своего внимания. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищающийся Другой». Необыкновенность Я предполагает постоянный интерес со стороны Другого, внимание которого абсолютно естественно и уже ничем не угрожает Я. Негативность пристального, проникающего внимания-разоблачения превращается в позитивность восторженного, одобрительного внимания-восхищения.

Страх отвержения может переживаться как инакость, отлич-ность «белой вороны», обреченной на изоляцию. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-бо-гоподобный Другой». Абсолютная «отличность» Я превращается в «надличность»; Я возносится над ситуацией изоляции из-за отвержения Другим и уже выбирает изоляцию, отвергая обыкновенность Другого.

При исследовании центральных фантазийно-компенсаторных паттернов обнаруживается не только то, что им присуща функция защиты от страха, но и сама обратная трансформация страха в желание, в потребность, вначале отчуждаемую как субъективно-недопустимую и проективно-идентификационно приписываемую Другому. То есть в фантазийно-компенсаторном паттерне реализуется обратное присвоение потребности, но в условиях, когда ее переживание субъективно-безопасно, что создается путем мани-пулятивной трансформации образа отношений со значимым Другим.

* * *

Подчеркнем, что смоделированные с учетом обнаруженных центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений Я-Другой тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, представляются адекватными в первую очередь начальным этапам процесса психотерапии. Их гибкое, индивидуализированное применение, с соблюдением главного принципа - отсутствия конфронтации с бес-сознательными манипулятивными усилиями пациента - обеспечивает создание оптимальных условий для преодоления пациентом амбивалентного отношения к психологической помощи. Такая амбивалентность (или ее более примитивная форма - рас-щепление), свойственная пациентам, часто остается вне поля зрения как практикующих пси-хотерапевтов, так и исследователей в области психотерапии. Обращение за помощью к Дру-гому в основном связывает ся с нуждами Неполноценного Я, поэтому принято приписывать

пациенту особое восприятие психотерапевта мудрым, заботливым, понимающим роди-телем, авторитетным и уважаемым советчиком. При этом остается в тени тот факт, что вос-приятие пациентом психотерапевта определяется также нуждами Всемогуще-Грандиозного Я, поэтому и обращение к Другому, а точнее обращение с Другим, бессознательно окрашено чувствами абсолютного превосходства, снисходительной жалости и брезгливого пренебре-жения. В центре внимания проведенного исследования как раз находятся именно эти нужды Всемогуще-Грандиозного Я, использующего ситуацию обращения за психологической помощью для реализации фантазий о полной подконтрольности Другого, образ которого искажается и приобретает качества объекта, наиболее соответствующего цели удовлетворения желаний. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогуществу Я, что пациент спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Такое «выпадение» из «психо-терапевтического гнезда» влечет за собой столь серьезные опасности для «неоперившегося» Неполноценного Я, что может угрожать уже не психологическому выживанию, а самой жизни пациента. Составляющие группу суицидального риска пациенты с тяжелыми фор-мами личностной патологии ставят психотерапевта перед крайне ответственным выбором, когда «техническая нейтральность» как тактика психотерапевтического взаимодействия может оказаться воинствующей тактикой антигуманного противодействия. Мы намеренно столь сгустили краски, чтобы показать весь «мрак переживаний» пациента, отчаявшегося получить помощь.

Только глубокое сочувственное понимание психотерапевтом «запутанного» мира переживаний пациента и умение с опорой на эмпатию к собственным контрпереносным чувствам прибегать к соответствующим приемам взаимодействия с тотальной «расколото-стью» Я пациента, страдающего личностным расстройством, по-зволяет профессионально облегчить пациенту «укоренение» в ситуации психологической помощи с дальнейшим «прорастанием» способности к «рабочему альянсу». Вместе с тем не происходит и манипулятивно-насильственного «удержания» пациента в психотерапии, недопустимого не только этически, но и юридически.

Резюмируя итоги проведенных нами исследований и метаанализ соответствующих публикаций, мы приходим к выводу, что модель терапии пациентов с расстройствами личности на сегодняшний день не может не быть эклектической. Выглядит вполне обоснованным использование в сочетании друг с другом и технологических наработок коммуникативных теорий, нацеленных на дос-тижение согласия, и традиционных приемов психодинамически-ориентированной психотерапии (особенно контейниирования и холдинга), и способов перемещения в «пространство фантазий», предлагаемых, с одной стороны, Д. Винникоттом и В.Бионом, с другой - гуманистической и трансперсональной психологией. При этом объединяющую и интегрирующую функции по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования другого человека и целительности встречи Я-Ты, свойственные гуманистически-экзистенциальной пси-хотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм эклектического собирания всего эффектив-ного сопровождался дифференцированными знаниями об особенностях проявления, функ-циях и генезе специфических паттернов отношений со значимым Другим в структуре само-сознания при основных типах личностных расстройств, по крайней мере отчасти опреде-ляющих тактику психотерапевтического взаимодействия и эффективность терапии в целом.

<< | >>
Источник: Соколова Е.Т.. Психотерапия: теория и практика: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений - 2-е изд., пере-раб. и доп. - М.: Издательский центр «Академия»,2006. - 368 с. . 2006

Еще по теме Типичные фантазийные паттерны отношений и моделирование тактик пси-хотерапевтического взаимодействия:

  1. Типичные фантазийные паттерны отношений и моделирование тактик пси-хотерапевтического взаимодействия