<<

Соматические расстройства

Объектом групповой психотерапии соматически больных являются психологические факторы патогенеза заболевания:

интрапсихический конфликт;

механизмы психологической защиты;

«внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;

система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Е.

Лонерган (1982) указывает на особенности групповой психотерапии больных с грубой соматической патологией, для которых характерны уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Когда такие больные впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития, которую автор называет прегруппой.

Прегруппа имеет две стадии: стадия «параллельных» разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей. Прегруппа входит в «фазу доверия», когда ее члены осознают, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного «Я», не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, а представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. В это время прегруппа перерастает в группу, ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке, могут доверять друг другу и оказывать взаимную поддержку.

Чтобы участники быстрее осознали, что слушать так же важно, как говорить, психотерапевт использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Он также помогает больным обрести взаимосвязи между их внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.

Гюнтер Аммон (2000) разработал психоаналитическую групповую терапию соматических больных. Мишенями терапии являются: нарциссический дефицит как реакция на задержанное и искалеченное в раннем детстве развитие «Я»; деформированная потребность в автономии и идентичности вследствие патогенной динамики симбиоза с матерью; недифференцированные и неотграниченные психические структуры «Я», обусловливающие архаически незащищенный страх расставания и уничтожения; ранний дефицит опыта и несформировавшаяся способность к его приобретению и усвоению более успешных и гибких форм защиты от травмирующих переживаний; несформированность функционально эффективной границы «Я», обусловливающая отщепленное психосоматическое симптоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу «Я»; конфликт идентичности, проявляющийся в деструктивной агрессивности.

Вначале терапевтическая группа символизирует для больных мир первобытной общины, позволяет участникам регрессировать до первых этапов развития «Я», предоставляет поле для экспериментирования с социальными ролями, развития конструктивной агрессии и креативности. Группа одновременно выступает как реальный и символический объект, на который проецируются осознаваемые и неосознаваемые, здоровые и больные аспекты личностей участников. Она выполняет для них функции хорошей и злой матери раннего детства, обнажая глубокую амбивалентность объектных отношений пациентов. В то же время каждый из них служит котерапевтом для другого, отражая его эмоциональные переживания и позволяя их корректировать в обход психосоматических защит. У пациентов формируется также семейный перенос на группу, которая становится сценой бессознательных эдиповых конфликтов и их динамики.

Аммон предупреждает об опасности психотической дезинтеграции после устранения соматического симптома из-за структурного дефицита в границе «Я» пациента («дыры в «Я»). Поэтому соматический симптом, нужный пациенту для поддержания архаической интеграции и функциональных способностей «Я», не должен становиться прямой терапевтической мишенью.

Аналитику следует прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктивной агрессии, потребностях и фрустрациях. Внимание необходимо сосредоточить на ранних психотравмах и связанной с ними деструктивно деформированной потребности в автономии и идентичности.

Психоаналитику в группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам с алекситимией выразить свои чувства и узнать о них. Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между терапевтом и группой.

О.В. Немиринский (1997) рассматривает телесный симптом как превращенную форму контакта, который был ретрофлесирован и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.

Гештальттерапия протекает в четыре этапа.

1-м шагом является превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.

2-й этап – частичного обращения ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.

На 3-й стадии – ассимиляции проекции пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.

4-й этап – полного обращения ретрофлексии, связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).

В.В. Соложенкин (1992) разработал систему личностно-средового воздействия (ЛСВ), состоящую из четырех элементов: «реальные» личность и среда («реальное» ЛСВ), «идеальные» личность и среда («идеальное» ЛСВ). Личностно-средовое взаимодействие понимается как адаптационный процесс, притекающий на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Основными регуляторами ЛСВ являются: контроль, открытость – закрытость, проекция – интроекция и механизмы психологической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов. При необходимости добавляются различные метолы психофизической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксация и др.).

Динамика психотерапевтического процесса включает:

диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контракта на базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и больного;

принятие модели ЛСВ пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации ЛСВ данного пациента;

восстановление нарушенных элементов ЛСВ (таких как аутокоммуникация – психическая и телесная, коммуникация со средой);

принятие больным альтернативных видов ЛСВ и перестройка аутокоммуникации, что делает возможным изменение контракта; основными мишенями психотерапии становятся регуляторные механизмы ЛСВ и механизмы психической адаптации.

Предметом психотерапевтического взаимодействия становится содержание психических механизмов типов взаимодействия с болезнью и основных механизмов психической адаптации.

«Мишени» Техники 1-й этап. Дисгармоничный контроль над средой. Средовая коммуникация.

Дисгармония самоконтроля.

Освоение адекватной коммуникации «Эхо»,

«Нарисованный диалог», конструктивный спор); тренинг сенситивности; техники группового общения («Портрет инопланетянина», «Тренинг социальной чувствительности») и др.

Техники на самораскрытие («Тур информации о себе», «Кто ты», «Кто кого знает», «Вопросник самораскрытия»); психодрама, ролевые игры, групповые дискуссии, психогимнастика. 2-й этап. Представления о значимости психологических факторов. Групповая дискуссия, проективный рисунок.

3-й этап. Психологический образ «Я», рефлексия, алекситимия. Психодрама; самораскрытие («Имя прилагательное», «Семейные фотографии»); эмоциональное

самовыражение («Молекулы», «Этюды соприкосновения и экспрессии»), психопантомима,

эмоциональные реакции и вовлеченность. 4-й этап. Открытость – закрытость. Корригируется в процессе групповой динамики. 5-й этап. Нормативность. Групповая дискуссия, психодрама («Место под солнцем», «Путевка в санаторий», «Запретный плод» и т.п.

Когнитивно-динамическая терапия больных с соматоформными расстройствами по А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян (1996) преследует следующие цели:

тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;

психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;

психодинамическая проработка межличностных затруднений.

Работа с эмоциями включает 3 этапа. На 1-м этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.

2-й этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи. Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы. Изменение негативной установки по отношению к эмоциям. Расширение эмоционального словаря. Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний. Фокусировка внимания на модусе переживаний. Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств. Обучение обратной связи.

Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.

На 3-м этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.

Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих трех этапов. На 4-м этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.

5-й этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т.д.) в трех поколениях Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Выявляются и прорабатываются обсуждаются реакции переноса, детский психотравмирующий опыт и отреагирование.

На 6-м этапе проводится анализ последствий, вытекающих из базисных убеждений для жизни и отношений с людьми. Происходит переформулирование базисных убеждений. Составляют индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Увязывают актуальные проблемы с более широким жизненным контекстом и прорабатывают личные проблемы. На этом, заключительном этапе, соматические жалобы заменяются на психологические проблемы. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» – «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» – «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т.п.

Терапевтический процесс движется в следующем направлении:

от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;

от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;

от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;

от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;

от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;

от видения мира и взаимоотношений между людьми как устроенных иерархически (по принципу «над» – «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.

Н.Д. Семенова (1993) описывает основные принципы групповой психологической коррекции алекситимии. На первом этапе работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. При этом развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу «здесь и теперь». На втором этапе терапии разблокированию чувств способствует опора на невербальные способы общения. На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.

О.Ф. Макарова (2001) разработала программу преодоления алекситимии у детей, включающую следующие приемы индивидуальной и групповой терапии.

Знакомство с эмоциями, их градация.

Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций поочередно одним из участников с последующим их угадыванием другими членами группы.

Шкалирование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.

Ассоциация отдельных эмоций с различными звуками, в том числе – со звуками музыкальных инструментов.

Невербальные диалоги различного содержания при помощи жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов.

Передача различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений.

Рисование актуальных телесных ощущений, настроения участников с последующим обсуждением возникающих ассоциаций и возможным дополнением рисунков новыми элементами другими участниками.

Психоскульптурирование. Участник описывает неприятную ситуацию, фиксируя свои эмоции и ощущения. Выбирает исполнителей каждого состояния, дает им инструкции и проигрывает с ними травмирующую ситуацию. Обсуждение направлено на обмен впечатлениями, мыслями, чувствами, переживаниями.

Ю.С. Шевченко (2002) разработал методику онтогенетически ориентированной интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС), которая представляет собой 9-дневный цикл эмоционально-стрессового воздействия на группу больных и их родителей. Важная роль в программе лечения отводится групповой психотерапии. Методика основана на следующих принципах:

Привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи и обязательное активное участие в групповых занятиях как минимум одного ближайшего родственника. Использование игр «Родительские профессии», «Домашняя бухгалтерия», «Семейный герб», «Родительский массаж», «Материнский гипноз».

Системный подход к проблемам пациента и его семьи. Обучение родителей основам трансактного анализа, формирование творческого подхода к воспитанию, приемы «10 лет спустя», «знаки Зодиака», дискуссии на «родительском педсовете», обучение бихевиоральному моделированию поведения, а также «разделению проблем и передаче ответственности», помощь в решении индивидуальных психологических, психиатрических и психосоматических проблем родителей.

Сочетание группового характера лечебного процесса с индивидуализацией его задач в соответствии с клинической, социально-психологической и педагогической диагностикой каждого пациента. Прицельное распределение ролей в «говорящей пантомиме», рассказ смешного случая из жизни, индивидуальная «маска страха», персональная «лестница проблем».

Равноправие и партнерство всех участников группы независимо от возраста в единый, гуманистически направленный коллектив. Работа в общем круге, мозговой штурм в деловой игре, обмен советами.

Постоянная обратная связь котерапевтов и членов группы в форме дискуссий, диалогов и ежедневных письменных отчетов. Прием «письмо к другу», называние своих чувств в процессе разыгрывания типичных конфликтных ситуаций, обсуждение того, чему научился.

Взаимопроникновение лечебных, воспитательных, обучающих и рефлексивно-аналитических приемов психотерапии и психокоррекции, направленных как на патогенетические механизмы нарушений (включая их психогенные, энцефалопатические и дизонтогенетические звенья), так и на отдельные симптомы болезни и личностной аномалии.

Проективные рисунки, рисунки «мой самый счастливый и самый грустный день», «автопортрет», психодраматические приемы, аутогенная тренировка, гипноз, приемы НЛП, символдрамы, проводимой в паре родитель-ребенок, бихевиоральные подходы, коррекция внимания, памяти, импульсивности в процессе психогимнастических упражнений.

Сочетание интимно-эмпатических, директивно-манипулятивных, недирективно-демократических и возвышающе-вдохновляющих форм поведения котерапевтов. Система поощрений и наказаний, принуждения и ободрения, открытое выражение сочувствия, понимания и безусловного принятия участников, разделение отношения к личности и проявлениям девиантного поведения, оценка не конечного результата, а отношения к работе, сочетание «мужского» и «женского» стиля реагирования.

Наглядно-чувственная диагностика проблем пациента для него самого и близких с целью повышения собственной ответственности за их решение. Проблемные игры на вербальное невербальное общение, преодоление физического и социального страха, на умение командовать, излагать свои мысли, рассуждать и делать выводы из полученного опыта, игры на эрудицию и умение соблюдать правила.

Эмоционально-стрессовый характер лечебного процесса, во время которого порой небезболезненное обнажение и максимальная экспрессивность психотравмирующих конфликтов перекрывается событиями, насыщающими жизнь пациента ощущением праздника, подвига, творческого горения. Игры на выигрыш и проигрыш, прием «горячий стул», вечер юмора, сеанс эмоционально-стрессового внушения. Единство вербальных и невербальных форм экспрессии и взаимодействия. Режим молчания, игра «Инопланетяне», «Отгадывание мыслей», «Минное поле».

Активное самопознание через познание других с целью коррекции самооценки и оптимизации процесса саморегуляции. Дискуссия о значении имен, рассказ о знаменитом тезке, незаконченные рассказы, совершение «личных подвигов», приемы сплетники», «портрет группы», «предвыборная компания», обучение активному слушанию и «Я-высказываниям», изложение личных отчетов.

Достижение инсайта через позитивный регресс интенсивное освоение функционально-личностной зоны ближайшего развития. Гармонизация социальный связей и отношений, оптимизация поведения на наглядно-действенном, конкретно-образном и абстрактно-логическом уровне, реализуемое в непосредственных поступках, сенсорно-визуальных образах и вербальных высказываниях – рисунок проблемы, «горячий стул».

Организация терапевтической сессии в соответствии с традиционными этолого-культуральными обрядами инициации. Приемы заключительной сессии: «транс», «операция», «громкие личные подвиги» в присутствии большой аудитории.

Дитти Доктер (2002) составляет психодраматические группы из 4–6 человек, смешивая больных анорексией и булимией и вводя в качестве образца ассистента или пациента с желаемым весом. Групповая работа сочетается с индивидуальной, чтобы избежать обычного для этих больных отсева. Драматерапия с взрослыми стационарными пациентами проводится 6–12 мес. с частотой 1 раз в неделю и фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно с ними занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до высокозначимых.

Групповая терапия применяется при лечении сексуальных дисфункций с целью коррекции нарушений межличностных отношений, а также для устранения чувств уникальности страданий, неуверенности в излечении и одиночества. Предпочтительнее включение пациента в гетерогенную группу больных неврозами, ориентированную на осознание общих патогенетических механизмов психогений, в том числе сексуальных дисфункций. Группа используется как терапевтическое зеркало, поддержка и образец, она представляет возможность для личностного роста – в частности, в коммуникативной сфере. В результате внимание больного переключается с ожидания сексуальной неудачи на установление доверительных интимных отношений. Стремление пациента к достижению сексуального «результата» заменяется на наслаждение эротическими играми и собственной половой ролью.

В групповой терапии супружеских пар терапевт работает одновременно с несколькими супружескими парами. Учитываются следующие противопоказания: один из партнеров не желает сотрудничать, больной страдает тяжелой депрессией или психотическим расстройством, имеется сильное отвращение к детальному аудиовизуальному материалу или выраженный страх перед группой.

Наибольшее распространение в супружеской терапии получил тренинг конструктивного спора по С. Кратохвилу (1991). От супругов требуется соблюдение следующих правил.

спор может проводиться только после предварительного обучения и согласия обеих сторон;

выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации;

обе стороны должны принимать активное участие в споре;

спор должен касаться только предмета спора, обобщения («ты всегда», «ты вообще») недопустимы;

не допускаются «удары ниже пояса», т.е. применение слишком аргументов слишком болезненных для одного из участника спора – например, указание на дефект.

Д. Шпренкле и Б. Фишер перечисляют следующие коммуникативные навыки, которые необходимо тренировать в ходе семейной или групповой терапии.

Навыки слушания:

Внимательное слушание и наблюдение, пока другой говорит.

Индикатором сообщения является чувство. Отсутствие вербального или невербального перефразирования сообщения указывает на то, что сообщение другого услышано.

Парафраз. Умение показать, что понял сообщение собеседника путем пересказывания этого сообщения другими словами.

Контроль за выражением другого или вопросы для прояснения сообщения.

Внимание к эмоциональной и содержательной сторонам сообщения.

Ценность собеседника, сообщения и себя. Рассмотрение этих компонентов как важных и ценных даже при разногласиях.

Навыки отправления сообщения:

Ответственность за коммуникацию. Говорить от себя, без ссылки на авторитет.

Специфичность. Собственные интерпретации опираются на конкретные факты, а не обобщения о других людях.

Открытое и ясное выражение мыслей.

Открытое и ясное выражение чувств.

Открытое и ясное выражение намерений и желаний.

Адекватный отчет о своих мыслях, чувствах и намерениях членам семьи.

Согласованность вербальных и невербальных компонентов сообщения.

Наличие спонтанности в беседе.

Обеспечение обратной связи, в том числе о поведении других.

Мета-общение. Супруги обсуждают характер своей коммуникации.

Восприимчивость к обратной связи. Встречная информация от других воспринимается как раскрытие, обратная связь.

Параметры сплочения семьи:

Эмоциональная аттракция. Возрастание у членов семьи положительной аттракции друг к другу.

Дифференциация. Возрастание у членов семьи самостоятельности и ответственности.

Зрелая зависимость. Возрастание у членов семьи способности позволять другим членам семьи заботиться о них, т.е. не бояться, когда это необходимо, зависимости.

Поддержка. Рост вербальной и невербальной заботы об эмоциональных потребностях друг друга.

Преданность. Возрастание у членов семьи способности брать ответственность за защиту благополучия других членов семьи и самой семьи как целого.

Психологическая безопасность. Увеличение у каждого члена семьи способности к соблюдению соглашений и обязательств.

Надежность. Возрастание у членов семьи способностей к соблюдению соглашений и обязательств.

Семейная идентификация. Возрастание у членов семьи чувства общности.

Оказание физической помощи. Возрастание у членов семьи готовности содействия и помощи другому в случае необходимости.

Приятное взаимодействие. Возрастание количества веселых и приятных взаимодействий между членами семьи.

Параметры семейной адаптации:

Гибкость. Увеличение у членов семьи способности генерировать новые идеи и изменять образцы поведения и взаимодействия в новых ситуациях.

Лидерство. Рост демократического стиля руководства.

Настойчивость. Увеличение взаимной настойчивости у членов семьи как оппозиция агрессивности или пассивному взаимодействию.

Преодоление. Рост успешного преодоления различий, существующих в разных сферах семейного функционирования.

Правила. Члены семьи изменяют правила своего функционирования (формы поведения и ожидания) при изменении потребностей членов семьи.

Роли. Изменение или модификация ролевой структуры при изменении потребностей членов семьи.

Получение и использование обратной связи. Рост способности к получению и использованию как положительной, так и отрицательной обратной связи, как от других членов семьи, так и от менее близкого окружения.

Предпочтительнее закрытые гомогенные по возрасту и образованию группы. Работа ведется двумя котерапевтами – обычно мужчиной и женщиной, чтобы показать образец эмпатийных взаимоотношений между людьми противоположного пола. Супруги учатся сопереживать друг другу, получать представление о том, что в действительности чувствует другой человек, что его беспокоит, каковы его потребности и ожидания. Они отыскивают признаки развивающихся конфликтов или борьбы за власть, замечают необходимость обсудить проблему, разделить успех, удовлетворить потребность партнера в симпатии или интимности. Наконец, супруги практикуются в использовании навыков межличностного общения, необходимых для формирования новых желательных видов поведения в интимной паре.

Используются тематические и свободные дискуссии, обсуждение биографий, ролевые игры, коммуникативный тренинг. Группа помогает придумывать и разыгрывать модели и ситуации, которые могут использовать супруги; отдельные пары сравнивают свое поведение. В группе проигрываются и комментируются различные формы общения и способы решения проблем, вырабатываются и сравниваются супружеские соглашения и контролируется их выполнение.

Используются специфические групповые техники: публичный диалог супружеской пары; разбор проблем отдельных супружеских пар; два круга (мужчины во внутреннем круге обсуждают свои семейные проблемы, как бы не замечая жен во внешнем кругу, затем мужчины и женщины меняются местами); мужская и женская подгруппы занимаются с разными терапевтами. В конце курса группа оценивает слабости и преимущества каждой пары.

В.В. Кришталь и Б.Л. Гульман (1997) начинают работу с пациентами с цикла групповых бесед, направленных на ликвидацию неправильных представлений больных о норме и патологии половой функции, пессимистических оценок своего заболевания и перспектив, а также соответствующих этому поведенческих тенденций. Беседы проводятся после предварительного обследования пациентов, включенных в лечебную группу. Знание причин и условий развития имеющихся у них сексуальных нарушений, а также учет их личностных особенностей позволяет использовать образовательную беседу в качестве терапевтической.

Беседы посвящены следующим темам. Социализация сексуальности. Сексуальные культуры. Половое воспитание и сексуальное просвещение. Этика и эстетика секса. Психология сексуальности. Психология личности. Мотивации сексуального поведения и полового акта. Социально-психологические аспекты сексуальности. Взаимная любовь. Межличностные отношения супругов. О критериях выбора супруга. Факторы стабильности брака. Семья и ее функции. Культура общения супругов. Биология сексуальности. Анатомия половых органов мужчины и женщины. Эрогенные зоны мужчины и женщины. Физиология половой функции. Биоритмы в сексуальности человека. Характеристика сексуальных проявлений. Физиология полового сношения. Понятие о сексуальной норме и сексуальной гармонии. Сексуально-эротическое поведение (первая брачная ночь, диапазон приемлемости супругов, предварительный период полового акта, положения супругов во время прелюдии, половой акт, положения супругов во время полового акта). Гигиена и психогигиена половой жизни. Причины и варианты сексуальной дисгармонии супружеской пары. Социальный вариант сексуальной дисгамии. Социокультурная форма дисгамии. Дезинформационно-оценочная форма дисгамии. Психологический вариант сексуальной дисгамии. Дисгамия вследствие несовместимости характеров супругов. Дисгамия вследствие несоответствия полоролевого поведения супругов. Несоответствие сексуальной мотивации и психосексуальных типов супругов. Социально-психологический вариант дисгамии. Аверсивная форма дисгамии. Анатомо-физиологический вариант дисгамии. Дисгамия, обусловленная несоответствием темпераментов и половой конституции супругов. Дисгамия при половой дисфории у одного или обоих супругов. Расстройства сексуальной функции мужчин. Расстройства сексуальной функции женщин. Лечение сексуальных расстройств (психотерапия и тренинг сексуальных реакций, специальные средства коррекции сексуальных дисфункций).

При лечении больных сердечнососудистыми расстройствами проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.

Хорошо зарекомендовало себя формирование групп импульсивных, адаптивных и регрессивных пациентов. В первой группе с учетом двигательных потребностей больных проводятся спортивные занятия. Во второй – аутотренинг с элементами поддерживающей групповой терапии. В третьей группе пациенты исследуют свои тенденции зависимого поведения и депрессивных реакций. С больными проводятся также групповые занятия, направленные на выработку мотивации к освобождению от пищевой, табачной и алкогольной зависимости, трудоголизма, аддикции к цейтноту и физическим нагрузкам.

На поздних стадиях восстановительного лечения больных с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, проводится групповая разговорная психотерапия в группах по 12–14 человек, по возможности однородных по возрасту и образованию. Групповые занятия эффективны также для вторичной профилактики инфаркта, при этом основное внимание обращается на выделение и преодоление факторов риска, присущих поведенческому типу А (перфекционизм, повышенная ответственность и требовательность к себе и другим, амбициозность, трудоголизм, нетерпеливость, враждебность, склонность к соперничеству, доминированию, контролю всего происходящего, неумение отдыхать, сдержанность, боязнь зависимости и эмоциональной близости). В фокусе внимания становятся также вредные привычки, характерные для данного типа: алкоголизация, курение, переедание, сидячий образ жизни.

О.А. Балунов с соавт. (1996) разработали программу групповой психотерапии постинсультных больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение проводится в малых группах с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», направленных на повышение самооценки и укрепления веры в выздоровление. В групповых дискуссиях корригируются неверные представления больных о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.

Существенное место отводится музыкотерапии, психогимнастике, двигательной терапии, различным методикам игровой терапии; применяются специальные приемы идеомоторной тренировки. Перед выпиской из стационара основной задачей психотерапии становится снятие у больных тревоги и избавление их от опасений лишиться заботы со стороны близких, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Параллельно проводится работа с родственниками больных с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучения навыкам уходу за больным.

Групповая терапия больных бронхиальной астмой устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Люис с соавт. (1984), например, разработали программу для детей, включающую 5 занятий: 1) что такое астма и как она действует на мое тело; 2) почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь; 3) что и когда надо делать; 4) как принимать решения и 5) как примирить желания и необходимость.

Проводятся занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии. В терапевтической группе больные обмениваются опытом совладания с болезнью, поддерживают друг друга, лучше понимают бессознательные механизмы болезни.

А.Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

устранение условнорефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т.п.;

создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед дополнительной инфекцией по отношению к бацилловыделителям, из них формируют отдельные группы.

Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Роль личности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез». Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.

Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс Я. Сибелиуса», «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П.И. Чайковского, камерные произведения Д.Д. Шостаковича, отрывки из Неоконченной симфонии Ф. Шуберта и 4-й Симфонии Р. Шумана, «Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А.И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит: Д.Б. Кабалевского «Комедианты», А.И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С.С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.

При лечении больных язвенной болезнью эффективны гипносуггестивная терапия и аутогенная тренировка в группе «Живот», направленная на релаксацию и улучшение кровообращения желудка. Больным, находящимся в ремиссии, проводится групповая патогенетическая терапия, которая имеет определенные особенности. Следует избегать выраженного группового напряжения из-за опасности обострения. Характерному групповому сопротивлению в форме недоверия и критики необходимо противопоставить демонстрацию творческих возможностей группы и положительных результатов работы.

Больных язвенной болезнью желудка важно ориентировать на повышение искренности и спонтанности эмоциональных проявлений. Больным язвенной болезнью 12-перстной кишки необходимо развивать эмоциональную чувствительность в межличностных отношениях, помогающей адекватно понять партнера. Включение в группу больных с различным стилем общения позволяет участникам расширить диапазон своего поведения. Больные язвенной болезнью 12-перстной кишки в санаторно-курортных условиях посещают групповых занятия продолжительностью 1–1,5 часа ежедневно в течение трех недель. Больным язвенной болезнью желудка проводят 25–30 занятий по 1,5–2 часа 1 раз в неделю.

При лечении больных тиреотоксикозом А.Л. Гройсман (2002) проводит 15–20 групповых занятий, посвященный следующим темам:

нервная система и тиреотоксикоз;

гипноз и его лечебные свойства;

психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебного режима;

отношение к болезни;

аутогенная тренировка;

приемы воспитания выдержки и воли;

заключительная беседа.

Беседы длятся 15–20 минут, затем проводится сеанс гипносуггестии 30–40 минут. В стационаре занятия проводятся через день, в поликлинике 1–2 раза в неделю. Автор перечисляет основные задачи групповой психотерапии больных диабетом.

Смягчение общей невротичности, снятие астенизации.

Выравнивание неустойчивости настроения, борьба с подавленностью, ипохондричностью.

Ослабление повышенного аппетита и жажды.

Дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище.

Воспитание тщательного соблюдения лечебного и особенно диетического режима.

Воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические, с переживаниями чувства безвозвратной потери).

С больными проводятся беседы на следующие темы: личность диабетика, гипноз и его лечебные свойства, лечебный режим, отношение к болезни, знакомство с деятельностью и функцией желез внутренней секреции, возможными осложнениями заболевания и волнообразным характером течения его в некоторых случаях, ознакомление с методами профилактики осложнений и ролью личностных установок в преодолении болезни. Через день проводятся гипносуггестивные сеансы, направленные на снятие эмоциональных расстройств, нормализацию сна и аппетита.

В.М. Атаманов и В.А. Голышева (2000) разработали программу «школы диабета», в которых пациенты в обстановке «круглого стола» обсуждают вместе с врачом ряд актуальных проблем: сущность и проявления заболевания, инсулинотерапия, физическая активность при сахарном диабете, сосудистые осложнения в структуре болезни, проблемы беременности и контрацепции и т.д. Важное значение придается позитивной манере подачи информации, установлению обратной связи и доверительных отношений с пациентами, распространению положительного опыта лечения отдельных пациентов на остальных.

При лечении больных патологическим климаксом А.Л. Гройсман (2002) выделяет следующие задачи психотерапии. Изменение неверных взглядов на то, что климакс обязательно протекает тяжело. Преодоление угнетающих мыслей о приближающейся старости. Снятие неврастенических симптомов, в частности, бессонницы, слабости, раздражительности. Отвлечение от болезненных переживаний, свойственных самому климаксу и его осложнениям. Разъяснение образа жизни, режима питания, психопрофилактических, гигиенических и психофизических мероприятий в борьбе с климактерическими проявлениями.

Автор разработал программу групповой психотерапии с применением аутотренинга, психотерапевтических бесед, гипносуггестии, а также психотерапевтического потенцирования некоторых физических и гигиенических факторов воздействия. Курс лечения рассчитан на 2,5–3 месяца. Темы бесед: «Климакс не болезнь, а естественное состояние здорового организма», «Образ жизни женщины, страдающей климаксом», «Отношение к своему здоровью», «Невротические состояния в климактерическом периоде», «Водные процедуры», «Диететика при климаксе» и др. Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуггестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиям лечебной физкультурой.

При лечении больных ревматоидным артритом проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания с целью добиться понимания психосоматического характера болезни и столь необходимого больным ее принятия. Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается, прежде всего, благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники разотождествления и других приемов психосинтеза по Ассаджиоли и Рейнуоттер, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее. Элементы психодрамы и психогимнастики и других форм двигательной и телесно-ориентированной терапии способствуют преодолению алекситимии.

А. Шутценбергер (1997) разработала программу драматерапии больных СПИДом и раком, включающую следующие этапы.

Оценить уровень стресса.

Помочь пациентам преодолеть стресс с помощью упражнений на релаксацию и техник позитивной визуализации и арттерапии.

Выработать положительное отношение к лечебным мероприятиям, проработать темы тревоги, страха смерти и инвалидизации.

Помочь пациентам преодолеть нарциссическую обиду.

Выявить вторичные выгоды болезни и даже смерти; найти другие пути решения жизненных проблем, не через уход в болезнь и смерть.

Создать группу поддержки для борьбы с болезнью и стрессом, возвращения чувства юмора и радости жизни.

Составить список «подарков самому себе» и визуализировать каждый из них в ролевой игре.

Сочинить оптимистический жизненный сценарий, с помощью рисунков проработать тему борьбы с болезнью.

С помощью геносоциограммы помочь осознать связи болезни и смерти с семейной историей.

Ю. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:

осознание и принятие ситуации;

осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап;

у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности; прощение родных.

Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры – возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Кладбище домашних животных С. Кинга, «Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «Карлик Нос» Гауфа и т.д.).

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс. В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важной задачей психотерапевта является организация группы взаимоподдержки. Одновременно необходимо обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствуют балинт-группы. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях – хосписах. Больные организуются в группы взаимопомощи, занимаются творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

? Пациент жалуется врачу:

Доктор, у меня везде болит, куда бы я ни дотронулся! Вот здесь – ох! – болит. И здесь – ах! – болит.

Доктор после тщательного осмотра:

Не волнуйтесь, у вас всего-навсего сломан указательный палец.

<< |
Источник: Старшенбаум Г.В.. ПСИХОТЕРАПИЯ В ГРУППЕ. – М.: Изд-во Института психотерапии,2005. – 320 с.. 2005

Еще по теме Соматические расстройства:

  1. Соматические расстройства
  2. Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной системы
  3. Психосоматические расстройства при заболеваниях мочевыводящей системы
  4. Психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы
  5. Специфические психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы
  6. Психосоматические расстройства при язвенной болезни
  7. Психосоматические расстройства при заболеваниях кишечника
  8. Психосоматические расстройства при злокачественных новообразованиях
  9. Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии
  10. Психосоматические расстройства при беременности
  11. Психосоматические расстройства, не связанные с беременностью
  12. Глава 4. Психосоматические расстройства у детей
  13. Психосоматические расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства
  14. Психосоматические расстройства пищеварительной системы
  15. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АЛКОГОЛИЗМА (соматические расстройства, социальные проблемы, патология наследственности)
  16. Глава 14 Соматические расстройства и нарушения физиологических функций как проявление психической патологии
  17. 22.5. Психосоматические расстройства
  18. Глава 12. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
  19. Глава 24 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА