<<
>>

3.4. ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ

Уже устоявшееся название — краткосрочная позитивная психотерапия — отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (solution focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992).

В Финляндии пользуются названием «разговор о решении» (solution talk) (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель, будучи со-цио- и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: психотерапия и решение реабилитационных задач при психосоматических заболеваниях, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения и т. д.

В концепции терапии, фокусированной на решении, подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, 242 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении.

1. Качество жизни — производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса — путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей.

Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы не должен сопровождаться самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы:

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, характера симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента 243 Глава 3

(«прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется.

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Краткосрочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000).

Последовательность техник и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными.

Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обобщенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник — это рассказ (иногда подробный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом пациенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в Вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны и функция такой формы введения техник заключается в дополнительном стимулировании пациентов думать о своей ситуации непривычным для них образом. 244 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод 1. «Работа с проблемой»

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и дефицита.

Техника хороших наименований заключается в поиске такой формулировки, которая создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изменению. Функция нового имени — помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в ее решении.

Техника 1. «Придумывание имен и ярлыков»

Главная функция нового наименования — помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Одно удачно выбранное новое имя может одновременно послужить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений.

Образцы вопросов:

• Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?

• Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное «психотероптимистическое» название. Что бы это могло быть?

• Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?

• Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но, если мы скажем «сильное эго находится в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее? 245 Глава 3

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует называть злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с домашними — «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по поводу проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым термином, который дает возможность людям стать активными в решении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться фантазированием, грезами, необычными мыслями, общением с призраками, напуганностью смертью; или что жизненный стиль этого пациента — «быть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример — когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться полезным заменить этот тяжелый термин менее обременительным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагностических терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка — базальная трево- 246 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

га» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем» или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор — явление контекстуальное).

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище.

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!» Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в это не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитером». Суть ее — в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. «Работа с визитером»

Образцы вопросов:

• Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?

• Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?

• Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?

• Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому? Как вы полагаете, что N скажет о том, чем ваш приход

сюда будет полезен вам?

Еще один тип отношений с пациентом — когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот пациент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют ин- 247 Глава 3

формацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего — принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «после этого — значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимосвязи — отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а какая — следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четверых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности, потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи, и пациенты получают характеристики 248 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

«неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем — план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента», — карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи — занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счете часто невозможно знать наверняка, вызывается данная проблема другой определенной проблемой или нет. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого становится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешение предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них, как на независимый элемент со своей собственной жизнью, позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Техника 3. «Установление связи с другими проблемами»

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причинных соотношений между существующими проблемами. 249 Глава 3

Образцы вопросов:

• У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сперва.сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?

• Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?

• Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по-вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

• Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

• Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных?

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий такого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы, — в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений — способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, — одинаково правдоподобно, но требует другого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом — видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство — симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространенная идея дает профессионалам возможность новых 250 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход — видеть разум и тело как партнеров, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочтения определенному взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем быть в состоянии понять, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали.

Техника 4. «Проблема как друг»

Образцы вопросов:

• Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сторона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме?

• Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы?

• Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях — что это было в вашем случае?

• Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретимся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили?

• Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному в жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали? 251 Глава 3

С точки зрения краткосрочной психотерапии попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее.

Согласно такому взгляду на оказание помощи, тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях — создать у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и прежде всего помогает людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений — пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда — в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Метод 2. «Работа с целью»

Разговор о цели автоматически ориентирует нас на будущее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую пациенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например, с помощью техники «знаки улучшения».

Техника 1. «Знаки улучшения»

Образцы вопросов:

• Давайте вообразим, что произошло чудо и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким признакам вы заметили бы, что ее больше нет?

• Как могут заметить другие люди, что произошла перемена? 252 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

Техника 2. «Шкальные оценки»

В технике шкальных оценок вычерчивают графическую 10-балльную шкалу, где 10 баллами обозначен идеальный результат, а начало шкалы — наихудшее положение дел. Пациента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. Следует не ограничиваться метками на бумаге или доске, а проговорить вслух их содержание.

1______2______3______4_____5_____6_____7____8______9______10

Хуже не Сегодня продвижение Цель Идеальный

бывает на 1 балл вариант

Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуцируют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это — как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у человека надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положительные представления о будущем также обладают силой изменять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Открывается возможность посмотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, которые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, увидеть изменения, которые уже происходят, и понять, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются представлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет 1 2 3 4 5678 9 10 Хуже не бывает Сегодня продвижение на 1 балл Цель Идеальный вариант Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуцируют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это — как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у человека надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положительные представления о будущем также обладают силой изменять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Открывается возможность посмотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, которые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, увидеть изменения, которые уже происходят, и понять, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются представлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет

253

Глава 3

существовать (цель будет достигнута); затем, предоставив возможность эмоционально «окунуться» в это замечательное время, любопытствуют насчет того, как удалось к этому прийти. Психотерапевт разговаривает, используя глаголы совершенного вида и прошедшего времени так, словно это замечательное изменение — свершившийся факт.

Большинство пациентов с удовольствием строят фантазии о положительном будущем. Однако иногда можно заметить, что пациент неохотно идет на сотрудничество. В таких случаях рекомендуется подробно объяснить ему, в чем цель фантазирования о будущем. Если он по-прежнему проявляет нежелание, может оказаться полезным проведение кругового опроса, т. е. вовлечение всех присутствующих на встрече в создание позитивных фантазий о будущем, Коллективное фантазирование о будущем обычно заставляет даже самого безучастного пациента включиться в этот процесс. Другой подход, который может быть использован, когда люди, по всей видимости, не интересуются разговором о позитивном будущем, сперва предложить, чтобы они представили себе пессимистическую картину будущего и только после выполнения этого задания перейти к созданию оптимистической картины.

Когда пациенты отчетливо представят, каким бы они хотели видеть будущее, им станет легче распознавать признаки прогресса, которые уже наметились. Поэтому предлагается, чтобы психотерапевт предложил пациентам составить представление о позитивном будущем прежде, чем он начнет разговор с ними об исключительных случаях и прогрессе.

Участие психотерапевта в мечтах пациента, даже если они заведомо нереалистические или фантастические — замечательный путь установления контакта. (Как и вообще участие одного человека в мечтах другого способствует хорошим отношениям.) Участие в таком словесном фантазировании совершенно не подразумевает, что психотерапевт собирается участвовать в их осуществлении. Смысл такого разговора в том, что психотерапевт избегает менторской позиции.

Большинство людей с удовольствием фантазирует о будущем: они охотно соглашаются, когда это предлагается психотерапевтом. Иногда, однако, люди кажутся или неспособными, или не желающими генерировать позитивное будущее. Когда это случается, уместна техника создания положительных представлений о будущем, где психотерапевт может создать 254 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

собственные фантазии о будущем пациента и поделиться ими, предоставляя пациенту комментировать это позитивное видение. Когда на сессии присутствует несколько человек — друзья, члены семьи, студенты или другие помощники, — можно пригласить их предлагать их собственные или генерировать коллективные фантазии позитивного будущего, касающегося пациента.

Техника 3. «Создание положительных представлений о будущем»

Образцы вопросов:

• Представим себе, что эта встреча окончена. Предположим, что, уходя, вы поймете, что встреча была для вас полезной. В таком случае, на какие вопросы вы получили ответы?

• Давайте предположим, что мы встретились снова через год и этой проблемы больше нет. Как в таком случае выглядит теперь ваша жизнь?

• Когда проблема, наконец, больше не будет существовать, кого, кроме себя, вы будете благодарить?

• Давайте пофантазируем, что мы — в будущем и проблема довольно давно уже не существует. Мы случайно встречаемся. Мне интересно знать, как вы поживаете, я вас об этом спрашиваю. Что вы мне ответите? Я продолжаю интересоваться и спрашиваю, благодаря чему стала возможна эта перемена? Что вы ответите?

Когда пациенты упорно держатся за пессимистический взгляд на будущее, может оказаться полезным начать с генерирования негативного видения будущего. Даже в случае, где единственной вещью, которую пациент может представить в будущем, является суицид, психотерапевт неотступно занимается предвидением позитивного будущего, основываясь на суицидной фантазии пациента. После установления хороших взаимоотношений с пациентом психотерапевт может сказать: «Предположим, что после того, как вы умрете, вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что ваш случай был пересмотрен и что вам дарован второй шанс. Когда вы вернулись на землю, то обнаружили, что ваши проблемы миновали и теперь ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит ваша жизнь?» 255 Глава 3

В некоторых случаях стоит создавать две и более картины будущего. Эти видения развиваются до тех пор, пока они не становятся положительными и оставляются открытыми для дальнейшего выбора. Эта идея оставления альтернатив открытыми основывается на том факте, что, когда двое или более людей находятся в конфликте друг с другом, никто из них не склонен ни принять другую точку зрения, ни согласиться на компромисс, лежащий где-нибудь посередине. Часто решение конфликта заключается в «третьей альтернативе», которую обе партии видят как довольно отличную от первоначальных конфликтующих предложений. Основной вопрос — откуда возьмется эта «третья альтернатива»? Генерирование позитивных видений будущего преодолевает «зацикленность» на сегодняшнем моменте и благоприятствует появлению такой «третьей альтернативы».

Будущее — одна из наиболее вознаграждающих тем для психотерапевтической беседы. Это территория, которой никто не может владеть, поэтому она открыта для всех возможных идей и представлений. Люди могут расходиться во взглядах насчет того, что будущее может принести. Но они в глубине души понимают, что никому не известно, что оно принесет, и потому эта ничейная территория — замечательное место для равноправных конструктивных разговоров.

Предвидение для себя позитивного будущего дает способность видеть свое прошлое как ресурс, распознавать свои успехи и ценить их, видеть других людей скорее как союзников, чем противников.

Часто при формулировании цели пациенты руководствуются скорее конвенциональными нормами, чем собственными мотивами. Поэтому следует также выявить и усилить мотивацию на ее достижение (пациент должен предвидеть для себя выгоды, которые последуют в связи с реализацией цели). Здесь уместно использовать технику нахождения выгод от достижения цели.

Техника 4. «Нахождение выгод от достижения цели»

Образцы вопросов:

• Какие положительные события начнут происходить, когда проблемы больше не будет? А еще?

• Какие из этих перемен уже начались? А еще? 256 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

• Что изменится в вашей жизни, когда вы достигнете того, что вы намечаете?.. А еще?

Если уже установилась общая атмосфера взаимопонимания, усилению мотивации способствует также техника разубеждения.

Техника 5. «Разубеждение»

Образцы вопросов:

• Вы говорите, что из-за своей проблемы не можете сменить свою работу на более интересную и вышеоплачи-ваемую. Да зачем вам это надо? Ведь на этой работе спокойнее и есть свободное время.

• Вы говорите, что хотите бросить пить, чтобы сохранить брак. Да найдете себе другую жену!

В этой технике в вопросах психотерапевта должны звучать нотки любопытства, юмора и уважения намерений, а не суггестия и недоверие (в последнем случае можно не усилить, а ослабить мотивацию).

