<<
>>

ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ

Уже устоявшееся название — краткосрочная позитивная психотерапия — отечественное обозначение подхода, назы­ваемого в США терапией, фокусированной на решении (solu­tion focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992).

В Фин­ляндии пользуются названием «разговор о решении» (solution talk) (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель, будучи со- цио- и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адек­ватна в широком диапазоне случаев: психотерапия и решение реабилитационных задач при психосоматических заболевани­ях, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения и т. д.

В концепции терапии, фокусированной на решении, под­черкивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близ­ких с врачом, причиной низкой эффективности и длительно­сти классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируют­ся на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а зани­маются поиском и реализацией ресурсов для его преодоле­ния.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусиро­ванной на решении.

1. Качество жизни — производное мировоззрения челове­ка, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но мо­жет изменить его мировоззрение. Человек не волен освобо­диться от всех болезней и проблем, но у него есть возмож­ность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих ас­пектов, поиск компромисса — путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных па­циентов и их семей.

Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логиче­ской красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция паци­ента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффек­тивные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы не должен сопровождаться самообвинительными переживаниями пациента и его обви­нениями своих близких. Более конструктивно выявлять и ак­тивизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы:

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, характера симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненорматив­ное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сде­лать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие переда­чу ответственности за принятие решений пациенту. Акценти­руется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожи­дание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «про­анализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включаю­щие предположения о роли психологических факторов, лич­ностных расстройствах, нарушениях или любых формах пато­логии в семье не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине пробле­мы полностью игнорируется.

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Кратко­срочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000).

Последовательность техник и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными. Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обоб­щенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапев­тической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник — это рассказ (иногда подроб­ный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом паци­енте, успешно решившем проблему. Используются также прит­чи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в Вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как ут­верждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны и функция такой формы введения тех­ник заключается в дополнительном стимулировании пациен­тов думать о своей ситуации непривычным для них образом.

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбини­роваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод 1. *Работа с проблемой»

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и дефицита.

Техника хороших наименований заключается в поиске та­кой формулировки, которая создает атмосферу надежды, по­зволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изме­нению. Функция нового имени — помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с тради­ционным названием, и сосредоточиться больше на своем по­тенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трам­плином для новых творческих решений проблемы и позво­лить стать активными в ее решении.

Техника 1. «Придумывание имен и ярлыков»

Главная функция нового наименования — помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрица­тельных ассоциаций, связанных с традиционным названием.

Одно удачно выбранное новое имя может одновременно по­служить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений.

Образцы вопросов:

• Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?

• Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное «психотероптимистическое» название. Что бы это могло быть?

• Как бы старое поколение, до того как появились психи­атрия и психология, назвало проблему такого рода?

• Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но, если мы скажем «сильное эго находится в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпа­тичнее?

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует на­зывать злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с до­машними — «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по пово­ду проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым терми­ном, который дает возможность людям стать активными в ре­шении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологиче­ского психиатрического ярлыка нормальными оборотами ре­чи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентариза­цию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться фантазирова­нием, грезами, необычными мыслями, общением с призрака­ми, напуганностью смертью; или что жизненный стиль этого пациента — «быть в углу» (в зависимости от характера теку­щей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен назы­ваться алкоголиком.

Стремясь к сотрудничеству с таким чело­веком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмори­стические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример — когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная трево­га». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотно­шениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться по­лезным заменить этот тяжелый термин менее обременитель­ным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагности­ческих терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка — базальная трево­га» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем» или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор — яв­ление контекстуальное).

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстрадан­ное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое- то имя или симпатичное прозвище.

В начальном описании пациента важно обращать внима­ние на то, что уже делалось пациентом или другими профес­сионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вооб­ще, хочу, чДоб все от меня отстали!» Это категория людей, ко­торые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, на­пример, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в это не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими па­циентами конкретизируется в технике работы с «визитером».

Суть ее — в работе через третье лицо, когда психотерапевт за­нимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествле­ния как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. «Работа с визитером»

Образцы вопросов:

• Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?

• Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?

• Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?

• Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому?

Как вы полагаете, что N скажет о том, чем ваш приход

сюда будет полезен вам?

Еще один тип отношений с пациентом — когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот паци­ент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить про­блему. Ответственность за решение возлагается на людей, ко­торые, по мнению пациента, породили проблему. Такие па­циенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют ин­формацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне про­блемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувст­вием к его трудному положению и благодарить за предостав­ление информации. Лучше всего — принять его сторону, про­явить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «по­сле этого — значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимо­связи — отнюдь не простая задача и для профессионала. На­личие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом во­прос: как ему следует думать о связи между несколькими од­новременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а ка­кая — следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Воз­можно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный наблюдатель может составить список про­блем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крюч­ке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четве­рых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумева­ет, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживаю­щие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности, потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способа­ми. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромож­дением проблем, у него появляется тенденция искать оправ­дания своей неудачи, и пациенты получают характеристики

«неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «ока­зывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем — план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациен­та», — карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или виде­ние их как вызывающих одна другую может служить препятст­вием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысход­ности. Предпринимать шаги по расследованию действитель­ного характера их связи — занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению в технике изоляции проблем плодо­творнее принять как рабочую гипотезу, что названные про­блемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи не­зависимыми друг от друга.

В конечном счете часто невозможно знать наверняка, вы­зывается данная проблема другой определенной проблемой или нет. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в уста­новлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого ста­новится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разреше­ние предъявленной проблемы может быть позитивным опы­том, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каж­дую из них, как на независимый элемент со своей собствен­ной жизнью, позволяет людям принимать во внимание воз­можность, что прогресс в обращении с одной проблемой мо­жет помогать в решении другой.

Техника 3. «Установление связи с другими проблемами»

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причин­ных соотношений между существующими проблемами.

Образцы вопросов:

• У вас, по всей видимости, одновременно несколько про­блем. Согласны ли вы, если мы сперва.сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?

• Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хо­тели бы разрешить в первую очередь?

• Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по- вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

• Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Счи­таете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

• Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных?

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий та­кого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя пробле­мами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположи­тельно связанные проблемы, — в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причин­ных отношений — способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, — одинаково правдоподобно, но требует дру­гого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом — ви­деть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее пред­ставление, что соматическое расстройство — симптом, следст­вие лежащих в основе психологических проблем. Эта распро­страненная идея дает профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимает­ся пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в кон­фликте друг с другом. Более плодотворный психосоматиче­ский подход — видеть разум и тело как партнеров, заботящих­ся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что ра­зум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочте­ния определенному взгляду на связь между проблемами влия­ет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем быть в состоянии понять, что про­блема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали.

Техника 4. «Проблема как друг»

Образцы вопросов:

• Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сто­рона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей про­блеме?

• Многие думают, что проблемы и страдания не напрас­ны. А что думаете вы?

• Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях — что это было в вашем случае?

• Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретим­ся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили?

• Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему- то важному в жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали?

С точки зрения краткосрочной психотерапии попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее.

Согласно такому взгляду на оказание помощи, тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях — создать у людей приятный опыт, который превращает пробле­му в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и прежде всего помога­ет людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопро­сами, направленными на углубление в проблему, поиск ее при­чин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений — пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда — в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуали­зации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Метод 2. «Работа с целью»

Разговор о цели автоматически ориентирует нас на буду­щее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую пациенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например, с помощью техни­ки «знаки улучшения».

Техника 1. «Знаки улучшения»

Образцы вопросов:

• Давайте вообразим, что произошло чудо и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким призна­кам вы заметили бы, что ее больше нет?

• Как могут заметить другие люди, что произошла пере­мена?

Техника 2. «Шкальные оценки»

В технике шкальных оценок вычерчивают графическую 10-балльную шкалу, где 10 баллами обозначен идеальный ре­зультат, а начало шкалы — наихудшее положение дел. Паци­ента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуа­цию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. Следует не ог­раничиваться метками на бумаге или доске, а проговорить вслух их содержание.

1_____ 2_____ 3_____ 4____ 5____ 6____ 7____ 8_____ 9_____ 10

Хуже не Сегодня продвижение Цель Идеальный

бывает на 1 балл вариант

Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуци­руют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это — как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о буду­щем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у чело­века надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положи­тельные представления о будущем также обладают силой из­менять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на про­шлые и настоящие проблемы. Открывается возможность по­смотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, ко­торые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, уви­деть изменения, которые уже происходят, и понять, как раз­ные люди могли бы способствовать осуществлению желаемо­го результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются пред­ставлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет существовать (цель будет достигнута); затем, предоставив воз­можность эмоционально «окунуться» в это замечательное время, любопытствуют насчет того, как удалось к этому прий­ти. Психотерапевт разговаривает, используя глаголы совер­шенного вида и прошедшего времени так, словно это замеча­тельное изменение — свершившийся факт.

Большинство пациентов с удовольствием строят фанта­зии о положительном будущем. Однако иногда можно заме­тить, что пациент неохотно идет на сотрудничество. В таких случаях рекомендуется подробно объяснить ему, в чем цель фантазирования о будущем. Если он по-прежнему проявляет нежелание, может оказаться полезным проведение кругового опроса, т. е. вовлечение всех присутствующих на встрече в создание позитивных фантазий о будущем, Коллективное фантазирование о будущем обычно заставляет даже самого безучастного пациента включиться в этот процесс. Другой подход, который может быть использован, когда люди, по всей видимости, не интересуются разговором о позитивном будущем, сперва предложить, чтобы они представили себе пессимистическую картину будущего и только после выпол­нения этого задания перейти к созданию оптимистической картины.

Когда пациенты отчетливо представят, каким бы они хо­тели видеть будущее, им станет легче распознавать признаки прогресса, которые уже наметились. Поэтому предлагается, чтобы психотерапевт предложил пациентам составить пред­ставление о позитивном будущем прежде, чем он начнет раз­говор с ними об исключительных случаях и прогрессе.

Участие психотерапевта в мечтах пациента, даже если они заведомо нереалистические или фантастические — замеча­тельный путь установления контакта. (Как и вообще участие одного человека в мечтах другого способствует хорошим от­ношениям.) Участие в таком словесном фантазировании со­вершенно не подразумевает, что психотерапевт собирается участвовать в их осуществлении. Смысл такого разговора в том, что психотерапевт избегает менторской позиции.

Большинство людей с удовольствием фантазирует о буду­щем: они охотно соглашаются, когда это предлагается психо­терапевтом. Иногда, однако, люди кажутся или неспособны­ми, или не желающими генерировать позитивное будущее. Когда это случается, уместна техника создания положительных представлений о будущем, где психотерапевт может создать собственные фантазии о будущем пациента и поделиться ими, предоставляя пациенту комментировать это позитивное виде­ние. Когда на сессии присутствует несколько человек — дру­зья, члены семьи, студенты или другие помощники, — можно пригласить их предлагать их собственные или генерировать коллективные фантазии позитивного будущего, касающегося пациента.

Техника 3. «Создание положительных

представлений о будущем»

Образцы вопросов:

• Представим себе, что эта встреча окончена. Предполо­жим, что, уходя, вы поймете, что встреча была для вас полезной. В таком случае, на какие вопросы вы получи­ли ответы?

• Давайте предположим, что мы встретились снова через год и этой проблемы больше нет. Как в таком случае выглядит теперь ваша жизнь?

• Когда проблема, наконец, больше не будет существо­вать, кого, кроме себя, вы будете благодарить?

• Давайте пофантазируем, что мы — в будущем и проблема довольно давно уже не существует. Мы случайно встре­чаемся. Мне интересно знать, как вы поживаете, я вас об этом спрашиваю. Что вы мне ответите? Я продолжаю интересоваться и спрашиваю, благодаря чему стала воз­можна эта перемена? Что вы ответите?

Когда пациенты упорно держатся за пессимистический взгляд на будущее, может оказаться полезным начать с гене­рирования негативного видения будущего. Даже в случае, где единственной вещью, которую пациент может представить в будущем, является суицид, психотерапевт неотступно зани­мается предвидением позитивного будущего, основываясь на суицидной фантазии пациента. После установления хороших взаимоотношений с пациентом психотерапевт может сказать: «Предположим, что после того, как вы умрете, вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что ваш случай был пересмотрен и что вам дарован второй шанс. Когда вы вернулись на землю, то обнаружили, что ваши проблемы миновали и теперь ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит ваша жизнь?»

В некоторых случаях стоит создавать две и более картины будущего. Эти видения развиваются до тех пор, пока они не становятся положительными и оставляются открытыми для дальнейшего выбора. Эта идея оставления альтернатив от­крытыми основывается на том факте, что, когда двое или бо­лее людей находятся в конфликте друг с другом, никто из них не склонен ни принять другую точку зрения, ни согласиться на компромисс, лежащий где-нибудь посередине. Часто ре­шение конфликта заключается в «третьей альтернативе», ко­торую обе партии видят как довольно отличную от первона­чальных конфликтующих предложений. Основной вопрос — откуда возьмется эта «третья альтернатива»? Генерирование позитивных видений будущего преодолевает «зацикленность» на сегодняшнем моменте и благоприятствует появлению та­кой «третьей альтернативы».

Будущее — одна из наиболее вознаграждающих тем для психотерапевтической беседы. Это территория, которой ни­кто не может владеть, поэтому она открыта для всех возмож­ных идей и представлений. Люди могут расходиться во взгля­дах насчет того, что будущее может принести. Но они в глубине души понимают, что никому не известно, что оно принесет, и потому эта ничейная территория — замечательное место для равноправных конструктивных разговоров.

Предвидение для себя позитивного будущего дает способ­ность видеть свое прошлое как ресурс, распознавать свои ус­пехи и ценить их, видеть других людей скорее как союзников, чем противников.

Часто при формулировании цели пациенты руководству­ются скорее конвенциональными нормами, чем собственны­ми мотивами. Поэтому следует также выявить и усилить мо­тивацию на ее достижение (пациент должен предвидеть для себя выгоды, которые последуют в связи с реализацией цели). Здесь уместно использовать технику нахождения выгод от дос­тижения цели.

Техника 4. «Нахождение выгод от достижения цели»

Образцы вопросов:

• Какие положительные события начнут происходить, когда проблемы больше не будет? А еще?

• Какие из этих перемен уже начались? А еще?

• Что изменится в вашей жизни, когда вы достигнете то­го, что вы намечаете?.. А еще?

Если уже установилась общая атмосфера взаимопонима­ния, усилению мотивации способствует также техника разубе­ждения.

Техника 5. «Разубеждение»

Образцы вопросов:

• Вы говорите, что из-за своей проблемы не можете сме­нить свою работу на более интересную и вышеоплачи- ваемую. Да зачем вам это надо? Ведь на этой работе спокойнее и есть свободное время.

• Вы говорите, что хотите бросить пить, чтобы сохранить брак. Да найдете себе другую жену!

В этой технике в вопросах психотерапевта должны звучать нотки любопытства, юмора и уважения намерений, а не сугге­стия и недоверие (в последнем случае можно не усилить, а ос­лабить мотивацию).

Метод 3. *Работа с ресурсами»

Все люди обладают какими-либо ресурсами — это навыки, способности, интересы, достойные восхищения черты харак­тера и т. д. Они могут быть в той или иной степени использо­ваны при разрешении проблемы. Однако эти ресурсы могут остаться и незамеченными, если психотерапевт намеренно не сфокусирует внимание на их появлении. Можно задавать прямые вопросы: «Есть ли что-то такое, что вам хорошо уда­ется? Как можно было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?» В технике «копинг-вопро- сов» стремятся выявить, каким образом человеку удается сов­ладать со своими проблемами, противостоять их давлению.

Техника 1. «Выявление ресурсов пациентов»

Образцы вопросов:

• Если бы мне пришлось пройти через то, через что про­шли вы, я бы, наверное, не выжил. Как вам удалось вы­жить? Откуда у вас взялись силы?

• Вам так долго удавалось избегать этой проблемы. Какие ресурсы вы для этого использовали?

• Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как мож­но было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?

• Какая у вас самая хорошая черта характера? Как вы до сих пор использовали эту черту характера в подходе к этой проблеме? Что еще вы могли бы сделать, что по­зволило бы вам использовать эту черту для решения проблемы?

• Существуют ли похожие проблемы, которые вам прихо­дилось решать до этого? Могли бы вы подумать о том, как использовать решение аналогичного типа в данном случае?

• Кто, по-вашему, мог бы разрешить эту проблему? Как вы себе представляете, что бы он или она сделали?

Краткосрочные позитивные психотерапевты склонны ис­кать ресурсы везде и повсюду, например в прошлой жизни пациента.

Иногда люди убеждены, вне всяких сомнений, что за страдание ответственен определенный проступок, грех, со­вершенный ими по отношению к другим или совершенный другим лицом по отношению к ним. Негодование, чувство обиды или сильный и стойкий гнев, возникающие из ощуще­ния несправедливости и причиненного .зла, могут также (не отличаясь в этом от чувства вины) стать препятствием к на­слаждению собственной жизнью.

Наша история — неотъемлемая часть нас. Когда мы дума­ем о прошлом, как об источнике наших проблем, мы причи­няем себе боль. Прошлое, очень по-человечески, отвечает не­гативно на критику и отрицание и благосклонно к уважению и поглаживанию. Прошлое предпочитает быть увиденным как ресурс, как предание памяти, хорошее и плохое, и как ис­точник мудрости, исходящей из нашего жизненного опыта.

Обычно, будто это само собой разумеется, господствует убеждение, что первопричина текущих проблем — в прошлых отрицательных переживаниях. Стало привычным думать, что неблагоприятный детский опыт (а также более поздние стрес- сирующие события) оставляют свой след, отпечаток на людях и проявляются в последующей жизни как симптомы. В клини­ческой практике, основываясь на этой идее, пациентов зачастую поощряют «работать» через разговор о прошлых психотрав­мах. Это убеждение сейчас встречается не только в психиат­рических и психологических учебниках и среди профессиона­лов, но также и в повседневных условиях.

