Особенности приспособительного повеления

Первоосновой представления о приспособительном поведении является концепция отношений В. Н. Мясищева, который подчер­кивал, что «выражением личности и ее отношений является прежде всего практическое действие» (Мясищев В.

В основе приспособительного поведения, как считал В. М. Воло­вик (1981), лежат сложные интрапсихические процессы, вытекающие из общебиологической способности к приспособительному реагиро­ванию на средовые изменения и согласованию своих потребностей с требованиями окружения.

Понятие приспособительного поведения в контексте деятель­ности человека (Рубинштейн С. Л., 1946; Леонтьев А. Н., 1975) под­вергается критике как атрибут функционалистской и особенно не- обихевиористской психологии, в которой не получает отражение преобразующая деятельность активного субъекта, избирательного в своих отношениях с действительностью (ЗсЬгойег Н., Уошещ М., 1978, по Вайзе К., Воловик В. М., 1980). В противовес необихеви- ористской точке зрения можно привести утверждение Н. А. Берн­штейна (1966), что поведение, осуществляемое в рамках приспособ­ления сколько-нибудь высокоорганизованного существа, не может

рассматриваться как серия простых актов уравновешивания со сре­дой, а всегда представляет собой активный поиск, направленный на освбёйи^, преодоление и подчинение среды обитающему в ней живо­му существу.

А. Г. Амбрумовой (1981) было выделено 7 вариантов адаптации пациентов с точки зрения качественной стороны их устойчивого сти­ля жизни и поведения:

1) интегрированный (не отдают значительного предпочтения ни одной из основных сфер деятельности);

2) компенсаторно-адаптированный (компенсированной оказы­вается не главная сфера деятельности);

3) дискордантно-адаптированный (неуспехи в одной из социаль­ных сфер не компенсируются успехами в другой);

4) ригидно-конформный (усвоение «буквы», а не «духа» соци­альных правил с требовательностью в отношении их выполнения);

5) ограниченно-конформный (ригидное усвоение социальных норм и правил, без стремления к самостоятельным решениям);

6) социально ведомый (с социально одобряемой и социально не- одобряемой деятельностью);

7) патологически дезадаптированный (лица с изначальными гру­быми дефектами социализации или ее невозможностью под влияни­ем болезни).

Г. В. Логвинович (1990) выделила 6 индивидуально-психологи- ческих приспособительных типов поведения: пластический, гиперто­нический, гипотонический, атонический, избирательно-эгоцентри­ческий и искаженно-тонический. В основу этой типологии положена направленность приспособительных процессов, определяемая тремя базисными характеристиками:

1) социальная ориентированность;

2) морбиднозависимость;

3) эгоцентричность.

А. В. Семке (1995) описал 4 типа компенсаторно-приспособи­тельной защиты, которые формируются на основе конституциональ- но-преморбидных и измененных болезнью адаптационных возмож­ностей личности и связаны с совокупностью социально-средовых влияний:

1) «гуттаперчевая защитная капсула»;

2) «экологическая ниша»;

3) «социальная оппозиция»;

4) «укрытие под опекой».

На наш взгляд, критерии личностно-социального восстановления И. Я. Гуровича, Е. Б. Любова и Я. А. Сторожаковой (2008) по сути также представляют собой типы приспособительного поведения. В приведен­

ие ных ниже операционально-описательных критериях личностно-соци- ального восстановления вьщеляются: выраженное, умеренное и слабое личностно-социальное восстановление. При определении самостоя­тельной диагностической категории восстановления, указанная диф­ференцированная оценка могла бы отражаться дополнительной осью.

Выраженное лигностно-социальное восстановление.

1. Ведет активную и наполненную социальную жизнь. Считает, что жизнь имеет смысл и ценность. Работает, в том числе и не по спе­циальности, получает удовольствие от работы, увлечен своей ролью, обязанностями, которые выполняет в общественной организации, видит, что его труды полезны другим. Понимает необходимость уп­равлять болезнью, активен в выполнении назначений, контактирует с друзьями. Понимает, как много зависит в жизни от него. Не тяго­тится, как прежде, положением пациента.

2. Считает, что теперь жизнь определяется не только болезнью, а наполнена другим содержанием; в настоящем в основном полага­ется на себя в контроле своей болезни, в планировании и построе­нии своей жизни.

Умеренное лигностно-социальное восстановление.

3. Верит в восстановление с обращением если не к прошлой жиз­ни, то к другим занятиям и интересам, почувствовал, что может изба­виться от чувства униженности в связи с психическим заболеванием. Ведет значительно более активный образ жизни. Нашел новых дру­зей. Получает удовольствие от проведенного с ними времени, от об­щих занятий, увлечен общественной работой, ищет возможность уст­роиться на службу. Следит за своим состоянием, понимает, как много от него зависит, вовремя обращается к врачу и принимает меры для предупреждения обострений болезни.

Слабое лигностно-социальное восстановление.

4. Считает, что теперь полностью не поглощен болезнью, как раньше. Пытается строить свои планы, доводить их до конца. Ста­рается найти пути улучшения своего положения, своей финансовой ситуации, взаимоотношений с членами семьи или другими людьми, проводить более интересно досуг, найти занятие по душе. Знает, что надо противостоять болезни, хотел бы вернуться к постоянной рабо­те, но понимает, что еще рано.

5. Высказывает надежды на будущее, несмотря на то, что чувс­твует себя плохо. Верит в возможность перемен. Посещает места, где может установить связи с другими людьми. Справляется с повседнев­ными проблемами. Использует возможности участия в групповых психосоциальных занятиях.

С нашей точки зрения, приспособительное поведение представ­ляет собой «биографически сложившийся и модифицированный бо­лезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью» (Воловик В. М., Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 1984) и отража­ет стиль функционирования пациента в социуме.

К представлению о приспособительном поведении близко по­нимание некоторыми авторами копинга. Нередко понятия копинг и приспособительное поведение вообще используются синомимично (Залуцкая Н. М., 2003), что нам кажется спорным.

Предлагаемая нами систематика типов приспособительного по­ведения базируется на разработках В. М. Воловика (1980) об основ­ных приспособительных тенденциях личности в формировании со­циального поведения.

Клинически верифицированными оказались три типа приспосо­бительного поведения психически больных, в двух из которых выде­лены отдельные варианты:

1) конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты);

2) регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятель­ный и зависимый варианты);

3) морбидный.

Рассмотрим их детально.

1. Конструктивный тип. Важной характеристикой конструк­тивного поведения является наличие у пациентов установки на со­знательную мобилизацию своих «жизненных ресурсов» при решении поставленных задач, готовность к принятию ответственности за раз­решение трудной ситуации, наличие достаточной самостоятельности и преимущественного расчета на собственные силы в преодолении повседневных трудностей. Характерной особенностью является ус­тановка на достижение социально одобряемых целей, получение полезных результатов. У больных с этим типом приспособительно­го поведения отмечаются развитые чувства долга и ответственности перед своим социальным окружением, желание быть ему полезным. Основные устремления этих больных соответствуют объективным требованиям жизни, что свидетельствует о достаточной сохраннос­ти у них способности к целеполаганию и саморегуляции. Диапазон приспособительного поведения, относимого к конструктивному: от присущего поведению здоровых людей до соответствующего таково­му лишь в своих стержневых чертах.

Этот тип приспособительного поведения разделяется на два вари­анта: социальный и гиперсоциальный.

Социальный вариант (с подвариантами избирательно активным и напряженно-астеническим).

Следует особо подчеркнуть, что пациенты данной группы обычно не производят на окружающих впечатление психически нездоровых, и только осведомленность окружающих о том, что они находились на лечении по поводу какого-то психического заболевания, делает от­ношение к ним несколько настороженным. В ситуациях, когда обще­ние или иное социальное взаимодействие происходит между людьми малознакомыми, каких-либо затруднений или недоразумений, как правило, не возникает. Надо сказать, что подобные больные обычно стремятся сменить место работы или учебы и круг общения, чтобы не пользоваться репутацией душевнобольного. Иногда эти их действия не встречают понимания со стороны ближайшего окружения, что мо­жет быть источником конфликтов.

В некоторых случаях приспособительный эффект достигается за счет сознательного ограничения больным многообразия точек приложения своих сил, «стремления к ограничению нагрузок, от­ветственности, проявляемых к себе ожиданий и требований» (Чай­ка Ю.

В других случаях даже ограниченное функционирование дости­гается за счет значительного напряжения сниженных возможностей пациента, однако и в этом случае их реализация определяется соци­альной направленностью. Это напряженно-астенический субвари­ант, близкий к «замещающей форме приспособляемости» (Кельмиш- кейтЭ. Г., 1974).

Гиперсоциальный вариант. Больные с гиперсоциальным вариан­том приспособительного поведения характеризуются односторонней гипербулией и ригидной одержимостью в достижении целей, склон­ностью к рационализации и педантизму. Стремление удержать завое­ванные позиции или развить их осуществляется у больных этого типа в форме резкой интенсификации деятельности (в том числе и за счет значительного напряжения сил). Такие действия, как правило, про­исходят в ущерб иным сторонам жизни больного и нередко вызыва­ют разнообразные конфликты как с ближайшим окружением (семья, знакомые), так и в производственных (или учебных) коллективах. Эти пациенты производят впечатление фанатично настроенных, по­ражают окружающих своей ригидностью, полной приверженностью какой-либо идее, отсутствием в душевной жизни нормального мно­гообразия жизненных красок, модулированной игры эмоций.

Если у больных с социальным типом приспособления стремление удержать свои социальные позиции или развить их выглядит вполне адекватным, достаточно естественным и гармоничным, то при гипер- социальном варианте больным, имеющим те же цели, свойственно прежде всего искаженное поведение, самой характерной чертой ко­торого является ригидность гиперсоциальной установки, однобоко повышенная социальная активность.

Однако в данной категории больных, близкой по психологичес­ким характеристикам к фанатикам и стоикам, встречаются не только индивидуумы, ориентированные преимущественно на профессио­нальные достижения и производственный успех (что в какой-то мере компенсирует им социально-психологические ограничения, создава­емые фактом психического заболевания), но и пациенты с иной ги­персоциальной структурой, которую можно было бы назвать «квази- гуманистической».

Речь идет о немногочисленной категории больных, для которых делом жизни становятся действия, направленные на благо окружа­ющих и помощь им, причем эта помощь включает самые разнооб­разные аспекты - от чисто материальной (денежной) до правовой (составление обращений к властям и общественности, хождение по различным юридическим инстанциям и т. п.). Гиперсоциальность этого типа выглядит особенно гротескной и искусственной, поступ­ки таких больных подчас приводят к результатам, грубо расходя­щимся с изначальными намерениями; они действуют объективно в ущерб родным и близким, их «филантропическая» деятельность адресуется явно недостойным людям, манипулирующим своими «благодетелями».

Особенно конфликтные ситуации возникают тогда, когда больные данной категории начинают опекать лиц, которые не требуют опеки и даже протестуют против нее: в этих случаях пациенты склонны иг­норировать позицию насильственно опекаемых, заявляя, что лучше знают, как действовать. При изучении этих больных обращает на себя внимание достаточно ярко выступающая эмоциональная изменен- ность: за декларацией о необходимости помощи окружающим часто стоит чисто рационалистическая идея, лишенная специфического эмо­ционального аккомпанемента; скорее наоборот, данная «филантропи­ческая» деятельность в ее особенно гротескных проявлениях может быть рассмотрена как компенсация ощущения своей эмоциональной (в данном случае эмпатической) несостоятельности, попытка вос­полнить ее деятельностью, имеющей, как уже сказано, чисто рацио­налистический характер. Нередко поведение этих лиц носит характер социально полезной деятельности по патологическим мотивам (Рох­лин Л. Л., 1973).

По сути, гиперсоциальный вариант приспособительного поведе­ния близок к «гиперстеническому» типу Э. Г. Кельмишкейта (1974), при котором подчеркивается организующее значение имеющейся у таких больных склонности к рационализации и педантизму. Этот ва­риант включает в себя приспособление «со стойким продуктивным увлечением сверхценного характера» (Ковалев В. В., 1975) и «гипер­тонический» тип (Логвинович Г. В., 1990).

2. Регрессивный тип в целом характеризуется пассивной жиз­ненной позицией, отступлением от достигнутых социальных успехов, отказом от борьбы за социально значимые цели, наличием феноме­нов «психической ригидности» (Залевский Г. В., 1994), фиксацией ограниченного числа поведенческих стереотипов и отказом «от рас­ширения их числа за счет новых либо за счет активации неиспользу- ющихся» (Беребин М. А., Вассерман Л. И., 1996), индифферентным отношением к окружающему. В системе ценностей у этих больных преобладают индивидуалистические и эгоцентрические интересы, ориентированные преимущественно на достижение физического и психологического комфорта. Такая направленность способствует формированию пассивной жизненной позиции с формальными, ма­лыми по глубине и бедными содержательно контактами с социаль­ным окружением и проявляется либо в отчетливо потребительском отношении к близким и попытках манипулировать ими, либо в де­ятельности, ценность которой определяется лишь аутистическими интересами самих пациентов. Обычно цели, которые ставят перед со­бой больные с регрессивным типом приспособительного поведения, нереалистичны. Этим пациентам свойственно бегство от трудностей: уход от разрешения психологических конфликтов, мистификация действительности, боязнь неудач.

В рамках этого типа приспособительного поведения выделены следующие варианты: защитно-ограждающий, искаженно-деятель- ный и зависимый.

Защитно-ограждающий вариант позволяет больным добиться самостоятельной реализации ограниченных целей при условии со­знательного уменьшения объема деятельности и общения. Для та­ких пациентов характерно «отступление к малой жизни», что ведет к становлению консервативного уклада жизни с исполнением облег­ченных обязанностей, непереносимостью малейших перемен и укло­нением даже от незначительных трудностей, если они непривычны. Наблюдается своеобразная перестройка всей жизненной позиции, стиля жизни, отношений с окружающими.

Нередко стержнем нового существования становится культ здоровья, понимаемого как физическое благополучие, обеспе­чивающее максимальную продолжительность жизни. Вся жизнь и деятельность подобных больных сосредоточена вокруг физи­ческого закаливания, физкультурных и спортивных занятий, ги­гиенических мероприятий, диеты. Все это имеет особый, утри­рованный характер: больные тщательно следят за качественной и количественной стороной своего питания (подсчет калорий, со­держания витаминов, аминокислот и т. п.), определяют необходи­мое время пребывания на воздухе (при этом выбираются районы, где нет вредных для здоровья промышленных выбросов). Особой популярностью у этих пациентов пользуются всевозможные «не­традиционные» рецепты и рекомендации: употребление в пищу сырых злаков (сыроедение), «раздельное питание», обязательное ежедневное хождение босиком («связь с землей»), заземление во время сна через отопительную систему (борьба со статическим электричеством) и т. п. Подобного рода идеи доморощенного ор­тобиоза часто полностью овладевают больными, не оставляя места для иных интересов (профессиональных, культурных и прочих). Попытки коррекции подобного образа жизни со стороны близких или представителей медицины обычно наталкиваются на упорное сопротивление. Как правило, подобный вариант поведения форми­руется у лиц, прежде деятельных, и является своего рода «замести­телем» их прошлой активности. Педантичное следование догматам культа здоровья подается пациентами как новое и самое важное положительное приобретение, направленное на сохранение и про­должение жизни здорового человека, при этом упор делается имен­но на физическом здоровье.

Этот вариант приспособления более всего соответствует «дефен- зивной (оборонительной) форме приспособляемости» Э. Г. Кель- мишкейта (1974), «защитно-ограждающему типу» Г. В. Логвинович (1990), компенсаторно-приспособительной защите типа «гуттапер­чевой защитной капсулы» А. В. Семке (1995), «ипохондрическому развитию» В. В. Ковалева (1971) или «нозофобному варианту» ипо­хондрического развития В. И. Кашкарова (1977). В. И. Максимов

(1987) описал защитно-ограждающий тип приспособления в рамках постпроцессуального психического инфантилизма.

Искаженно-деятельный вариант. У пациентов с этим вариантом приспособительного поведения отмечается особое смещение всех ре­сурсов личности на реализацию комплекса интересов, имеющих ярко выраженный аутистический характер: особое литературное или худо­жественное творчество, написание специальных философских тракта­тов, изучение иностранных языков (без планов их дальнейшего прак­тического использования), коллекционирование необычных предметов (ключей, гардеробных номерков и т. п.). Причем в области этих интере­сов больные проявляют высокую стеничность и активность. Профессио­нальная деятельность, если она сохранена, как правило, непродуктивна.

Зачастую этот вариант поведения сочетается с особым искажени­ем социальных связей: больные тяготеют к участию в асоциальных группах, в «тусовках», где предпочтительным времяпрепровождени­ем являются бессодержательные «философские» диспуты на крайне отвлеченные «теоретические» темы, и привычны алкоголизация, наркотизация, сексуальная «раскрепощенность». По существу, в этих случаях у больных наблюдается модус поведения, свойственный не­зрелой личности с неоформленными еще социальными установками и не определившейся социальной стратегией.

К этой же группе относятся так называемые «хронически боль­ные шизофренией „нового типа”» (Красик Е. Д., Смольянинова В. Ф., 1985), для которых сам факт психического заболевания, а не конк­ретные его проявления, резчайшим образом изменяет модус поведе­ния: не будучи глубоко дефектными, они не в состоянии существо­вать в условиях обычного общества, легко начинают злоупотреблять алкоголем, бродяжничать, криминализироваться. Антисоциальные формы поведения таких больных, по наблюдениям В. М. Шумакова

(1988) , обусловлены (особенно в случаях малой прогредиентности заболевания) не столько эндогенным процессом, сколько общей на­правленностью личности больного, системой его отношений и соци­альных навыков.

Данный вариант поведения напоминает «эмансипаторное разви­тие» В. И. Кашкарова (1977) и компенсаторно-приспособительную защиту типа «социальной оппозиции» А. В. Семке (1995).

Зависимый вариант (вклюгая рентно-потребительский подвари- ант) наблюдается у больных с особой жизненной позицией, которая отличается прежде всего тем, что такие пациенты постоянно склон­ны перекладывать все виды ответственности на окружающих. Их продуктивная деятельность чрезвычайно низка, отношение к соци­альной действительности отличается индифферентностью. Соответс­твует таким установкам и образ жизни, который в целом направлен на удовлетворение чисто утилитарных личных потребностей. Время­препровождение этих больных представляет всю гамму пассивного потребительского образа жизни: от полного равнодушия до интереса лишь к развлекательной стороне жизни. При этом игнорируются ин­тересы ближайшего окружения, хотя они подчас и приходят в резкое противоречие с поведением и установками пациентов. Характерным является и полный уход от сложных жизненных ситуаций (своеобраз­ный эскапизм, убегание, игнорирование): больной ждет, что все труд­ности и конфликты будут разрешены окружающими.

В части случаев при этом варианте приспособительного пове­дения имеет место внешне как будто неплохая трудовая адаптация, но на поверку она оказывается следствием замаскированных от ок­ружающих усилий близких (родных, знакомых) пациента. Так, для больного организуются особые условия на работе, где фактически он только числится, или трудовая деятельность его ограничивается приходом на место работы, а основные его обязанности выполняют другие лица, либо ему предоставляется работа облегченного типа. Окружающие (чаще всего — члены семьи) в таком случае являются своеобразным буфером, в значительной степени смягчающим недо­статки социального функционирования больных и в определенной степени маскирующим их несостоятельность (Шмуклер А. Б., 1998).

В качестве подварианта зависимого поведения можно рассматри­вать рентно-потребительское (отчасти совпадающее с нозофильным вариантом ипохондрического развития по В. И. Кашкарову, 1977, и ис- каженно-тоническим по Г. В. Логвинович, 1990). В системе ценностных ориентаций этих пациентов преобладают индивидуалистические и эго­центрические интересы, направленные преимущественно на достиже­ние для них материальных благ, физического комфорта и т. п. другими лицами, которых они используют достаточно настойчиво и умело. Та­кая личностная направленность способствует формированию пассив­ной жизненной позиции с социальными контактами сугубо формаль­ными и неглубокими, но зато удобными для манипуляции партнерами, и проявляется в форме четко выраженного потребительского отноше­ния к людям при низкой собственной жизненной активности.

В структуру этого варианта приспособления входит и неогос- питализм, включающий, как и госпитализм, снижение инициативы и возникновение зависимости (Кабанов М. М., 1977). Разумеется, формирующиеся при неогоспитализме рентные установки пациен­тов возникают не только в лечебных учреждениях, но и в домашних условиях, характеризующихся тепличной обстановкой и отгорожен­ностью от внешнего мира.

Зависимый вариант приспособления напоминает компенсатор­но-приспособительную защиту типа «укрытия под опекой» (Сем­ке А. В., 1995).

3. Морбидный тип приспособления характерен для больных, у которых актуальная психопатологическая симптоматика достигает такой выраженности (тяжелые обсессивно-фобические проявления, аффективные расстройства психотического уровня, расстройства восприятия и синдром психического автоматизма, бред, расстрой­ства сознания, кататоно-гебефренные проявления, формальные рас­стройства мышления, тяжелый дефект и т. д.), когда в основном она (а не особенности личности) определяет поведение, которое стано­вится уже «одной из форм биологической и социальной дезадапта­ции в широком смысле слова» (Морозов Г. В., Шумаков В.М., 1974).

Правильное определение клинически выделенных типов и ва­риантов приспособительного поведения позволяют врачу не только понять основное направление адаптационно-компенсаторной де­ятельности конкретного больного, но и в определенной степени про­гнозировать социальную адаптацию пациента.

5.2.2.