Метод 3. «Работа с ресурсами»

Все люди обладают какими-либо ресурсами — это навыки, способности, интересы, достойные восхищения черты характера и т. д. Они могут быть в той или иной степени использованы при разрешении проблемы. Однако эти ресурсы могут остаться и незамеченными, если психотерапевт намеренно не сфокусирует внимание на их появлении. Можно задавать прямые вопросы: «Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?» В технике «копинг-вопро-сов» стремятся выявить, каким образом человеку удается совладать со своими проблемами, противостоять их давлению.

Техника 1. «Выявление ресурсов пациентов»

Образцы вопросов:

• Если бы мне пришлось пройти через то, через что прошли вы, я бы, наверное, не выжил. Как вам удалось выжить? Откуда у вас взялись силы?

• Вам так долго удавалось избегать этой проблемы. Какие ресурсы вы для этого использовали? 257 Глава 3

• Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?

• Какая у вас самая хорошая черта характера? Как вы до сих пор использовали эту черту характера в подходе к этой проблеме? Что еще вы могли бы сделать, что позволило бы вам использовать эту черту для решения проблемы?

• Существуют ли похожие проблемы, которые вам приходилось решать до этого? Могли бы вы подумать о том, как использовать решение аналогичного типа в данном случае?

• Кто, по-вашему, мог бы разрешить эту проблему? Как вы себе представляете, что бы он или она сделали?

Краткосрочные позитивные психотерапевты склонны искать ресурсы везде и повсюду, например в прошлой жизни пациента.

Иногда люди убеждены, вне всяких сомнений, что за страдание ответственен определенный проступок, грех, совершенный ими по отношению к другим или совершенный другим лицом по отношению к ним. Негодование, чувство обиды или сильный и стойкий гнев, возникающие из ощущения несправедливости и причиненного .зла, могут также (не отличаясь в этом от чувства вины) стать препятствием к наслаждению собственной жизнью.

Наша история — неотъемлемая часть нас. Когда мы думаем о прошлом, как об источнике наших проблем, мы причиняем себе боль. Прошлое, очень по-человечески, отвечает негативно на критику и отрицание и благосклонно к уважению и поглаживанию. Прошлое предпочитает быть увиденным как ресурс, как предание памяти, хорошее и плохое, и как источник мудрости, исходящей из нашего жизненного опыта.

Обычно, будто это само собой разумеется, господствует убеждение, что первопричина текущих проблем — в прошлых отрицательных переживаниях. Стало привычным думать, что неблагоприятный детский опыт 1а также более поздние стрес-сирующие события) оставляют свой след, отпечаток на людях и проявляются в последующей жизни как симптомы. В клинической практике, основываясь на этой идее, пациентов зачастую поощряют «работать» через разговор о прошлых психотравмах. Это убеждение сейчас встречается не только в психиат- 258 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

рических и психологических учебниках и среди профессионалов, но также и в повседневных условиях.

Взгляд, что прошлый травматический опыт — источник проблем в последующей жизни, конечно, правдоподобен, по крайней мере в нашей культуре. Это мнение, однако, не является единственным. Противоположный взгляд, что прошлые тяжелые испытания — ценный обучающий опыт, одинаково разумен. Убеждение, что трагедии прошлого являются причиной последующих проблем и делают людей уязвимыми к будущим стрессам, может становиться самоисполняющимся пророчеством. И наоборот, мысль о своем прошлом как о ресурсе может помогать людям в достижении своих целей. Можно думать о негативных событиях, пережитых в прошлом, и как о тяжелых испытаниях, приведших к чему-то положительному, являющихся основой некоторых нынешних ресурсов и позитивных качеств.

Поэтому, хотя терапия, фокусированная на решении, стремится концентрироваться скорее на будущем, чем на прошлом, это не означает, что разговор о прошлом следует считать запретной или нежелательной темой. Прошлое должно обсуждаться не как источник затруднений, а как ресурс. Человек может научиться видеть свои прошлые несчастья как тяжелые испытания, которые, кроме причинения страдания, вызвали что-нибудь ценное и стоящее.

В технике «ревизия прошлого» мысль о том, что прошлое пациента способствовало увеличению его внутренних ресурсов не менее чем возникновению проблем, должна быть высказана в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказанной истории. Это входит в задачу пациента, а не психотерапевта — произвести обзор своей прошлой жизни в соответствии с этим взглядом.

Техника 2. «Ревизия прошлого»

Образцы вопросов:

• Если бы можно было каким-то образом узнать, имеют ли ваши прошлые переживания отношение к вашим текущим проблемам, и выяснилось бы, что ваша проблема не имеет ничего общего с вашим прошлым, будет ли ваш подход к своей проблеме другим?

• Есть ли что-то такое, чему вы научились из всего, через 259 Глава 3

что вам пришлось пройти, что могло бы оказаться полезным в разрешении этой проблемы?

• Может быть, это к лучшему, что у вас было такое богатое событиями детство? Разве это неправда, что человек, прошедший через все, что пережили вы, с большей вероятностью сможет разрешить такого рода трудные проблемы, чем, скажем, человек, у которого было счастливое детство?

• Как вы думаете, трудное детство делает человека сильнее или слабее?

• Давайте представим себе, что прошло десять лет. В течение довольно долгого времени ваша проблема больше не существует, и если вы оглянетесь на свое прошлое, как, по-вашему, прошлые переживания помогли вам преодолеть свою проблему?

Мысль о том, что прошлое пациента больше способствовало увеличению его внутренних ресурсов, чем возникновению проблем, должна быть высказана в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказанной истории или мягкой аллюзии. Это должно входить в задачу пациента — не психотерапевта — произвести обзор своей жизни в соответствии с этой более положительной позицией.

Следует подчеркнуть, что этот взгляд, что неблагоприятные и даже мучительные жизненные обстоятельства могут позднее, в ретроспективе, видеться как ценный обучающий опыт, никаким образом не оправдывает совершенное насилие, оскорбление или пренебрежение. Мы делаем все, чтобы защитить себя и других.

Как эксперты в области психотерапии, профессионалы иногда не признают того факта, что пациенты зачастую являются экспертами по своим проблемам. Они уже испробовали многочисленные способы их решения, и это дало им отчетливое представление, какого родгЦэешения непригодны в их случае. Они выслушали бесчисленные предложения родственников и друзей, а также профессионалов. Благодаря этому они стали экспертами в области более традиционных способов подхода к проблеме. Часто пациенты на удивление хорошо ознакомлены с литературой по своей проблеме и могли встречаться и разговаривать со многими людьми с похожими проблемами. Мы уже упоминали мысль М. Эриксона, что пациентам известно решение их проблем, даже если они не знают, что знают его. 260 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

Членов семьи также можно часто рассматривать как экспертов. Если у них была или продолжает существовать проблема, сходная с проблемами пациента, они'Многое могут сказать не только о том, как нужно решать такую проблему, но и о том, как ее не следует решать.

Техника «жизненного опыта» или «признания компетентности пациента» позволяет выяснить собственные, глубоко индивидуальные идеи пациентов о том, как подходить к решению проблемы, с тем чтобы в последующем опираться на эти идеи. Убеждение, что пациентам известно, что им не поможет, и что где-то в глубине рассудка у них даже есть мысль о том, как должна разрешаться их проблема, позволяет психотерапевту «проконсультироваться у своего Психотерапевта».

Техника 3. «Признание компетентности пациентов»

Образцы вопросов:

• Предположим, что ваш друг с проблемой вроде вашей пришел к вам за советом. Что бы вы ему сказали?

• Представьте, что в один прекрасный день вы получаете приглашение прочесть лекцию профессионалам о проблеме, подобной вашей. Что бы вы им рассказали?

• У меня есть предположение о том, что вы могли бы сделать, но, вероятно, вы лучше всех можете предвидеть, что произойдет, если попытаться решить вашу проблему тем или иным способом.

• Предположим, после этой встречи у вас будет чувство, что наш разговор был успешным. Как вы представляете, какие темы мы обсуждали бы в этом разговоре?

• Какое из ваших собственных решений проблемы на сегодняшний день оказалось самым успешным? Что еще, по-вашему, вам хотелось бы испробовать?

• Можете ли вы составить список решений проблемы, которые вы испробовали или предлагали, но убедились, что они неприменимы в вашем случае?

Просто поразительно, как часто пациенты дают положительные ответы, если их спрашивают, произошел ли какой-нибудь прогресс в решении их проблемы за последнее время. Намеренное фокусирование даже на незначительных признаках прогресса помогает созданию плодотворной атмосферы во время сессии. Она способствует выявлению выполнимых решений, найденных самими пациентами. Когда имеются сви- 261 Глава 3

детельства прогресса, пусть даже небольшого, ограниченного, разговор о нем позволяет естественно двигаться в направлении таких конструктивных предметов, как то, что сделало улучшение возможным (и в том числе, что сделали разные люди, чтобы его вызвать).

Если об этом не спросить, многие пациенты часто думают, что изменение не настолько значительно, чтобы о нем сообщать; оно им кажется совсем маленьким по сравнению с крупными проблемами, стоящими перед ними.

Техника 4. «Шкала надежды» —

один из способов инициирования разговора о прогрессе. На стандартной 10-балльной шкале отмечаются наихудшее состояние проблемы и сегодняшнее положение дел. Типовой вопрос: «Что дает вам основание давать такую оценку, считать, что ваша ситуация сегодня лучше?»

1_____2_____3 4 5______6______7______8______9______10

Хуже не Вчера Сегодня Цель Идеальный

бывает вариант

Разговор о достигнутом прогрессе очень естественно ведет к вопросу о том, как его (прогресс, а не проблему!) объяснить. Это, в свою очередь, — богатый источник информации о том, что было полезным до сих пор. Собственные идеи пациентов о том, что им помогло, могут быть использованы как начальный пункт, из которого разрабатываются будущие планы.

Другой способ создания атмосферы, аналогичной вышеописанному, — фокусировать внимание на исключениях или периодах, когда проблема временно отсутствовала. Фокусирование на исключениях позволяет людям увидеть, что проблема не вечна и есть основания думать, что у них больше возможностей справляться с проблемой, чем кажется на первый взгляд.

Техника 5. «Фокусирование на исключениях и прогрессе»

Образцы вопросов:

• Были когда-нибудь такие ситуации или времена, когда проблема отсутствовала? Как вы это объясняете?

• Мы выяснили, что часто в момент, когда пациент ветре- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Хуже не Вчера Сегодня Цель Идеальный бывает вариант Разговор о достигнутом прогрессе очень естественно ведет к вопросу о том, как его (прогресс, а не проблему!) объяснить. Это, в свою очередь, — богатый источник информации о том, что было полезным до сих пор. Собственные идеи пациентов о том, что им помогло, могут быть использованы как начальный пункт, из которого разрабатываются будущие планы.

Другой способ создания атмосферы, аналогичной вышеописанному, — фокусировать внимание на исключениях или периодах, когда проблема временно отсутствовала. Фокусирование на исключениях позволяет людям увидеть, что проблема не вечна и есть основания думать, что у них больше возможностей справляться с проблемой, чем кажется на первый взгляд.

Техника 5. «Фокусирование на исключениях и прогрессе»

Образцы вопросов:

• Были когда-нибудь такие ситуации или времена, когда проблема отсутствовала? Как вы это объясняете?

• Мы выяснили, что часто в момент, когда пациент встре-

262

Психотерапия при психосоматических заболеваниях

чается с врачом, желаемая перемена уже начала происходить. Вы не заметили, что уже наметился прогресс?

• Давайте предположим, что ваша проблема в ее худшей стадии была равна 10 баллам. Какой балл сейчас? Как вы объясняете эту перемену?

• Бывали ли такие ситуации, при которых проблема не возникала, несмотря на то что вы ожидали ее возникновения? Как вы объясняете такие ситуации?

• Бывали ли такие ситуации, когда вам удавалось устоять перед соблазном отреагировать так, как вы обычно реагируете? Как вы это сделали?

Ким Берг (1992) выявила в описаниях пациентов два типа исключений: обдуманные и случайные. Обдуманное исключение — это такое, создание которого пациент способен описать шаг за шагом. Ясно, что его задача — поступать так чаще. Случайный успех — когда он приписывается кому-то или чему-то. Метафора: «Чтобы парусник шел вперед, необходим не только ветер, но и поднятый парус». Фокусирование на прогрессе и исключении — больше, чем просто психотерапевтические техники установления факторов, содействующих решению. Это способ поощрения оптимизма пациентов и помощи им в усвоении более дальновидного подхода к их проблемам и даже к жизни в целом.

Профессионалы сталкиваются лицом к лицу и с ситуациями устойчивого ухудшения или недавней неудачи вместо прогресса. Одна из возможностей в таких случаях — установление позитивных аспектов несомненно враждебных обстоятельств. Когда ситуация кажется достигшей наихудшего, можно подойти к ней, как к обеспечивающей возможность усилить мотивацию для изменения или просто как к фазе в общем процессе восстановления.

Понимание, проникновение в более светлую сторону текущего серьезного затруднения делает его легче выносимым. Когда проблемы видятся в позитивном свете, люди становятся более творческими в их разрешении. Часто люди проявляют больше способности к прогрессу только после того, как поймут, что, кроме боли, их проблема несет что-то ценное.

Предлагая пациентам рассмотреть возможные позитивные следствия их ситуации, важно помнить, что это нелегко сделать, когда проблемы остры. Например, человеком, недавно пережившим утрату, такое предложение может быть сочте- 263 Глава 3

но обидным или оскорбительным. Важно ни в коей мере не навязывать этот взгляд пациентам. Задача психотерапевта в том, чтобы мягко, предпочтительно при помощи истории или иносказания, смысл которых понятен пациенту, привлечь его внимание к возможности «болезни, которая учит (или помогает)», после чего пациенту предоставляется свобода решать самому, подходит ли ему такой взгляд на проблему.

Очень часто осознание светлой стороны проблемы приходит позднее, когда человек способен оглянуться назад и представить вещи в разной перспективе. Чтобы помочь разобраться, можно задавать конкретизирующие вопросы о том, заметил ли пациент вследствие проблемы какой-то прогресс в своем личностном росте, физическом здоровье, семейных отношениях, работе, духовных вопросах, отношениях с друзьями, проведении свободного времени и т. д.

Иногда людям помогает конструктивно думать о своих затруднениях использование имени или прозвища для проблемы (см. технику «хороших наименований»). Трудно думать позитивно о своем «пограничном личностном расстройстве». Становится много легче узнавать полезные следствия, которые уже произошли, и представлять те, которые могут в конечном счете случиться, если назвать то же самое явление нейтрально-иронически, например «бантиком».

В качестве прогресса можно рассматривать очень разные вещи. Например, мысль о том, что надо пробовать бороться с проблемой, намного лучше, чем отсутствие такой мысли; появление такой мысли должно несомненно приветствоваться психотерапевтом.

Успех так же, как и ухудшение, в большей степени, чем мы привыкли думать, является социально конструируемым феноменом (или даже иллюзией, хотя этот взгляд может быть неожиданным). Чтобы успех случился (или чтобы случившееся стало успехом), надо, чтобы кто-то его увидел и сказал о нем. В ходе социализации реакции других людей интериори-зируются, но сам механизм социального конструирования успеха продолжает действовать постоянно.

Тема успеха, как и разговор о любом типе ресурсов, естественным путем подводит к вопросу о том, как разные люди своим участием помогают пациентам. Такая помощь — необязательно прямое участие. Другие люди могут помогать своим положительным или отрицательным примером; оппоненты

264

Психотерапия при психосоматических заболеваниях

стимулируют уточнение и отстаивание своей позиции, благодаря некоторым людям можно лучше осознать свои стремления, и т. д. Таким образом, люди, окружающие пациента, — это тоже его ресурс, важность которого невозможно переоценить.

В какой мере должен психотерапевт раскрывать свои личные переживания перед пациентами — вопрос, часто обсуждаемый профессионалами. В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что сообщение пациентам сведений личного характера может быть полезно в тех случаях, когда информация о проблемах терапевта способствует повышению «психотероптимизма» и творческих возможностей пациентов. Рассказы о том, как у врача была аналогичная с пациентом проблема, а потом он преодолел ее или приспособился к ней, могут быть полезны во многих отношениях. Они могут вселить в пациентов надежду или новые идеи, могут помочь установлению гармоничных отношений между психотерапевтом и пациентом и помочь пациентам чувствовать себя более нормальными, когда они осознают, что даже у психотерапевтов бывают похожие проблемы.