Взгляд, что прошлый травматический опыт — источник проблем в последующей жизни, конечно, правдоподобен, по крайней мере в нашей культуре. Это мнение, однако, не явля­ется единственным. Противоположный взгляд, что прошлые тяжелые испытания — ценный обучающий опыт, одинаково разумен. Убеждение, что трагедии прошлого являются причи­ной последующих проблем и делают людей уязвимыми к буду­щим стрессам, может становиться самоисполняющимся про­рочеством. И наоборот, мысль о своем прошлом как о ресурсе может помогать людям в достижении своих целей. Можно ду­мать о негативных событиях, пережитых в прошлом, и как о тяжелых испытаниях, приведших к чему-то положительному, являющихся основой некоторых нынешних ресурсов и пози­тивных качеств.

Поэтому, хотя терапия, фокусированная на решении, стремится концентрироваться скорее на будущем, чем на про­шлом, это не означает, что разговор о прошлом следует счи­тать запретной или нежелательной темой. Прошлое должно обсуждаться не как источник затруднений, а как ресурс. Че­ловек может научиться видеть свои прошлые несчастья как тяжелые испытания, которые, кроме причинения страдания, вызвали что-нибудь ценное и стоящее.

В технике «ревизия прошлого» мысль о том, что прошлое пациента способствовало увеличению его внутренних ресурсов не менее чем возникновению проблем, должна быть высказа­на в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказан­ной истории. Это входит в задачу пациента, а не психотера­певта — произвести обзор своей прошлой жизни в соответст­вии с этим взглядом.

Техника 2. «Ревизия прошлого»

Образцы вопросов:

• Если бы можно было каким-то образом узнать, имеют ли ваши прошлые переживания отношение к вашим те­кущим проблемам, и выяснилось бы, что ваша пробле­ма не имеет ничего общего с вашим прошлым, будет ли ваш подход к своей проблеме другим?

• Есть ли что-то такое, чему вы научились из всего, через что вам пришлось пройти, что могло бы оказаться по­лезным в разрешении этой проблемы?

• Может быть, это к лучшему, что у вас было такое бога­тое событиями детство? Разве это неправда, что чело­век, прошедший через все, что пережили вы, с большей вероятностью сможет разрешить такого рода трудные проблемы, чем, скажем, человек, у которого было сча­стливое детство?

• Как вы думаете, трудное детство делает человека силь­нее или слабее?

• Давайте представим себе, что прошло десять лет. В те­чение довольно долгого времени ваша проблема больше не существует, и если вы оглянетесь на свое прошлое, как, по-вашему, прошлые переживания помогли вам преодолеть свою проблему?

Мысль о том, что прошлое пациента больше способство­вало увеличению его внутренних ресурсов, чем возникнове­нию проблем, должна быть высказана в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказанной истории или мягкой аллюзии. Это должно входить в задачу пациента — не психо­терапевта — произвести обзор своей жизни в соответствии с этой более положительной позицией.

Следует подчеркнуть, что этот взгляд, что неблагоприят­ные и даже мучительные жизненные обстоятельства могут позднее, в ретроспективе, видеться как ценный обучающий опыт, никаким образом не оправдывает совершенное наси­лие, оскорбление или пренебрежение. Мы делаем все, чтобы защитить себя и других.

Как эксперты в области психотерапии, профессионалы иногда не признают того факта, что пациенты зачастую явля­ются экспертами по своим проблемам. Они уже испробовали многочисленные способы их решения, и это дало им отчетли­вое представление, какого родсЦэешения непригодны в их случае. Они выслушали бесчисленные предложения родст­венников и друзей, а также профессионалов. Благодаря этому они стали экспертами в области более традиционных спосо­бов подхода к проблеме. Часто пациенты на удивление хоро­шо ознакомлены с литературой по своей проблеме и могли встречаться и разговаривать со многими людьми с похожими проблемами. Мы уже упоминали мысль М. Эриксона, что па­циентам известно решение их проблем, даже если они не зна­ют, что знают его.

Членов семьи также можно часто рассматривать как экс­пертов. Если у них была или продолжает существовать про­блема, сходная с проблемами пациента, они^многое могут сказать не только о том, как нужно решать такую проблему, но и о том, как ее не следует решать.

Техника «жизненного опыта» или «признания компетент­ности пациента» позволяет выяснить собственные, глубоко индивидуальные идеи пациентов о том, как подходить к ре­шению проблемы, с тем чтобы в последующем опираться на эти идеи. Убеждение, что пациентам известно, что им не по­может, и что где-то в глубине рассудка у них даже есть мысль о том, как должна разрешаться их проблема, позволяет психо­терапевту «проконсультироваться у своего Психотерапевта».

Техника 3. «Признание компетентности пациентов»

Образцы вопросов:

• Предположим, что ваш друг с проблемой вроде вашей пришел к вам за советом. Что бы вы ему сказали?

• Представьте, что в один прекрасный день вы получаете приглашение прочесть лекцию профессионалам о про­блеме, подобной вашей. Что бы вы им рассказали?

• У меня есть предположение о том, что вы могли бы сде­лать, но, вероятно, вы лучше всех можете предвидеть, что произойдет, если попытаться решить вашу пробле­му тем или иным способом.

• Предположим, после этой встречи у вас будет чувство, что наш разговор был успешным. Как вы представляете, какие темы мы обсуждали бы в этом разговоре?

• Какое из ваших собственных решений проблемы на се­годняшний день оказалось самым успешным? Что еще, по-вашему, вам хотелось бы испробовать?

• Можете ли вы составить список решений проблемы, которые вы испробовали или предлагали, но убедились, что они неприменимы в вашем случае?

Просто поразительно, как часто пациенты дают положи­тельные ответы, если их спрашивают, произошел ли какой- нибудь прогресс в решении их проблемы за последнее время. Намеренное фокусирование даже на незначительных призна­ках прогресса помогает созданию плодотворной атмосферы во время сессии. Она способствует выявлению выполнимых решений, найденных самими пациентами. Когда имеются сви­детельства прогресса, пусть даже небольшого, ограниченного, разговор о нем позволяет естественно двигаться в направле­нии таких конструктивных предметов, как то, что сделало улучшение возможным (и в том числе, что сделали разные люди, чтобы его вызвать).

Если об этом не спросить, многие пациенты часто дума­ют, что изменение не настолько значительно, чтобы о нем со­общать; оно им кажется совсем маленьким по сравнению с крупными проблемами, стоящими перед ними.

Техника 4. «Шкала надежды» —

один из способов инициирования разговора о прогрессе. На стандартной 10-балльной шкале отмечаются наихудшее со­стояние проблемы и сегодняшнее положение дел. Типовой во­прос: «Что дает вам основание давать такую оценку, считать, что ваша ситуация сегодня лучше?»

1 2 3 4 5_____ 6_____ 7_____ 8_____ 9_____ 10

Хуже не Вчера Сегодня бывает

Цель Идеальный вариант

Разговор о достигнутом прогрессе очень естественно ве­дет к вопросу о том, как его (прогресс, а не проблему!) объяс­нить. Это, в свою очередь, — богатый источник информации о том, что было полезным до сих пор. Собственные идеи пациен­тов о том, что им помогло, могут быть использованы как на­чальный пункт, из которого разрабатываются будущие планы.

Другой способ создания атмосферы, аналогичной выше­описанному, — фокусировать внимание на исключениях или периодах, когда проблема временно отсутствовала. Фокуси­рование на исключениях позволяет людям увидеть, что про­блема не вечна и есть основания думать, что у них больше воз­можностей справляться с проблемой, чем кажется на первый взгляд.

Техника 5. «Фокусирование на исключениях и прогрессе»

Образцы вопросов:

• Были когда-нибудь такие ситуации или времена, когда проблема отсутствовала? Как вы это объясняете?

• Мы выяснили, что часто в момент, когда пациент встре-

чается с врачом, желаемая перемена уже начала проис­ходить. Вы не заметили, что уже наметился прогресс?

• Давайте предположим, что ваша проблема в ее худшей стадии была равна 10 баллам. Какой балл сейчас? Как вы объясняете эту перемену?

• Бывали ли такие ситуации, при которых проблема не возникала, несмотря на то что вы ожидали ее возникно­вения? Как вы объясняете такие ситуации?

• Бывали ли такие ситуации, когда вам удавалось устоять перед соблазном отреагировать так, как вы обычно реа­гируете? Как вы это сделали?

Ким Берг (1992) выявила в описаниях пациентов два типа исключений: обдуманные и случайные. Обдуманное исклю­чение — это такое, создание которого пациент способен опи­сать шаг за шагом. Ясно, что его задача — поступать так чаще. Случайный успех — когда он приписывается кому-то или че­му-то. Метафора: «Чтобы парусник шел вперед, необходим не только ветер, но и поднятый парус». Фокусирование на про­грессе и исключении — больше, чем просто психотерапевтиче­ские техники установления факторов, содействующих реше­нию. Это способ поощрения оптимизма пациентов и помощи им в усвоении более дальновидного подхода к их проблемам и даже к жизни в целом.

Профессионалы сталкиваются лицом к лицу и с ситуация­ми устойчивого ухудшения или недавней неудачи вместо про­гресса. Одна из возможностей в таких случаях — установление позитивных аспектов несомненно враждебных обстоятельств. Когда ситуация кажется достигшей наихудшего, можно по­дойти к ней, как к обеспечивающей возможность усилить мо­тивацию для изменения или просто как к фазе в общем про­цессе восстановления.

Понимание, проникновение в более светлую сторону те­кущего серьезного затруднения делает его легче выносимым. Когда проблемы видятся в позитивном свете, люди становят­ся более творческими в их разрешении. Часто люди проявля­ют больше способности к прогрессу только после того, как поймут, что, кроме боли, их проблема несет что-то ценное.

Предлагая пациентам рассмотреть возможные позитив­ные следствия их ситуации, важно помнить, что это нелегко сделать, когда проблемы остры. Например, человеком, недав­но пережившим утрату, такое предложение может быть сочте­но обидным или оскорбительным. Важно ни в коей мере не навязывать этот взгляд пациентам. Задача психотерапевта в том, чтобы мягко, предпочтительно при помощи истории или иносказания, смысл которых понятен пациенту, привлечь его внимание к возможности «болезни, которая учит (или помо­гает)», после чего пациенту предоставляется свобода решать самому, подходит ли ему такой взгляд на проблему.

Очень часто осознание светлой стороны проблемы прихо­дит позднее, когда человек способен оглянуться назад и пред­ставить вещи в разной перспективе. Чтобы помочь разобраться, можно задавать конкретизирующие вопросы о том, заметил ли пациент вследствие проблемы какой-то прогресс в своем личностном росте, физическом здоровье, семейных отношени­ях, работе, духовных вопросах, отношениях с друзьями, про­ведении свободного времени и т. д.

Иногда людям помогает конструктивно думать о своих за­труднениях использование имени или прозвища для пробле­мы (см. технику «хороших наименований»). Трудно думать позитивно о своем «пограничном личностном расстройстве». Становится много легче узнавать полезные следствия, кото­рые уже произошли, и представлять те, которые могут в ко­нечном счете случиться, если назвать то же самое явление нейтрально-иронически, например «бантиком».

В качестве прогресса можно рассматривать очень разные вещи. Например, мысль о том, что надо пробовать бороться с проблемой, намного лучше, чем отсутствие такой мысли; по­явление такой мысли должно несомненно приветствоваться психотерапевтом.

Успех так же, как и ухудшение, в большей степени, чем мы привыкли думать, является социально конструируемым феноменом (или даже иллюзией, хотя этот взгляд может быть неожиданным). Чтобы успех случился (или чтобы случившее­ся стало успехом), надо, чтобы кто-то его увидел и сказал о нем. В ходе социализации реакции других людей интериори- зируются, но сам механизм социального конструирования ус­пеха продолжает действовать постоянно.

Тема успеха, как и разговор о любом типе ресурсов, есте­ственным путем подводит к вопросу о том, как разные люди своим участием помогают пациентам. Такая помощь — необя­зательно прямое участие. Другие люди могут помогать своим положительным или отрицательным примером; оппоненты стимулируют уточнение и отстаивание своей позиции, благо­даря некоторым людям можно лучше осознать свои стремле­ния, и т. д. Таким образом, люди, окружающие пациента, — это тоже его ресурс, важность которого невозможно переоце­нить.

В какой мере должен психотерапевт раскрывать свои лич­ные переживания перед пациентами — вопрос, часто обсуж­даемый профессионалами. В краткосрочной позитивной пси­хотерапии считается, что сообщение пациентам сведений личного характера может быть полезно в тех случаях, когда информация о проблемах терапевта способствует повышению «психотероптимизма» и творческих возможностей пациентов. Рассказы о том, как у врача была аналогичная с пациентом проблема, а потом он преодолел ее или приспособился к ней, могут быть полезны во многих отношениях. Они могут все­лить в пациентов надежду или новые идеи, могут помочь уста­новлению гармоничных отношений между психотерапевтом и пациентом и помочь пациентам чувствовать себя более нор­мальными, когда они осознают, что даже у психотерапевтов бывают похожие проблемы.

В конце каждого занятия, где присутствует несколько че­ловек, можно попросить не только пациента, но и остальных участников поделиться своими личными впечатлениями от участия в занятии. Эта просьба часто вдохновляет участников поделиться своими чувствами, сказать о том, чему они сами научились, или выразить свое уважение к пациентам. Такой обмен в конце встречи обычно оказывает сильное и положи­тельное влияние на пациентов.

Техника 6. «Обмен личным опытом»

Образцы вопросов:

• Есть ли у кого-нибудь в этой группе подобный опыт, которым он хотел бы поделиться?

• Если у кого-нибудь есть настроение поделиться опытом из собственной жизни, который, по-вашему, мог бы принести пользу, прошу вас. Помните, что вы не обяза­ны говорить, что это были вы, можете сказать, что это был ваш сосед.

• Сегодня у нас с вами была эмоциональная дискуссия, и я подозреваю, что она на всех нас произвела впечатле­ние. Хочет ли кто-то из участников поделиться своим личным опытом, и если да, то интересно ли вам (паци­ентам) послушать, что он скажет?

Одна из наиболее трудных задач при обсуждении пробле­мы — задача, связанная с выработкой решения. Когда такая дискуссия ориентирована на решение проблемы, то сама атмо­сфера вдохновляет на решение. При работе в больших груп­пах целесообразно деление их на меньшие группы, перед ко­торыми ставится задача предлагать способы решения пробле­мы пациента.

Техника 7. «Выработка продуктивных решений»

Образцы вопросов:

• Если бы вам пришлось испробовать что-то другое, ко­гда проблема возникнет в следующий раз, что бы вы сделали?

• Давайте искать творческое решение этой проблемы. Мы могли бы изобрести что-то немного абсурдное. Что бы это могло быть?

• Как, по вашему представлению, можно было бы разре­шить проблему такого рода в стране, где нет психотера­певтов и других профессионалов?

• У нас есть для вас предложение... Что вы о нем думаете? Не захотите ли вы им воспользоваться? Как вы полагае­те, что произошло бы, если бы вы так поступили?

• Я знаю одного человека с похожей проблемой, который поступил так... Не думаете ли вы, что нечто подобное могло бы помочь в вашем случае?

• Возможно, те предложения, которые вы услышали от нас в этот момент, нельзя непосредственно применить в вашей ситуации. В таком случае нам было бы интересно узнать от вас через какое-то время о том решении, к ко­торому вы придете сами.

Когда пациенты «не принимают» предложений профес­сионалов, это нужно рассматривать как доказательство того, что они лучше знают сами, что им подходит, а что нет. Когда пациенты следуют предложениям профессионалов, а потом снова приходят и сообщают об отсутствии прогресса, это мож­но рассматривать как приглашение к выработке новых реше­ний.

Метод 4. «Работа с окружением*

Решение проблемы, по сути, представляет собой социаль­ный процесс. Разные вовлеченные в него люди или подверга­ют его опасности, или поддерживают. Признание успехов па­циента со стороны как можно большего числа людей, сочув­ствующих и содействующих его прогрессу, — эффективное противоядие от влияния тех, кто мешает решению проблемы. Это также возможность доброжелательно пригласить их при­соединиться к партии, отстаивающей позитивные изменения в жизни пациента.

Сам акт размышления о том вкладе, который внесли дру­гие люди в решение проблемы, автоматически отменяет осу­ждение в отношениях и поощряет уважение и благодарность, усиливая тем самым сотрудничество. И даже в тех случаях, когда сотрудничеству что-то угрожает, появляется возмож­ность возродить его, разделив с другими заслугу в достижении прогресса. Техника «признание вклада других лиц в успех» или «распределение заслуг» помогает пациентам развивать более теплые и поддерживающие отношения с их семьями, знако­мыми и другими людьми.

Техника 1. «Распределение заслуг»

Образцы вопросов:

• Как объяснить эту перемену? Что вы сами сделали? В чем проявилось участие вашей семьи? Что сделали помощ­ники-профессионалы, чтобы помочь вам?

• Ваша девочка делает быстрые успехи за то время, когда она находится здесь на лечении. Что сделали вы, что могло бы объяснить эти изменения?

• Предположим, вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор вам помогали. Что бы вы ска­зали каждому из них?

• Представим себе, что в будущем, когда эта проблема ка­кое-то время уже не будет существовать, вы решите устро­ить прием, чтобы отпраздновать эту перемену. Кого бы вы пригласили? Как бы вы отметили заслуги этих людей?

• Есть ли кто-то, кто, по-вашему, ничем не помог вам в разрешении этой проблемы? Можно ли все-таки думать, что даже этот человек внес каким-то образом свой вклад? Как бы вы ему (ей) об этом сказали?

Иногда человек не в состоянии думать, что кто-то другой мог внести свой вклад в его перемену. В таких случаях можно высказать мысль, что иногда даже негативный опыт в отно­шениях с людьми может быть полезен при разрешении про­блемы. Даже если человек не способен понять это сейчас, впо­следствии, может быть, можно будет толковать отрицатель­ный опыт как испытания, которые научили чему-то важному или побудили настроиться на решение данной проблемы.

Психотерапевт задает вопросы, расспрашивает относи­тельно персонального вклада в решение многих конкретных людей из окружения пациента, о которых стало известно в хо­де сессии.

Признание вклада других лиц (распределение заслуг) не ограничивается ситуациями, где прогресс уже имел место; его также можно осуществить в фантазии, в сочетании с созданием положительных представлений о будущем. Сначала помогают придумать позитивное видение будущего и затем поощряют отдать должное всем тем людям, которых пациент смог пред­ставить содействующими тому, чтобы будущее стало настоя­щим. Психотерапевт предлагает благодарить их так, как если бы проблема был уже преодолена.

В ряде случаев психотерапевт и пациент разрабатывают программу тренировки, согласно которой пациент говорит (или пишет) людям из своего окружения об их вкладе в пози­тивное изменение. Пациенты могут тренироваться благода­рить других как за действительный, так и за ожидаемый про­гресс.

Если человек настроен позитивно, он может задевать этим других. Сообщение другому человеку о факте улучшения мо­жет быть скрытой критикой (если, например, вы достигли успе­ха в том, чего не достиг другой). Следует понимать и учитывать тот факт, что информация об улучшении может быть принята как плохие новости теми, у кого может оставаться чувство ви­ны. Подразумеваемая вина, проистекающая из улучшения, может стать проблемой, спровоцировать соперничество среди окружающих и тогда, когда с одним пациентом имеют дело два или более профессионала (например, психиатр и психоте­рапевт или врач и социальный работник).

Поэтому признание вклада других людей в улучшение мо­жет быть полезно не только в непосредственной работе с па­циентом, но и в контактах психотерапевта с другими лицами, ориентированными на помощь этому пациенту. Психотера­певту следует всячески распределять, передавать заслуги за улучшение пациента другим профессионалам.

Метод 5. *Работа с объяснениями*

В любой момент психотерапевтической работы мы можем услышать, что пациент сам объясняет проблему тем или иным образом. Диагноз и объяснение — это совмещающиеся поня­тия, так как название, употребляемое в разговоре о проблеме, часто подразумевает представление о ее причине.

Каузальные (в особенности традиционные психологиче­ские) объяснения во многих случаях отсылают в прошлое, подразумевая вину и сопровождаясь огромным обвинитель­ным потенциалом («мои родители меня так воспитали»). Осуж­дение обладает эффектом разрушения сотрудничества и твор­ческой деятельности, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Способ, которым мы объясняем проблемы, и принимае­мые меры тесно взаимосвязаны. Изменение способа, каким мы объясняем проблему, ведет в результате к переменам в спосо­бе, которым мы пытаемся решать ее, и наоборот. Объяснения проблем в значительной степени определяют то, что, по мне­нию человека, требуется сделать для их решения. Так, объяс­нение детских проблем в терминах семейной дисфункции обусловливает стремление психотерапевта делать что-нибудь с предполагаемой дисфункцией. Точно так же для людей в других культурах вера в то, что проблемы вызваны гневом предков, ведет к старанию задобрить их души.

Учитывая этот факт, краткосрочные позитивные психоте­рапевты могут выбрать другую возможность — разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе, где объ­яснения делятся не на верные и неверные, а на способствую­щие и препятствующие достижению цели. В такой прагмати­ческой позиции объяснения ценятся исключительно на основе их потенциальной пользы для разрешения того, что пациенты считают проблемой.

Объяснения различаются степенью, в какой они припи­сывают вину и вызывают стыд. Поэтому полезно замещение некоторых объяснений на новые, которые лучше помогают сотрудничеству и творчеству. Существуют многочисленные способы объяснения отдельных аспектов поведения. Эти раз­личные объяснения вызывают разные эмоциональные и пове­денческие реакции; некоторые из этих реакций, формируя необходимое настроение, более, чем другие, подходят для уси­ления сотрудничества и достижения цели.

Следует добавить, что пациенты будут либо согласны, ли­бо не согласны с объяснениями причин другими людьми, в том числе и психотерапевтом. Согласие способствует близо­сти и сотрудничеству, а несогласие — дистанцированию и от­сутствию сотрудничества. Поэтому важно выявить уже суще­ствующие объяснения.

Существуют разные способы, как узнать объяснения па­циентов. Можно задавать прямой вопрос: «Какова, по ваше­му мнению, причина психоза у вашего сына?» Если пациент затрудняется высказать свое объяснение, можно повторить вопрос в другой формулировке, попросить использовать во­ображение или выдвинуть ряд преувеличенных (или юмори­стических) альтернатив. Для миланской школы характерен прием «сплетничание в присутствии», где пациентов просят излагать объяснения других людей, присутствующих на сеан­се: «Что, по вашему мнению, ответил бы ваш муж (мать, пси­хиатр и т. д.), если бы я спросил его мнение о причине вашего состояния?» Во всех случаях психотерапевту следует быть лю­бознательным и избегать согласия или несогласия с представ­ленными объяснениями, т. к. и то и другое затрудняет иссле­дование объяснений, предлагаемых пациентами.

Интерес профессионала к объяснениям пациентов (без согласия или несогласия с ними) имеет следующие преиму­щества:

• создает атмосферу равенства и взаимного уважения;

• уменьшает опасность споров;

• препятствует вовлечению в коалицию с одними из чле­нов семьи против других;

• предупреждает фиксацию пациента на уже существую­щих объяснениях;

• извлекает на свет вредные объяснения, заподозренные психотерапевтом («скелеты из семейных шкафов»). Ес­ли вредные объяснения, о которых втайне думают па­циенты, не сделать явными, они могут усиливаться;

• стимулирует образование новых и выявление полезных объяснений, способных продвинуть к новым типам ре­шений.

Как уже было сказано, психотерапевт в разговоре избегает согласия или несогласия с объяснениями пациентов. Такой «взгляд с высоты птичьего полета» достигается с помощью техники «мета-вопросов».

Техника 1. «Мета-вопросы»

Образцы вопросов:

• Если все мы сейчас поверим в то, что депрессия Саши связана с его детскими переживаниями, что произойдет? Будет ли из-за этого Саша чувствовать себя лучше или хуже? Как с отношением Саши к родителям? Изменит­ся ли оно?

• Итак, вы думаете, что причина проблемы в том, что ваш муж пьет. Если бы это было именно так, помогло бы это при решении проблемы или только все ухудшило?

Подобно названиям, объяснения могут служить препятст­вием на пути разрешения проблем. Осуждающее объяснение разрушает сотрудничество и творческую деятельность, по­скольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Чтобы избежать явления, которое может быть названо «западня обвинительных объяснений», можно намеренно пол­ностью обходить вопрос о причине проблемы, а вместо этого фокусировать внимание на других темах, таких, как позитив­ные представления о будущем, прогресс или способы разре­шения проблемы. Другая возможность — это разговор об объ­яснениях в ориентированном на решение ключе.

Когда необходимо так или иначе объяснить проблему, лучше отдавать предпочтение объяснениям, где отсутствует мысль о том, что данная проблема вызвана другой проблемой или расстройством, которое трудно разрешить или излечить. Вместо этого следует выбирать ориентированные на решение объяснения, позволяющие полагать, что проблема — это про­сто случайность или плохая привычка. Ориентированные на решение объяснения могут также быть основаны на предпо­ложении, что проблема выполняет функцию помощи челове­ку в достижении чего-то, научении его чему-то.

Техника 2. «Формирование объяснений»

Образцы вопросов:

• Давайте придумаем творческое или шуточное объясне­ние того, почему существует эта проблема. Это может помочь нам подумать о новых типах решений. Есть ли у вас какие-нибудь предложения о совершенно ином ти­пе объяснения?

• Представим себе — всего лишь на несколько минут, — что причиной ваших трудностей является не какая-либо эмоциональная проблема, а то, что у вас избыточная сек­суальная энергия. Я знаю, что это может звучать несколь­ко странно, но предположим, что в этом есть доля исти­ны. Что бы вы сделали для решения этой проблемы?

• У меня интуитивное чувство, которое может показаться странным, но я хочу, чтобы вы подумали об этом, потому что у меня есть некоторые доказательства, подкрепляю­щие его. А именно: вы уже излечились от своей пробле­мы, но по той или иной причине пока не обнародовали это внутреннее изменение. Что вы скажете? Я не совсем ошибаюсь, да?

• Возможно, вы и правы, думая, что ее побег из дома с этим ее приятелем вызван тем, что она проходит труд­ную фазу независимости. Но возможно и другое: она посвятила себя тому, чтобы помочь этому мальчику сно­ва встать на ноги. Это иногда бывает с молодыми жен­щинами. Это называется — «фаза социального работни­ка». Что вы думаете? А если бы дело обстояло именно так, как бы вам следовало поступить?

• Предположим, ваша проблема — не психологическая, а больше связана с планированием в сфере призвания. Если бы это было так, вам была бы нужна не психотера­пия, а что-то другое. Что бы это могло быть?

Никогда не следует оспаривать взгляды пациентов на причину проблемы, потому что обычно это заставляет их за­щищать свою позицию и тем самым еще больше укрепляет их в своем мнении. Поэтому новое объяснение должно выдви­гаться в форме не более чем эксперимента или альтернатив­ного взгляда на проблему. Другой вариант — это внести такое новое объяснение косвенно, в форме истории о ком-то дру­гом с похожей проблемой.

Объяснения могут быть исследованы, но не в терминах истинности, а в терминах их действенности. Это позволяет новым решениям появляться без необходимости одобрения этих объяснений со стороны пациентов. По опыту рацио­нальные объяснения, полностью соответствующие современ­ным психологическим теориям, зачастую менее полезны для выработки решений, чем необычные или даже неправдопо­добные объяснения.

Конечно, не все объяснения радуют слух профессионала. Вот далеко не полный список того, как люди объясняют свои проблемы: наследственность, органическая патология, неве­зение, порча, звезды, карма, происки недругов, усталость, пе­ренапряжение, дефекты внешности, темперамент, высокая (низкая) сексуальность, родительское воспитание (или его от­сутствие), привычка, отсутствие времени, лень, одиночество, наказание за грехи, последствия стресса... Вредные объясне­ния обычно связаны с приписыванием себе или другому того или иного вида неустранимой патологии, генетического де­фекта или культурно неприемлемой характеристики.

Иногда пациенты имеют очень твердые, вне всяких сомне­ний в правильности, убеждения относительно причин своих проблем. В таких ситуациях психотерапевт опирается на прин­цип «пациент всегда прав». Наивные и направленные на по­иск объяснений вопросы — достаточно мягкий способ проти­вопоставить объяснениям пациентов другие объяснения.

Для того чтобы объяснения были полезными, они необя­зательно должны быть традиционными или благоразумными. Необыкновенные, богатые воображением объяснения (на­пример, содержащие сексуальные нотки) — превосходные ка­тализаторы для нахождения решений.

Всем психотерапевтам часто приходится предлагать идеи людям, которые отказываются их принять. Важно быть мяг­ким, предлагая новые объяснения пациентам. Высказывая не одно, а несколько альтернативных объяснений, мы напоми­наем пациентам (и себе) о важности держать разум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем инструктировать, что ему думать о причине проблемы. Такая история — пригла­шение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, однажды увиденные случаи — пути предложения новых способов мыш­ления. Истории оставляют пациентам «дверь открытой». Они могут сами решать, принять или отвергнуть различные объяс­нения, содержащиеся в истории.

3.5.

<< | >>
Источник: И. Г.Малкина-Пых. Психосоматика: Справочник практического психо­лога.. 2005

Еще по теме ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ:

  1. КОНЦЕПЦИЯ ТЕРАПИИ
  2. Методы групповой терапии
  3. 10.6. Терапия, сфокусированная на решение проблем
  4. Определение когнитивной терапии
  5. Эффективность гештальт-терапии
  6. § 4. Групповая психотерапия
  7. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
  8. 3.4. ТЕРАПИЯ, ФОКУСИРОВАННАЯ НА РЕШЕНИИ
  9. Кризисная психотерапия.
  10. Краткосрочная психотерапия.
  11. Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских