<<
>>

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ: ОБЗОР

Эдит Сэбшин

Понятие аддиктивное поведение охватывает различные типы по­ведения: сюда входят наркотическая зависимость и алкоголизм, курение, пристрастие к азартным играм и обильной еде, а также гиперсексуальность.

Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания, и это придает им такие качества, как непреодоли­мость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность выполнения. Аддиктивное поведение характеризуется широким спектром патологии различной степени тяжести — от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологичес­кой и биологической зависимости. Существовавший поначалу эпи­зодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в редких комментариях, сделанных основателями психо­анализа. В то время казалось, что психопатология такой глубины требует столь сложного лечения, что выходит за пределы возмож­ностей классического психоанализа.

За прошедшие двадцать лет психоаналитическое учение обогати­лось значительным количеством данных и новых взглядов на природу возникновения и методы лечения зависимостей. Интерес к этой теме вспыхнул неслучайно: наркотики, способные вызвать тяжелую зависимость (например, крэк), с каждым годом становились все доступнее, и, как следствие, учащались случаи аддиктивных рас­стройств. Особое внимание общества привлекло распространение аддиктивного поведения среди подростков. Психоаналитическая теория показала себя открытой для новых взглядов в этой области: многочисленные исследования привели к новому пониманию про­блемы, а также к разработке более эффективных терапевтических процедур.

Оценивая пациентов с тяжелыми формами аддиктивного пове­дения, мы задаем себе вопрос: до какой степени это поведение усложняет их способность переносить аналитический процесс? Бу­дут ли грубые аддиктивные нарушения препятствовать развитию трансферентного невроза до такой степени, что проведение психо­анализа или психоаналитической терапии станет невозможным? Менее серьезные формы аддиктивного поведения, часто обознача­емые как нерегулярные (са8иа1) и “увеселительные” (гесгеаИопа1), встречаются гораздо чаще и обычно не учитываются нами при оцен­ке пригодности лечения методами психоанализа или психоанали­тической терапии.

Остается неясным, усложняет ли нерегулярное использование наркотиков психоаналитическое лечение и — прежде всего — будет ли оно препятствовать развитию трансферентного невроза.

Развитие теории аддиктивного поведения и подходов к его ле­чению отражает всю историю психоаналитического мышления. По­ложения, используемые психоанализом при обсуждении аддиктив- ного поведения, параллельны генеральным линиям эволюции и развития психоаналитической теории и ее клинического примене­ния. В современной психодинамической психотерапии представ­лены три основных направления психоаналитической теории: эго­психология, берущая свое начало из классической психоаналити­ческой теории Фрейда и последующих работ таких авторов, как Гартманн и Якобсон; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы — Фэйрбейрна, Винни- котта, Балинта и др.; наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссичес- кие расстройства личности.

Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические теории, эго-психоло­гия уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами — ораль­ной, анальной и генитальной, — впоследствии была усовершенство­вана и доработана в эго-психологии. В некоторые работах, которые будут мною упомянуты, используются ранние концепции либиди- нальных зон и фаз с некоторым акцентом на оральной стадии. В соответствии с эго-психологией, влечения — либидинальные и аг­рессивные — первичны, объектные отношения возникают как вто­ричные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младенец, является разрядка напряжения, возникающего под дав­лением влечений. Напротив, теория объектных отношений утвер­ждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады “ребенок-мать” и, таким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания лич­ности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта.

Так, Винникотт и Балинт полагали, что развитию малыша вредит неудача или неспособность матери удовлетворить его базовые потребности. Точка зрения теории объектных отношений оказалась важна для многих исследований аддиктивного поведения, некоторые из них представлены в этой книге.

Основные положения теории объектных отношений, обозначив­шиеся в результате клинической работы, были подтверждены и усовершенствованы в исследованиях Маргарет Малер и ее сотруд­ников, изучавших поведение младенцев. Наблюдая нормальные и аномальные пары “мать-младенец”, Малер смогла установить фазы развития объектных отношений. Эти эмпирические исследования способствовали пониманию патогенеза развития пограничных со­стояний, при которых психологический дефицит становится при­чиной определенной модели поведения; в эту группу входят и не­которые пациенты с аддиктивными формами поведения.

В Я -психологии, разработанной Кохутом, пациент рассматри­вается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со сто­роны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов с нарциссическими личностными рас­стройствами. Эти пациенты жаловались на трудно поддающееся описанию чувство пустоты, депрессию и неудовлетворенность сво­ими взаимоотношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи деть­ми, эти пациенты страдали от неспособности их родителей выпол­нять свои родительские функции, в частности поддерживать потреб­ность детей в идеализации своих родителей. И будучи детьми, и в зрелом возрасте они испытывали трудности в поддержании чувства целостности и самоуважения. Упор на родительские неудачи в по­пытке поддержать самоуважение ребенка характерен для более по­здних работ по аддиктивному поведению, в частности для работы д-ра Ханзяна (КЬапМап: 1972, 1974, 1975, 1978, 1985аЪ, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990; КЬапМап апд Маек: 1983, 1989, 1994; КМпМап апд Тгеесе: 1985; КМпМап, На1Мау апд МсАиШГе, 1990).

Во многих ранних статьях алкогольная и наркотическая зависи­мости рассматриваются не по отдельности, а “заодно”.

Я же нач­ну с алкоголизма, а затем обращусь к наркотической зависимости. Нередко психоаналитически ориентированные терапевты отказыва­ются от всяких попыток лечить алкоголиков и наркоманов из-за фрустрации, возникающей в процессе лечения. Процесс лечения характеризуется частыми рецидивами, и интерпретация бессозна­тельной мотивации сама по себе оказывает крайне слабое воздей­ствие на поведение алкоголика. По одной из теорий, алкоголики — это гедонистические индивидуумы, интересующиеся только пого­ней за удовольствием и не обращающие внимания на чувства окру­жающих людей. Эта теория, вероятно, основана на церковном догмате или моральном убеждении в том, что алкоголизм — это греховная слабость воли. Из этого следует, что бороться с алкого­лизмом надо правовым воздействием, а лечение алкоголизма сво­дится к преодолению собственной слабости или “вытягиванию па­циента из бездны греха”.

Ошеломляющий успех Общества Анонимных Алкоголиков (ОАА) подтверждает иную распространенную точку зрения: алкоголизм — это болезнь. Больной диабетом не несет ответственности за свою болезнь, но всецело ответственен за заботу о себе самом. Алкоголик не несет ответственности за свои алкоголизм, но полностью отвеча­ет за свои действия. В рамках этой модели алкоголики обладают врожденной предрасположенностью к алкоголизму; психологичес­кие факторы играют здесь небольшую роль. Такой взгляд на алко­голизм как на болезнь, возникший, вероятно, как реакция на дав­ление моралистов и негуманное, “отечески-принудительное” лечение алкоголиков, в последнее время подтверждается результа­тами генетических исследований. Говоря об ОАА, важно понимать следующее: хотя Анонимные Алкоголики считают алкоголизм болез­нью, их методы на самом деле соответствуют реальным психологи­ческим потребностям членов общества и способствуют личностным изменениям. Воздержание достигается в контексте заботливого и внимательного отношения к больному со стороны собратьев по несчастью. Опыт отношений члена группы ОАА с заботящимися о нем фигурами может быть интернализован; подобным же образом забота о себе, самоконтроль и самоуважение могут быть интернали- зованы пациентом при общении с психотерапевтом.

Это один из способов, которым терапевт может помочь алкоголику управлять своими аффектами и контролировать свою импульсивность. Психо­динамический подход фокусирует или расширяет терапевтический процесс, облегчая пациенту понимание и концептуализацию изме­нений, вызванных методом Общества Анонимных Алкоголиков.

Большинство экспертов по алкоголизму согласились бы с тем, что алкоголизм представляет собой гетерогенное расстройство с мультифакторной этиологией. То, что помогает одному пациенту, может не подойти другому, и поэтому любой метод лечения явля­ется предметом непрекращающихся дискуссий. Не существует же­сткой программы лечения; всех пациентов следует рассматривать индивидуально. К несчастью, модель “алкоголизм — болезнь” при­вела к некоторой депсихологизации алкоголизма. Те, кто подчер­кивает важность психологических факторов, отмечают, что алкого­ликов характеризуют не только сложности управления аффектами и контроля своих импульсов; у них нарушены и другие функции Эго, например, способность поддерживать самооценку и заботиться о себе. Алкоголизм далеко не так прост. Не существует единого ти­пажа “алкоголика — человека, предрасположенного к алкоголиз­му”. Игнорирование личностных различий и индивидуальных пси­хологических проблем затрудняет попытки понять, какие факторы становятся причиной рецидивов, возникающих в течение болезни.

Алкогольная зависимость, как и прочие аддикции, возникает у конкретного человека, у личности. Алкоголизм или иные зависи­мости могут развиться как результат длительных невротических кон­фликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенно­сти, семейных и культурных условий, а также влияния окружения. Как психоаналитики, мы более компетентны в описании невроти­ческих конфликтов и структурного дефицита.

Зависимость от уличных наркотиков (81гее1 дгидв) также может быть результатом обычного развития комплексных взаимодействий между невротическими конфликтами, структурного дефицита и других условий. В значительной части литературы, посвященной соответствующим исследованиям, отмечается взаимосвязь лично­стных расстройств и депрессии с наркотической зависимостью.

В этих работах также высказывается предположение, что, если воз­никновение пристрастия к марихуане может быть связано с давле­нием сверстников в подростковом возрасте, то возникновение тя­желой зависимости от сильных наркотиков происходит по другому сценарию.

Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками пред­положение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеют защитную и адаптивную функции. Использование химических веществ может временно (я подчеркиваю: временно) изменить регрессивные состо­яния, усиливая защиты Эго, направленные против мощных аффек­тов, таких как гнев, стыд и депрессия. В ранних психоаналити­ческих положениях наркоманы часто представлялись гедонистичес­кими искателями удовольствий, склонными к саморазрушению. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктив- ном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефи­цит адекватной интернализации родительских фигур и, как след­ствие, нарушение способности к самозащите. По этой же причине наркоманы страдают от нарушения других функций: у них сниже­на способность рассуждать, нарушены саморегуляция аффективной сферы, контроль над импульсами; они не способны поддерживать высокую самооценку. Все эти проявления недостаточности создают соответствующие проблемы в объектных отношениях, подтвержде­нием чему является неспособность многих аддиктов поддерживать близкие межличностные отношения и регулировать их. Дополни­тельные проблемы во взаимоотношениях с людьми создают нарцис- сическая уязвимость в межличностных отношениях, а также неспо­собность модулировать аффекты, связанные с близостью. Зависи­мость от наркотиков, таким образом, можно рассматривать как адаптивное поведение, направленное на то, чтобы облегчить боль, вызванную аффектами, и на некоторое время повысить способность владеть собой и функционировать. Аддиктивное поведение пред­ставляет собой отчаянную попытку вылечить себя столь небезопас­ным “лекарством”.

Блатт, Берман, Блум-Фешбек, Шугарман, Уилбер и Клебер (В1ай, Вегтап, В1оот-Ре8ЬЪаск, 8идагтап, Ш1Ъег, К1еЪег; 1984) провели углубленное исследование наркотической зависимости и обнаружили, что она определяется рядом факторов: (1) потребно­стью в контейнировании агрессии; (2) страстным желанием удов­летворить стремление к симбиотическим отношениям с материнс­кой фигурой; (3) желанием ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности и с повышенной самокритичнос­тью. В работах Вёрмсера (Мигтвег; 1974, 1987а) подчеркивается, что Супер-Эго становится для аддиктивной личности невыноси­мым, суровым мучителем, от которого они спасаются бегством в мир наркотиков. Поэтому карающее Супер-Эго аддикта должно привлекать наше внимание не меньше, чем Супер-Эго тяжелых невротических пациентов.

Многие, хотя и не все, клиницисты полагают, что воздержа­ние от химических веществ является необходимым условием, пред­шествующим психоаналитической психотерапии. Вскоре и паци­ент, и терапевт начинают понимать, что воздержание само по себе не приводит к автоматическому изменению всех сторон жизни. Для этого необходимо обратиться к лежащим в основе проблемы труд­ностям модуляции аффекта, регулирования самооценки и выстра­ивания отношений с другими людьми. Нередко терапевту прихо­дится столкнуться с алекситимией (Кгу81а1; 1982Ъ, 1982—1983). Многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и иден­тифицировать переживаемые ими внутренние чувства; во время се­анса психотерапии терапевт должен помочь таким людям иденти­фицировать эти чувства.

Каждое новое открытие в психоаналитической теории, обычно берущее начало в изучении неврозов (реже — психозов), помогало развитию теории аддиктивного поведения. До 1926 г., когда появи­лась первая статья Радо (Кадо, 1926) “Психические эффекты инток­сикации, или Попытка развить психоаналитическую теорию пато­логических желаний”, в литературе можно было найти описание специфических, отдельных аспектов и форм аддикции, таких как алкоголизм, алкогольный галлюциноз, состояние делирия или кокаиновая зависимость. Теоретические статьи сосредоточивали свое внимание на либидинальных элементах, в основном орально­эротических. Клинические статьи часто отмечали и иные аспекты проблемы, особенно садизм и мазохизм, однако основное значе­ние, как и во всей аналитической теории вообще, придавалось именно либидинальным элементам. В своих “Трех очерках по тео­рии сексуальности” Фрейд (Ргеид; 1905) установил, что мальчики, у которых в детском возрасте обнаруживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляли ярко выраженное желание пить и курить. В 1908 г. Абрахам (ЛЪгаЬат, 1908) представил детальный отчет о психологической связи сексуальности и алкоголизма. Алкоголизм разрушает способ­ность к сублимации. В результате появляются ранее вытесненные или защищенные проявления детской сексуальности, такие как эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцест и гомосексуализм. Абрахам предположил, что употребление спиртного есть сексуаль­ная активность алкоголика. В конечном счете, алкоголизм приво­дит к половой импотенции, на основе которой возникают иллюзии ревности. Абрахам сделал вывод, что сексуальность, алкоголизм и невроз взаимосвязаны, и для лучшего понимания взаимосвязи сле­дует изучать индивидуальные факторы.

Анализируя случай паранойи (случай Шребера), Фрейд (Ргеид; 1911) объясняет алкогольные галлюцинации ревности бессознатель­ной гомосексуальностью. В 1916 г. в своей статье “Метапсихоло- гическое дополнение к теории сновидений” Фрейд рассматривал галлюцинации и алкогольный бред как реакцию на чувство невы­носимой потери, вызванное отказом от спиртного. После приема алкоголя галлюцинации прекращались. Бранящиеся голоса и гал­люцинации Фрейд приписывал Эго-идеалу. Бриль (Вп11, 1922) полагал, что либидинальные элементы этиологически присутству­ют в пристрастии к табаку. Он считал его выражением аутоэроти­ческой активности и проявлением эксгибиционизма.

В 1925 г. в психоаналитическом журнале (Тке 1п1етайопа1 ^оита^ о/ Р$уско-Апа1ут) впервые появилась статья о действии морфия. Леви описал трех пациентов, страдающих тяжелым органическим заболеванием, которым кололи морфий, и рассмотрел результаты его воздействия. А в 1926 г. Радо, которого часто цитируют совре­менные исследователи, опубликовал свою работу “Психические эффекты интоксикации, или Попытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний”.

Радо начинает с базовой концепции боли, успокоения, снотвор­ного и стимулирующего воздействия наркотических веществ. Он описывает состояние эйфории, в том числе эйфорические ощуще­ния при приеме морфия. Радо ссылается на дискуссию Абрахама об эротической природе морфиевой эйфории и сам оценивает фар- макогенный оргазм, отличающийся от оргазма полового, как одну из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ве­дет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению прими­тивной либидинальной организации. Подобная ситуация считалась конечной стадией аддикции, во многом напоминая конечные ста­дии шизофрении, как их рассматривали в то время. Появление примитивной либидинальной организации характеризуется наличи­ем агрессивных инстинктов, направленных как внутрь, так и на­ружу. В своей следующей работе, “Психоанализ фармакотимии”, вышедшей в 1933 г., Радо вводит понятие психотимия (р8уско1кутш) и обозначает им болезнь, характеризующуюся сильной тягой к хи­мическим веществам. Он отмечает, что алкогольная и морфиевая зависимости объясняются нарушениями функции либидо, о чем говорили Фрейд и Абрахам. Радо боролся за цельную концепцию аддиктивного поведения в рамках модели “одной болезни”. Он повторяет высказанную им же в 1926 г. точку зрения, что хими­ческие вещества, во-первых, облегчают и предотвращают боль и, во-вторых, вызывают чувство наслаждения. Удовольствие дости­гается дорогой ценой страдания, самоповреждения и саморазруше­ния. Радо отстаивает идею напряженной депрессии, которой он не дает ясного определения, говоря, что некоторые люди отвечают на фрустрацию напряженной депрессией и нетерпимостью к боли. Химические вещества могут вызывать бурную радость, но это ощу­щение временное, которое становится лишь частью цикла разруше­ния. В этом цикле режим фармакотимии становится реалистичес­ким. Жизнь оказывается обедненной, и удовольствие от половых отношений замещается аффектом удовольствия, имеющим фарма- когенную природу. В объектах любви больше нет никакой необ­ходимости, и аддикт чувствует неуязвимость, поскольку с ним (или с ней) больше ничего не может случиться. Но затем режим кол- лапсирует и аддикт вступает в фармакотимический кризис. Из этого кризиса есть три пути: суицид, при котором пациент считает, что его радость будет вечной; бегство во временную ремиссию; наконец, пациент может войти в состояние психоза. Затем Радо обсуждает, как могут возникать мазохистические галлюцинации самоповреж- дения, такие как галлюцинации кастрации или гомосексуального контакта.

Следующая статья, которую я собираюсь рассмотреть, написа­на в 1927 г. Эрнстом Зиммелем (Егпй 8тте1, 1927). В этой ста­тье под названием “Психоаналитическое лечение в санатории” со­держатся великолепное описание тШеи-терапии и разъяснения того, как переносы действуют в больничных условиях. Аналитик провел специальный инструктаж всего штата врачей и сиделок са­натория, чтобы гарантировать аналитическую ориентацию подхо­дов к пациентам. Перечислю основные положения этой работы. Окружающая пациентов актуальная реальность может быть изменена для поддержки терапевтического процесса. Психическую реальность можно сдерживать в фазе сопротивления или расширять в других фазах. Попытки пациентов в одиночку выдерживать длительную борьбу со своей зависимостью, соблюдая полное воздержание, приносят мало пользы. Такое лечение может быть даже опасным, особенно при наличии наклонностей к самобичеванию, суициду или тенденции к садистическому удовлетворению. Больных корми­ли как обычно, два или три раза в день. В санатории пациентам позволялось убивать, пожирать и кастрировать изображения персо­нала. Им также позволялось обрывать ветви деревьев, прощалась любая деструктивная деятельность. Когда пациент был полностью лишен возможности принимать химические вещества, ему разре­шали оставаться в постели столько, сколько он пожелает; при этом к нему приставлялась индивидуальная сестра-сиделка, которая обо­дряла пациента и следила за его состоянием. Таким образом, вме­сто того чтобы, сознательно отказавшись от объекта зависимости, переносить тяжелые мучения, пациент удовлетворял свое самое глубинное страстное желание, а именно — желание быть ребенком, лежать в колыбели, иметь ласковую маму, заботящуюся о нем и питающую его, — маму, которая всегда будет рядом и не покинет его в тяжелую минуту. Выход из этой фазы лечения рассматривал­ся как период отнятия от груди; затем пациент возвращался к регу­лярному анализу. Лечение воздержанием могло быть использова­но лишь после того, как пациент избавлялся от невроза повреждения (спррНпд пеиго8^8), способного привести к суициду. Зиммель гово­рил, что аддиктивные больные, чье расстройство коренилось в неврозе, показывали хорошие результаты в процессе аналитичес­кого лечения, а у психотических пациентов наблюдались определен­ные улучшения.

Гловер (О1оуег; 1931) в статье “Предотвращение и лечение хи­мической зависимости” установил, что непсихологическое лечение не приносит пользы, поскольку значимость химических веществ, вызывающих у пациента зависимость, обусловлена психологичес­ки. Пациент может отказывать себе в их употреблении, что назы­вается, “до последней капли”. Но здесь начинается самое трудное, ибо последняя капля является неким символом. Гловер не был удовлетворен своими ранними попытками лечения химических зави­симостей; он пришел к выводу, что необходимо глубже изучать оральный эротизм пациента и стараться больше узнать о первых двух годах его жизни.

В своем “Очерке клинического психоанализа” Фенихель (Реш- сЬе1; 1931) предположил, что химическая зависимость направлена как против болезненных внешних стимулов, так и против стиму­лов внутренних. Если внешние стимулы можно изменить простым изменением социальных условий, то не требуется никакой специ­альной терапии. Отмечу, что в то время предположение аналити­ка о наличии терапевтической пользы от социальных изменений в окружении пациента прозвучало весьма необычно. Фенихель так­же считал, что терапия будет менее успешной при наличии замет­ных догенитальных нарциссических отклонений. Чем меньше вре­мени прошло с момента возникновения зависимости, тем больше шансов на успех лечения. Предварительное лечение помогает па­циенту осознать, что он болен. Не следует ожидать от пациента абсолютного воздержания в начале лечения.

В своем сообщении о “Динамике и лечении хронической алко­гольной зависимости” Найт (КшдМ; 1937) попытался найти специ­фическую этиологию в употреблении алкоголя. И хотя автор не пренебрегал интрапсихическими факторами, он подчеркнул роль истинной родительской заботы и описал типичную родительскую констелляцию (рагеп^а1 соп81е11а!юп), которая, по его мнению, приводит к хроническому алкоголизму у мужчин. Найт подразделял алкоголиков на две группы с различным прогнозом. У “собствен­но алкоголиков” преобладают черты орального характера — пассив­ность, острая потребность (детапШпдпе88), ярко выраженная зави­симость. Все эти характеристики вполне подходят большинству людей, страдающих химической зависимостью. Найт подчеркнул наличие теплоты в желудке, которую чувствуют принадлежащие к этой группе алкоголики, а также эротизации ими еды и приема медикаментов. У второго типа — регрессивных алкоголиков — отли­чительными чертами были упорство и склонность к доминирова­нию, происходящие от анальной стадии. Оральные черты у них менее выявлены, и провоцирующие факторы играют большую роль в изменении условий. Эти индивидуумы компульсивны, и их про­гноз не отличается от прогноза других компульсивных невротиков, в то время как “собственно алкоголизм” является заболеванием гораздо более тяжелым и с худшим прогнозом.

Следует упомянуть еще две замечательные статьи. Одна из них — “Психоаналитическое исследование аддикции: структура Эго и наркотическая зависимость” Роберта Сэвитта (КоЪег! 8аук1, 1963). Сэвитт классифицирует наркотическую зависимость как зло­качественное переходное состояние между психоневрозом и психо­зом. Он рассматривает наркотическую зависимость как симптомо- комплекс, а не как отдельную болезнь. Этот симптомокомплекс может быть частью самых разнообразных психических расстройств. Характерной особенностью всех аддиктивных процессов является импульсивность. Сэвитт повторяет вывод Фенихеля о том, что аддикты действуют так, как если бы любое напряжение грозило им тяжелой травмой. Поэтому их основной целью становится избега­ние напряжения и боли, а не достижение удовольствия. Любое на­пряжение воспринимается как предвестник явной угрозы существо­ванию, так же как младенцем воспринимается чувство голода. Сэвитт утверждал, что существующий взгляд на проблему прида­ет чрезмерное значение простому поиску удовольствия, стремле­нию испытать восторг, подъем или эйфорию, в то время как от­чаянная потребность спастись от невыносимого для аддиктивной личности напряжения не была выявлена в полной мере. Эйфория часто длится недолго; сонливость или ступор следуют вскоре пос­ле того, как у наркомана пробуждается страстное желание принять наркотики. Жизнь наркомана проходит в чередовании удовлетво­рения “наркотического голода” и наркотического ступора, как в жизни младенца чередуется чувство голода и сон. Пока напряже­ние не будет полностью снято, аддикт остается в ситуации, напо­минающей недифференцированное состояние новорожденного, когда тот, еще не способный связывать напряжение, оказывается переполненным стимулами, от которых у него пока нет адекватного механизма защиты.

Сэвитт предлагает изящное описание четырех пациентов, кото­рые проходили психоаналитическое лечение; один из них был спо­собен развить классический трансферентный невроз. В начале ле­чения мы не знаем, насколько психотерапевтический процесс будет стимулировать созревание архаического Эго аддикта. Сэвитт дела­ет упор на архаические объектные отношения, непереносимое на­пряжение и депрессию. Он предлагает исследовать следующие воп­росы: почему у других людей, имеющих такое же чувство “голода”, не развивается наркотическая зависимость? Почему для того, что­бы справиться с напряжением, одни прибегают к помощи алкого­ля или барбитуратов, другие — к еде, а у третьих развивается ги­персексуальность? Существует ли дополнительный фактор, опре­деляющий форму зависимости, и можно ли его распознать? Создается впечатление, что, как и для многих других синдромов, здесь также решающее значение имеют отношения в диаде “мать — ребенок”. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных про­цессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристра­стие к еде, табаку, сладостям или кофе. Сэвитт предположил, что именно превратности на раннем этапе формирования Эго и на эта­пе его последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию, в значительной мере определяют пред­расположенность человека к возникновению разрушительной, па­тологической тяги к наркотикам и алкоголю.

Статья Вёрмсера “Психоаналитический взгляд на этиологию компульсивного использования наркотиков” (^игтвег, 1974) ста­ла важной вехой в психоаналитическом понимании феномена за­висимости; его размышления представлены в одной из глав этой книги (см. гл. 3).

Наконец, не углубляясь в подробности, хочу обратиться к не­скольким штрихам из жизни Фрейда, которые будут своеобразным примечанием к данному обзору. Я имею в виду открытие Фрейдом и дальнейшее использование им кокаина и привычку Фрейда ку­рить сигары (обо всем этом можно прочитать в биографии Фрейда; см.: ^опе8, 1953). Впервые Фрейд упоминает о кокаине в 1884 г. в своем письме, где ссылается на прочитанный рассказ об армейском враче, который использовал экстракт листьев коки, чтобы повы­сить энергию солдат. Фрейд получил образцы чистого вещества и сам начал употреблять его, принимая внутрь. Он обнаружил, что кокаин возвращает хорошее настроение и бодрость, вызывает та­кое ощущение, как будто человек только что хорошо пообедал, “кажется, что все прекрасно и беспокоиться не о чем”. При этом прием кокаина никак не мешает выполнению работы или физичес­ким упражнениям. Фрейд также предложил вещество своему дру­гу — врачу Эрнсту Флейшлю (Егпй РЫвсЫ), который в то время пытался избавиться от морфиевой зависимости. (Незадолго до опи­сываемых событий у Флейшля была частично ампутирована рука, и он, стремясь облегчить непереносимые боли большими дозами морфия, стал морфинистом.) Флейшль начал регулярно принимать кокаин и достаточно быстро освободился от морфиевой зависимо­сти. Но еще до исцеления Флейшля Фрейд проявлял все больший и больший энтузиазм, считая кокаин чудесным лекарством и ис­пользуя его при самых разнообразных заболеваниях. Он настойчи­во рекомендовал его своим друзьям и коллегам, их пациентам и даже послал немного кокаина своей невесте. Джонс пишет: “Если су­дить об этом с точки зрения 1953 г., он быстро превращался в се­рьезную угрозу обществу”. Впрочем, в то время у Фрейда не было причин думать, что кокаин может представлять опасность, посколь­ку он не замечал у себя никаких признаков кокаиновой зависимо­сти. В июне 1884 г. Фрейд публикует эссе о коке (сосоа), где опи­сывает свои исследования о воздействии кокаина на чувство голода, сон и состояние утомления, сделанные на основе наблюдений за самим собой.

Он пришел к выводу, что данное вещество можно использовать для снятия функциональных состояний, характерных для невра­стении, при лечении диспепсии, а также при лечении морфиевой зависимости. В последней части своего эссе он упоминает о том, что кокаин оказывает анестетическое воздействие на кожные покро­вы и слизистые мембраны, указывая на возможность дополнитель­ного использования этих анестетических свойств. Коллер и Кёниг- штейн (Ко11ег апд Кцшд81ет), офтальмологи и друзья Фрейда, начали использовать кокаин в виде глазных капель и прославились как благодетели всего человечества. В это же время работа Фрей­да с кокаином получила признание и снискала похвалы, равно как и написанная на эту тему монография.

Затем Фрейд узнал, что у Флейшля, который по указанию Фрейда лечил кокаином морфиевую зависимость, развилась тяже­лая кокаиновая зависимость, сопровождающаяся тяжелыми физи­ческими расстройствами. В 1886 г. сообщения о случаях кокаино­вой зависимости стали появляться по всему миру. Фрейда обвини­ли в том, что он выпустил на свет “кокаинового дьявола”. Фрейд пытался защищаться, в то же время испытывая муки совести и чув­ство вины, в первую очередь по отношению к своему другу Флей- шлю. В переписке с Флиссом (РНе88), которая длилась несколь­ко лет, Фрейд писал, что употребляет кокаин; и в последующие годы он продолжал его употреблять время от времени. Однако нич­то не подтверждает наличие у Фрейда аддиктивного поведения, “непреодолимого влечения, требовательности и безусловности вы­полнения”.

Иначе обстояло дело с его пристрастием к табаку, многолетней привычкой, от которой он не стал отказываться даже перед угро­зой лейкоплакии и рекуррентной, по сути, фатальной карциномы нёба. По нормам того времени, постоянное курение сигар не счи­талось девиантным поведением. И все же это подтверждает, что Фрейд был человеком, и напоминает о его уязвимости для одной из форм аддиктивного поведения, которое в конце концов стало причиной его смерти. По словам Питера Гея, “воистину, существо­вали такие глубины его разума, которых его самоанализ никогда не мог достичь; конфликт, который никогда не был разрешен. Неспо­собность Фрейда бросить курить живо подчеркивает истинность его наблюдения одной черты, которая свойственна всему человечеству и которую сам Фрейд назвал знание-и-незнание — состояние раци­онального понимания, которое не ведет к соответствующим дей­ствиям” (Ре!ег Оау, 1988).

1.

<< | >>
Источник: С. Да­улинг. Психология и лечение зависимого поведения. 2000

Еще по теме ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ: ОБЗОР:

  1. Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
  2. Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии.
  3. Психотерапия у детей и подростков.
  4. Глава 10. Личностные и средовые факторы развития зависимости от психоактивных веществ И.В.Белокрьтов, И.Д.Даренский
  5. Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских
  6. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ: ОБЗОР
  7. ПСИХИЧЕСКАЯ БЕСПОМОЩНОСТЬ И ПСИХОЛОГИЯ АДЦИКЦИИ
  8. АДДИКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ГЛАЗАМИ ДЕТСКОГО АНАЛИТИКА
  9. “ПЕРЕХОДНЫЕ” И “АУТИСТИЧЕСКИЕ” ФЕНОМЕНЫ ПРИ АДДИКТИВНОМ ПОВЕДЕНИИ
  10. СОДЕРЖАНИЕ
  11. ГЛАВА 15. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СИСТЕМЕ «ВРАЧ - ПАЦИЕНТ»