В конце каждого занятия, где присутствует несколько человек, можно попросить не только пациента, но и остальных участников поделиться своими личными впечатлениями от участия в занятии. Эта просьба часто вдохновляет участников поделиться своими чувствами, сказать о том, чему они сами научились, или выразить свое уважение к пациентам. Такой обмен в конце встречи обычно оказывает сильное и положительное влияние на пациентов.

Техника 6. «Обмен личным опытом»

Образцы вопросов:

• Есть ли у кого-нибудь в этой группе подобный опыт, которым он хотел бы поделиться?

• Если у кого-нибудь есть настроение поделиться опытом из собственной жизни, который, по-вашему, мог бы принести пользу, прошу вас. Помните, что вы не обязаны говорить, что это были вы, можете сказать, что это был ваш сосед.

• Сегодня у нас с вами была эмоциональная дискуссия, и я подозреваю, что она на всех нас произвела впечатле- 265 Глава 3

ние. Хочет ли кто-то из участников поделиться своим личным опытом, и если да, то интересно ли вам (пациентам) послушать, что он скажет? Одна из наиболее трудных задач при обсуждении проблемы — задача, связанная с выработкой решения. Когда такая дискуссия ориентирована на решение проблемы, то сама атмосфера вдохновляет на решение. При работе в больших группах целесообразно деление их на меньшие группы, перед которыми ставится задача предлагать способы решения проблемы пациента.

Техника 7. «Выработка продуктивных решений»

Образцы вопросов:

• Если бы вам пришлось испробовать что-то другое, когда проблема возникнет в следующий раз, что бы вы сделали?

• Давайте искать творческое решение этой проблемы. Мы могли бы изобрести что-то немного абсурдное. Что бы это могло быть?

• Как, по вашему представлению, можно было бы разрешить проблему такого рода в стране, где нет психотерапевтов и других профессионалов?

• У нас есть для вас предложение... Что вы о нем думаете? Не захотите ли вы им воспользоваться? Как вы полагаете, что произошло бы, если бы вы так поступили?

• Я знаю одного человека с похожей проблемой, который поступил так... Не думаете ли вы, что нечто подобное могло бы помочь в вашем случае?

• Возможно, те предложения, которые вы услышали от нас в этот момент, нельзя непосредственно применить в вашей ситуации. В таком случае нам было бы интересно узнать от вас через какое-то время о том решении, к которому вы придете сами.

Когда пациенты «не принимают» предложений профессионалов, это нужно рассматривать как доказательство того, что они лучше знают сами, что им подходит, а что нет. Когда пациенты следуют предложениям профессионалов, а потом снова приходят и сообщают об отсутствии прогресса, это можно рассматривать как приглашение к выработке новых решений.

266

Психотерапия при психосоматических заболеваниях

Метод 4. «Работа с окружением*

Решение проблемы, по сути, представляет собой социальный процесс. Разные вовлеченные в него люди или подвергают его опасности, или поддерживают. Признание успехов пациента со стороны как можно большего числа людей, сочувствующих и содействующих его прогрессу, — эффективное противоядие от влияния тех, кто мешает решению проблемы. Это также возможность доброжелательно пригласить их присоединиться к партии, отстаивающей позитивные изменения в жизни пациента.

Сам акт размышления о том вкладе, который внесли другие люди в решение проблемы, автоматически отменяет осуждение в отношениях и поощряет уважение и благодарность, усиливая тем самым сотрудничество. И даже в тех случаях, когда сотрудничеству что-то угрожает, появляется возможность возродить его, разделив с другими заслугу в достижении прогресса. Техника «признание вклада других лиц в успех» или «распределение заслуг» помогает пациентам развивать более теплые и поддерживающие отношения с их семьями, знакомыми и другими людьми.

Техника 1. «Распределение заслуг»

Образцы вопросов:

• Как объяснить эту перемену? Что вы сами сделали? В чем проявилось участие вашей семьи? Что сделали помощники-профессионалы, чтобы помочь вам?

• Ваша девочка делает быстрые успехи за то время, когда она находится здесь на лечении. Что сделали вы, что могло бы объяснить эти изменения?

• Предположим, вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор вам помогали. Что бы вы сказали каждому из них?

• Представим себе, что в будущем, когда эта проблема какое-то время уже не будет существовать, вы решите устроить прием, чтобы отпраздновать эту перемену. Кого бы вы пригласили? Как бы вы отметили заслуги этих людей?

• Есть ли кто-то, кто, по-вашему, ничем не помог вам в разрешении этой проблемы? Можно ли все-таки думать, что даже этот человек внес каким-то образом свой вклад? Как бы вы ему (ей) об этом сказали?

267

Глава 3

Иногда человек не в состоянии думать, что кто-то другой мог внести свой вклад в его перемену. В таких случаях можно высказать мысль, что иногда даже негативный опыт в отношениях с людьми может быть полезен при разрешении проблемы. Даже если человек не способен понять это сейчас, впоследствии, может быть, можно будет толковать отрицательный опыт как испытания, которые научили чему-то важному или побудили настроиться на решение данной проблемы.

Психотерапевт задает вопросы, расспрашивает относительно персонального вклада в решение многих конкретных людей из окружения пациента, о которых стало известно в ходе сессии.

Признание вклада других лиц (распределение заслуг) не ограничивается ситуациями, где прогресс уже имел место; его также можно осуществить в фантазии, в сочетании с созданием положительных представлений о будущем. Сначала помогают придумать позитивное видение будущего и затем поощряют отдать должное всем тем людям, которых пациент смог представить содействующими тому, чтобы будущее стало настоящим. Психотерапевт предлагает благодарить их так, как если бы проблема был уже преодолена.

В ряде случаев психотерапевт и пациент разрабатывают программу тренировки, согласно которой пациент говорит (или пишет) людям из своего окружения об их вкладе в позитивное изменение. Пациенты могут тренироваться благодарить других как за действительный, так и за ожидаемый прогресс.

Если человек настроен позитивно, он может задевать этим других. Сообщение другому человеку о факте улучшения может быть скрытой критикой (если, например, вы достигли успеха в том, чего не достиг другой). Следует понимать и учитывать тот факт, что информация об улучшении может быть принята как плохие новости теми, у кого может оставаться чувство вины. Подразумеваемая вина, проистекающая из улучшения, может стать проблемой, спровоцировать соперничество среди окружающих и тогда, когда с одним пациентом имеют дело два или более профессионала (например, психиатр и психотерапевт или врач и социальный работник).

Поэтому признание вклада других людей в улучшение может быть полезно не только в непосредственной работе с па- 268 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

циентом, но и в контактах психотерапевта с другими лицами, ориентированными на помощь этому пациенту. Психотерапевту следует всячески распределять, передавать заслуги за улучшение пациента другим профессионалам.

Метод 5. «Работа с объяснениями*

В любой момент психотерапевтической работы мы можем услышать, что пациент сам объясняет проблему тем или иным образом. Диагноз и объяснение — это совмещающиеся понятия, так как название, употребляемое в разговоре о проблеме, часто подразумевает представление о ее причине.

Каузальные (в особенности традиционные психологические) объяснения во многих случаях отсылают в прошлое, подразумевая вину и сопровождаясь огромным обвинительным потенциалом («мои родители меня так воспитали»). Осуждение обладает эффектом разрушения сотрудничества и творческой деятельности, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Способ, которым мы объясняем проблемы, и принимаемые меры тесно взаимосвязаны. Изменение способа, каким мы объясняем проблему, ведет в результате к переменам в способе, которым мы пытаемся решать ее, и наоборот. Объяснения проблем в значительной степени определяют то, что, по мнению человека, требуется сделать для их решения. Так, объяснение детских проблем в терминах семейной дисфункции обусловливает стремление психотерапевта делать что-нибудь с предполагаемой дисфункцией. Точно так же для людей в других культурах вера в то, что проблемы вызваны гневом предков, ведет к старанию задобрить их души.

Учитывая этот факт, краткосрочные позитивные психотерапевты могут выбрать другую возможность — разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе, где объяснения делятся не на верные и неверные, а на способствующие и препятствующие достижению цели. В такой прагматической позиции объяснения ценятся исключительно на основе нх потенциальной пользы для разрешения того, что пациенты считают проблемой.

Объяснения различаются степенью, в какой они приписывают вину и вызывают стыд. Поэтому полезно замещение некоторых объяснений на новые, которые лучше помогают 269 Глава 3

сотрудничеству и творчеству. Существуют многочисленные способы объяснения отдельных аспектов поведения. Эти различные объяснения вызывают разные эмоциональные и поведенческие реакции; некоторые из этих реакций, формируя необходимое настроение, более, чем другие, подходят для усиления сотрудничества и достижения цели.

Следует добавить, что пациенты будут либо согласны, либо не согласны с объяснениями причин другими людьми, в том числе и психотерапевтом. Согласие способствует близости и сотрудничеству, а несогласие — дистанцированию и отсутствию сотрудничества. Поэтому важно выявить уже существующие объяснения.

Существуют разные способы, как узнать объяснения пациентов. Можно задавать прямой вопрос: «Какова, по вашему мнению, причина психоза у вашего сына?» Если пациент затрудняется высказать свое объяснение, можно повторить вопрос в другой формулировке, попросить использовать воображение или выдвинуть ряд преувеличенных (или юмористических) альтернатив. Для миланской школы характерен прием «сплетничание в присутствии», где пациентов просят излагать объяснения других людей, присутствующих на сеансе: «Что, по вашему мнению, ответил бы ваш муж (мать, психиатр и т. д.), если бы я спросил его мнение о причине вашего состояния?» Во всех случаях психотерапевту следует быть любознательным и избегать согласия или несогласия с представленными объяснениями, т. к. и то и другое затрудняет исследование объяснений, предлагаемых пациентами.

Интерес профессионала к объяснениям пациентов (без согласия или несогласия с ними) имеет следующие преимущества:

• создает атмосферу равенства и взаимного уважения;

• уменьшает опасность споров;

• препятствует вовлечению в коалицию с одними из членов семьи против других;

• предупреждает фиксацию пациента на уже существующих объяснениях;

• извлекает на свет вредные объяснения, заподозренные психотерапевтом («скелеты из семейных шкафов»). Если вредные объяснения, о которых втайне думают пациенты, не сделать явными, они могут усиливаться; 270 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

• стимулирует образование новых и выявление полезных объяснений, способных продвинуть к новым типам решений.

Как уже было сказано, психотерапевт в разговоре избегает согласия или несогласия с объяснениями пациентов. Такой «взгляд с высоты птичьего полета» достигается с помощью техники «мета-вопросов».

Техника 1. «Мета-вопросы»

Образцы вопросов:

• Если все мы сейчас поверим в то, что депрессия Саши связана с его детскими переживаниями, что произойдет? Будет ли из-за этого Саша чувствовать себя лучше или хуже? Как с отношением Саши к родителям? Изменится ли оно?

• Итак, вы думаете, что причина проблемы в том, что ваш муж пьет. Если бы это было именно так, помогло бы это при решении проблемы или только все ухудшило?

Подобно названиям, объяснения могут служить препятствием на пути разрешения проблем. Осуждающее объяснение разрушает сотрудничество и творческую деятельность, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Чтобы избежать явления, которое может быть названо «западня обвинительных объяснений», можно намеренно полностью обходить вопрос о причине проблемы, а вместо этого фокусировать внимание на других темах, таких, как позитивные представления о будущем, прогресс или способы разрешения проблемы. Другая возможность — это разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе.

Когда необходимо так или иначе объяснить проблему, лучше отдавать предпочтение объяснениям, где отсутствует мысль о том, что данная проблема вызвана другой проблемой или расстройством, которое трудно разрешить или излечить. Вместо этого следует выбирать ориентированные на решение объяснения, позволяющие полагать, что проблема — это просто случайность или плохая привычка. Ориентированные на решение объяснения могут также быть основаны на предположении, что проблема выполняет функцию помощи человеку в достижении чего-то, научении его чему-то. 271 Глава 3

Техника 2. «Формирование объяснений»

Образцы вопросов:

• Давайте придумаем творческое или шуточное объяснение того, почему существует эта проблема. Это может помочь нам подумать о новых типах решений. Есть ли у вас какие-нибудь предложения о совершенно ином типе объяснения?

• Представим себе — всего лишь на несколько минут, — что причиной ваших трудностей является не какая-либо эмоциональная проблема, а то, что у вас избыточная сексуальная энергия. Я знаю, что это может звучать несколько странно, но предположим, что в этом есть доля истины. Что бы вы сделали для решения этой проблемы?

• У меня интуитивное чувство, которое может показаться странным, но я хочу, чтобы вы подумали об этом, потому что у меня есть некоторые доказательства, подкрепляющие его. А именно: вы уже излечились от своей проблемы, но по той или иной причине пока не обнародовали это внутреннее изменение. Что вы скажете? Я не совсем ошибаюсь, да?

• Возможно, вы и правы, думая, что ее побег из дома с этим ее приятелем вызван тем, что она проходит трудную фазу независимости. Но возможно и другое: она посвятила себя тому, чтобы помочь этому мальчику снова встать на ноги. Это иногда бывает с молодыми женщинами. Это называется — «фаза социального работника». Что вы думаете? А если бы дело обстояло именно так, как бы вам следовало поступить?

• Предположим, ваша проблема — не психологическая, а больше связана с планированием в сфере призвания. Если бы это было так, вам была бы нужна не психотерапия, а что-то другое. Что бы это могло быть?

Никогда не следует оспаривать взгляды пациентов на причину проблемы, потому что обычно это заставляет их защищать свою позицию и тем самым еще больше укрепляет их в своем мнении. Поэтому новое объяснение должно выдвигаться в форме не более чем эксперимента или альтернативного взгляда на проблему. Другой вариант — это внести такое новое объяснение косвенно, в форме истории о ком-то другом с похожей проблемой.

Объяснения могут быть исследованы, но не в терминах 272 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

истинности, а в терминах их действенности. Это позволяет новым решениям появляться без необходимости одобрения этих объяснений со стороны пациентов. По опыту рациональные объяснения, полностью соответствующие современным психологическим теориям, зачастую менее полезны для выработки решений, чем необычные или даже неправдоподобные объяснения.

Конечно, не все объяснения радуют слух профессионала. Вот далеко не полный список того, как люди объясняют свои проблемы: наследственность, органическая патология, невезение, порча, звезды, карма, происки недругов, усталость, перенапряжение, дефекты внешности, темперамент, высокая (низкая) сексуальность, родительское воспитание (или его отсутствие), привычка, отсутствие времени, лень, одиночество, наказание за грехи, последствия стресса... Вредные объяснения обычно связаны с приписыванием себе или другому того или иного вида неустранимой патологии, генетического дефекта или культурно неприемлемой характеристики.

Иногда пациенты имеют очень твердые, вне всяких сомнений в правильности, убеждения относительно причин своих проблем. В таких ситуациях психотерапевт опирается на принцип «пациент всегда прав». Наивные и направленные на поиск объяснений вопросы — достаточно мягкий способ противопоставить объяснениям пациентов другие объяснения.

Для того чтобы объяснения были полезными, они необязательно должны быть традиционными или благоразумными. Необыкновенные, богатые воображением объяснения (например, содержащие сексуальные нотки) — превосходные катализаторы для нахождения решений.

Всем психотерапевтам часто приходится предлагать идеи людям, которые отказываются их принять. Важно быть мягким, предлагая новые объяснения пациентам. Высказывая не одно, а несколько альтернативных объяснений, мы напоминаем пациентам (и себе) о важности держать разум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем инструктировать, что ему думать о причине проблемы. Такая история — приглашение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, однажды увиденные случаи — пути предложения новых способов мышления. Истории оставляют пациентам «дверь открытой». Они могут сами решать, принять или отвергнуть различные объяснения, содержащиеся в истории. 273 Глава, 3

<< | >>
Источник: Малкина - Пых И. Г.. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Изд-во Эксмо, 2005. — 992 с.. 2005

Еще по теме 3.4. ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ:

  1. 10.6. Терапия, сфокусированная на решение проблем
  2. Рекомендуемая литература
  3. ОГЛАВЛЕНИЕ
  4. 3.4. ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ
  5. 1.2. СИНДРОМ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ
  6. 2.1. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
  7. 2.2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ИНФАРКТ МИОКАРДА
  8. 2.3. КАРДИОФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
  9. 2.4. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
  10. 4.5. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА