<<
>>

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булими

Ступень 1: наблюдение/ дистанцирование

Какие симптомы и жалобы предшествовали? Где и как больной лечился до настояще­го времени? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни? — Позитивная интер­претация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.

Описание случая: «Способность идентифицироваться с голодающими в мире».

Школьница 17 лет, уже по внешнему виду которой можно было сказать, что она страдает анорексией, пришла ко мне на консультацию. Ее внешний вид был настолько непримечателен, что это уже само по себе бросалось в глаза, она встре­чала окружающий мир серьезно и недружелюбно. Все ее движения были за­медленны, а жесты скупы. У меня возникло впечатление, что она старалась дер­жаться спокойно и на расстоянии.

Терапевт: «Как Вам известно, со мной уже говорила Ваша мать, я ждал Вас. Можете ли Вы мне сказать своими словами, что привело Вас ко мне? »

Пациентка: «Мои родители считают, что я мало ем». (Она оставалась при этом спо­койной, выжидающей и недружелюбной.)

Терапевт: «Вы считаете, что можете обойтись необильной едой? »

Пациентка (заметно заинтересовалась): «Да, именно так. Вы должны это сказать моим родителям, они уж слишком усиленно следят за тем, что я ем и сколько».

Терапевт: «Как Вы, наверное, знаете, существуют разные культуры, например, в Индии, Китае и Африке, где многие люди привыкли обходиться малыми средствами и очень страстны. Вы интересовались этим?»

Пациентка: «Да, я много слышала об этом и читала, я часто думаю об этом. Меня очень интересует, как этим людям удается, обойтись немногим. Я восхищаюсь ими, ведь в этом отношении они более независимы, чем мы».

Терапевт: «Мне припоминается одна история, которая похожа на Вашу ситуацию. Одна мать жаловалась на свою дочь: «Не может быть, как же плохо ты ешь! Многие, были бы рады, иметь хотя бы половину того, что у тебя есть».

На это дочь невозмутимо отвечала ей: «Милая мама, я тоже».

' Ступень 2: инвентаризация

- События жизни, актуальный конфликт, какие события произошли с пациентом в последние 5—10 лет? Как они были переработаны? Больной должен назвать минимум 10 событий.

- Четыре формы переработки конфликтов: какое влияние оказали эти события на общее благополучие, профессию, партнерские отношения, семью и другие меж­личностные отношения и перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов предпочтительны?

- Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микротравмирующее действие? Они воспроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний конфликт).

- Модели для подражания («путешествие в прошлое» — базовый конфликт): как было принято реагировать на конфликты и события именно таким способом? Ка­кие концепции и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение (становление концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?

Чтобы прояснить особенности развития больной и ее установку к приему пищи и рассмотреть эти вопросы с точки зрения всесторонних психологических взаимо­связей, сначала был продолжен диалог:

Терапевт: «Как поступали Ваши родители, если Вы не все съедали?»

Пациентка: «Они ругали за это и говорили, что я малоежка. Они также рассказывали мне, сколько усилий они приложили, какая я неблагодарная. Если же ничего не помогало, и я все равно оставляла еду, то позже ее разогревали и снова предлагали мне». (Пациентка горько улыбнулась и слегка покачала при этом головой.)

Терапевт: «Мне кажется, Вы не можете понять, почему Ваши родители считают, что Вы должны съедать все. На Западе, как правило, господствует обычай: «Нужно съесть все, что есть на столе!», в то время, как во многих восточных культурах лучшей манерой счита­ется оставить на тарелке немного пищи».

Пациентка: (удивлена и высоко поднимает брови): «Я не знала, что существуют та­кие различия и что это зависит от культурной среды.

Это невероятно!» (Она замолкает и раздумывает.)

Терапевт: «Забота о питании очень много значит для Ваших родителей?»

Пациентка: «Да, очень. Маленькой я получала от моей матери каждый вечер, идя спать, кусок шоколада в качестве «сопровождения» на ночь. Действительно, у нас дома царит принцип, что следует съесть все, что есть на столе. Когда я сегодня об этом думаю, меня бросает в дрожь: разваренные овощи и чересчур много других продуктов. У меня было такое отвращение к этому, что некоторые блюда я не могла есть. Кроме того, мои родители не могут примириться с тем, что я хотела бы поддерживать небольшой вес».

Терапевт: «Что для Вас значит быть стройной и обходиться малыми средствами? »

Пациентка: «Это важно для моей независимости. Мне необходима свобода, несвя­занность. Я не хочу отчитываться ни перед кем, кроме себя самой, моей совести и Бога, о том, что я делаю или чего не делаю. В споре мой отец всегда говорит нам, что мы это или то понимаем неправильно, и тогда происходит нечто вроде «Ьгет-^азЬ», или как у деревьев, которым снова и снова обрезают ветви, и они, в конце концов, когда-то начинают расти так, как этого хотят люди».

Терапевт: «Какое значение имеет еда для Ваших родителей, и как Вы к этому относи­тесь?»

Пациентка: «Поскольку мои родители мало чем интересуются, кроме того, что отно­сится к их предпочтениям, еда играет для них, пожалуй, очень важную роль. Мой отец заботится о нас, детях, больше, чем о матери, и это он делает как кормилец. Когда я плохо

ем, то мне дают понять, что есть очень много людей, которые вынуждены голодать, и что нам повезло не испытывать этого на себе».

Терапевт: «У Вас есть способность идентифицироваться с голодающими мира? »

Пациентка: «В известной мере, да. В то время, как в мире царит такая не­справедливость, у нас дома все вращается вокруг еды и работы. Меня раздражает, что мои родители за столом всегда разыгрывают грандиозный спектакль, чтобы я съела все, что есть на моей тарелке, а они при этом становятся толще! Они заботятся только о своих собст­венных интересах, не замечая, что происходит вокруг них».

Терапевт: «Могли бы Вы поговорить со своими родителями о ситуации в мире?»

Пациентка: «Нет, эта тема обычно решается словами: «Они сами виноваты» или «Они ведь не хотят иначе». Мой отец не терпит здесь никакого другого мнения, кроме своего. Главное, что у нас все хорошо, и в семье все в порядке».

Терапевт: «Из Ваших слов я понял, что у Вас еще есть старший брат. Как у него об­стоят дела с едой?»

Пациентка: «Да, здесь тоже целая проблема. Когда у моего брата в два года появи­лась пищевая аллергия и ему нельзя было очень много есть, мои родители, естественно, были весьма рады, что этой болезни нет у меня. Родители постоянно говорили мне, особен­но когда нас куда-нибудь приглашали, как плохо выглядит мой брат и как хорошо — я!»

Терапевт: «Вы считаете, что родители в заботах о Вас пренебрегают братом? »

Пациентка: «Да, даже очень». (Она, озабоченно кивает головой.)

Терапевт: «Как Вы относитесь к Вашему брату?»

Пациентка: «У нас были исключительно хорошие отношения. До начала его учебы мы практически все делали вместе и сейчас в выходные тоже всегда идем куда-нибудь вме­сте. Мы всегда были похожи с ним, даже внешне».

Терапевт: «Ваш брат служит для Вас положительным примером?»

Пациентка (заинтересованно улыбается, ее внимание заметно возросло): «Два года назад все было в порядке, я могла говорить с ним обо всем. Потом, однако, я заметила, что становлюсь женщиной. И я испугалась, особенно потому, что во всем стремилась быть по­хожей на брата. Еще меня волнует, что все его и наши общие друзья также стройны, как он, так что я среди них всегда чувствую себя несколько стесненно...»

Речь идет об анорексии у психастенической личности на базе депрессивно­истерической невротической структуры (потеря массы тела, страх, тревожность и депрессии). Депрессивные явления, которые многими авторами описывались как фазовые, скорее были реактивными из-за переживаний и как следствие ситуаций напряжения (идентификация с братом, сомнения в правильности семейных кон­цепций с одновременной необходимостью жить в семье, постоянные размышле­ния и сопоставления, какую ответственность она должна будет нести при последу­ющем выборе профессии и партнера). На эту ситуацию она реагировала регрессив­но в сфере тело/ ощущения. Анализ свидетельствует в пользу этого диагноза так же, как и процесс терапии.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до со­знания и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное обследо­вание? Диета? Релаксационные методы? Интервальный тренинг?

Вместо привычных упреков и комментариев пациентка впервые услышала, что она обладает способностью обходиться небольшим количеством пищи. Базис для дальнейшего разговора, в котором были выяснены существенные аспекты бо­лезни, хотя об этом никогда напрямую не спрашивалось, был заложен.

Толкование, что у нее есть способность идентифицироваться с голодающи­ми мира, произвело на нее особенно большое впечатление, потому что ее очень ин­тересовали проекты социального и экономического развития, которые могли бы помочь широкой общественности стран третьего мира создать лучшие условия жизни.

Наша способность идентифицироваться с другими и чувствовать, как они, складывается в результате восприятия нашего органического единства с общест­вом. Безусловно, один из аспектов болезни — стремление пациенток к этому чув­ству общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родителей, развод/ разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам справедливость/ несправедливость — в рамках семьи и в мире — играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии.

В рамках пятиступенчатой позитивной семейной терапии, основываясь на знании этих конфликтных потенциалов, может быть проработана проблематика пациентки. Анекдот: «Милая мама, я тоже!», заставил ее рассмеяться и подгото­вил, таким образом, почву для изменения точки зрения. Притча: «Вылеченный бред» благотворно подействовала на установление желаемых отношений врач— больной; она была рассказана во время релаксационных упражнений. Так паци­ентка смогла увидеть новую концепцию своего заболевания, что облегчило тера­певтическую работу. Дополнительно она получала лечение — антидепрессанты в небольшой дозе, так что уровень активности от этого не пострадал.

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затро­нуть в ближайшие 3—5 недель? Проблемы и неразвитые сферы конкретизируются, верба­лизуются и обсуждается коммуникация с партнером по установленным правилам (семей­ная группа, партнерская группа, профессиональная группа).

После того как на стадии 3 были выяснены позитивные аспекты ее чувства справедливости, на стадии 4 корректировались теневые стороны этого чувства («тик справедливости»), которые постоянно приводили к индивидуальным и обществен­ным коммуникативным проблемам. Например, пациентка сказала о самой себе:

Я могу сказать о себе, что я просто фанатик справедливости. Я вмешиваюсь во все, даже если меня это абсолютно не касается. Если я вижу, что здесь что-то идет не по справедливости, то я пытаюсь повлиять на несправедливость...

Затем в связи с невротическими навязчивостями наряду с актуальной способ­ностью единство (ср. ч.П, гл.39) речь шла о справедливости в индивидуальном и всеобъемлющем смысле: «Вы видите очень большой смысл в справедливости, но можете, однако, еще и научиться переносить несправедливость...»

Актуальная способность «справедливость»

Определение и развитие: справедливость — это способность уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других. Несправедливым воспринимает­ся при этом такое обращение, которое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений. Общественный аспект этой актуальной способности — социальная справедливость.

Каждый человек обладает чувством справедливостй. Способ обращения близ­ких с ребенком, насколько они справедливы к нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном отношении к справедливости.

Как об этом спрашивают? Кто из Вас больше ценит справедливость (спра­ведливость или несправедливость, в каких ситуациях и по отношению к кому)? Считаете ли Вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, Вам лично)? Как Вы реагируете, если к Вам относятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у Вас проблемы на почве несправедливости (Вам кого-то предпочитали)? Кто из Ваших родителей больше обращал Ваше внимание или внимание Ваших братьев и сестер на справедливость (ситуация)?

Симптомы и расстройства: соразмерный, заслуженный, объективный, бес­пристрастный, неприемлемый, необоснованный, в сравнении с..., чувствовать себя обойденным (ущемленным в своих интересах) — тик справедливости, уверенность в собственной справедливости, сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливость/ возмездие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы.

Особенности поведения: справедливость без любви видит только достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет контроль над действительностью. Научись объединять: справедливость и любовь. Обращаться одновременно к дво­им означает обращаться к одному несправедливо.

На ступени 4 к лечению неоднократно привлекались оба родителя, в то время как брат от этого отказался. Мать несколько раз говорила о трудностях, которые у нее многие годы существуют с мужем. Муж не хочет иметь много контактов вне семьи. Конфликтная тема в семье — «порядок» у детей. В то время как отец упор­но настаивал на порядке, мать все убирала сама. Обсуждение этого, большей час­тью, бессознательного невралгического момента и возможностей его решения, привело к ощутимому улучшению атмосферы в семье.

Ступень 5: расширение системы целей

Какая цель у пациента и его семьи на ближайшие 3—5 лет (дней, недель, месяцев)? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?

На этой стадии пациентка выразила желание стать после выпускных экзаме­нов международной корреспонденткой, чтобы познакомиться с представителями различных культур. Выяснилось также, что у нее был страх стать взрослой не по­тому, что она не хотела реализовать свою половую роль, а потому, что она опаса­лась в партнерских отношениях и будущей семье столкнуться с теми задачами, для решения которых она еще не ощущала себя достаточно взрослой. При этом подразумевалась целая сумма «мелочей» вроде аккуратности и обращения с день­гами (бережливость). Кроме того, хотя у нее и было желание общения, она еще не научилась устанавливать и поддерживать отношения. Обсуждался вопрос как она может найти «нужного» партнера в «нужный» момент.

После того, как через 28 сеансов пациентка избавилась от болезни и сдала абитуру, она окончила различные заграничные учебные заведения. Она достигла своей профессиональной цели. Когда ее брат увидел, что его сестра прошла такой путь позитивных преобразований, он сам обратился с просьбой о психотерапии по поводу своих аллергических расстройств. Пациентка так описала результат лече­ния:

На первый вопрос — что изменилось для меня и моей семьи — можно ответить очень обнадеживающе. Атмосфера в семье заметно разрядилась, стала дружелюбнее, искреннее, конфликты между моими родителями в большей степени разрешились. Мой отец и моя мать даже планируют сейчас большие совместные поездки.

Кроме того, коренным образом изменилось мое отношение к ним. Я встречаю их с мень­шим упрямством и доверяю им намного больше. То, что я раньше испытывала как агрес­сию, страх, меланхолию, жалость или ненависть к себе, и прочие негативные чувства, мед­ленно, но верно превращается в любовь, доверие, защищенность, благодарность. Возмож­но, не все, но мне сейчас легче выразить словами эти неприятные ощущения, вместо того, чтобы направить их на самоуничтожение. Я приобрела также опыт вообще держаться на расстоянии от тех вещей, которые неприятны или которые меня лично не касаются,— я думаю, это как минимум. Я также не стремлюсь, как прежде, подражать моему брату, на­против, стараюсь относиться к нему критично, что ничуть не изменяет наши с ним отлич­ные отношения. В остальном у меня много меняющихся, нестойких, почти поверхност­ных, а также некоторое число лучших, глубоких контактов (среди них даже два очень важных), которые я установила еще в ходе лечения. Отчасти, я стараюсь при этом немно­го помочь другим, делясь своим опытом, или вообще оптимизировать общение в моей про­фессиональной деятельности. Поскольку я на себе испытала, как ощутимо может улучшить­ся качество жизни, если не подходить ко всему очень оптимистично и в то же время с доста­точной степенью реальности, как тяжело учиться на своих ошибках, я бы была рада по­мочь другим в достижении этого ощущения счастья. Точно так же я безумно рада, что сно­ва могу ходить в церковь, не предаваясь там каждый раз рыданиям от сильнейшего чув­ства вины, как это было некоторое время назад. Я действительно еле-еле могла это перено­сить, по крайней мере, после этого я всегда была подавлена. Терапия также повлияла на мой эндокринный фон, так что я теперь не настолько зажата, как это было раньше, и у меня лишь очень редко синеют руки. Прежде всего, я теперь могу лучше концентрироваться и не отказываюсь от своих мыслей. Я даже привыкла немного к ответственности.

Второй вопрос состоит в том, какие симптомы побудили моих родителей — ведь я сама никогда не собиралась и не видела в этом необходимости — проконсультироваться у психотерапевта. Я думаю, что эти симптомы уже можно отнести к легкой степени анорек­сии: явления фанатичного отказа от еды или психопатическое пищевое поведение, за­

держки менструаций, постоянно синие мерзнущие руки, появляющаяся временами «апа­тия» , неуспех в школе, депрессивные или язвительные высказывания (почти постоянно), бессмысленные попытки задержать свое физическое развитие. Я и теперь, похожа на лю­бую девочку, страдающую этим заболеванием, или мальчика, думающего аналогично. Нормально ли все это? Само собой разумеется, что в результате того, что я отказалась от моих прошлых саморазрушительных и, с точки зрения позитивного толкования бессмыс­ленных возможностей ухода от проблем и их переработки, я реагирую теперь совершенно иначе... Так, например, — поскольку я теперь обычно стараюсь постичь психосоциальные причины — теперь я могу лучше понимать других людей или выражаю свой протест слова­ми. Еще очень часто я демонстрирую (причем непроизвольно) свою беспомощность слеза­ми или скрываю свои комплексы, погружаясь в молчание или холодность.

Так как я придерживаюсь мнения, что каждый должен иметь право умалчивать о том, о чем он считает нужным молчать или не хочет рассказывать, я применяю это правило к моей семье и любопытным. Разумеется, есть у меня и негативные качества: я очень необя­зательна, несамостоятельна, непунктуальна, забывчива, достаточно невнимательна, неце­леустремленна, подвержена колебаниям настроения, искренна, но в то же время закрыта (что, по-моему, не приносит ущерба), легко увлекающаяся и восторгающаяся (точно так же быстро все меняется, как «флажок на ветру»), внешне недоверчива и на многих произ­вожу впечатление, поскольку часто стремлюсь сделать что-нибудь необычное, заносчивой, высокомерной. Но тем не менее, у меня такое впечатление, что я больше и больше соответ­ствую волевой модели, доверяю моим способностям, стала реалистичнее смотреть на них, растет мое честолюбие! С другой стороны, я стала несколько безвольнее в отношении того, что касается моей внешности, и это создает мне большие проблемы. У меня нет естествен­ного ощущения в этой области или, по крайней мере, оно не стойко. Это так же, как я беру много денег и думаю, что позднее верну своим родителям вдвое больше, свои желания, я откладываю на будущее.

Нет, параллельно с этой терапией, я не думала о дальнейшем лечении. Я только про­шла обследование кровообращения у невропатолога и принимала участие в недельных Ехегсшеп Св. Георгия, что принесло мне много разочарований и шокирующих открытий в себе. Я длительное время не знала, что мне думать.

Приложение: опросник к анорексии и булимии

Ф.И.О.______________________ №__________________ Дата._______________

<< | >>
Источник: Пезешкиан Н.. Психосоматика и позитивная психотерапия. 2006

Еще по теме Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булими:

  1. Содержание
  2. Руководство для читателей
  3. Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булими