ПРИЛОЖЕНИЕ

РУССКО-АНГЛИИСКИИ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ РАЗГОВОРНИК

ОБЩИЕ АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1. Имя, фамилия, отчество? Напишите, пожалуйста.

2. Ваш возраст? (Сколько Вам лег?) Напишите цифрой.

3. Ваша национальность?

4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?

5. Образование (высшее, среднее, начальное)?

6. Кто Вы цо профессии?

7. Где Вы работаете?

8. Чем Вы занимаетесь?

9. Вы на пенсии? По инва­лидности или по возрасту?

Ъ

Л

10. Вы инвалид?

11. Вы инвалид какой группы?

і

12. Ваш домашний адрес?

13. Адрес Вашей работы?

14. Дата рождения?

15. Место рождения?

16. Ваш домашний (рабочий) телефон?

[What is] your full name?

Will you write it here, please? How old are you? (Your age ?) Put down the figures.

[What’s] your nationality?

Are you single, married?

[What’s] your education?

What do you do? (What is your occupation?) What are you? Where do you work?

What work are you engaged on? Are you on a pension? Are you on a pension because of your age or your health?

Are you an invalid?

What type of invalid are you? Your home adress, please?

Your business adress?

[What’s] your date of birth? [Your] Place of birth?

Your home (business) telephone number?

*

1. На что Вы жалуетесь?

2. Что случилось с Вами?

3. Что (еще) беспокоит?

4. Что Вас привело в больни­цу?

5. Как Вы себя чувствуете?

6. Есть еще какие-нибудь жа­лобы?

What is your complaint?

What is the matter? '

What [else] is wrong with you? What’s brought you to the hospital?

How do you feel?

Any other problems?

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность и семейный анамнез

1. Сколько человек в семье?

2. У Вас есть дети? Сколько?

і

3. Дети здоровы?

4. Ваши родители живы, умерли?

5. От чего они умерли? В ка­ком возрасте?

6. У Вас есть братья, сестры?

7.

I

8. В Вашей семье кто-нибу (был) серьезно болен?

9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизо­френией, другими психиче­скими заболеваниями)?

10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покон-

I

іие жизнь самоубийст­вом?

11. В Вашей семье еще кто- нибудь имеет подобные жало­бы?

How many of you are there in your family?

Have you got children?

How many?

Are your children well?

Are your parents living or dead?

What caused their death?

At what age?

Do you have brothers, sisters? Are they healthy?

Is anyone in your family seriously ill? (Has anyone in your family been seriously ill?)

Is there any history of epylepsy (schizophrenia or another mental diseases) in your family?

T

Has there been anyone in your family who is (was) insane or committed suicide?

Is there anybody in your family who has similar complaints?

История жизни и развития заболевания

1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?

2. Сколько лет было Вашим роди телям, когда Вы роди­лись?

3. Не былр ли у матери само-

про извольных выкидышей?

4. Как протекали беремен­ность и роды у Вашей матери?

*

т

\

5. Как Вы развивались' в дет­ском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и ходь­бы, развитие речи)

6. Не было ли детских ноч­ных страхов (сноговОрения, снохождения, ночного недер­жания мочи, судорожных яв­лений, заикания)? <

7. Какая была успеваемость в школе?

8. Были ли друзья в школе? Сколько?

9. Вы легко заводите друзей?

10. С какого возраста Вы на­чали работать?

11. Где и кем?

12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии)?*

13. Почему поменяли работу?

14. Какие санитарные усло­вия у Вас на работе?

'ч

*

Ь •

Which child are you in your family?

How old were your parents when you were bom?

Did your mother have anv spontaneous miscarriages?

What was the history of your mothers pregnansy and labor (delivery, birth activity)?

What was your mental and

phisical development in child­hood? (teething, the begining of standing and walking, speech development)

Did you have child’s night-mares, did you speak or walk while sleeping; did you have night involuntary urination (night urinary incontinences), any episodes of cramps (convulsions) or stammer?

How did your progress at school?

I

Did you have any school-mates? How many?

Do you make friends easily?

At what age did you begin working?

Where and what?

For how many years have you been working at this place (in this profession)?

Why have you changed your work?

What are the sanitary conditions at your work?

15.

16. Работа ночная (дневная, Are you on nightshift (dayshift)?

What industrial hazards are there at your place of work?

сменная)?

17. Какая у Вас квартира?

18. На каком этаже? Сколько

9 I 9 В

і » і а ■ ■ - -

комнат?

(Are you a shift-worker)?

What kind of flat do you live in? Qq ^yhat floor? How many rooms do you have?

19. Сколько человек прожива- How many people share the flat

ет на данной площади вместе с Вами?

20. Какие (санитарные) усло­вия у Вас дома? '

with you?

What are your home [sanitary] conditions?

21. Помещение сухое (сырое, Is the dwelling dry (damp, теплое), хорошо (плохо) про- warm), well (poorly) ventilated? ветриваемое?

22. Каковы материальные ус­ловия в Вашей семье?

How is your family situated

fmancialy? (What’s your financial

state)?

Перенесенные болезни и вредные привычки

1. Какими болезнями Вы бо- What diseases have you had in лєли в пропілом? the past?

2. Какие болезни Вы перенес­ли в детстве?

3. Какими детскими болезня­ми Вы болели?

4. Вы болели венерическими болезнями (сифилис, гоно­рея)?

What diseases did you have as a child?

What children’s deseases did you

have?

Have you ever had a veneral disease (syphilis, gonorrhea)?

5. У Вас не было инфекцион- Have you ever had an infectious ных заболеваний (туберкулез, disease (tuberculosis, meningitis,

encephalitis?)

менингит, энцефалйт)?

injuries?

6. He было ли у Вас черепно- Have you ever had any skull

мозговых травм?

%

7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким-ни­будь лекарствам? •

8. Вы курите? Сколько сига­рет в течение дня £ы выкури­ваете?

9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (нарко­тикам, какому-нибудь лекар­ству)?

10. Как часто Вы употребляе­те спиртные напитки? Какие?

11. Возникает ли у Вас по­хмелье?

12. Много ли Вам нужно вы­пить, чтобы захмелеть?

Are you allergic to any drugs?

4

Do you smoke? How many cigarettes a day do you smoke?

Have you a narcotic habit an excessive drinking habit, some

drug habit)?

Я

How often do you take alcoholic drinks? What drinks?

Do you develop hang-over syndrome?

How much alcohol should you drink to get tipsy (drunk)?

Характер бального (до начала психического заболевания)

1.

2. Какие у Вас были отноше-

О

ния с родителями, товарища­ми и учителями в школе?

3. Каким Вы были по харак­теру в зрелом возрасте?

What kind of character did you have in childhood (cooperative or unsociable, bold or shy, eneigetic or calm)?

В

What kind of relationships did you have with your parents, friends and school-teachers? What kind of character did you have when matured?

История настоящего заболевания

1. Когда появились первые признаки психического забо­левания?

2. Как давно Вы болеете?

When did you notice the first symptoms of menial disease appear?

How long have you been ill?

3. Вы лечились по поводу своей болезни?

4. В чем состояло лечение?

і

5. Наступало ли улучшение после лечения?

6. Болезнь нарастала посте­пенно или наступали периоды улучшения?

7. С чем Вы связываете нача­ло заболевания и его обостре­ния?

Were you treated for youillness?

What did the treatment consist of?

Did you have a relief after the treatment?

Had your disease been developing gradually or were there any periods of remission? What are possible causes of the onset and worsening of your disease?

ВЫЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

I. РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ

1. Галлюцинации, псевдогаллюцинации

а) зрительные

1. Не было ли у Вас пережи­ваний, которые можно было бы назвать видениями?

t

2. Вы видите их глазами или «внутренним взором»?

3. Вы можете указать место, где Вы их видите?

4. Этот образ яркий или нет?

I all Л JL Ш

5. Когда Вы закрываете глаза, Вы продолжаете его видеть? Где?

6. В какое время суток Вы ча­ще видите эти образы?

7. Вы видите образы перед со­бой или боковым зрением?

Did you ever have emotional experiences which you could regard as visions?

Do you see them with your eyes or due to «inner vision»?

Are you able to show the place where you see them?

Is this image bright or not?

Do you still see it while closing your eyes? Where?

At what time do you see these images more often?

Do you see such images just in front of your or by side vision?

8.

1

или они бестелесны и про­зрачны?

9. Они издают какие-либо звуки, говорят что-нибудь?

Do they look like alive persons or are they bodiless and transparent?

Do they produce any sounds or speak anything?

б) слуховые

1. He случалось ли Вам слы­шать человеческий голос в комнате, когда там не было людей?

уба, оказывает сопротивление при выполне- НИИ лечебных процедур. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, смотрит с выражением обиды и недоб- ’ рожелательности, спросила у него о здоровье детей.

Как Вы оцениваете описанную картину заболевания?

1. Псевдодеменция — ответ на стр. 340.

2. Деменция (слабоумие) — ответ на стр. 344.

Неверно. Всякий бред, в том числе и ипохондрический, с са­мого начала своего развития представляет собой болезненно иска­женную, патологическую переработку жизненных впечатлений и опыта Зольного. Поэтому содержание бреда в большинстве случа­ев представляется нелепым, оторванным от реального понимания действительных событий, грубо искажающих его, В отличиё от этого, у больного Я. ипохондрические идеи берут начало из реаль­ных жизненных обстоятельств (болезненные ощущения в заты­лочной области, поверхностное знакомство с медицинской литературой, чувство недоверия по отношению к врачам) и ими же поддерживаются.

Прочтите следующее описание больной с ипохондрическим бредом. Сравните с ним описание больного Я. Тогда различие бу­дет Вам более понятно.

*

Больная X., 32 год а, работница завода. По характеру вспыльчи­вая, упрямая, деспотичная, очень мнительная («лрьдцик на руке вскочит — бету к

щ

врачу, не экзема ли это!»). В анамнезе — гинекологическое заболевание., по поводу которого долго лечилась у специалистов. Однажды, в связи со случайным загряз­нением наружных половых органов у больной появилась мысль, что она зарази­лась сифилисом. Стала ощущать боли во всем теле, ломоту. Казалось, что язык разлагается, нос гниет, на коже появляются красные пятна, которые, можно раз^ глядеть лишь «очень острым глазом».

/

Вернитесь к стр. 336 и дайте правильный ответ.

Неверно. Подчеркнуто нарочитое «болезненное» поведение в присутствии врача, жалобы на Тяжелое соматическое состояние при одновременном нежелании лечиться, стремление воспользо­ваться своей болезнью, чтобы добиться для себя «выгоды» (полу­чить инвалидность, вернуть к себе единственного сына) — все это может заставить врача подумать о возможности симуляции болез­ни. Но бросается в глаза наивность, неприкрытый характер этой «симуляции». Важно также помнить, что симуляция, как правило,

т

сводится к сознательному воспроизведению одного или немногих, наиболее ярких симптомов болезни, бросающихся в глаза челове-

ш » • I аі ■ » г -Чг

ку, несведущему в медицине.. Воссоздание целостной картины бо­лезни при симуляции практически невозможно.. Тем более, это невозможно для Р. — женщины примитивной, ограниченной в ин­теллектуальном отношении.

У больной Р. симптомы болезни складываются в характерный синдром. Какой же это синдром?

Вернитесь к стр. 334 и дайте правильный ответ.

Правильно. У больной А. обнаруживаются характерные осо­бенности нсевдодементного поведения: больная дает как бы нарочи-

^ - т

то нелепые ответы на простые вопросы, не может понять элементарных вещей в разговоре, внешний вид ее отражает состоя­ние полной психической беспомощности и бессмыслия. В ЯВНОМ противоречии с этим находится сохранившаяся способность боль­ной к более сложным умственным операциям. Так она способна ос­мыслить общественное положение каждого из окружающих ее людей и, в соответствии с этим, дифференцированно себя вести. От­веты больной могут быть нелепы, но они всегда даются в плане за­данного ей вопроса. Следовательно, смысл вопроса для нее понятен.

Картина болезни не исчерпывается симптомами псевдодемен­ции. Ложное слабоумие у больной сочетается с «детским» поведе­нием (пуэрилизмом). Псевдодеменция и пуэрилизм описыва­ются как проявления истерического синдрома.

Переходите к следующему описанию.

Больной С., 42 год а, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диаг­ноз, поставленный врачом скорой помощи: инфаркт миокарда — в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ез­дить в автобусе, в трамвае — как только закрывались двери вагона, больного охва­тывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь не­обоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял он исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за че­го запустил основную фаботу В один из таких дней, когда по дороге на завод боль­ной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будетув порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни’проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подо­бным рискованнь/м поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был поме­щен в психиатрический стационар.

Ответьте, пожалуйста, на вопрос, к какой из следующих форм психической патологии отнести описанную картину заболевания?

1. Бред — ответ на стр. 347.

2. Сверхценная идея — ответ на стр. 345.

3. Синдром навязчивости (обсессии) — ответ на стр. 342.

Больная Н., 48 л е т, продавец. Доставлена в психиатрический стацио­нар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно-тоскливое выражение. Отказыва­ется от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства деньги получа­ла, а с работой не справлялась!» На вопросы отвечает с задержкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится ее переспрашивать. Факт попытки самоповешения це отрицает, но считает, что спасли ее напрасно: «Таким как я ие место на земле. Лучше я сама это сделаю, чем дожидаться суда людского». Увере­на, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый человек», ее ожидает смертная казнь за совершенные преступления. Вспоминает, что много лет назад она работала продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой в разлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но те­перь поняла, что ничто не забыто. На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, больная отвечать' отказывается: «Ни к чему все это!» Больной себя не считает: «Я здоровая, выпишите меня, зачем я здесь занимаю место?.. Мне не лечиться нуж­но, а пойти в милицию». На следующий же день после стацйонирования больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке.

Как вы оцениваете состояние больной? 1. Кататонический синдром — ответ на стр. 349

2. Депрессивный синдром — ответ на стр. 351.

Правильно. Налицо все основные особенности синдрома

* *

навязчивости: стойкость и постоянство определенных мыслей, страхов, опасений, с которыми больной находится в непрерывной борьбе и необоснованность которых он прекрасно понимает. Эти мысли и страхи навязываются больному, имеют насильственный характер. Они сопровождаются соответствующими ритуалами к которым следует отнести рискованные поступки больного, когда он проходил под вагоном движущегося поезда, понимая, при этом бессмысленность такого действия.

Поскольку установление навязчивого характера психических нарушений и отграничение навязчивых расстройств от сходных психопатологических синдромов нередко вызывает затруднения, прочтите описание еще одного больного.

I I

Больной К., 28 лет, шофер. О своей болезни рассказывает следующим образом.

«С детства я был какой-то чудной. Ребята меня не уважали, а я их боялся. Во­обще я всего боялся. Когда учился в младших классах школы, все казалось, что мать у меня умрет. Вот если я успею сосчитать до 10 пока мать наливает чай в чашку, то будет жива, а если не успею — умрет. В школу шел — все боялся, что на меня чужие мальчишки нападут. Портфель держал пряжкой внутрь — это как бы означало, что я иду с мирными намерениями и драться не хочу. В школе все реб£- • та сидят, слушают учителя, а я о какой-нибудь ерунде думаю. Например, что было бы, если бы за самый хороший ответ ставили единицу, а самой плохой отметкой была бы пятерка. Отгоню эти мысли, стану слушать учителя, а потом незаметно опять отвлекусь. Из-за этого трудно было учиться, родителей в школу вызывали, ругали за мою невнимательность. Но все-таки школу кончил, в армии отслужил. Там получил специальность шофера. Все было ничего, но в последнее время ста­ли какие-то глупые мысли одолевать: только и думаю, чтобы все предметы у меня лежали симметрично. Дома жена из-за этого ругается. На работе нужно машину отремонтировать, а я не делом занимаюсь, а гаечные ключи раскладываю сим­метрично. Недавно такой случай был, что стыдно рассказать. Поехал я местным поездом к себе на дачу. По дороге на станции вышел, забежал в туалет. Вижу — в унитазе две спички лежат. Стал выходить из туалета, а меня вдруг словно что-то ударило: вернуться и положить спички симметрично. Вернулся. В унитаз лезть противно, а уйти не могу. Стало даже сердце биться, весь вспотел. Все-таки не

удержался, рукой зал^з в унитаз и переложил спички. А поезд в это время ушел».

! '

Вам, уважаемый читатель, по-видимому, уже ясно, что у данно­го больного в щртине болезни также преобладают навязчивые яв­ления. Попытайтесь дать краткое обоснование того, что речь идет именно об обсессиях. О каких типах навязчивых явлений расска­зывал наш больной (навязчивые сомнения, мудрствования, стра­хи и т. д.)?

/

/

Сопоставьте Ваши ответы с анализом описанной картины за­болевания на стр. 343.

Почему мы относим психические расстройства у больного К. к категории навязчивых явлений?

Во-первых, мысли и страхи, одолевающие больного в большин­стве пустые и бессмысленные. Ничем не обоснованы мысли о воз­можной смерти матери, не имеют никакого смысла рассуждения об оценках, стремление симметрично раскладывать предметы.

бо-вторых, болезненные мысли и чувства больного отличаются непреодолимым постоянством на протяжении длительного времени. - В третьих, эти мысли назойливо навязываются больному по­мимо и против его воли, хотя больной ощущает их как результат

своего собственного мышления. Этим они отличаются от ассоциа-

к « '

тивных автоматизмов при синдроме Кандинского-Клерамбо.

Наконец, больной способен критически оценить неправиль­ность и ненужность навязывающихся мыслей и страхов и ведет с

ними постоянную, хотя и довольно безуспешную борьбу.

Нужно все же отметить, что критическое отношение больного к своим навязчивым мыслям и страхам не всегда бывает полным. Вряд ли, например, можно утверждать, что у больного К. была полная убежденность в нелепости его мыслей о смерти матери. Неполная критика к навязчивым расстройствам характерна для детей и подростков в силу недостаточного развития у них способ­ности к аналитическому, логическому мышлению.

О каких типах навязчивых явлений рассказал больной К.? Во-

’ W- ^

первых, речь идет о навязчивых страхах (фобии). Сюда относится страх остаться без матери, постоянные опасения подвергнуться нападению со стороны сверстников. Во-вторых, навязчивые мудр­ствования (пустые, ненужные рассуждения об оценках). В третьих, навязчивые влечения, выражающиеся в стремлении больного симметрично раскладывать предметы.

Переходите к чтению текста на стр. 341.

Неверно. Стойкое ослабление умственной деятельности при истинной деменции ведет к нарушению всех познавательных спо­собностей человека. Снижается способность к образованию боль­ным новых суждений, умозаключений, утрачиваются профес­сиональные навыки, изменяются привычные формы поведения, нарушается память.

В описанной картине болезни у больной А. обращает на себя

ibis Ль ia a ai в ■ і ■ JL ^

внимание контраст между грубыми нарушениями поведения, под­черкнутой нелепостью высказываний и поступками, свидетельст­вующими о достаточной сохранности интеллектуальных возмож­ностей (дифференцированное отношение больной к врачу, млад­шему медицинскому персоналу и т. д.). Бросается в глаза также ут­рированно-нелепое поведение больной с элементами демонстра­тивности.

*

Вернитесь к стр. 337 и найдите правильное решение.

Неправильно, fe чем причина вашей ошибки? Вы, вероят-

w

но, основывались на том, что возникновение у больного страха внезапной смерти, а затем мысли о возможной аварий на работе связано с действительными фактами, оказавшими сильное влия­ние на эмоциональную сферу больного (служебные неприятности, какой-то приступ с болями в области сердца, предположение врача о тяжелом сердечном заболевании). Однако в случае сверхценной ипохондрической идеи больной не допускает сомнений в том, что он болен каким-то тяжелым заболеванием и что ему угрожает большая опасность. Вспомните больного Я., у которого были опи­саны сверхценные идеи ипохондрического содержания (стр. 262) и сравните его с больным С. Последний прекрасно понимает, что никакая непосредственная опасность не угрожает его здоровью, но не может избавиться от своего страха. Разница здесь большая. Чтобы лучше это узнать, прочтите следующее описание случая за­болевания со сверхценными идеями ревности.

Больной X., 51 год, работник Дома культуры. По характеру живой, общительный, энергичный, но упрямый, несколько мнительный. Женат в течение 23 лет, имеет двоих детей. Часто ревновал жену, устраивал ей сцены, ко­торые всякий раз кончались примирением. В течение последних 2-3 лет отмечает

ы

снижение памяти, чрезмерную сентиментальность, при волнении не может сдер­жать слез. Врач-невропатолог диагностировал начальную стадию церебрального атеросклероза. Однажды, будучи на праздничном вечере в клубе, заметил, что же­на его вышла из кабинета директора клуба смеющаяся, возбужденная. Появивша­яся в связи с этим мысль 9 неверности жены в дальнейшем не оставляла больного. Неоднократно устраивал жене сцены ревности дома и на работе, требо­вал, чтобы она созналась в измене, назвала имя «любовника». Не стесняясь при­сутствия детей, сотрудников, грубо оскорблял жену, угрожал убийством, затем раскаивался, плакал, просил у жены прощения, умолял не оставлять его. Но в сле­дующий раз, особенно под влиянием легкого опьянения, вновь устраивал сканда­лы. Расспрашивал сослуживцев жены о ее поведении, старался прийти домой в неурочное время, чтобы застать жену с «любовником». В психиатрическом стаци­онаре тревожен, взволнован, высказывает мысли об измене жены, приводя все новые «доказательства», в основном неубедительные и малозначащие. На свида­ниях с женой то ласкает ее, уверяет всвоеи любви, то осыпает'ее оскорблениями.

•р

L

А теперь вернитесь к стр. 340 и дайте правильный ответ.

Правильно. В описанной картине болезни симптомы асте­нии (чувство слабости, повышенная утомляемость, нарушение ак­тивного внимания, эмоциональная лабильность) сочетаются с понижением настроения. Характерно то, что глубина депрессии невелика. Для астено-депрессивного состояния характерна и дру­гая особенность. При общей тенденции к снижению настроения оно все же постоянно колеблется и временами может выравни-

■ ■ I ■ М ■ •

ваться, особенно под влиянием психотерапии. Не бывает при этом и отчетливой двигательной заторможенности, хотя вялость, сни­жение активности (гипобулия) относятся к постоянным призна­кам астено-депрессивного синдрома. Нередко при нем мы встречаемся и с выраженным эмоциональным слабодушием, плаксивостью. Но у описанного больного С. этот симптом не был выявлен. г.

Переходите к следующему описанию.

\

Больная О.,54 года,инвалид II г р у п п ы. Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении малозаметна, сидит на своей адювати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На гла­зах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв .бесдонеч- ных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора вра­ча с больной.

врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйст­во, воспитываете внуков. Ваши детям было бы трудно без Вас.

Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!

Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.

Больная: не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите....

О каком варианте депрессии идет речь?

1. Депрессивно-параноидальный синдром — ответ на стр. 350.

2. Тревожно-депрессивный синдромответ на стр. 348.

3. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 352.

Неправильно. Бредовая идея — это ложное суждение, не- поддающееся никакой коррекции. Нельзя убедить больного, вы­сказывающего бредовую мысль, в том, что она неправильна. Обратитесь к описанию больной X. на стр. 338, у которой имели место ипохондрические бредовые идеи и которая относилась к ним полностью некритически. Наш же больной С. не нуждается в разубеждении. Он сам прекрасно понимает необоснованность сво­их страхов, опасений и нелепость связанного с ними поведения.

1

Прочтите еще раз внимательно описание заболевания на стр. 340 и дайте правильный ответ.

Правильно. Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога до своим проявлениям близ­ка к чувству страха, но отличается от последнего отсутствием оп­ределенного объекта, на который она была бы направлена. Тревога заключается в постоянном ожидании какой-то непоправимой бе­ды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вло­жить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражает­ся не только в высказываниях, но, прежде всего, в мимике, в пове­дении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы и т.'п.

Переходите к чтению следующего текста.

У самых дверей приемно-диагностического отделения психиатрической больницы врача встречает молодая женщина. Она оживлена, настроение припод­нятое, глаза блестят. Поверх больничного халата у нее одета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкусного. Взяв врача «под руку», больная начинает тара­торить, голос у нее охрипший.

— Я вас сразу же узнала. А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится, не важен метод — важен резуль­тат. Л вон та нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под Платья яЫгДядываёт. Из-под пятницы суббота. Завтра суббота, Вы мейя завтра выпишите. А у Вас тоже галстук не в порядке, дайте я вам поправлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна. А тебе что здесь надо! (внезапно в раздражении набрасывается на другую больную, подошедшую к врачу, пытается ее ударить. Но тут же на лице вновь улыбка, ко­кетливо обращается к врачу). Я в Вас влюбилась, ну и что тут такого? Любовь не порок, а большое свинство. Я еще и Лешу люблю, студента. Он ко мне вчера при­ходил. Вот я ему письмо написала в стихах. Хотите прочитаю? — й т.д.

В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует. Спит не более 3-4 часов в сутки. Возбуждение полностью не купируется даже применением очень больших доз нейролептиков.

Как вы назовете описанное состояние?

1. Маниакальное возбуждение — ответ на стр. 354.

2. Гебефреническое возбуждение — ответ на стр. 356.

Неверно. Вы, вероятно, основное внимание обратили на то, что больная постоянно сидит в одной и той же позе, не стремится ни к какой деятельности, неохотно вступает в контакт, отказывает­ся от еды. Все это внешне может напоминать кататонический сту­пор с явлениями негативизма. Но заторможенность больной отнюдь не определяет основных направлений болезни. На первый план здесь явно выступает глубокая тоска с влечением к само­убийству (суициду). Отказ от еды определяется не негативизмом, который представляет собой форму бессмысленного сопротивле-

і » «в і А 4 ^А ^ >11111* і і а і ■

ния любому воздействию на больного. Больная не ест, так как счи­тает себя недостойной, преступницей.

w

Прочтите еще раз приведенное описание на стр. 341 и дайте правильный ответ.

Неверно. Вернитесь к стр. 341 и прочтите еще раз описание больной Н., у которой был констатирован депрессивно-параноид­ный синдром. Там речь идет о стойких идеях виновности и, отча­сти, преследования (все смотрят на нее с презрением, считают «поганым человеком»), сопровождающиеся угнетением настрое­ния. У нашей больной О., таких стойких бредовых идей нет. У нее

і *

тоска сочетается с чувством чрезвычайной тревоги, ожиданием чего-то страшного, что вот-вот должно произойти. Объектом этой тревоги становятся то ее близкие, то она сама.

і

Прочтите еще раз выписку из истории болезни на стр. 346, по­думайте и дайте правильный ответ.

Правильно. У больной мы находим всю депрессивную три- аду: тоскливое настроение (дистимия), двигательную и интеллек­туальную заторможенность. В основе депрессии лежит понижение настроения, тоска. Поэтому депрессию и относят обычно к рас­стройствам эмоциональной сферы. У больной Н_й кроме этой три­ады симптомов, мы находим также многочисленные бредовые идеи виновности, самоуничижения,. Тоскливое настроение в соче­тании с ожиданием страшной кары за совершенные больной «пре­ступления» толкает ее на повторные суицидальные попытки. Учитывая большой удельный вес бредовых идей в картине заболе­вания, мы можем говорить об одном из вариантов депрессии —

депрессивно-параноидном синдроме.

А теперь перейдите к следующему описанию.

Больной С., 37 лет, научный работник. Пришел на амбулаторный прием к врачу-психиатру. Свой разговор с врачом начал с просьбы не считать его психически больным в собственном смысле этого слова: он сознательный чело­век, успешно трудится, заканчивает диссертацию. Однако за последние месяцы он стал замечать у себя постоянно угнетенное настроение. Тоски, собственно, нет. Скорее это чувство усталости, безволие, недовольство самим собой. «Хотелось бы уехать куда глаза глядят^ все бросить». Раньше был весь захвачен работой, хоте­лось скорее закончить диссертацию, чтобы перейти к другим делам, а теперь нет прежнего интереса Из-за этого стал быстро утомляться, появилась рассеянность, мысли не концентрируются, а ускользакуг, «разбегаются по всем направлениям». Не вызывают прежнего интереса и чтение художественной литературы, кино­фильмы, театр. Все кажется серым, будничным и как будто бы давно знакомым. Рассказывая об этом, больной иронизирует, называет себя нытиком, ипохондри­ком — «видно я уж ни на что больше не гонись!» Однако за этими мыслями чувст­вуется невольное и, видимо, неосознанное желание услышать от врача противоположное мнение. Во всяком случае, уверения врача в полной сохранно­сти его умственных и творческих способностей больной встречает внешне хотя и иронически, но с явным удовлетворением. Точно так же за внешней шутливостью и иронией больной не может скрыть тревоги за свое здоровье. При физикальном, неврологическом обследовании он с пристальным вниманием следит за всеми действиями врача, пытаясь уловить в его тоне или выражении лица намек на на­личие каких-либо серьезных симптомов заболевания. После психотерапевтиче­ской беседы больной ушел ободренным и успокоенным.

J

Как вы оцениваете описанную картину?

1. Астено-депрессивный синдром — ответ на стр. 346.

2. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 353.

Неверно. У больных с ипохондрическими сверхценными идеями, с ипохондрическим бредом действительно часто наблю­дается тоскливое настроение, тревога, подобно тому, как описано у больной О. Но при ипохондрическом синдроме эти чувства всегда возникают вторично, в связи с мыслями о тяжком, неизлечимом недуге, о близкой и неминуемой смерти. Внимание больного при этом бывает сосредоточено на себе самом, на ощущениях в. своем организме. В отличие от этого, у больной О. на первый план вы­ступает тоска, тревога, ожидание надвигающейся катастрофы. Она не фиксирует внимание на своем здоровье, но находится постоян­но в ожиданий несчастья, которое может случиться с ней или с ее близкими.

Вернитесь к стр. 346 и найдите правильное решение.

Неправильно. Вы, вероятно, фиксировали внимание на том, что больной С. обеспокоен своим состоянием, тревожится по поводу снижения своей трудоспособности, сам себя называет «ипохондриком, нытиком». Все это действительно создает некото­рый «ипохондрический налет» в клинических проявлениях заболе­вания. Но ипохондричность здесь не выступает на первый план, она скорее является выражением рбщей тревожности, угнетенного настроения, пессимистического взгляда на вещи. Больной не только не убежден в наличии у него какого-то тяжелого заболева­ния, но склонен сам подшучивать над собой, над своими страхами и опасениями. Что же касается его высказываний относительно собственной несостоятельности, никчемности, то они вообще очень характерны для депрессивных состояний, особенно встреча­ющихся при неврозах (невротическая депрессия). Говоря об этом, больной как бы подсознательно ожидает, что его будут разуверять

(А. Эй).

353

Вернитесь к стр. 351 и найдите правильный ответ.

12. Менделевич В. Д

Правильно. В приведенном описании содержится триада основных симптомов маниакального синдрома.

Во-первых, повышение настроения. У нашей больной оно про­является как в мимике, так и в поведении (стремлении ярко и крикливо одеваться, больная неистощимо весела, поет, танцует). Разумеется, это повышенное настроение ни в какой мере не соот­ветствует ситуации, в которой находится больная. Характерна так­же раздражительность, гневливость больной, проявляющаяся на общем повышенно жизнерадостном фоне.

Во-вторых, ускорение мышления. Больная многоречива, мыс­ли ее беспорядочно перескакивают с одного предмета на другой. Последовательность мыслей определяется, в основном, внешними ассоциациями, созвучием слов: «Из-под пятницы суббота. Завтра суббота..» Этим же определяется наклонность к употреблению в ре­чи большого количества пословиц, поговорок, в которых исполь­зуются давно знакомые и созвучные словосочетания.

В-третьих, повышение активности. Оно проявляется в непре­рывном стремлении больной К деятельности, причем направление этой деятельности меняется так же стремительно, как и направле­ние мышления.

К этому нужно добавить, что поведение больной насыщено сексу­альным содержанием.

Прочтите следующее описание и назовите психопатологиче­ский синдром.

Больная непрерывно ходит по палате, заламывает руки, плачет навзрыд, кри­чит, бьет себя кулаками по голове, царапает лицо. Волосы растрепаны, на лице выражение страха и страдания. Разговаривая с врачом, продолжает ходить по ка­бинету, кусает руки, губы_г просит сделать ей «смертельный укол». Неожиданно упала на колени, пыталась целовать ноги врача, умоляя спасти ее семью, которой грозит гибель. Обещает за это любое вознаграждение. Поднятая с пола, сунула в карман врача золотое кольцо, по ее просьбе принесенное дочерью в воскресенье. Выговор, сделанный врачом, принимает как отказ помочь ей, Уговорам не подда­ется, остается крайне тревожной. Выйдя из кабинета, с громким криком броси­лась к окну, выбила стекло, нанесла себе ранения осколками. Временное

w ^w

успокоение наступило после внутреннего введения тизерцина.

Какой это вариант депрессии?

1. Тревожно-депрессивное состояние — ответ на стр. 357.

2. Ажитированная депрессия — ответ на стр. 361.

Правильно. В данном случае мысли больного о каком-то тяжком заболевании, неоправданная тревога за свое здоровье соче­таются с многочисленными тягостными телесными ощущения­ми. Ложные соматические ощущения (сенестопатии) нелегко бывает отличить от действительных проявлений нераспознанного соматического заболевания. Отрицательные данные исследования внутренних органов, конечно должны учитываться. Но этого бы­вает недостаточно. Каждому врачу-психиатру известно немало случаев, когда у больного с «сенестопатически-ипохондрическим синдромом» при более, тщательном и квалифицированном сома­тическом обследовании удавалось установить наличие ранее, неу распознанного заболевания внутренних органов (хронический панкреатит, кистозное перерождение почки и т. п.), являющегося источником этих ощущений. Поэтому особое внимание нужно об­ратить на своеобразный характер сенестопатических ощущений. Они, во-первых, характеризуются тягостностью («Это не боль, но хуже бали» — гоборйт о них больной). Во-вторых, они нечетко ло­кализованы. В-третьих, своеобразие характера переживаний за­ставляет больного при их описании прибегать к образным сравнениям («Роскошь образных сравнений»). Так наш больной сравнивает свои ощущения с прохождением по телу иголок, в го­лове «перчит» и т. п.

Переходите к следующему описанию.

С і

Больной К., 33 год а, цеховой мастер. Заболевание началось в свя­зи с конфликтами на работе. Стал писать в различные инстанции жалобы на сво­их сотрудников, обвиняя их в «антигосударственной политике», аморальном поведении и т. п. Возникла мысль, что жена его до брака была в связи с директо­ром предприятия. Бе влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные командировки. .Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода цеха директор подо­шел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о свя­зи директора с его женой. Боясь разоблачения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего вра­ча специально неправильно информировали и т.д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно был бы на Колыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого сле­дует».

Как Вы назовете описанную картину заболевания?

1. Навязчивые явления — ответ на стр. 360.

2. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 363.

3. Сверхценная идея — ответ на стр. 358.

Неверно. В отличиё от психических расстройств у описан­ной больной, при гебефреническом возбуждении мы видим ду­рашливость и гримасничание без истинной веселости. Вместо постоянного стремления к целенаправленной деятельности, у больных с гебефреническим синдромом характерным бывает не­лепое возбуждение, импульсивные поступки. Мышление также не­продуктивно и сводится обычно к пустому резонерству или бывает разорванным. Если бальные в состоянии гебефренического воз­буждения бывают гиперсексуальны, то их сексуальное поведение грубо и упрощенно (агрессия по отношению к лицам противопо­ложного пола, открытое онанирование). У описанной же больной

lii^# f Will / І і ■ І і II і I iii

сексуальное поведение хотя и проявляется в чрезмерных, карика­турных формах, но не теряет чисто человеческих черт (разговоры о любви, кокетство).

В дальнейшем мы постараемся показать, что отграничение описанного синдрома от других форм психических расстройств (кататонический, гебефренический синдромы) не всегда бывает столь просто и очевидно.

Вернитесь к стр. 348 и дайте правильный ответ.

356

*

Ваш ответ нельзя назвать неправильным, но он не совсем то­чен. Действительно, у больной тоскливое настроение сочетается с тревожностью. Но кроме того, у нее .отмечается и бурное психомо­торное возбуждение с суицидальными попытками. Это возбужде­ние (ажитацию) можно представить себе как результат крайнего выражения тревоги.

*

Вернитесь к стр. 354, подумайте, дайте правильный ответ и со­поставьте его обоснование с тем, что Вы найдете на стр. 361.

Неправильно. Сверхценная идея всегда возникает в связи с реальной жизненной ситуацией и в своем развитии не утрачива­ет понятной связи с этой ситуацией. У больного К. идеи преследо­вания также берут начало в конфликтных отношениях на работе,

но вскоре обоснование «преследования» становится нелепым, опи-

*

рается на «кривую логику», утрачивает свою психологическую по­нятность. Больной видит подтверждение своих подозрений в неверности жены в том, что директор при встрече пожал ему рук/, в словах и поступках окружающих видит лишь ему одному понят­ные «намеки» на увольнение его с работы и т. п.

Прочтите следующее описание больного со сверхценными иде­ями изобретательства, и Вам будет понятнее Ваша ошибка.

ш

Больной Ш., 4Эгода, техни к-л е с о в о д. Занимаясь измерениями стволов деревьев, он обратил внимание на зависимость их диаметра от расстоя­ния от опушки леса. Ш. подумал, что если ему удастся вывести формулу, характе­ризующую эти отношения, то такая формула будет иметь большое значение для вычисления объема древесины. Он продолжал свои наблюдения и спустя некото­рое время вывел необходимую формулу. Свои расчеты и статьи Ш. направлял в различные научные журналы, но признания не добился. В рецензиях на его рабо­ты указывалось, что тема актуальна, но приведенные расчеты неубедительны и требуют проверки. Однако Ш., будучи человеком настойчивым и, вместе с тем, чрезмерно самолюбивым, оставался неудовлетворенным объяснениями, давае­мыми в рецензиях. Личные контакты со специалистами также ire убедили его в ошибочности полученных данных. Считая отзывы необъективными, он стал об­ращаться во многие советские и партийные организации с требованием «восста­новить справедливость», вел обширную переписку, заведя две папки — для входящих и исходящих бумаг. В своих ответах оппонентам Ш. выискивал малей­шие неточности в выражениях несогласных с ним ученых, видя в них доказатель­ства необъективности оценки, консерватизма, желания уйти от ответственности. Все свободное от работы время Ш. уделял составлению бумаг, поискам новых до­казательств своей правоты. В.сртзи с этим оц перестал Уделять достаточное вни­мание своим основным обязанностям, в разговорах с членами семьи, с друзьями постоянно возвращался к вопросу о своем изобретении, выражая свое возмуще­ние, волновался, с обидой реагировал на любые возражения. Стал раздражитель­ным, плохо спал. -

*

А теперь вернитесь к стр. 355 и найдите правильное решение.

Ваше предположение уместно. Каждый врач, прежде чем он ут­вердится в мнении относительно сенестопатйчески-ипохондриче­ского синдрома, должен как можно тщательнее обследовать соматическое состояние больного. Нужно также помнить, что в клинической практике нередко встречаются стертые, атипичные формы заболеваний внутренних органов, нервной системы, рас­познавание которых представляет большие трудности, особенно на ранних стадиях болезни.

Однако в описанном случае заболевания Вам следовало бы об­ратить большее внимание на психопатологическую структуру бот лезненных расстройств, учет которой помогает дифференцировать сенестопатии и болезненные ощущения, возникающие при сома­тическом заболевании. Обратите внимание на тягостный характер ощущений у больного Н. (хотя это не боль!), нечёткую их локали­зацию, их необычность, в связи с чем больному приходится при описании этих ощущений прибегать к образным ср авнениям. Ес­ли учесть все это, то возникают сомнения в правиль ноет и данного Вами ответа.

Вернитесь к стр. 361, еще раз прочтите описание больного Н. и подумайте, как бы Вы должны были оценить его состояние, рабо­тая терапевтом.

Неверно. Вернитесь, пожалуйста, к стр. 340 и 342, где дано описание двух больных с преобладанием в картине заболевания навязчивых явлений. Сравните их с описанием больного К.. Вы сразу заметите большую разницу. При синдроме навязчивости больные понимают и критически оценивают неправильность, не­нужность навязывающихся им мыслей, страхов, желаний. Поэто­му они и не совершают нелепых или опасных действий, сколь бы ни тягостно было противиться влечению совершить их (напри­мер, выкрикнуть неприличное блово в общественном месте, совер­шить ПОДЖОГ и т. п.) У больного К» напротив, существует несокрушимая убежденность в справедливости его мыслей о пре­следовании, измене жены. Ё соответствии с этой убежденностью

II ■

он совершает нелепые поступки, вступает в борьбу с мнимыми преследователями, обращается с жалобами в различные инстан­ции.

Прочтите еще раз описание больного К. на стр. 355 и дайте пра­вильный ответ.

Правильно. У данной больной тоска сочетается не с затор­моженностью (как это имеет место при классической депрессив­ной три Аде), а с бурным психомоторным возбуждением (Ажита­цией). Поэтому такие состояния получили название ажитирован- ной депрессии. Обратите внимание на особую опасность само­убийства в подобных случаях заболевания и необходимость

- - - г - т •

самого строгого наблюдения за этими больными.

Переходите к следующему тексту.

Больной Н., 35 л е т, слесарь. В течение нескольких месяцев не работа­ет, постоянно обращается- за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, боль­ной остается тревожным, подозревает у себя какое-то серьезное заболевание. Что это такое?

о

1. Сенестопатическая ипохондрия — ответ на стр. 355.

2. Болезненные ощущения, связанные с нераспознанным сома­тическим заболеванием — ответ на стр. 359.

Правильно. У больного Б. бред чувственный. Он возникает подобно «озарению», и больной даже не делает попыток обосновать свои неправильные убеждения. Содержание бреда ипохондриче­ское, но от обычного ипохондрического бреда он отличается фан­тастичностью, крайней нелепостью. Поэтому его называют также бредом громадности. Характерен депрессивный фон настроения.

Прочтите следующее описание й ответьте на поставленные вопросы.

Больной Ш., 26 л е т, и н ж е н е р. Заболевание началось довольно остро. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свои рубашки и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену ка­кие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недовер­чиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных — за ар­тистов русского народного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты.'» В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая до­рожка — дорожка на кладбище («это значит — скоро умру!»); олени, изображен­ные на картине, означают «лень» -- следовательно его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом.

ь

V Е

Что это такое?

1. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 366.

2. Острый параноидный синдром — ответ на стр. 368.

3. Делириозный синдром — ответ на стр. 371.

Да, это паранойяльный синдром. Он характеризуется, во-пер­вых, систематизированным характером бреда. Мысли больного об измене жены, о преследовании его директором завода по-своему логически связаны между собой, причем одно ложное суждение вытекает из другого, такого же ложного. Далее, бред монотемати- чён. Как бы ни развивалась бредовая идея, она крутится вокруг од­ной темы: директор завода находится в связи с женой больного и

потому хочет от больного избавиться. Наконец, для паранойяль-

*

ного бреда характерна тенденция к постоянному расширению, привлечению к бредовому толкованию все новых людей и собы­тий (последовательно в бред вовлекаются сотрудники, соседи, ле­чащий врач и т.д.). Галлюцинациями паранойяльный бред не сопровождается.

Переходите к чтению следующего текста.

Больная С., 60 лст_? пенсионерка. 5 лет тому назад однажды поссори­лась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кух­ню. С тех пор в течение 5 лет почти (постоянно слышит те же голоса, кбторые уг­рожают больной, приказывают выброситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успока­ивает больную, советует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и вос­принимаются больной как реальная обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается с тем, что голоса эти имеют болезненное происхождение, но пут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить.

Какой это синдром?

1. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 365.

2. Синдром Кандинского-Клерамбо — ответ на стр. 367.

3. Вербальный галлюциноз — ответ на стр. 369.

Неправильно. Бесспорно, что у больного Б. имеются бре­довые идеи, и содержание их является ипохондрическим. Но в от­личие от паранойяльного бреда, ложные суждения здесь сущест­вуют без всяких попыток больного дать им какое-то логическое обоснование. Бредовые идеи имеют образный, чувственный ха­рактер, они возникают подобно озарению и принимаются боль­ным, как аксиома, без всяких доказательств. Кроме того, от обычного ипохондрического бреда ложные суждения у больного Б. отличаются крайней нелепостью и фантастичностью.

л*

*

А теперь вернитесь к стр. 369 и дайте правильный ответ.

Неверно. Вас, вероятно, смутило то обстоятельство, что у больной имеются бредовые идеи преследования монотематиче- ского характера, и возникновение этих идей по времени связано с психогенной травмирующей ситуацией (после ссоры с соседкой возникает постоянный страх, что соседка и ее родственники хотят убить больную и ее детей). Но обратитесь вновь к стр. 355, где дано описание паранойяльного бреда у больного К. Вы увидите, что при систематизированном бреде имеет место неправильное, извра­щенное толкование больным реальных событий с попытками обосновать свою бредовую убежденность, чего нет у нашей боль­ной С. Галлюцинации при паранойяльном бреде в большинстве случаев отсутствуют, а если они и возникают, то бывают немного­численными, не занимают большого места в картине заболевания и всегда вытекают из бредового толкования больным событий действительности (так больная, убежденная в том, что ее отравля­ют соседи, ощущает в комнате запах «газа»).

В противоположность этому, у больной С. на первый план вы­ступают стойкие, однотипные слуховые галлюцинации. Бред пре­следования возникает как бы «вторично» и обостряется всякий раз вместе с усилением «голосов». Мы видим, что здесь прежде всего страдает чувственное восприятие, бредовое же толкование собы­тий упрощено, элементарно, не сопровождается изменением всего склада личности больной.

Вернитесь к описанию на стр. 363 и дайте правильный ответ.

Неправильно. Нечто общее с синдромом психического ав­томатизма в описанной картине заболевания имеется в том, что' больной чувствует себя зависимым от странной, причудливо из­менившейся окружающей обстановки, вызывающей у больного недоумение, чувство страха. Но здесь нет характерного для синд­рома Кандинского-Клерамбо чувства овладения — все мысли и поступки больной воспринимает как свои собственные, принадле­жащие ему самому. Нет также симптома открытости мыслей, ментизма, псевдогаллюцинаций, бреда физического и психиче­ского воздействия.

f

Если различие Вам неясно, прочтите еще раз описание больно­го Р. на сгр. 367, у которого имеется синдром Кандинского-Кле­рамбо. А затем Вам следует прочитать еще раз внимательно текст на сгр. 362 и найти правильное решение.

Неверно. При синдроме психического автоматизма Кандин- ского-Клерамбо мы обычно сталкиваемся со стойкими галлюци­наторными переживаниями. Однако при этом у больных преобладают псевдогаллюцинации, не имеющие'харакгера реаль­ных голосов, зрительных образов и т. д. Они воспринимаются ско­рее как «мысленные голоса», как звучащие мысли, навязываю­щиеся больному. У описанной нами больной С. «голоса» носят ха­рактер истинных слуховых галлюцинаций. Кроме того, у нее от­сутствуют характерные для синдрома психического автоматизма чувства овладения, открытости мыслей, бредовые'Идеи физиче­ского и психического воздействия. Прочтите следующий текст, в котором дается опцсарие больного с синдромом Кандицского- Клерамбо.

Больной Р., 19 л е т, с т у д е*н т. Обратился в органы МВД с письмом сле­дующего содержания: «Прошу принять меры и оградить меня от преследования

■

шайки бандитов и хулиганов. Они воображают себя сверхчеловеками, поместили меня в сумасшедший дом и производят надо мной эксперименты. Тайно вставили мне в голову передатчик, какой-то «центральный мозг» и постоянно ведут со “ мной переговоры с помощью сверхвысоких частот, не дают ни минуты покоя. Вколачивают мне в голову грязные мысли и заставляют отвечать на них, все мои чувства уложили под железный колпак. Они с хулиганскими намерениями двига­ют моим языком, заставляют произносить нецензурные слова, забивают мне го­лову своими провокационными разговорами. По ночам вынимают мое сердце, легкие и вкладывают другие, кибернетические. Говорят, будто бы я гипноз, за­ставляют действовать на людей. Я весь стал сам не свой, даже ем и хожу автома­тически. А они все время мысленно говорят мне, что сделали из меня робота Еще раз прошу незамедлительно принять меры против этих хулиганов».

. А теперь вернитесь к стр. 363 и дайте правильный ответ.

Правильно. На первый план в картине заболевания высту­пает бред — ложное истолкование больным окружающей ситуации и своего отношения к ней. Этот бред наполнен чувством страха, тревоги, растерянности. Он не 'складывается в систему, и больной не делает попыток связного обоснования своих опасений. Бредо-

?• j ^ш

вые идеи конкретны, но непоследовательны, разнообразны по со­держанию. Имеются бредовые идеи преследования (следят из

I I J ■ I ■ ■ _R

окна другого дома, угрожают), значения (больной видит особый смысл в поведении врача, в рисунке на стейе и пр.), интермета­морфозы (ложные узнавания, все кажется подстроенным, больные и врач принимаются за артистов). Ложные восприятия проявля­ются в виде истинных слуховых галлюцинаций и вербальных ил­люзий — также отрывочных и фрагментарных. Все это отличает описанное состояние от систематизированного, паранойяльного

бреда.

Прочтите следующую выписку из психического статуса боль­ной и выберите правильный ответ.

Больная М.. 22года,инвалид II группы. В отделении большую

■

часть времени лежит, закрывшись с головой одеялом, что-то шепчет, улыбается. В разговор вступает неохотно. Удается выяснить, что больная беспрерывно слы­шит «голоса» большой группы людей, которые «прикрепляются» к ее голове с по­мощью каких-то аппаратов. Людей этих больная никогда не видела, но по их разговорам поняла, что они только и делают, что «занимаются половой жизнью». Головы этих людей связаны с ее головой, и потому она может обмениваться с ни­ми мыслями. Такое состояние больная называет «гипнозом». Чувствует, как эти люди действуют на ее половые органы, «используют как женщину», превращают в гермафродита, изменяют ее настроение, извращают вкус и запах пищи, превра­щают его в запах грязного человеческого тела, могут отнять у больной все мысли — «пустая голова и все». Уверена, что обладатели «голосов» превратили ее и всех других людей в роботов.

Какой это синдром?

1. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 370.

2. Вербальный галлюциноз — ответ на стр. 372.

Правильно. На первый план в картине заболевания у боль­ной С. выступают стойкие слуховые (вербальные) истинные гал­люцинации. Характерна однотипность этих галлюцинаций на протяжении многих лёт, неприятное, угрожающее содержание галлюцинаторной речи. Первично здесь нарушение восприятия,

чувственной сферы. Бредовые идеи преследования выступают как бы «вторично» и вытекают из содержания галлюцинации. Подоб-

■ ■ * 9 t 9 U

ная картина заболевания характерна для длительно протекающего, хронического вербального галлюциноза.

Переходите к следующему описанию.

Вольной Б., 22 года, солдат. Психическое заболевание возникло остро, в связи с перенесенным гриппом. Стал жаловаться на постоянные боли в горле, высказывал мысль, что он болен туберкулезом гортани, горло у него сгнило, ды­хание «захватывает», выпали все зубы, в груди пусто, все сгнило. Отказывался от еды на том основании, что у него «нарушилась связь горла с желудком, желудок мертвый», все внутренности склеились. Заявил, что он труп, но двигается лишь потому' что через него пропускают электрический ток. В стационаре бездеятелен, одинок, тревожен. Настроение подавленное.

Что это такое?

1. Синдром Котара — ответ на стр. 362.

2. Паранойяльный ипохондрический бред — ответ на стр. 364.

Правильно. В психопатологии синдрома Кандинского-Кле- рамбо у описанной нами больной М. преобладают явления сене- стопатического автоматизма. Некиё люди, по мнению больной, изменяют ее телесные ощущения: действуют на половыб органы, делают неприятными запахи, меняют вкус пищи. Но имеются также и симптомы идеаторного (ассоциативного) автоматизма, такие как симптом отнятия мыслей, ощущение непроизвольного изменения своего настроения, насильственный обмен мыслями с воображаемой группой людей. Все это сочетается с псевдогаллю­цинациями, бредом физического и гипнотического воздействия.

Как Вы обозначите следующее психопатологическое состоя­ние?

4

Больной Р., 23 год а, радиотехник. 3 года тому назад стал ощущать постоянный неприятный запах от своих ног и из подмышечной области. Затем ему стало казаться, что запах кала, мочи и гнили исходйт из половых органов и зад­него прохода. Замечал, что будто бы находящиеся рядом с ним люди «поводят но­сами», отворачиваются. В разговорах окружающих слышались слова: «Запах... Свинья...» Чувствовал себя виноватым, по нескольку раз в день мылся, менял белье, но «запах» не исчезал. В связи с этим не мог находиться среди людей, ста­рался быть в одиночестве. Появились мысли о самоубийстве. Все попытки врача убедить больного в том, что никто из окружающих не ощущает неприятного зала-* ха, больной встречает с полным недоверием, утверждая, что запах чувствуют все, но хотят это от него скрыть.

Что это такое?

ш *

1. Ипохондрический бред — ответ на стр. 374.

2. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 376.

3. Дисморфофобический синдром — ответ на стр. 379.

Неправильно. На первый план у больного Ш. выступает искаженное понимание им ситуации, входящее в противоречие с действительностью, ложные суждения, не поддающиеся разубеж­дению, коррекции. Это бредовые идеи. Они ярки, чувственны, но бессистемны и отрывочны. Слуховые Галлюцинации также фраг­ментарны и играют в картине болезни второстепенную роль. На­против, при делирии мы имеем дело с галлюцинаторным

_ > ■

помрачением сознания. Галлюцинации здесь преимущественно зрительные, обильные, они оттесняют на задний план восприятие реальной обстановки и определяют все поведение больного. Име­ются многочисленные иллюзорные переживания, также преиму­щественно зрительные. Чувственный бред при делирии представ­ляет собой обычное явление. Но, в отличие от больного Ш., бредо­вые идеи здесь бывают элементарны (в окно лезут бандиты, хотят убить, из-под кровати украли бутылку с водкой) и прямо вытека­ют из содержания галлюцинаций.

*

Вернитесь к стр. 362 и найдите правильное решение.

. Неверно. Вы, вероятно, сделали заключение, обратив внима­ние на стойкость, однотипность вербальных галлюцинаций у больной М. Расстройства восприятия выражаются у больной глав­ным образом в виде слуховых псевдогаллюцинаций (голоса «при­крепляются» к голове, принудительно навязываются с помощью «аппаратов», гипноза, больная мысленно переговаривается с мни­мыми собеседниками). Поэтому речь могла бы идти скорее о вер­бальном псевдогаллюцинозе.

Но обратите внимание на то, что описанное состояние у боль­ной М. гораздо сложнее синдрома вербального галлюциноза,

включает большее количество симптомов. Тут И ощущение воз­действия на половые органы, на настроение больной, и насильст­венное отнятие мыслей, и идеи метаморфоза (превращают в гермафродита), воздействия аппаратами и гипнозом. Характерно то, что больная не только себя, но и всех окружающих людей счи­тает превратившимися в «роботов». Бред здесь сложен, обширен, все мировоззрение больной болезненно искажено.

Прочтите еще раз описание больной С. на стр. 363, у которой имел место вербальный галлюциноз, сравните ее с больной М., а затем вернитесь к стр. 368 и дайте правильный ответ.

Правильно. Психопатологическая симптоматика у больно­го Б. сложна й многообразна. Здесь имеют место слуховые, обоня­тельные истинные и псевдогаллюцинации, гипнагогические

зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, преследо­вания, явления психического автоматизма. Наряду с этим у боль-

9

ного возникает нелепый, фантастический бред величия. Описанный вариант парафренного синдрома, при котором име­ются обильные галлюцинации, а образный фантастический бред йо своему содержанию тесно связан с характером галлюцинатор­ных переживаний, получил название галлюцинаторной парафре- нии (Э. Крепелин).

К какой форме психических нарушений Вы отнесете следую­щую картину заболевания? В чем ее сходство и отличие от психо­патологического синдрома, описанного на стр. 379 (больной Б.)?

*

Больной Г, 39 лет, инвалид II группы. Посіупает в психиатриче­скую больницу в 6-й раз; присіупьі болезни сходны, по типу «клише». При по­ступлении в стационар контакту почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности)¹ временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное улуч­шение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: «Я по­нимал,' что нахожусь в больнице, цо цак-то не придавал этому значения, В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фан­тастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно — словно ле­тают по воздуху. Своего врача, у которого я лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальцы, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель — и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими-колоннами, и сам я хо-¹ жу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это — как во сне».

Что это такое?

1. Онейроидный синдром — ответ на стр. 378.

2. Парафренный синдром — ответ на стр. 380.

Ваш ответ не совсем точен, хотя назвать его неправильным нельзя. Действительно, у больного Р. имеется бредовая убежден­ность в том, что от него исходит неприятный запах, все окружаю­щие его сторонятся, избегают. Эти ложные суждения, как и при любых формах бреда, не поддаются разубеждению. Мы обнаружи­ваем здесь также обонятельные галлюцинации и вербальные ил­люзии. Очевидна связь этих галлюцинаторных и иллюзорных

■ •■в « ■ * ■■■ *

переживаний с эмоциональным состоянием больного, его убеж­денностью в нарушениях физиологических отправлений в своем организме.

Однако в клинической психиатрии психические расстройства, при которых больные убеждены в уродливом, неправильном стро­ении своего тела, в нарушениях его физиологических отправле­ний, получило особое название. Такое отграничение имеет известное значение для оценки состояния больного и для целей диагностики.

Подумайте еще раз, о какой форме психических расстройств идет речь у больного Р., описанного на стр. 370.

Неверно. Мы уже не раз обращались к синдрому Кандинско- го-Клерамбо, и Вам должно быть ясно, что у больного Б. имеются ' явления психического автоматизма («создают мысли», «наматы­вают на мозг», «подпускают в нос запахи», действуют с помощью различных аппаратов и т.п.). Но дело здесь не ограничивается психическим автоматизмом. Психопатологическая картина более сложна'и включает фантастический бред величия, богатства, не­обычайного могущества. Идеи величия находят отражение и в по­ведении больного — он гневлив, держится высокомерно, с подчеркнутым достоинством.

Вернитесь к стр. 379 и найдите правильное решение.

*

Неправильно. Причина Вашей ошибки, вероятно, заклю-

9

чается в том, что убежденность больного Р. в наличии у него физи­ческого недостатка внешне напоминает сходные высказывания у больной М. (стр. 368), у которой имел место синдром Кандинеко- го-Клерамбо. Но обратите внимание на существенную разницу в

t л

приведенных описаниях. У больной М. ощущения изменений в своем теле (превращают в «гермафродита», действуют на половые органы и т. п.) носят характер «сделанных», вызванных воздейст­вием извне, и сочетаются с бредом воздействия. Этого ощущения навязанности, «сделанности» нет у больного Р. У него отсутствуют также явления идеаторного и моторного автоматизма, ментизм, псевдогаллюцинации и другие симптомы, характерные для синд­рома Кандинского-Клерамбо.

Вернитесь к стр. 370 и найдите правильный ответ.

Неправильно. На стр. 338,355 мы уже приводили описа­ния больных с паранойяльным бредом преследования, ипохонд­рическим. При паранойяльном синдроме (бред толкования, систематизированный бред) у больных возникает ложное, однобо­кое толкование действительных или возможных событий, приво­дящее к неправильным выводам. Суждения больного хотя и основаны на кривой логике, но всегда связаны между собой. Боль­ной стремится обосновать, доказать свою Правоту, прибегая к дей­ствительным фактам и наблюдениям, которые, однако, толкуются им криво и извращенно. Галлюцинации отсутствуют или имеют небольшой удельный вес. В отличие от этого, бредовые идеи у больного Б. нелепы, фантастичны, и он даже не делает попыток их

логического обоснования. Бред имеет чувственный, образный ха-

*

рактер. Галлюцинации занимают большое место в картине болез­ни. Чтобы лучше понять эту разницу, прочтите следующее описание больного с паранойяльным бредом величия и сравните его с больным Б.

W

Больной Л., 53 г о д а, а г р о н о м. В психоневрологический диспансер об­ратилась его жена. Она рассказала, что в течение последнего года ее муж забросил работу, целыми днями и даже по ночам что-то пишет и тщательно прячет напи­санное. Вызванный к врачу, больной рассказал, что он изобрел аппарат «Л-2» для улавливания мыслей на расстоянии. Это изобретение, по мнению больного, долж­но стать основой для «новой технической революции» и имеет огромное оборон­ное значение. Принес с собой массу чертежей, схем, толстую рукопись, в которой с помощью уравнений из элементарной математики, простых законов физики он пытается обосновать свою «гипотезу». Рассказал врачу, что первый экземпляр ру­кописи он повез в Москву, но по дороге чемодан был украден. Абсолютно уверен, что кража эта была совершена агентами иностранной разведки. Обо всем этом больной рассказывает с массой мельчайших подробностей, с глубокой убежден­ностью, отметая мысль о возможности ошибки. * "¹

А теперь вернитесь к стр. 379 и найдите правильное решение.

Правильно. Обращает на себя внимание острый характер приступа болезни, на высоте которого, возникает сновидное нару­шение сознания с фантастическими переживаниями. Последнее сближает данную картину заболевания с парафренным синдромом, описанным на стр. 379. Но у больного Г., в отличие от предыдущего описания, имеются яркие зрительные псевдогаллюцинации фанта­стического характера (он образно «представляет» себе сказочные го­рода, фантастические события и сам является их участником). Имеются парэйдолические иллюзии: цветы кажутся марсианскими растениями, у врача вместо рук — щупальцы. Эти сновидные пере­живания заполняют сознание больного. При этом, однако, сохраня­ется ориентировка в окружающем — больной понимает, что он

v

находится в больнице, узнает врача Поэтому такой онейроид назы­вают ориентированным.

Прочтите следующее описание и назовите синдром. -

Т

Больная Г., 14 лет, ученица 8 класса. Всегда спокойная, застенчи­вая, за последнее время девочка стала вести себя дерзко и развязно. Перестала ходить в школу, несколько раз не ночевала дома, на улице подмигивала незнако­мым молодым людям. В отделении психиатрической больницы держится в сто­роне от детей и подростков. Большую часть времени ничем не занята, но иногда,

ф

оставшись в одиночестве, танцует, что-то напевает. Гиперсексуальна, в присутст­вии других детей и, особенно, мальчиков, ложится в кровать, задирает халат и го­лыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет.* *А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видяті» Себя называет «Вильгельмом-Завоевателем по фамилии Перепрыжкин». Постоянно гримасни­чает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причи­ны, разражается бессмысленным смехом. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражительна Принесенные ими продукты тут же съе­дает, кроме того пытается выхватить пищу у других детей. При беседе с врачом девочка неоткровенна, на вопросы отвечает формально и уклончиво. Просит от- пустить ее домой, но упорства в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой. Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает по­пытки разобраться в причинах стационирования. Не обеспокоена перерывом в учебе: «Ничего нет особенного. Перейду учиться в другую школу». При свидании с подругами не проявляет никакой радости.

*

Как Вы назовете этот психопатологический синдром?

1. Гебефренический синдром — ответ на стр. 381.

2. Апатический синдром — ответ на стр. 383.

3. Кататоническое возбуждение — ответ на стр. 385.

Правильно. Дисморфофобический синдром (или дисмор- фофобия) представляет собой такую форму нарушений психики, когда у больного возникает ложная убежденность в наличии у него каких-либо уродств или нарушений функций того или иного орга­на. В описанном случаеj3e4b идет о бредовой дисморфофобии, по­скольку ложная убежденность больного Р. в том, что от него исходит неприятный запах, с самого начала нелепо и грубо иска­жает понимание реальных событий. Она сочетается с бредом отно­шения (люди отворачиваются, «поводят носами»), обонятельны­ми галлюцинациями и вербальными иллюзиями (в разговорах окружающих слышатся бранные слова).

Отграничение дисморфофобии от ипохондрического бреда до­вольно условно. В основном, оно заключается в том, что при бреде имеется тревога, страх за свое здоровье, ожидание неминуемой ги­бели (см. описание больной X. на стр. 338). При дисморфофобии Ьпасейия больного направлены вовне й выражаются в том, что «недостаток» или «уродство» дкобы замечается окружающими людьми. Отсюда вытекают и бредовые идеи отношения.

Прочтите следующее описание и найдите правильный ответ.

Больной Б., 60 л е т. В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из дру­гих миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может перено­ситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппа­рата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных, рака, скорпиона и т.п. Требует немедленной выпи­ски, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вме­сте с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную расс^ительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т. п.

Как Вы оцените это состояние?

1. Парафренный синдром — ответ на стр. 373.

2. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 375.

3. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 377.

Неправильно. Поводом к ошибке, вероятно, послужило то обстоятельство, что в данном описании у больного Г. представлен фантастический бред, характерный для парафренного синдрома. Но обратите внимание на тот факт, что картина заболевания здесь еще более сложна Помимо фантастического бреда, она включает нарушение сознания по сновидному типу. Можно сказать, что больной видит наяву причудливые сновидения. Реальная обста­новка представляется ему иллюзорно, сознание заполнено грезо­подобными фантазиями, воображаемыми событиями, участни­ком которых становится сам больной. Это обстоятельство делает возможным отграничение описанного состояния от сходной с ним фантастической парафрении.

Прочтите еще одно описание больного с парафренным синдро­мом й обратите внимание на его отличие от психических наруше­ний у больного Г.

.Больной К., 25 лет, плотник. Заболел остро. Стал слышать голос «Ильи-пророка», который поучал больного, говорил об измене любимой девушки. Больной ходил по улицам, встречным людям раздавал свои деньги. Всем расска­зывал, будто бы вчера он умер, а сегодня воскрес и воскресил своих соседей по общежитию, которые, по его слоаам, тоже были мертвы. Помещенный а психиат­рическую больницу, больной держится с подчеркнутым достоинством, ходит, гор­до подняв голову. Себя называет «повелителем неба, заезд и всего жиаого», в его

Яг

теле заключена «бессмертная душа, которая всегда будет управлять душами дру­гих людей и карать их». Предлагает показать присутствующим «бога». С этой целью становится на одну ногу, прижимает руки к груди и крепко зажмуривает глаза Постояннр слышит «голоса», идущие из его сердца, которые говорят боль­ному: «Суд над живыми и мертвыми еще не наступил», заставляют его писать жа­лобы на других больных, не дают ему покоя.

*

А теперь вернитесь к стр. 373 и дайте правильный ответ.

Правильно. Картина психических расстройств у больной Г. довольно многообразна. Отмечается безразличное отношение к родителям, к создавшейся ситуации, к перспективам на будущее, гиперсексуальность, злобность, недоступность больной контакту. Но на первый план все же выступает дурашливость. Больная гри­масничает, нелепо смеется. В этом смехе девочки, в ее одиноких танцах нет веселости, заразительности. Мимика оказывается несо­ответствующей характеру эмоций (парамимия). Для нас практи­чески особенно важно выделить и подчеркнуть в картине заболевания именно черты дурашливости, так как они сигнал изу- ют о чрезвычайной злокачественности течения болезни.

Переходите к чтению следующего текста.

■ I

Больной В., 18 лет, инвалид І группы. В течение многих месяцев состояние остается неизменным, Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и по­долгу стоит около кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится в постель. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка), кож­ные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы циано- тичны, акрогипергидроз. Вступить в контакт с больным не удается. На вопросы он не отвечает, смотрит в сторону, чему-то усмехается. При попытке осмотреть больного, открыть ему рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. Накормить больного очень трудно. При кормлении он отворачивается, сжимает зубы. Но иногда, предоставленный самому себе, берет в руки ложку и на­чинает медленно есть. Неопрятен, мочится и испражняется в постель. Уход за больным труден.

Назовите синдром:

1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 384.

2. Кататонический синдром — ответ на стр. 389.

3. Апатический синдром — ответ на стр. 388.

Неправильно. Высокая двигательная активность, эйфори­ческое настроение, наклонность к фантазированию у больного М. дают основание говорить об элементах маниакальности в картине заболевания. Но описанная симптоматика у данного больного значительно сложнее и выходит за рамки маниакального синдро­ма. У больного М. наблюдается возбуждение с чертами дурашли­вости, пуэрильности. Временами его поведение становится крайне нелепым, полностью лишенным той относительной целесообраз­ности и осмысленности, которая характерна для маниакального состояния.

Сравните эту картину заболевания с состоянием больной, опи­санной на стр. 348, у которой наблюдалось маниакальное состоя­ние. Затем вернитесь к стр. 389 и найдите правильное решение.

Ваш ответ может быть признан правильным лишь отчасти. Действительно, у больной Г. имеются черты апатии в картине за­болевания. Они проявляются в том, что девочка довольно безраз­лично относится к длительному пребыванию в психиатрическом стационаре, не пытаясь даже понять причину этого. У нее не оста­лось прежних привычек, привязанностей. С легкостью девочка ре­шает оставить школу, в которой она училась с 1-го класса.

г в а г а а ■ • а« _v

Понижается волевая активность. Стремление к целенаправленной . деятельности сменяется бессмысленным дурашливым поведени­ем. Это последнее свойство видоизменяет картину апатического синдрома.

Прочтите следующее описание больного с апатичесю^ синд­ромом и сравните его с больной Г. Обратите внимание на разницу в их состояниях.

Больной Р., 24 года, инвалид I группы. В течение многих лет поч­ти непрерывно находится в психиатрической больнице. В отделении совершенно пассивен, большую часть времени ничем не занят, сидит на стуле глядя в одну точку. Выражение лица тупое, безразличное, рот полуоткрыт. Иногда по пригла­шению других больных садится играть в шахматы. Но играет без интереса, всегда проигрывает, встает и уходит на свое место. Крайне неряшлив, не следит за своей внешностью, умывается и причесывается только по настоянию персонала отде­ления. На свидание с матерью выходит неохотно. Не поздоровавшись с ней, сра­зу же лезет в сумку, достает принесенные матерью продукты и, слегка кивнув головой, уходит в свою палату. Ест много и с жадностью, съедает все подряд — кислое, сладкое, соленое. В один из дней больной был взят на лекцию по психиат- рии для демонстрации студентам. Вошел с видом полного безразличия, сел, даже не взглянув на аудиторию. На вопросы отвечает неохотно, односложно, смотрит при этом в сторону. Вот образец разговора с больным:..

Профессор: Как Вы себя чувствуете? Вас что-нибудь беспокоит?

Больной: Нет, ничего. Я здоров.

„ Профессор: Почему же Вы находитесь в больнице?

Больной: Не знаю.. Лечение еще не закончено.

Профессор: Какое же лечение, если Вы здоровы?

Больной молчит, на вопрос не отвечает.

Профессор; Я слышал, что несколько лет тому назад Вы выпрыгнули из окна 3-го этажа, сломали себе ногу. Зачем Вы это сделали?

Больной: Так... Встряхнуться захотелось.

Профессор: Вот уже много лет Вы лежите в больнице. Вам не хотелось бы вернуться домой, заняться чем-нибудь?

Больной: Нет, не хочу. Я здесь останусь.

*

А теперь вернитесь к стр. 378 и дайте правильный ответ.

Неправильно. Вы обратили внимание лишь на одну осо­бенность данного синдрома — заторможенность двигательной и речевой сферы. Подобная заторможенность встречается при одной из форм депрессии'— депрессивном ступоре. Но в этом случае главным симптомом все же является снижение настроения, тоска. Она выражается во внешнем виде больного: в напряженно-тоскли­вом выражении лица, застывшей складке между бровями, в скорб­ной позе. Полное отсутствие контакта с больным при депрессив­ном ступоре встречается редко.

Обычно при настойчивых расспросах удается получить у боль­ного односложный ответ, в котором также звучат его тоскливые переживания, мысли о нежелании жить. Нехарактерны здесь сте­реотипии, симптом «воздушной подушки», импульсивные дейст-

*

вия, выраженные вегетативные расстройства, наблюдавшиеся у больного В.

'Ч

Вернитесь к стр! 381 и, учтя сделанные замечания, дайте пра­вильный ответ.

Неправильно. Далее Вы найдете описаниё больных с ката­тоническим возбуждением, и Вам будет понятна суть Вашей ошибки. При кататоническом возбуждении мы наблюдаем бес­смысленные хаотические действия: больные хлопают в ладоши, плюются, внезапно нападают на окружающих и т. п. Характерны­ми бывают такие симптомы, как эхолалия, эхопраксия, негати­визм, стереотипные движения. Речь бессвязная, разорванная.

У больной Г. возбуждение не столь интенсивно, и на первый план выступают черты дурашливости, гиперсексуальности на фо­не эмоционального безразличия. Бессмысленная дурашливость, гримасничание определяют в основном картину психических на- рушений.

385

Вернитесь к стр. 378 и найдите правильное решение.

IЭ. Менделевич В. Д.

Неверно. Прочтите еще раз описание больной с ажитиро- ванной депрессией на стр. 354. Обратите внимание, что на первый план при этом состоянии выступает тоскливое настроение, сочета­ющееся с тревогой и возбуждением. Именно дистимия (тоска) и определяет все поведение больных и их высказывания (идеи само­обвинения, стремление к самоубийству, нанесению себе поврежде­ний). Всего этого нет у больной X. Настроение у нее не тоскливое, а злобное, она агрессивна не по отношению к себе самой, а по отноше­нию к окружающим. Возбуждение носит нелепый, импульсивный характер. Разорванное мышление, эхолапия, эхопраксия — все это нехарактерно для ажитированной депрессии.

Вернитесь к стр. 3396, найдите правильный ответ и дайте его обоснование.

Правильно. В поведении больной сочетаются черты гебе- френности (гримасничание, кривляние, пуэрилизм, несвойствен­ная возрасту шаловливость на фоне эйфорического настроения) и черты кататонического возбуждения (злобность, нелепые, бес­смысленные поступки, импульсивность). ¹

Оценка подобных состояний довольно сложна. Некоторые авто­ры (П. Ф. Малкин) подчеркивают элементы насильственносги в. поведении таких больных: Поступки больного как бы противоре­чат его собственным намерениям. Так больной М. нецензурно бранится и тут Же извиняется, просит связать его, так как он не в силах сдержать свои агрессивные действия. Так же, как при хорее больной не может усилием воли сдержать свои гиперкинезы_А так и больной М. не может удержаться от бессмысленных поступков. Поэтому такое возбуждение называют также гиперкинетическим (Полиш).

Прочтите следующий текст и укажите название психопатоло­гического синдрома.

Больной К., 23 год а, колхозник. В течение многих недель почти со­вершенно неподвижен, лежит в постели согнувшись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопросы не отвечает. Лицо анимичное, сальное, изо рта вы- .текает слюна. Поднятый с постели, стоит неподвижно, опустив голову. Можно придать больному любую позу, которую он затем сохраняет в течение 10-15 ми­нут. Подолгу задерживает кал и мочу. Ест после растормаживания внутривенным введением амитал-натрия и кофеина После еды бродит по палатам, с любопыт­ством разглядывает больных. В это время удается вступить с больным в контакт. Он сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запу­гивают больного, угрожают избить. На стене видятся различные образы людей и тени зверей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые действуют на больного, вызывая головную боль. Кажется, что все его мысли известны окружат ющим, его «на 2 дня умертвили, а затем воскресили», спрашивает у врача «есть ли надежда на жизнь». Минут через 40-60 после введения амитал-натрия вновь на­ступает состояние заторможенности.

Что это такое?

1. Ступор кататонический — ответ на стр. 3396.

2. Ступор психогенный — ответ на стр. 392.

3. Ступор депрессивный — ответ на стр. 394.

Неправильно. При апатическом синдроме может быть двигательная заторможенность, доходящая до степени апатиче­ского ступора. Но проявления его отличаются от описанных у больного В. При апатическом ступоре нет мышечного оцепенения с повышением тонуса мышц. Последний, напротив, понижен. Больной крайне вял, ко всему безразличен, у него отсутствуют по­буждения к деятельности. Не характерны при этом и импульсив-

Р

ные действия, симптом «воздушной подушки». Негативизм бывает пассивным — больной просто не выполняет требуемого действия, но активного сопротивления не оказывает. Вегетатив­ные расстройства выражены в меньшей степени или даже отсутст­вуют.

Обратитесь к crp. 383, где описан больной Р. с апатическим син­дромом. А затем вернитесь к стр. 381 и дайте правильный ответ.

1

Правильно. У больного имеются все признаки кататониче­ского синдрома, проявляющегося в виде ступора с мышечным оцепенением: двигательная затйрможенность с повышением тону­са мышц, мутизм, активный негативизм, симптом «воздушной подушки», стереотипные и импульсивные действия, выраженные вегетативные нарушения.

Переходите к следующему описанию.

Больной М., 22года,артист оперного театра. В отделении психиатрического стационара находится в непрерывном возбуждении, кривляет­ся, дурачится, строит рожи, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и с громким воинственным криком прыгает оттуда на койки, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих людей за ноги. Себя называет «Тарзаном», говорит, что он изображает охотника в диком лесу и прыгает с ветки на ветку. Ос­тавленный на минуту без присмотра, моментально что-нибудь натворит: сдернет одеяло с больного, разобьет стекло в окне, однажды отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз. Временами возбуждение достигает степени неистовства. Больной становится злобным, нецензурно бранится (хоти тут же извиняется), пы­тается пить свою мочу,^мазаться калом, нападает на окружающих. Громко кричит: «Привяжите меня, не могу, я сейчас начну окна бить!» Злобность, гневливость де­ржатся недолго и вновь сменяются повышенным настроением.

і

♦

Как Вы назовете этот синдром?

1. Маниакальное возбуждение — ответ на стр. 382.

2. Истерическое возбуждение—ответ на стр. 391.

3. Гебефрено-кататоническое возбуждение — ответ на стр. 387.

Правильно. У больной имеются все симптомы, характер­ные для кататонического возбуждения: нелепый, бессмысленный характер поступков, импульсивность (внезапно, без предваритель­ного осмысливания нападает на больных, стучит кулаками в стену и т. п.) эхолалия, эхопраксия. Возбуждение сочетается со злобно­стью, стремлением к агрессии. Гиперсексуальность проявляется в грубой, элементарной форме (больная обнажается). Речь разо­рванная, бессмысленная.

В отличие от гебефренного возбуждения, мы не видим у боль­ной X. дурашливой веселости, гримасничания, нелепых шуток, элементов пуэрильного поведения.

О каком синдроме идет речь в следующем случае заболевания?

Больная С, 25 лет, счетовод. В течение 3 недель пребывания в психи­атрической больнице состояние было следующим. Одинока, ни с кем не общает­ся. Целыми днями сидит в углу палаты, ни к чему не проявляет интереса, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами без видимого повода начинает громко смеяться. Привлечь внимание больной удается с большим трудом. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов на вопросы, а затем вновь погружается в прежнее состоя­ние. Удается выяснить, что больная не знает, где она находится, потеряла счет времени. Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что-то непонятное. К концу 3-ей недели состояние больной значительно улучши­лось. Она рассказала, что все это время жила в мире сказочных грез. Казалось, что она находится на берегу моря, волны с ревом набегают на берег. Она лезет на вы­сокую гору, по ущелью двигаются автомашины с зажженными фарами. Вокруг — домики, похожие на китайские фанзы, люди, говорящие на китайском языке. Вот она идет по лесу, перед ней большая труба из человеческих голов. Труба превра­щается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Страха при этом не испытала, но было очень интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминает­ся, как сон — виденного так много, что «всего не перескажешь».

і

Что это такое?

1. Синдром Кандинского-Клерамбо — ответ на стр. 393.

2. Состояние оглушенности — ответ на стр. 398.

3. Онейроидный синдром — ответ на стр. 401.

Неправильно. Вас, вероятно, ввело в заблуждение то об­стоятельство, что в поведении больного М. есть элементы «игры», черты пу'эрйльнббтй, детской шаловливости, подчеркнутой эмо­циональности. Все это в какой-то степени может напоминать ис­терическую симптоматику. Возможно, что в оформлении психо­патологической картины у данного больного сыграли роль худо­жественные особенности его характера, профессиональная арти­стичность. Но сходство здесь лишь чисто внешнее. В картине’, заболевания не звучит психогенная травмирующая ситуация, что всегда имеет место при истерических реакциях. Поведение боль­ного достигает крайней степени нелепости (пьет мочу, мажется калом). Отсутствует свойственная истеричным больным болез­ненная ранимость, обидчивость, стремление привлечь к себе вни­мание, истерические припадки. Возбуждение больного стабильно и не зависит от ситуации, от проявляемого по отношению к боль­ному внимания со стороны окружающих. В целом, поведение его следует расценивать не как невротическое, а как психотическое.

Вернитесь к стр. 389 и дайте правильный ответ.

Неправильно. Психогенный ступор — состояние сравни­тельно кратковременное — он длится от нескольких часов до не­скольких дней и обычно сопровождается более или менее выраженным нарушением сознания. Возникает психогенный сту­пор в связи с шоковой психической травмой. Такие симптомы, как восковая гибкость, «воздушная подушка», негативизм, стерео- типии и другие симптомы кататонического ступора для него неха­рактерны. Часто больной испытывает тоску или страх, что выражается в мимике и позе больного.

Вот как описывает А. М. Свядощ психогенный ступор, возник­ший в условиях боевой обстановки.

Больной В., 31 год, до военной службы — учитель средней школы.В декабре 1942 года был контужен, вернулся на фронт в апреле 1943 года 12/УШ-19 43 г., на 4-й день боя неожиданно ца углу улицы столкнулся с выбежав­шим навстречу противником. Внезапно оцепенев, В. неподвижно застыл с вин­товкой в руке. На момент остановился и его противник, затем быстро отступил назад и размахнулся прикладом автомата, чтобы ударить В. Последний все eiije стоял неподвижно и не пытался ни нанести удар штыком, ни укрыться от удара В тот момент кто-то выстрелом сразил противника В. продолжал стоять все так же неподвижно и был очень бледен. Подбежавшие товарищи стали его тормошить, но он не реагировал. Его под руки отвели в сторону, положили в санитарную по­возку и доставили на ПМП. По пути В. не реагировал ни на звуки выстрелов, ни на разрывы снарядов. По прибытии на ПМП был резко заторможен, на вопросы не отвечал, предложенных действий не выполнял, но осмотру не сопротивлялся. Мышечный тонус не повышен. Приданных поз не сохранял. В ответ на прикос­новение осмысленно посмотрел на врача и вокруг себя, тихо спросил; «Где я?», повернулся на бок и уснул. Утром был в ясном сознании. Прошедшее припоми­нал смутно, отрывочно. Думает, что его «слегка контузило». К вечеру вернулся в строй и вскоре опять участвовал в боях (Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т. 26, стр. 93).

Сравните приведенное описание с картиной заболевания у больного К., вернитесь к стр. 387 и найдите правильное решение.

ь

Неправильн о.-Нужно заметать, что известное сходство с синдромом Кандинского-Клерамбо в данном случае определяется обильными зрительными псевдогаллюцинациями на высоте при­ступа болезни. Все это время больная жила в. мире ярких фанта­стических представлений, которые развертывались в ее голове, оттесняя мир реальных вещей. Но, в отличие от синдрома психи­ческого автоматизма, у больной С. эти зримые представления не казались ей навязанными извне, насильственно вложенными в ее голову. Не было здесь и явления открытости мыслей, моторного и сенестопатического автоматизма, бредовых идей воздействия.

Вам следует еще раз прочитать описание больной на стр. 390, подумать и найти правильное решение. Если Вы все же испытыва­ете затруднения, то обратитесь к руководству по психиатрии и прочтите еще раз внимательно раздел, посвященный галлюцина­торно-бредовым синдромам.

Неправильно. При депрессивном ступоре мы не встреча­ем у больных мышечного оцепенения, восковой гибкости, актив­ного негативизма, задержки мочеиспускания и дефекации. Вегетативные нарушения выражены нерезко, не отмечается акро- цианоза, гиперсаливации. Фон настроения у больных бывает тоск­ливым, что выражается в их позе и мимике. Отказ от еды

* V

встречается часто, но диктуется не негативизмом, как у больного К., а депрессивно-бредовыми переживаниями («недостоен есть хлеб... Меня нужно не кормить, а убить...» и т. п.)

Прочтите следующее описание больной с депрессивным ступо­ром, сравните его с картиной заболевания больного К., и Вам бу­дет ясно существо вашей ошибки.

ч

Больная Я., 37 лет, работница. Поступила в психиатрический стацио­нар в связи с суицидальной попыткой. В отделении заторможена, лежит непод­вижно в постели с закрытыми' глазами. Выражение лица скорбное. При обследовании указаний врача не выполняет, но активного сопротивления не ока­зывает. На вопросы не отвечает или дает краткие, формальные ответы: «Не знаю... не помню». Не реагирует на события, происходящие в отделении, на при­сутствие возбужденных больных. Кормится с принуждением; иногда приходится кормить больную искусственно, вводя пйщу в желудок через зонд. На свидании с родственниками сидит молча, опустив голову, принесенные ими продукта брать отказывается. После растормаживания внутривенным введением барбамила и кофеина плачет навзрыд, просит не называть ее по имени и отчеству, так как она недостойна этого, говорит о желании умереть, просит дать ей яд. Считает, что муж, с которым она поссорилась незадолго до поступления в больницу, оскорблял ее заслуженно: «Я такая и есть, как он говорил мне».

Сравните психопатологическую симптоматику у больной Я. с картиной болезни, описанной на стр. 387. Постарайтесь понять разницу между ними и дайте правильный ответ.

Неправильно. На стр. 389 описан больной в состоянии ге- бефрено-кататонического возбуждения. Вспомните, что возбужде­ние у него характеризовалось хаотичностью, бессмысленностью, дурашливой веселостью, напоминающей детскую шаловливость. У больного В. на первый план выступают яркие галлюцинаторные переживания. Преобладают истинные зрительные галлюцинации,

тогда как при гебефрено-кататоническом возбуждении характер­ными бывают слуховые (вербальные) истинные или, чаще, псев­догаллюцинации- У больного В. отсутствуют также кататоничёскйё симптомы, такие как негативизм, импульсивные действия, разо­рванность мышления с неологизмами, эхолалией и др.

Вернитесь к стр. 401 й найдите правильный ответ.

Правильно. У больного отмечается двигательная затормо­женность (ступор) с мышечным оцепенением, симптомом воско­вой гибкости, мутизмом, негативизмом, выражающимся, в частности, отказом от приема пищи. Характерны эмбриональная поза больного в постели, гиперсаливация, задержка мочеиспуска­ния и дефекации. За фасадом двигательной заторможенности имеются многочисленные галлюцинаторные переживания, отры-

■ в ш я ш • ш т щ і щ т А т паї ■ Л

вочные бредовые идеи нелепого характера, которые удается рас­крыть лишь при растормаживании больного барбамилом. Описанная картина носит название кататонического ступора.

Переходите к чтению следующего текста.

Больная X., 22 г о д а, то к а р ь. Поступила в психиатрический стационар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. Поминутно вскакивает с по­стели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на других больных и пытается их ударить. Б постели все время крутится, то обнажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает себе на голову одеяло, бьет себя кулаками по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное. На вопросы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей: врач поднял руку — и больная подняла, врач хлопнул в ладоши — и больная сделала то же. Временами, наряду с двигательным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого смысла включает слова и фразы, услышанные из разговора окружаю­щих. Вот образец речи больной: «Уберите аминазин, в постели можете курить на голодный желудок, я вам сказала, чтобы психов гнать отсюда, бросьте издеваться, я сама вам покажу, хоть вы кривые, а я косая, инъекцию галоперидола закатите на стол (услышала, как врач сказала медсестре, что больной нужно сделать инъек­цию галоперидола), я вся тут перемажусь, как свинья» и т.п.

Как Вы оцените это состояние?

1. Ажитированная депрессия — ответ на стр. 386.

2. Кататоническое возбуждение—ответ на стр. 390.

Неправильно. Когда у больного отмечается вялость движе­ния, заторможенность, бедность мимики — всегда может прийти мысль о возможности депрессии. Однако двигательная затормо­женность является частым, но необязательным признаком де­прессии. Основной симптом при депрессивных состояниях — снижение настроения, тоска. Но именно этого симптома нет у больного X. Его мимика, поведение, поза свидетельствуют о без­различии, об отсутствии заинтересованности в окружающем, но не о тоскливом настроении. Кроме того, для синдрома депрессии нехарактерна амнезия, наблюдавшаяся после выхода больного из болезненного состояния.

Вам следует вернуться к стр. 399, еще раз внимательно прочи­тать описанного больного X. и найти правильный ответ.

Неправильно. Внешний вид больной на высоте заболева­ния, ее отрешенность, затруднения в концентрации активного внимания, малоподвижность, нарушение ориентировки в месте и времени, действительно, могут заставить врача подумать о состоя­нии оглушения. Но если при последнем содержание сознания обеднено, мыслей и представлений мало, то у больнрй С. сознание заполнено богатым фантастическим содержанием, что обнаружи­вается после завершения острого периода болезни. Такое богат­ство образов, представлений полностью исключает предположение об оглушении сознания.

Подумайте еще раз и найдите правильный ответ на вопрос, по­ставленный на стр. 390.

Правильно. В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания, в част­ности, ничего не говорится о способности больного ориентиро­ваться в месте, времени, в собственной личности. Мы не знаем также, наступила ли у больного в последующем амнезия всего пе-

» 4

режитого в период болезни. Но все же мы можем сказать, что у больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В поль­зу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущест­венно зрительных. Восприятие реальных событий оттесняется . яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюци­нации сопровождаются чувственным бредом преследования, стра­хом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Действительные события воспринимаются и понимаются боль­ным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлю­цинаций и возбуждения в вечернее время.

Переходите к чтению следующей выписки из истории болезни.

Больной X., 35 л е т. Вял, медлителен. Предоставленный самому себе, ничем не занимается, не интересуется, лежит в постели, не обращая внимания ни на боль­ных, ни на работников отделения больницы. Взгляд тусклый, лицо невыразитель­ное, малоподвижное. Самостоятельно не умывается, не идет в столовую, но при настойчивых напоминаниях персонала отделения выполняет все это, не оказывает активного сопротивления. На вопросы врача отвечает с большой задержкой, одно­сложно, с трудом понимает смысл задаваемых вопросов. Вот отрывок из записи разговора с больным.

Врач: скажите, как Вас зовут?

Больной молчит. После трехкратного повторения вопроса тихим голосом от­вечает: Олег.

Врач: (слегка трясет больного за плечо) голова у Вас болит?

Больной: (после паузы) ..голова ...Нет, не болит....

Врач: давно Вы находитесь в больнице?

Больной не отвечает даже после неоднократного повторения вопроса.

Врач: Вы хотите пойти домой?

Больной: хочу... *

Спустя 3 недели после поступления больного в стационар состояние его зна­чительно улучшилось, он стал живым, общительным, охотно беседовал с врачом.

*

О предыдущем периоде болезни у него остались смутные воспоминания.

■••■(її і і

Что это такое?

1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 397.

2. Оглушение сознания — ответ на стр. 408.

3. Кататонический ступор — ответ на стр. 402.

Неправильно. Оглушение сознания характеризуется прежде всего маломыслием, бедностью образов и представлений, повышением порога восприятия в отношении всех внешних впе­чатлений. В связи с этим больной становится пассивным, внешне безучастным, отрешенным. У больного Ж., краткое описание кото­рого дается на стр. 410, также отмечалась отрешенность, рассеян­ность, безразличие к происходящим вокруг него событиям. Но эта рассеянность, безучастность возникают не в результате обеднения сознания, как это бывает при оглушении, а в связи с погруженно­стью в мир своих внутренних переживаний. Сознание его напол­нено случайными впечатлениями, воспоминаниями, эмоцио­нальными переживаниями (чувство страха). Нет здесь и характер­ной для состояния оглушения пассивности, малоподвижности. Все это не позволяет оценить описанное состояние как оглушение сознания.

Вам следует обратиться еще раз к стр. 399, где дается описание больного X., обратите внимание на указанные различия, а затем вновь вернитесь к стр. 410 и дайте правильный ответ.

Правильно. Описанное состояние у больной С. явно сно­видное, грезоподобное. Образно говоря, это — сновидение наяву, фантастические грезы, целиком овладевающие сознанием боль- щщ. Эта отрешенность от реального мира, уход в мир фантастиче­ских внутренних переживаний отражается и в поведении больной,

*

в выражении ее лица. Последнее нужно особенно подчеркнуть, так как выявление онейроидных переживаний в остром периоде пси­хоза часто бывает затруднительно в связи с недоступностью боль­ных контакту.

Выше, на стр. 373 был описан больной Г. с ориентированным онейроидом. Несмотря на наплыв грезоподобных фантастических переживаний, он не утрачивал полностью способности ориентиро­ваться в реальной ситуации. В отличие от этого больная С. была дезориентирована в месте и времени, отрешенность от реального мира здесь полная. Такой онейроид называют истинным. Но об­ратите внимание на тот факт, что при глубоком нарушении созна­ния не возникает амнезии пережитого, и больная в состоянии описать свои переживания, имевшие место на высоте приступа болезни.

♦V

А теперь переходите к чтению следующего текста.

Больной В., 37 лет, слесарь, 3 дня назад появилась непонятная трево­га, беспокойство. Казалось что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комна­те бегают серые мыши, полусобаки- полукошки, слышал стук в окно, крики о по­мощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился а отделение милиции, спасаясь от «преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больни­цу. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредоточивает с трудом, дрожит, с тре­вогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «крив­ляющиеся рожи», показывает на них пальцем^ громко смеется.

Что это такое?

1. Гебефрено-кататоническое возбуждение — ответ на стр. 395.

2. Онейроидный синдром — ответ на стр. 403.

3. Делирий — ответ на стр. 399.

+

Неправильно. Описанное состояние у больного X. отлича­ется от ступора с мышечным оцепенением отсутствием повыше­ния тонуса мышц, цёгативизма, стереотипных действий, симп­тома восковидной гибкости и других проявлений кататонического ступора. Значительно большее сходство имеет место в данном слу­чае с картиной кататонического акинетического состояния (апати­ческий ступор). При последнем мы также наблюдаем бездеятель­ность и безучастность больного, амимию, полный или частичный мутизм. Однако у больного X., в отличие от больных с апатиче­ским ступором, обнаруживается помрачение сознания, повыше­ние порога восприятия по отношению к внешним раздражениям, расстройство осмысления, что нехарактерно для акинетических кататонических состояний. Все же, не зная анамнеза болезни, дифференцировать акинетическое кататоническое состояние от наблюдавшейся у больного X. картины заболевания бывает за­труднительно. В этом отношении нам помогает наблюдение за развитием болезни. Болезненное состояние у X. оказывается не­стойким, а острый период болезни им почти полностью амнези- руется. Этот факт позволяет нам полностью исключить предположение об апатическом ступоре.

■*

Вернитесь еще раз к описанию больного X. на стр. 399 и найди­те правильное решение.

Неправильно. Онейроид — это сновидное помрачение со­знания с обильными фантастическими зрительными псевдогал­люцинациями, носящими характер образных представлений. Так же, как и при сновидении у здорового человека, при онейроидном расстройстве сознания больной чувствует себя участником кажу­щихся событий, Догруженный в мир фантастических пережива­ний, больной в онейроидном состоянии редко бывает возбужден; гораздо чаще он бывает заторможен, молчалив, одинок.

В отличие от этого, больной В. возбужден, полон страха, пыта­ется спастись от мнимого преследования. Зрительные галлюцина­ции у него «страшные», пугающие, но они сравнительно просты, возникают на фоне реального восприятия окружающей обстанов­ки. Здесь нет характерной для онейроида смены грезоподобных сценических образов, развертывающихся в сознании больного. Больной В. испытывает галлюцинаторные переживания, но он не чувствует себя непосредственным участником происходящих со­бытий, он скорее зритель, но зритель волнующийся, верящий в реальность всего происходящего на сцене.

Сравните картину заболевания у больного В. с картиной оней- роидного синдрома.

Больной Г., 45 л е т. В течение 2 недель пребывания в больнице мало до­ступен контакту, одинок. Бродит по палатам, ко всему приглядываясь с видом удивления, или сидит, устремив взгляд в одну точку, безучастный к происходящим вокруг него событиям и к людям. Иногда чему-то улыбается. После растормажи- вания внутривенным введением раствора амитал-натрия оживился, рассказал

врачу, что чувствовал себя все время находящимся в удивительном мире, полном

причудливых и увлекательных событии. Временами он узнавал обстановку отде­ления, в котором неоднократно находился при предыдущих поступлениях в боль­ницу. Но она казалась изменившейся, фантастичной. Цветы на окнах предста­влялись марсианскими растениями, от стен исходили лучи, переливающиеся раз­ными цветами. Люди казались находящимися в состоянии странной неподвиж­ности, их лица напоминали маски. Больной «представлял» себя в кабине космического корабля, летящего на Луну. Б голове у него как бы создавались об­разы чужих планет, он видел их причудливые очертания, залитые ярко-оранже­вым светом. Окружающих его людей принимал за космонавтов. Они переговаривались между собой на каком-то непонятном языке, но больной тем не менее их понимал. Эффект растормаживания длился около 40 минут. Затем восстановилось прежнее состояние больного.

Теперь Вам, вероятно, ясна разница между описанным состояни­ем у больного В. и онейроидным синдромом. Вернитесь к стр. 401 и найдите правильное решение.

Неправильно. Во-лервых, возбуждение у больной С. раз­вивается на фоне выраженной астении; последняя временами вы­ступает на первый план в картине заболевания и выражается состоянием полного бессилия, прострации с неспособностью со­средоточить свое внимание, понять смысл происходящих вокруг нее событий. Во-вторых, состояние у больной С. крайне изменчи­во, оно меняется буквально' на глазах в течение .дня. В-третьих, возбуждение сопровождается бурными аффективными проявле­ниями; аффекты тоски, злобности, восторга калейдоскопически сменяют друг друга. Наконец, в те короткие моменты, когда с больной удается установить контакт, выясняется; что она неспо­собна ориентироваться ни в месте и времени, Ни в своей личности. Все эти особенности нехарактерны для кататонического возбужде­ния, хотя дифференциация последнего с состояниями, подобны­ми наблюдавшемуся у больной С., бывает довольно затрудни­тельной. Все же попытайтесь найти существенные различия его с описанной ниже картиной кататонического возбуждения.

.Больной Р., 19 л е т. Длительное время находился в стационаре в состоя­ний кататонического ступора, Затем внезапно пришел в сильное возбуждение. Сбрасывает В себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выражение лица хмурое, на окружающих обращает мало внимания. Все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя ладонями по груди, плюет на соседа Все это больной проделывает молча, не произнося ни слова. Привлечь внимание больно­го почти не удается. При попытке одеть его, накормить со злобой отталкивает от себя санитаров. Однако принесенную ему пищу съел с жадностью, предваритель­но перемешав компот с мясным блюдом. Купировать возбуждение удалось лишь внутривенным введением аминазина.

*

А теперь вернитесь к стр. 408, подумайте и найдите правильное решение. '

В

Правильно. Описанное состояние у больного Ш. отвечает всем основным признакам сумеречного расстройства сознания. Оно начинается внезапно, длится недолго, заканчивается критиче­ски с последующей полной амнезией всего периода помрачения сознания. О переживаниях больного в этст период можно догады­ваться лишь по его поведению. Последнее свидетельствует о том, что расстройство сознания сочеталось с ярким чувственным бре­дом, возможно, наплывом галлюцинаций. Все это сопровождалось сильнейшим аффектом гнева, ярости и бессмысленными агрес­сивными действиями. Наличие галлюцинаторно-бредовых пере­живаний и психомоторного возбуждения отличают этот тип сумеречного состояния сознания от амбулаторного транса, опи­санного на стр. 410.

Ниже приводится краткая выписка из амбулаторной карты больного, который в течение многих лет состоит на учете в психо­неврологическом диспансере. Начало своего заболевания он свя­зывает с контузией головного мозга, полученной на фронте в годы Великой Отечественной войны. Как Вы назовете такое состояние?

Больной А, 54 года, рабочий. Жалуется на частые головные боли да- . вящего характера, слабость, быструю утомляемость, раздражительность. Дома нетерпим. Б каждом слове жены видит обидный для себя намек, проявление не­уважительного к себе отношения, шумная возня детей вызывает реакцию крайне­го раздражения. Однажды устроил скандал в трамвае из-за того, что его несколько раз подряд попросили передать деньги на билет, грубо ругался, замахи­вался на пассажиров. Был доставлен в отделение милиции, где плакал навзрыд, просил прощения. На приеме в диспансере настроение у больного подавленное, волнуется, на глазах слезы, лицо покрывается красными пятнами. Отлично пони­мает болезненный характер своей неуравновешенности, жалеет жену и детей, просит помочь ему, назначить какое-нибудь успокаивающее средство. При спе­циальных расспросах удалось выяснить, что при ходьбе больной нередко ощуща­ет «покачивание» пола под ногами; при этом возникает впечатление, что сам он становится необычно легким, ноги как ватные. Лежа в постели, несколько раз чувствовал, будто бы он вместе с кроватью качается, «как на волнах», поднимает- ₍ся вверх или же потолок опускается на него. Несколько раз возникало ложное ощущение, что ноги у него становятся очень длинными. Рассматривал их, щупал — все было в порядке, но ощущение удлинения конечности не исчезало. Однажды в связи с этим даже не рассчитал свои возможности и пытался перешагнуть боль­шую лужу, но попал в воду. Отмечает у себя тревожный сон с кошмарными сно­видениями. Несколько раз в полутемной комнате вечером видел у себя перед глазами маленьких пляшущих человечков — наподобие представления в куколь­ном театре. Страха при этом не испытывал, было даже интересно — все это восп­ринимал словно бы «игру воображения». Б темной комнате иногда кажется, что мимо него бесшумно проходит человеческая тень.

Что это такое?

*

1. Астенический синдром — ответ на стр. 412.

2. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 414.

3. Психоорганический (энцефалопатический) синдром — ответ

Неправильно. При состояниях, подобных наблюдавшему­ся у больной С., дифференциация с истерическим возбуждением иногда бывает довольно сложной. Обратите внимание в приведен­ном описании на эмоциональную насыщенность всех пережива­ний и поведения больной, страстные позы, внезапные смены настроения. В отдельных, отрывочных высказываниях больной звучат выражения, которые могут быть поняты как ситуационные (воспоминание о ребенке — «крошке», имя мужа больной). Состо­яние глубокого бессилия может быть расценено как проявление крайне эмоционального, театрального поведения, истерической «игры». Но при ближайшем рассмотрении мы все же можем от­граничить описанный синдром от истерического. Во-первых, нуж­но учесть глубокое нарушение сознания у больной С., что проявляется в полной неспособности ориентироваться во време­ни, месте, собственной личности. Больная представляется отре­шенной от событий окружающего мира, тогда как при истери­ческом возбуждении эта связь полностью никогда не исчезает, больные продолжают чутко реагировать на происходящие вокруг нйхсобытия, на отношение других людей к их поведению. Во-вто­рых, обращает на себя внимание грубое нарушение синтетической функции мышления; речь больной инкогеррентна, бессвязна, по­рой лишена даже эмоционального содержания. Наконец, нужно учіесть цаличие выраженных галлюцинаторных переживаний у на­шей больной, что не в такой степени характерно для истерическо­го возбуждения.

Однако для окончательного решения вопроса необходимо более или менее продолжительное наблюдение. В приведенном описа­нии дается лишь «моментальная фотография» состояния больной, по которой не всегда с достаточной убедительностью можно быва­ет диагностировать синдром. Если в дальнейшем грубое расстрой­ство сознания будет стойко сохраняться на протяжении длитель­ного времени, то это будет свидетельствовать против предположе­ния об истерическом характере возбуждения.

Вам следует вернуться к стр. 408 и найти более обоснованный вариант решения.

Неправильно. Сходство описанного состояния с онейроид- ным синдромом заключается лишь в том, что здесь имеется уход в мир своих внутренних переживаний и отрешенность от всего, что происходит вокруг. У больного Ж. сознание наполнено случай­ными отрывочными воспоминаниями, впечатлениями, чувства­ми, не объединенными единой фабулой. В отличие от этого, при онейроидном синдроме больной погружен в мир сновидных фан-

I

тастических образов и представлений. Подобно псевдогаллюцина­циям, эти образы навязываются больному, помимо его воли Овладевают его сознанием. У описанного больного Ж. нет таких фантастических псевдогаллюцинаторных представлений. Кроме того, он выглядел рассеянным, но поведение его в целом остава­лось внешне довольно упорядоченным, хотя и было лишено смыс­ла. Больные же, находящиеся в онейроидном состоянии, бывают заторможены или возбуждены, поведение их даже с внешней сто-' роны не представляется целенаправленным или осмысленным. Прочтите следующий текст, где в краткой форме описывается по­ведение больного р истинным онейроидом (онейроидный ступор).

л

Больной 'Б., 22 года, солдат. В отделении психиатрической больницы часами неподвижно сидит или лежит в застывшей позе с закрытыми глазами. На обращение к нему не реагирует, при соматическом обследовании оказывает со­противление. Подолгу задерживает мочеиспускание и дефекацию, кормится с рук персонала отделения. Временами внезапно возбуждается, вскакивает с постели, хватает других больных за ноги, кусает себе руки до крови, а затем прикладывает ее к батарее отопления: «Это моя кровь, что хочу, то и делаю!» Громко кричит: «Подъем, ребята, все в столовую!», поет, делает гимнастические упражнения- Вре­менами больной выходит из своей палаты медленно, устремив взгляд куда-то в пространство, идет по коридору. Позой, походкой, выражением лица он напоми­нает человека в сомнамбулической стадии гипноза Это сходство тем более рази­тельно, что больного в этот момент можно заставить выполнить любые вну­шенные действия. Так если врач внушает больному, что тот якобы сидит за столом и перед ним обеденный прибор — больной берет воображаемую ложку и начинает «есть». В ответ на слова врача о том, что комната наполнена водой, вода затопляет помещение, больной начинает совершать плавательные движения. После внутри­венного введения амитал-наггрия больной на короткое время выходит из состоя­ния заторможенности, отвечает на простые вопросы, жалуется на боль в груди, голове, в растерянности осматривается по сторонам, спрашивает где он, как сюда попал.

г

Вам, вероятно, теперь ясно отличие в поведении больного в приведенном описании от поведения больных, находящихся в онейроидном состоянии. Вернитесь к стр. 410, подумайте еще раз и найдите правильное решение задачи.

Правильно. У больного X. имеется помрачение сознания в форме оглушения. Характерно то, что слабые раздражители (воп­росы, задаваемые тихим голосом, не относящиеся непосредствен­но к больному события в отделении и др.) не доходят до его сознания. Получить у него адекватную реакцию можно лишь только применив более сильный раздражитель: нужно повторить несколько раз вопрос громким голосом, потрясти больного за пле­чо. Внешний вид больного также соответствует наблюдающемуся при оглушении сознания — он пассивен, выражение лица тупое, малоосмысленное, мимика бедная. Наконец, амнезия острого пе-

9

риода болезни, обнаружившаяся у больного после улучшения его состояния, подтверждает факт помрачения сознания.

А теперь прочитайте описание следующего больного и дайте правильный ответ.'

Больная С., 40 лет, работница завода Поступила в психиатриче­скую больницу вскоре'после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами больная воз­буждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь больной бессвязна: «Вы отняли у меня крошку.. Стыдно... Вы ду­маете с Ваней жить, а нужно с богом.... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете.. У < меня торможение... Аминазин, а потом в магазини т. д. Из отдельных отрывоч­ных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей. Настроение ее то глубоко угнетен­ное, то восторженно-эйфорическое. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой про­страцией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с больной в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается,

, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается й перестает отвечать на вопро-

^ » н v№ і а • ^тш т ш т Л в н» ш ^ v ■ < і в в ш i v ■ % ■ ■ v н mm т ■ ш WW т ш т її т

сы.

Что это такое?

1. Кататоническое возбуждение — ответ на стр. 404.

2. Аментивный синдром — ответ на стр. 410.

3. Истерическое возбуждение — ответ на стр. 406.

Правильно. Описанное состояние у больного Ж. представля­ет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания — амбулаторный транс. Действия больного, внешне довольно упоря­доченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, стано­вятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внима­ние его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впе­чатлений из внешнего мира. Все же остальное проходит мимо больного или воспринимается им смутно, фрагментарно, «как в сумерках». Отсюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические процессы эмоционально ярко окра­шены (непонятное чувство страха). Сумеречное состояние созна­ния возникает неожиданно,' внезапно и длится обычно от нескольких часов до нескольких дней. Весь период егб амнезиру- ется полностью или частично — как это и наблюдалось у описан­ного больного.

Переходите к чтению следующего текста.

Больной Ш., 36 лет, работник милиции. Был доставлен в судебно-психи­атрическое отделение больницы из камеры предварительного заключения. Всег­да был исполнительным, трудолюбивым и дисциплинированным человеком.

%

Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаян­ным криком: «Бей фашистов!» выбежал на улицу. Соседи видели, как он с писто­летом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала, Тут же раздались выстрелы. Обеспокоенные случившимся соседи вызвали наряд милиции. Боль­ной был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление.

ш

Был он возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «фашистов» Недалеко от него на земле лежали трое раненых — случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении милиции. Он долго не мог поверить,

что им совершено тяжкое преступление. Он помнил, что был дома, но последую-

*

щие события полностью выпали из памяти больного. Убедившись в реальности произошедших событий, он дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя в со­деянном, пытался покончить жизнь самоубийством.

А

Что это за состояние было у больного?

1. Сумеречное состояние сознания — ответ на стр. 405.

2. Делирий — ответ на стр. 411.

Правильно. У больной наблюдается аментивный синдром. Он характеризуется помрачением сознания с нарушением способ­ности ориентироваться в месте, времени и собственной личности. На фоне нарушенного сознания возникает беспорядочное возбуж­дение. Речь больной также бессвязна (инкогеррентна). Столь же

'Г

отрывочны и бессистемны галлюцинаторные переживания боль­ной. Однако, несмотря на хаотичность и разрозненность внутрен­них переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Вни­мание больной пассивно привлекается на миг случайными пред- \

метами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Вся эта симптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении.

Поскольку Вы сумели правильно ответить на поставленный вопрос, переходите к чтению следующего текста.

Больной Ж., 19 лет, учащийся техникума. С 10-летнего возраста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневрологический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить больного нигде не удалось. Спустя три дня Ж. вернулся до­мой. Он был оборванным, эамерзщим, без пальто. Вел себя странно: не говорил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разговаривать, узнавал своих родственников. По- суепенно состояние улучшилось, и Ж. рассказал следующее: «Помню, как пошел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до тех пор, пока не почувст­вовал под ногами железнодорожные рельсы. ІІомню, что проходил мимо какой- то будки, все время повторял про себя: до Казани 10 километров, 10 километров. После этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Казани. Я сидел у речки под мостом и мыл ноги, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: скоро приду домой и расскажу все родителям. По­том опять ничего не помню». Знакомые рассказали родителям, что видели Ж. че­рез день после его исчезновения из дома на берегу лесного озера километров за 30 от города. Ж. показался им несколько странным, задумчивым, в ответ на при­ветствие знакомых рассеянно кивнул им и пошел дальше.

Как Вы назовете описанное состояние?

1. Оглушение сознания — ответ на стр. 400.

2. Онейроидный синдром — ответ на стр. 407.

3. Сумеречное состояние сознания — ответ на стр. 409.

Неправильно. Известное сходство с делириозным синдро­мом здесь имеется. Во-первых,, несомненна связь патологических переживаний и поведения больного с помрачением сознания. Во- вторых, налицо бурное психомоторное возбуждение, связанное с ярким чувственным бредом и, возможно, с наплывом галлюцина­ций. Нужно отметить также преходящий характер психических расстройств. Однако в отличие от делирия, психотическое состоя­ние возникает внезапно, на фоне полного здоровья; развитию же делирия всегда предшествует более или менее длительный про­дромальный период болезни, когда возникают нарушения сна, гипнагогические галлюцинации, колебания, настроения, астени­ческие проявления и пр. Далее, выход из психотического состоя­ния у больного Ш. критический, причем весь период нарушенного сознания полностью амнезируется. У больного, перенесшего дели­рий, сохраняется хотя бы частично воспоминание о пережитом во время болезни, так же как и о своем собственном поведении в этот период времени. Все указанные признаки не позволяют расценить психические нарушения у больного Ш. как проявление делирия.

Чтобы это было Вам яснее, прочтите следующее описание де- лириозного помрачения сознания, сравните его с состоянием у больного Ш., а затем вновь обратитесь к стр. 409 и найдите пра­вильное решение. Дайте его обоснование.

Ь

Больная Ю., 15 лет, ученица 9 класса Переведена в психиатриче­скую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жалова­лась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым — то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым. Последняя ночь в терапев­тическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось, будто бы от электрической лампочки исходят разноцветные спирали, «вкручивающиеся ей в голову». Но в темноте страх еще более усиливался. Каза­лось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выпрыгнуть на улицу. К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула После она чувствовала себя разбитой, большая часть пережитого в течение ночи сохрани­лась в памяти девочки.

Неправильно. Сказать точнее, астенические симптомы (слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабиль­ность) входят в описанный синдром, но далеко его не исчерпыва­ют. Наряду с ними имеют место разнообразные вестибулярные и оптико-пространственные нарушения, расстройства схемы тела, своеобразные зрительные галлюцинации, о которых речь будет идти ниже. Данный синдром оказывается значительно сложнее, многообразнее по своим проявлениям и количеству входящих в его состав элементов. Постарайтесь дать более точное обозначение описанному состоянию, выбрав другой ответ из числа указанных на стр. 405.

Правильно. Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности больного. Резко рас­страивается память, нарушается способность к элементарному счету, критика к своему состоянию практически отсутствует. Ин­тересы больного до крайности сужены и ограничиваются, в основ­ном, лишь удовлетворением простых биологических потреб­ностей. Утрачена тонкость и дифференцированность эмоциональ­ных реакций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная деликатность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжела­тельности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и не­лепых бредовых идей ограбления. Последний симптом особенно часто возникает у лиц старческого возраста.

Прочтите теперь' описание следующего больного, сравните его

с больным Г. и дайте ответ на поставленный вопрос.

1

Больной 3., 68 лет, колхозник. В течение нескольких недель находит­ся на лечении в психиатрической больнице. Жалуется лишь на отсутствие зрения на правый глаз, где имеется помутнение роговой оболочки. Других жалоб не предъявляет. В отделении спокоен, подсаживается к больным пожилого возраста, о чем-то беседует с ними. В обращении с врачом, больными вежлив, предупреди­телен, даже несколько слащав. Приветливо здоровается, но встретив врача спустя несколько минут, приветствует его вновь. Часто приоткрывает дверь в кабинет и вежливо осведомляется, не пришел ли консультант-окулист, а через 5 минут опять спрашивает о том же. Числа, месяца и года назвать не может. Видя вокруг себя людей в белых халатах, догадывается, что его положили в больницу, но в ка­кую — не помнит. Рассказывает, что только вчера приехал из деревни. — «Вот ло- шадь-то во дворе привязал! Сейчас ходил, сена ей задал!» Вернувшись после консультации в кабинете профессора, всем рассказывал с убежденностью, что профессор угощал его шампанским; сердился, когда ему говорили, что этого не было. Любит поговорить о днях своей молодости. Помнит события школьных лет, правильно воспроизводит эпизоды Гражданской войны, в которой больной принимал участие. Перечисляет своих детей, называет их имена, но внуков путает — то утверждает, что их у него вообще нет, то называет несколько имен, но всякий раз разных.

Как Вы назовете такой синдром?

1. Тотальное слабоумие — ответ на стр. 416.

2. Корсаковский амнестический синдром — ответ на стр. 418.

Неправильно. Казалось бы, нет больших оснований диф­ференцировать описанное состояние с ипохондрическим синдро­мом. Но на практике иногда встречаются случаи, когда подобных больных относят к категории «ипохондриков». Причина, видимо, заключается в следующем. Наряду с широко известными и часто встречающимися при самых различных заболеваниях астениче­скими проявлениями (слабость, эмоциональная лабильность, раз-

тя ш w ш т \ ■ ■ а а | ■ w ai ■ * ш * Л*

дражительность), у больного имеется ряд симптомов, менее знакомых врачам. Сюда относятся своеобразные зрительные гал­люцинации, о которых сам больной говорит, что они напоминают «игру воображения», ощущение изменения величины или формы частей своего тела, чувство необычной легкости и т. п. Эти болез­ненные расстройства не всегда обнаруживаются яри обследовании больного. Они менее тягостны, не отражаются на трудоспособно­сти — поэтому больные часто не сообщают о них врачу. Выявля­ются они обычно лишь при специальном расспросе. Но иногда эти симптомы находят отражение в жалобах больного или даже выступают на первый план. Своеобразие их выражения, отличие от других болезненных ощущений, с которыми обычно приходит­ся встречаться врачам различных специальностей, может создать ложное впечатление о нереальности, надуманности жалоб больно­го в связи с его уходом в болезнь, ипохондричностью или даже же­ланием добиться для себя каких-то «выгод». Такие ошибки встречаются нечасто, но они очень неприятны.

Вернитесь к стр. 405, найдите правильное обозначение синдро­ма и назовите все входящие в него симптомы.

Ваш ответ не совсем верен. У больного Г. имеются грубые нару­шения памяти. В приведенной выписке нет подррбных данных о характере этого нарушения, но можно предполагать, что оно под­чиняется общей закономерности — память на текущие события нарушается раньше и глубже, чем на события давно прошедшие. Поэтому предположение о патологии памяти по типу синдрома Корсакова здесь вполне оправдано. Но дело в том, что болезненное состояние у Г. далеко не исчерпывается расстройством памяти. Мы видим грубые изменения и в его поведении, и в сфере мыш­ления, интеллекта, и в сфере эмоций.

*

*

Подумайте над ответом еще раз, дайте обоснование Вашему за­ключению о состоянии бального, описанного на стр. 417.

Неправильно. Слабоумие у больного действительно име­ется, но оно значительно отличается от состояния слабоумия у больного Г., описанного на стр. 417. У 3., несмотря на его психиче­скую беспомощность, сохраняются прежние, привычные формы • поведения: тонкость обращения, деликатность. Не утрачивается и стремление к контакту с людьми, среди которых больной привычно отдает предпочтение своим сверстникам. Эмоциональные реакции сохраняют свою адекватность и дифференцированность. Слабоумие больного определяется не столько слабостью суждений, умозаключе­ний, сколько грубым расстройством памяти. О таком слабоумии го­ворят как о парциальном, дисмнестическом (в отличие от тотального, при котором поражаются все стороны психической дея­тельности человека).

•т

Вернитесь к стр. 413, найдите правильное решение задачи и дайте его обоснование.

Правильно. Описанный синдром сложен, он включает много различных элементов-симптомов. Для того, чтобы полно охаракте­ризовать описанное состояние, нужно обратить особое внимание на симптомы, присутствие которых с большой степенью вероятности указывает на органический характер поражения центральной нерв­ной системы. Сюда относятся вестибулярные симптомы, нарушение восприятия пространства — оптико-вестибулярные расстройства

' («покачивание» пола под ногами, потолок опускается, больной чувст­вует себя легким, он словно парит в пространстве — все эти симпто­мы напоминают ощущения людей в состоянии невесомости). Сюда же относятся нарушения схемы Тела (ноги «удлиняются»), встречаю­щиеся чаще всего при поражении коры правой теменной доли и ди- энцефальной области (М. О. Гуревич). -Наконец, своеобразные зри­тельные галлюцинации, возникающие в затемненном помещении и напоминающие «игру воображения», встречаются при поражении ретикулярной формации головного мозга (педункулярный галлю­циноз Лермитта). Все эти симптомы, сочетаясь, образуют психоор­ганический синдром. В некоторых руководствах (А. А. Портнов и Д. Д. Федотов) Вы найдете другое обозначение — энцефалопатический синдром. Прочтите следующий текст.

Больной Г., 78 лет, пенсионер. В течение 2 месяцев находится в пси­хиатрической клинике. Требует за собой постоянного ухода. Сам не может найти свою палату, садится на чужие койки, при еде неряшлив, неопрятен. Временами бывает благодушен, смеется, гладя на других больных. Но чаще — раздражителен, гневлив, ругается, замахивается на санитарок, медсестер. За время пребывания в больнице не смог запомнить ни своего врача, ни соседей по палате. Приходящих К нему на свидание родственников также не узнает, не хочет разговаривать с ни­ми, цинично бранится и уходив из гостиной, забрав с собой принесенные продук­ты. Иногда больной становится тревожным, что-то ищет под кроватью, связывает постельное белье в узел и садится на него. Со злобой отталкивает от себя врача, заявляет, что все кругом воры, разбойники, он только что снял с себя шубу, а ее украли. Требует, чтобы позвали «полицию», возбуждается, кричит. «Ка­раул!» Однажды больной был продемонстрирован на лекции студентам. Вот от­рывок из записи разговора с ним.

— Иван Тимофеевич, сколько Вам лет?

— 40, или, может быт^ 30.

— Так Вы еще молодой человек?

— Какой я тебе молодой, отстань, все вы воры, жулики!...

— А какой сейчас у нас год?

— Наверное, 1908-й...

— Сколько будет, если к 12 прибавить 8?

— Наверное, 10.

— Иван Тимофеевич, а где Вы сейчас находитесь?

— Я дома, у себя в избе.

— Как Вас здесь кормят?

— Какое кормят! Трое суток не ел. Весь хлеб украли. Вот только сейчас под лавку положил!..

Что это за состояние?

1. Деменция — ответ на стр. 413.

417

2. Корсаковский амнестический синдром — ответ на стр. 415.

И. Менделевич В. Д.

Правильно. У больного 3. имеются все признаки Корсаков- ского амнестического синдрома. Он, прежде всего, проявляется в нарушении запоминания (фиксационная амнезия). В связи с этим текущие события, происходившие после начала заболевания, оказываются забытыми или помнятся очень плохо, отсутствует способность к усвоению нового. Наряду с этим, события прошлого вспоминаются значительно лучше. В связи с нарушением запоми­нания больной путает события во времени (псевдореминисцен­ции) или заполняет пробелы памяти фантастическими вымысла­ми (конфабуляции). Все эти расстройства имеют место у больного 3. Грубая патология памяти обусловливает психическую беспомощ­ность больного. Он дезориентирован во времени, не знает, в какой больнице находится (амнестическая дезориентировка), его пове­дение становится неправильным, затрудняющим его адаптацию в коллективе. Все это позволяет говорить о состоянии слабоумия. Но этот вид слабоумия значительно отличается от того, с которым Вы познакомились на стр. 417. Прочтите последнее описание и дайте ответ на поставленные вопросы.

Больной Л., 15 л с т. Низкого роста, телосложение диспластичное. Голова маленькая, со скошенным затылком, разрез глаз косой, нос короткий, с уплощен­ной переносицей. Мимика бедная, рот постоянно полуоткрыт. В отделении не­сколько вял, с больными общается мало, застенчив. Старается держаться поближе к врачу, к медсестре, ласкается к ним й сердится, когда они проявляют внимание к другим больным. Удается привлечь больного к выполнению неслож­ных поручений (уборка помещения, раздача пищи). Но при этом сам он инициа­тивы не проявляет, нуждается в постоянных указаниях, что и как сделать. В беседу вступает охотно. Речь односложная, словарный запас беден, многие слова произ­носит неправильно. Не умеет ни читать, ни писать, знает лишь отдельные буквы. Ниже приводится отрывок из записи беседы врача с больным JI. -

— Как тебя зовут? -

— Саша.

— Сколько тебе лет?

— Три...

— В каком городе ты живешь?

— На Казанке.

— Разве это город?

— Город...

— Какие города ты еще знаешь?

— Еще Ленинский район....

— А как называется самый большой город в нашей стране, наша столица?

— (Больной молчит, не может ответить на вопрос).

— Скажи мне, для чего нужна эта вещь (врач показывает больному телефон­ный аппарат)?

— Брать трубку и говорить «Алло-алло!»

— А для чего же все это делают?

— (Больной ответить на вопрос не может).

— Ты можешь объяснить, чем отличается корова от лошади?

— Корова с рогами, а лошадь с ушами.

Как Вы назовете описанное состояние? -

1. Приобретенное слабоумие (деменция) — ответ на стр. 419.

2. Врожденное слабоумие (олигофрения) — ответ на стр. 420,

Неправильно. Термином «деменция» обозначают состоя-

*

ние приобретенного слабоумия, когда в связи с психическим забо­леванием у больного наступает снижение умственных способ­ностей, ранее достаточно хорошо развитых. При этом утрачивает­ся способность к образованию новых суждений, умозаключений, снижается память. Однако -сохраняются достаточно развитая речь с более или менее обширным словарным запасом, остатки преж­них профессиональных знаний, хотя возможности их использова­ния в практической деятельности падают. У больного JL, наряду со снижением мыслительных способностей, Мы видим недоразвитие речи, отсутствие навыков чтения, письма, элементарного счета, крайнюю бедность запаса знаний. Все это ставит под сомнение правильность Вашего заключения о приобретенном характере сла­боумия.

Чтобы Вы яснее представили себе состояние приобретенного слабоумия (деменции), прочтите следующее описание больного, у которого наблюдался этот синдром.

Б о л ь н о й X., 26 л ет, и нвал ид П г р у п п ы. С детства страдает судорож­ными припадками. В отделении психиатрической больницы держится с подчеркну­тым достоинством, с больными разговаривает высокомерно. При появлении врача туг же подходит к нему и, отозвав в сторону, «по секрету» сообщает, что больные в курительной комнате смеялись и говорили «нехорошие слова» или что ночью у Него был «припадочен». Интересы больного ограничены узким кругом бытовых мелочей. Тщательно следит за своими физиологическими отправлениями. Однажды, решив показать ^рачу, что цвет его кала изменился, с кусочком ЭКскреЫентов в руке при^ шел в ординаторскую. О себетоворит как о человеке выдающемся, украшает грудь «орденами», вырезанными из бумаги. Написал стихи такого содержания:

«В доме номер двести два

Слышу странные слова,

Здесь больные хулиганы

И накурят вдруг туманы.

И я этих дураков

Любить вовсе не готов» и т. п.

Уверен, что стихи могут опубликовать в газете или в журнале. Речь больного крайне вязка, обстоятельна, насыщена массой ненужных подробностей. Не мо­жет передать содержание рассказа, не улавливая смысла прочитанного Не может объяснить переносный смысл пословиц и поговорок. Пословицу «не плюй в ко-', лодец — пригодится воды напиться» объясняет следующим образом: «Плевать в колодец нехорошо. Он плюнул, а я буду потом воду пить». Выражение «золотая голова» — понимает так: «Голова из золота».

ф

А теперь вернитесь к стр. 418 и найдите правильное решение задачи.

Правильно. У больного имеется врожденное слабоумие (олигофрения). В пользу этого говорит недоразвитие речи, бед­ность словарного запаса, отсутствие элементарных сведений, ко­торыми располагают даже дети дошкольного возраста. Название, реки, города и городского района для больного — однозначные по­нятия. Разграничивая сходные понятия (два вида домашних жи­вотных), он указывает на несущественные признаки, не позво­ляющие установить различие («лошадь с ушами»). Расстройства осмысления проявляются и в том, что больной не понимает ис­тинного назначения знакомых ему предметов (телефонный аппа­рат нужен для того, чтобы «брать трубку и говорить "Алло-алло"»). Обращает на себя внимание и тот факт, что поведение больного напоминает поведение маленького ребенка. Он по-детски наивен, стремится привлечь к себе внимание взрослых, добиться их ласки. Отмечается снижение инициативы, отсутствие привычных трудо­вых навыков. Одним словом, психическая деятельность больного крайне обеднена, и не обнаруживаются признаки ранее достаточно развитого интеллекта. Представлению о врожденном характере слабоумия соответствуют симптомы врожденной патологии фи­зического развития.