Глава 1 МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Первые попытки расширения нозологически центрированной диагностики принадлежат Э. Кречмеру. Концепция многомерного диагноза Э. Кречмера предполагает описание состояния пациента в равно включенных биологических, психологических и социальных параметрах.

В настоящее время во многих странах Европы и в нашей стране используется многоосевая классификация психических расстройств МКБ-10. Эта классификация основывается на опыте практической работы, ограничивается относительно легко определяемыми при­знаками, оперирует категориями, которые часто выражаются одним словом или 3—5-значным числом.

Согласно ее положениям, диагностика ориентируется на отдель­ного больного, диагнозы формулируются подробно и состоят из мно­гих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факультативные синдромы, характер течения болезни, состояния, обусловившие необходимость обраще­ния за психиатрической помощью, преморбидные, в том числе кон­ституционально-личностные особенности, сопутствующие сомати­ческие заболевания.

При этом первая ось психиатрического раздела МКБ-10 включа­ет клинические диагнозы психического заболевания и расстройства личности.

Вторая ось предназначена для определения нетрудоспособности; она разбита на четыре специфических ранга, оценивающих:

1) самообслуживание;

2) трудовую деятельность;

3) деятельность в семье и дома;

4) жизнедеятельность в широком социальном смысле.

Третья ось отмечает факторы окружающей среды и образа жиз­ни, влияющие на патогенез и течение заболевания пациента (так на­зываемые контекстуальные факторы), которые в некоторой степени призваны заменить этиологические факторы. К контекстуальным факторам относятся:

1) негативные события детства;

2) образование и воспитание;

3) первичная поддержка окружающих, включая семью;

4) социальное окружение;

5) трудовая деятельность;

6) домашние и экономические обстоятельства;

7) физическая окружающая среда;

8) определенные психосоциальные обстоятельства;

9) юридические обстоятельства;

10) семейные болезни и инвалидность;

11) образ жизни или трудности организации жизнедеятельности.

По мнению П. Т. Петрюка [и др.] (2005), МКБ-10, являясь много­осевой диагностикой (описание индивидуума может осуществляться по нескольким осям, каждая из которых характеризуется специфическим содержанием), отражает чаще всего разные аспекты классифицируемо­го параметра и во многом не является теоретически обоснованной.

Не случайно во введении к МКБ-10 указывается, что «настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой прос­то группы симптомов и комментарии, относительно которых боль­шое число советников и консультантов во многих странах мира до­говорились как о приемлемой основе определения границ категорий и классификации психических расстройств».

Следует отметить, что в практической работе российские специ­алисты всегда используют лишь первую ось, а «при отсутствии (дру­гих) осей потеряна направленность выбора лечения: биологического, социального или психотерапии» (Точилов В. А., 2009). Действитель­но, без многоосевого подхода смысл классификации теряется, так как отсутствует нацеленность на оказание помощи.

Как отмечает В. А. Точилов (2010), разработчики МКБ-10 исхо­дили из того, что международная классификация необходима для взаимопонимания врачей при обсуждении состояния пациента, его прогноза и лечения, сравнения результатов исследований, проводи­мых в разных странах. При этом решались следующие задачи.

1. Поиск метода клинигеского (психопатологигеского) обследова­ния, необходимого для единообразного понимания больных. Обыч­ная клиническая беседа не отвечала этому запросу. Нередко специ­алист получает от больного только ту информацию, которую ищет. Для преодоления этого за рубежом были созданы стандартизирован­ные схемы опроса («Ргезеп* 51а1:е Ехапипайоп» («Обследование стату­са») — Р5Е; «8сЬес1и1е0^АЯес1;1УеВ150Г(1егап(15сЫ20рЬгета» («Каталог аффективных расстройств и шизофрении») — ЗАБЗ; «Ша§по51лс 1п{ете\у 5сЬес1и1е» («Диагностический опросник») — Б15 и др.).

Применение опросников носило механический характер. Поль­зоваться ими могли и неспециалисты. Таким образом, исследование психического статуса и процесс сбора анамнеза, которые в психиат­рии всегда являлись основными методами оценки, заменили на стан­дартные опросники. Опыт показал, что такой подход препятствует глубокому изучению пациента. По мнению N. С. Апйгеазеп (2007), это способствовало дегуманизации психиатрической практики.

2. Повышение надежности диагностики. В процессе пересмотра симптоматики психических заболеваний упразднили общую психо­патологию: в большинстве современных американских и европейс­ких руководств такого раздела нет. Вместо этого предложены «диа­гностические критерии», которые отнюдь не являются синонимами симптомов. Критерии — это не просто характерные, специфические симптомы, а дискриминирующие признаки. Они, как правило, на­блюдаются при данном заболевании и редко встречаются при других. Они могут быть не особенно важны для пациента в субъективном от­ношении и даже несущественны для выбора терапии, но имеют боль­шое значение для установления диагноза.

На наш взгляд, диагностические критерии могут быть представ­лены описательными формулировками, как в МКБ-10, или более точными операциональными определениями, как в БЗМ-Ш-К, но их нельзя путать с симптомами, а тем более — с синдромами.

А. Б. Смулевич [и др.] (1992) полагают, что МКБ-10 (как и другие современные классификации) отражает сложные преоб­разовательные процессы в клинической психиатрии, вступающей в «постнозологический период своего развития». Признание пси­хиатрической общественностью МКБ-10, как пишет Н. А. Корнетов (1998), означает переход на единый с западноевропейскими страна­ми диагностический язык во имя продвижения интеллектуальной части реформы психиатрии, интеграции с мировым психиатричес­ким сообществом. Однако, как отмечает В.

«При наличии претензий на исчерпывающее описание патологи­ческих явлений, — подчеркивает В. А. Точилов (2009), — в ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заклю­чается в сведении к минимуму произвольных диагностических за­ключений и обеспечении высокой воспроизводимости результата. Возможно, следует разделить сферы влияния и оставить для психиатров концептуальную, научную классификацию, а МКБ-10 применять лишь для статистических исследований». Кроме того, при разработке МКБ-10 было продекларировано, что она не должна под­менять собой существующие национальные классификации, но у нас об этом, к сожалению, абсолютно забыли.

Таким образом, отсутствие единой теоретической концепции, а также определенная эклектичность и клиническая недостаточность МКБ-10 (Макушкин Е. В., 2007) снижает ее научную ценность, хотя в ряде случаев она может успешно служить для прагматического ре­шения некоторых, в основном статистических, проблем.

В значительной мере недостатки МКБ-10 нивелируются в клас­сификациях психических расстройств, применяемых в США (Кап­лан Г. И., Сэдок Б., 1994).

Согласно 05М-1У, ближе подошедшей к биопсихосоциальному рассмотрению психических расстройств, цель мультиаксиально- го подхода — систематизировать оценку больного с привлечением внимания к различным аспектам имеющихся у него психических расстройств, общему медицинскому состоянию и психосоциальным характеристикам, что позволяет рассматривать состояние пациента более широко и полно. Эта многоосевая диагностика предусматри­вает удобный формат для описания гетерогенности индивидуумов с одним диагнозом.

Однако и в этом подходе можно выделить ряд недостатков. Так, Б. С. Фролов и А. В. Рустанович (1998) обращают внимание на от­сутствие в этой диагностической системе общепринятого методи­ческого аппарата функциональной оценки психического состояния, а рекомендуемая в рамках Б5М шкала обобщенной оценки (С1оЬа1 Аззеззтеп!; Рипс!:юпт§ 5са1е — САР), предполагающая суммар­ную оценку уровня функционирования, выраженную в единственном цифровом показателе, является чрезмерно упрощенной и недоста­точно дифференцированной.

В Б5М-1У существует пять осей, включенных в мультиаксиаль- ную классификацию.

Ось I. Клинические нарушения (за исключением личностных расстройств и психических задержек, которые описываются по оси

II) . Сюда включаются разнообразные в этиопатогенетическом смыс­ле состояния.

Ось И. Личностные расстройства и задержки умственного разви­тия. Используется для диагностики личностных расстройств и пси­хических задержек. Эта ось также может быть использована для опи­сания выраженных нарушений адаптации и защитных механизмов. Учет по отдельной оси личностных расстройств и психической ретар­дации, часто не диагностируемых и не замечаемых врачами (в силу их «перекрывания» более яркой и/или грубой симптоматикой, отно­сящейся к оси I), является важным и необходимым для целостного понимания состояния больного.

Ось III. Соматические расстройства. Ось предназначена для описания соматического состояния в настоящий момент и содер­жит коды, заимствованные из МКБ-9 (Международной классифи­кации болезней, травм и причин смерти). Изменение психического состояния может быть физиологически обусловлено соматическим расстройством (например, расстройство настроения в клинической картине гипотиреоидизма), а может представлять собой реакцию пациента на тяжелое соматическое заболевание. Включаются также особенности соматического состояния, которые могут иметь значе­ние при проведении психофармакологической терапии (например, при лечении депрессивного расстройства у больного с аритмией). Эк­лектичность содержания этой оси не вызывает сомнений, что делает ее сложной для трактовки и единообразного понимания.

Ось IV. Психосоциальные и межличностные проблемы. Психосоци­альные и межличностные проблемы, которые могут повлиять на диа­гностику, прогноз и лечение психических заболеваний — это негатив­ные жизненные события, семейные проблемы или какой-либо другой интерперсональный стресс, неадекватная социальная поддержка и т. д.

Следует, однако, отметить, что наличие в Б5М-1У четвертой оси («психосоциальные и межличностные проблемы») не покрывает со­бой всего содержания, определяющего функциональное состояние пациента (Гурович И.

Ось V. Обобщенная оценка функционирования. Позволяет кли­ницисту судить об индивидуальном общем уровне функциониро­вания пациента. С этой целью используется глобальная оценка по шкале функционирования (С1оЬа1 Аззеззтеп* Рипс1:юпт§ 5са1е — САР), представляющая собой оценку психологической, социальной и профессиональной деятельности по гипотетическому континууму «психическое здоровье — болезнь» (ЕпсИсоН ]. [е! а1.], 1976). В нее не включаются нарушения, вызванные физическими ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельствами жизни.

В большинстве случаев оценка по шкале САР касается момента измерения, но может относиться и к наименьшему уровню функци­онирования пациента за последнюю неделю. В ряде случаев полезно измерять уровень функционирования на момент поступления и вы­писки. САР может быть отнесена и к другому временному периоду (например, наиболее высокий уровень функционирования за послед­ние несколько месяцев в течение года). Однако недостатком этой оси является излишне обобщенная оценка целостного (психологическо­го и социального) функционирования пациента.

Таким образом, одним из достоинств многоосевого способа оценки состояния пациента является его более дифференцированное изучение (относительно одномерного рассмотрения). В то же время такое, су­губо прагматическое, направление оказалось связанным с некоторы­ми теоретическими потерями. Отсутствие четкого представления об «удельном весе» фиксируемых параметров приводит к эклектичности и недостаточной структурированности данных, с помощью которых необходимо разрабатывать программы восстановления психически больных. Как подчеркивает В. А. Точилов (2009), «... объем собира­емой в соответствии с требованиями БЗМ-ГУ и МКБ-10 информации, касающийся жизненного пути, — только верхушка айсберга, представ­ляющего необходимые сведения». Кроме того, следует отметить, что классификация Б5М-1У также не опирается на теоретическое обосно­вание.

Спору нет, создателями новых классификационных систем про­ведена колоссальная работа. Как отмечает В. А. Точилов (2010), «ре­зультат достигнут, но какой ценой? Можно не замечать наших утрат, делать вид, что ничего не произошло. Но дальше положение в рос­сийской (теперь — американизированной) психиатрической науке будет только усугубляться». Можно согласиться с неудовлетворен­ностью, недавно высказанной N. С. Апйгеазеп (2007): «Применение высоких технологий без сочетания с благоразумным клиническим подходом, которым должны владеть специалисты в области психо­патологии, будет представлять собой унылое, серое и, возможно, бес­плодное зрелище».

Национальная классификация лишь отчасти должна служить це­лям статистики. Основной ее задачей является систематизация раз­личных видов психических расстройств в соответствии с господству­ющими в определенный период научными представлениями, а также взглядами психиатров данной страны (научной школы) на природу болезненных нарушений психической деятельности. Она обязатель­но должна носить концептуальный характер, поскольку на ее основе строится преподавание психиатрии и проводятся научные исследова­ния как фундаментального, так и прикладного характера (Котов В. П. [и др.], 2010).

В соответствии с этим диагноз, как считают В. П. Котов [и др.] (2010), должен отражать творческую работу врача. С одной сторо­ны, в нем должна быть четко обозначена природа заболевания с од­нозначным отнесением его к тому или иному классу психических расстройств. С другой стороны, должны быть подчеркнуты инди­видуальные клинические особенности пациента и отражена степень нарушения функций (функциональный диагноз), особенно имею­щих социальное значение. Выполнение этих требований не должно быть связано с соблюдением формальностей, позволяющих пра­вильно кодировать поставленный диагноз в рамках предложенной систематики, но ничего не дающих для выработки диагностической, лечебно-реабилитационной, экспертной стратегии в отношении данного пациента.

Сказанное обусловило то, что в последние годы возникла необхо­димость в многоосевом диагностическом подходе, который бы бази­ровался на определенных теоретических концепциях.

Мак-Клэйн и коллеги отмечают, что благодаря публикации в 1977 г. работы Энгела «Потребность в новой медицинской моде­ли: вызов медицине» в психиатрии была признана необходимость интегративного подхода, сейчас известного как биопсихосоциаль- ная модель развития заболевания (МсС1ат Т., О’ЗиШуап Р. 5., С1агйу ]. А., 2004; Коцюбинский А. П. [и др.], 2004; Незнанов Н. Г., Акименко М. А., Коцюбинский А. П., 2007). «Отражая сложный мультифакториальный характер патологии, — считает Н. Г. Незна­нов (2009), — биопсихосоциальная модель формирует комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств, смещая ак­цент с поиска главного фактора на установление характера их взаи­модействий».

Возникновение реабилитационного направления, в рамках ко­торого пациенты стали рассматриваться как члены общества, а не как индивидуумы с этикеткой «сумасшедшие», явилось необходи­мой основой для формирования современной биопсихосоциальной парадигмы психических расстройств и способствовало появлению интереса исследователей к изучению психологических особенностей пациентов и характеру их социального приспособления.

По мнению К. В. Ягнюк (2009), в данный момент биопсихосоци­альная модель считается широко принятым способом синтеза инфор­мации в психиатрии. Обзор литературы и исследование МакКлэйн и коллег демонстрируют, что, хотя владение современной методикой диагностики считается важнейшим навыком практикующих психи­атров, начинающие специалисты явно недостаточно владеют способ­ностью создавать биопсихосоциальную «формулировку случая» на достаточно компетентном уровне, особенно в части ее психологичес­кой и социальной составляющих.

В то же время все большее распространение получает «адапта­ционная» концепция в психиатрии, с которой связано диатез- стрессовое (уязвимость-диатез-стрессовое) понимание механизмов многих психических расстройств. В рамках этой концепции ключе­вую роль играет представление об адаптационно-компенсаторных механизмах, определяющих течение заболевания.

Рассмотрим содержание понятий «адаптация» и «компенсация».

Адаптация — это динамический процесс приспособления орга­низма к изменившимся условиям существования, целью которого является оптимизация функционирования организма (как слож­ной системы) во взаимодействии со средой (Воложин А. И., Суббо­тин Ю. К., 1987).

Психическая адаптация — это процесс приспособления психи­ческой деятельности человека к условиям и требованиям окружаю­щей среды, позволяющий устанавливать оптимальные с ней соотно­шения и вместе с тем удовлетворять свои актуальные потребности (Александровский Ю. А., 1976; Березин Ф. Б., 1988).

Компенсация — реакция организма на препятствие к адаптации, призванная сохранять целостность и жизненно важные функции ор­ганизма, возмещая функциональную недостаточность поврежден­ных элементов системы деятельностью неповрежденных элементов (Ануфриев А. К., 1974). Можно сказать, что при компенсации ис­пользуются ресурсы, выходящие за пределы адаптивной системы, но вместе с тем входящие в защитную (приспособительную) систему организма.

Адаптацию и компенсацию мы понимаем как перманентно сущес­твующие процессы, составляющие сущность жизнедеятельности лю­бого организма и представляющие составные элементы единого про­цесса — приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. При этом следует подчеркнуть, что категории «адап­тация» и «компенсация» приложимы как к нормальным, так и к па­тологическим явлениям (Давыдовский И. В., 1962). Т. Б. Дмитриева

(2007)рассматривает адаптационные и компенсаторные механизмы с позиций антагонистической регуляции функций, направленной на поддержание оптимального динамического равновесия (гомеостаза) между организмом и средой. С точки зрения В. Д. Трошина (2007), «Приспособительные реакции конкретного организма зависят от того, насколько защитные механизмы приспособлены к патологи­ческому взаимодействию с патогеном. Они выражаются в изме­нении определенных характеристик организма при сохранении его жизнедеятельности ».

А. АпШпоузку (1993) указывал на связь психологических адап- тационно-компенсаторных механизмов не только с психопатологи­ческой симптоматикой, но и с ситуацией приспособления человека к окружающему миру, например при потере работы, нарушении суп­ружеских отношений, изменении места работы. В рамках этой концеп­ции А. АпШпоузку создал шкалу когеренции, которую определял как присущее любому человеку чувство уверенности, для формирования которого имеют существенное значение следующие составляющие:

1) структурированность и предсказуемость внешнего стимула;

2) доступность ресурсов, необходимых для того, чтобы справить­ся с этим стимулом;

3) возможность динамической смены внешней ситуации.

При этом автор утверждает, что пациенты с высоким показате­лем по шкале когеренции оказываются способными конструктивно использовать копинг-стратегии не только по отношению к психо­патологической симптоматике, но и для приспособления к окружа­ющему миру; у пациентов с низкими показателями по шкале коге­ренции такие возможности представлены в значительно меньшей степени.

Адаптационно-компенсаторная парадигма, с одной стороны, сде­лала более осмысленным и продуктивным изучение механизмов вза­имодействия внешних и внутренних стрессорных факторов, вызыва­ющих изменения в трансмиттерных системах мозга, что, безусловно, способствовало развитию нового направления в изучении патофизи­ологических основ патогенеза заболевания. С другой стороны, в этой концепции явно недостаточно разработанными (хотя и не отверга­емыми) являются представления об участии в эндогенном процес­се личностных механизмов адаптации. Результаты взаимодействия патофизиологических и психологических адаптационно-компен­саторных механизмов отражаются на формировании социальной компетенции пациента, определяющей особенности его социального функционирования.

Адаптационная концепция вместе со значительными достижени­ями в области нейрофизиологии, психофармакологии, психологии, психотерапии и математической статистики породила не только на­дежду на возможность достижения качественно нового уровня интег­рации знаний о природе психических заболеваний и, следовательно, создание методов эффективной помощи пациентам, но и сделала не­обходимым использование системного подхода.

С точки зрения автора общей теории систем Л. Берталанфи (ВегЫапйу Ь. уоп, 1962), любая система состоит из подсистем и опре­деляется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из них является компонентом системы, имеет свои свойства и связи, скрепляющие систему. Как полагает П. К. Анохин (1980), системная теория Л. Берталанфи не фокусирует внимание ученых на необходи­мости вскрытия того фактора, который из множества компонентов с беспорядочным взаимодействием организует «упорядоченное мно­жество» — систему. Отсутствие же системообразующего фактора не дает возможности установить изоморфность (аналогичность по виду или форме) между явлениями различного класса и в силу этого не может сделать теорию общей.

Согласно П. К. Анохину (1975), теория функциональных сис­тем должна строиться на следующих положениях:

1) теория может получить право быть общей только в том слу­чае, если она вскрывает и объединяет в себе такие закономерности процессов или механизмов, которые являются изоморфными для различных классов явлений;

2) изоморфизм явлений различных классов может быть выявлен только в том случае, если мы найдем достаточно убедительный кри­терий изоморфности;

3) для принятия «общей теории систем», пригодной для различ­ных классов явлений, наиболее важной является изоморфность сис­темообразующего фактора.

В силу этого системой можно назвать только такой комплекс из­бирательно вовлеченных компонентов, взаимодействие составляю­щих которых направлено на получение фокусированного полезного результата. Приспособительный результат, полезный для организма, и непрерывное поступление в регуляторный аппарат информации о степени его достижения являются неотъемлемыми и решающими компонентами системы, инструментами, обеспечивающими взаи­модействие между всеми периферическими и центральными ее со­ставляющими (Анохин П. К., 1975, 1980; Судаков К. В., 2003; Ша­нин В. Ю., Кропотов С. П., 1997; Шанин В. Ю., 2003).

Таким образом, основным постулатом теории функциональных систем является положение о том, что ведущим системообразующим фактором является полезный для системы и организма приспособи­тельный результат. В качестве полезных приспособительных резуль­татов, определяющих нормальные условия деятельности различных факторов системы, выступают функциональные подсистемы разного уровня: от показателей молекулярных реакций гомеостаза, характе­ристик течения метаболических процессов организма до результа­тов сложных поведенческих актов. Целый организм, таким образом, представляет собой чрезвычайное множество слаженно взаимодейс­твующих функциональных систем биологического, поведенческого и психического уровней. При этом функциональные системы орга­низма представляют собой динамические, самоорганизующиеся и са­морегулирующиеся построения (Анохин П. К., 1980, Судаков К. В., 1984).

Теория функциональных систем (ВегЫапйу Ь. уоп, 1962; Ано­хин П. К., 1975,1980; Судаков К. В., 1984) явилась теоретической ба­зой для построения современных представлений о функциональном диагнозе.

Понятие функциональный диагноз как средство, раскрыва­ющее механизм болезней, ввел в клинический обиход С. П. Боткин для оценки приспособительных реакций и компенсаторных возмож­ностей больного. М. П. Кончаловский (1935), много сделавший для разработки функционального диагноза в клинике внутренних болез­ней, рассматривал его в качестве одного из элементов клинического диагноза. М. С. Вовси (1936) считал применение функциональной диагностики даже более важным, чем выявление анатомического диагноза, «...так как при ее помощи намечается прогноз заболевания, его дальнейшее течение и исход».

Представление о функциональном диагнозе в психиатрии перво­начально появилось в 30-е годы прошлого столетия в нашей стране и рассматривалось в рамках задач врачебно-трудовой экспертизы (Гейер Т. А., 1933; Мелехов Д. Е., 1977). В этом случае функциональ­ный диагноз оказывался необходимым для определения правильно­го социально-трудового прогноза и базировался на основе изучения структуры, динамики и путей компенсации психического дефекта в конкретных условиях трудовой деятельности. Д. Е. Мелехов (1963) по этому поводу писал: «Трудовая деятельность должна изучаться как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А. А. Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогического эксперимента». На определенном эта­пе своего теоретического и практического развития функциональный диагноз имел вполне ограниченные и прагматичные цели.

Адаптационная концепция в психиатрии в значительной степени способствовала возвращению интереса исследователей к понятию «функциональный диагноз». В этой новой системе взглядов для це­лостного понимания больного и представлений о том, как создать эффективную систему его реабилитации, стал необходимым учет не только особенностей психопатологических проявлений заболевания, но и психологических и социальных характеристик пациента, а так­же данных о его окружении (Вайзе К., Воловик В. М., 1980; Каба­нов М. М., 1978; Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 1998; Коцюбин­ский А. П., Зайцев В. В., 2004).

Начиная с работ В. М. Воловика (1981), в качестве системообра­зующего фактора в функциональном диагнозе фактически рассмат­ривались адаптационно-компенсаторные возможности больного, определяющие, как показали дальнейшие исследования, его клинико­биологический, психологический и психосоциальный уровень адапта­ции (Коцюбинский А. П. [и др.], 2004). Это положение принципиально отличает функциональный диагноз от диагноза многомерного.

К. Вайзе и В. М. Воловик (1980) рассматривали функциональный диагноз как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения и социаль­ной деятельности пациента.

Вместе с тем концепция функционального диагноза в понима­нии В. М. Воловика оказалась не лишенной недостатков. На прак­тике реальное содержание функционального диагноза превратилось в функциональную диагностику и стало представлять собой обшир­ный набор самых разных феноменов, в принципе отражавших очень доброкачественную, но и непосильную для практического врача ис­торию болезни.

Возможно, именно с этим связано изменение термина «функцио­нальный диагноз» на термин «функциональная диагностика» в одной из последних работ В. М. Воловика (1984). В результате функцио­нальный диагноз постепенно превращался в чрезвычайно обширный набор феноменов. Например, в монографии В. Д. Вида (2008) он состоит из 560 различных признаков. Систематика этих признаков проводилась по трем диагностическим измерениям, которые, как ба­зовые составляющие функционального диагноза, сохранились (хотя дополнялись, уточнялись и расширялись) в диагностических моде­лях, предлагаемых другими авторами: психопатологическая ось, пси­ходинамическая ось («отражает нормализацию функционирования психодинамических личностных механизмов») и психосоциальная ось («отражает актуальное приспособление больного в различных областях социальной активности»).

Так, интересной представляется разработанная на кафедре пси­хиатрии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова многоосе­вая систематика психических расстройств, в которой использованы некоторые параметры функциональной диагностики В. М. Воловика и В. Д. Вида. Она включает следующие диагностические оси (Руста- нович А. В., Фролов Б. С., 2001; Шамрей В. К., Рустанович А. В., Ми- шуровский Э. Э., 2005):

1) феноменологическая;

2) уровневая;

3) функциональная;

4) психосоциальная.

Каждая из перечисленных диагностических осей является, в свою очередь, многомерной и предполагает возможность квалификации состояния в разном объеме.

Феноменологическая ось — психопатологический анализ со­стояния. Многомерность феноменологической диагностики обеспе­чивается дополнением нозологических формулировок уточняющими синдромальными (а иногда и симптоматологическими) описаниями; указанием типов течения, фаз и стадий заболевания; квалификацией преморбидных или обусловленных болезнью изменений личности; оценкой качества ремиссии. Причем перечисленные «дополнитель­ные» характеристики состояния иногда имеют для выработки экс­пертного решения большее значение, чем «основной» диагноз.

Уровневая ось — анализ выраженности психических расстройств. Использование в полном объеме уровневой диагностики базируется на данных экспертной (врачебной) оценки, осуществляемой с помо­щью шкалы обобщенной оценки функционирования (САР) по класси­фикации психических расстройств Б5М-1У (1995) для интегральной характеристики тяжести состояния больных с психическими наруше­ниями и некоторых других методик.

Функциональная ось — анализ особенностей адаптивного реа­гирования организма и личности, т. е. оценка индивидуальных лич­ностно-психологических характеристик и особенностей поведен­ческого реагирования больного. При проведении функциональной диагностики выносится заключение о типе приспособительного по­ведения, который, с точки зрения авторов, является основной диа­гностической категорией функционального диагноза в психиатрии и отражает устойчивые индивидуальные личностно-психологичес­кие особенности пациентов и, соответственно, специфику их пове­денческого реагирования (Воловик В. М., 1984). Выделяется 4 типа приспособительного поведения: конструктивный, регрессивный, де- задаптивный и неопределенный (в тех случаях, когда особенности поведенческого реагирования не соответствуют ни одному из выше­указанных типов либо характеризуются сложным сочетанием харак­терных для них признаков).

Психосоциальная ось — анализ качества социального функци­онирования, т. е. изучение качества социальной адаптации. Заключе­ние об уровне социальной адаптации выносится по данным изучения сведений объективного и субъективного анамнеза. Качество социаль­ной адаптации определяется в соответствии со специально разрабо­танными критериями в основных сферах жизнедеятельности, к кото­рым большинство авторов относят профессиональную деятельность, семью и межличностные отношения, быт и досуг, а также выделяемые авторами особенности индивидуальных и общественных ценностей. По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценива­ется по 5-балльной шкале, разработанной в Институте им. В. М. Бех­терева (Коцюбинский А. П. [и др.], 2004). Рассчитывается также ин­тегральный показатель уровня социальной адаптации (как среднее арифметическое значение показателей в перечисленных выше сферах социального функционирования).

Однако эта систематика психических расстройств, успешно при­меняемая в военной психиатрии (Сметанникова Е. А., 2008), пред­ставляется несколько «усеченной», так как в ней не получил долж­ного освещения ряд психологических характеристик, связанных с функциональной осью, равно как и ряд социальных характеристик, имеющих отношение к психосоциальной оси. Кроме того, авторы не стремились к теоретическому обоснованию предлагаемой многоосе­вой диагностики, что превращает ее в набор тщательно фиксируемых различных вненозологических характеристик.

Столь же узко направленной на решение экспертных задач представляется концепция функционального клинико-эксперт- но-реабилитационного диагноза, разрабатываемая Р. М. Войтенко и В. Н. Синкевич (2009).

Итак, современное представление о функциональном диагнозе обусловлено тремя основными теоретическими положениями: био- психосоциальной моделью психических заболеваний, адапта­ционной концепцией в психиатрии и теорией функциональных систем.

Цель функционального диагноза — выявление факторов, обус­ловливающих функциональную недостаточность индивида.

В данном контексте рассматриваются три ряда характеристик: бо­лезнь (биологический аспект функционального диагноза), личность (психологический аспект), социальный статус и окружение больного (социальный аспект).

Биологический аспект отражает активность болезни, фазу ее развития, характер и выраженность базисной дезинтеграции, на­личие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологической предпо­сылки формирования компенсаторно-приспособительных процес­сов. Психологический аспект функционального диагноза выявляет нарушения познавательных и эмоционально-волевых процессов и характеризует личность больного: индивидуальные особенности, ценностные ориентации, структуру потребностей, способы разреше­ния трудных и конфликтных ситуаций и предпочтительные формы психологической компенсации. Социальный аспект функционально­го диагноза раскрывает особенности социального статуса больного и внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со сто­роны значимого окружения (семьи, профессиональной среды, мик- росоциальных групп и общественных институтов).

В результате было сформулировано представление о функциональ­ном диагнозе как о системе целостной клинической оценки психичес­кого состояния больного, описываемой в рамках триединого подхода (клинико-биологический блок, психологический блок, психосоциаль­ный блок), каждая составляющая которого формулируется в присущих ей компактных диагностических категориях. Характер их определяет­ся в конечном счете особенностями адаптационно-компенсаторных возможностей пациента (Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Пен- чул Н. А., 2005, 2006). Целостная картина функциональной недоста­точности в общем виде отображается в интегративных характеристи­ках биопсихосоциального функционирования пациентов.

Предлагаемая авторами система функциональной диагностики позволяет углубленно рассматривать различные аспекты психического состояния пациентов как на биологическом, так и на психологическом

и социальном уровне, т. е. является системой многосторонней оценки состояния больного, основанной на единых теоретических позициях. При этом функциональный диагноз позволяет точнее оценить потен­циально имеющиеся адаптационно-компенсаторные возможности пациентов и конструировать индивидуальные программы восстанови­тельного лечения. Общая схема функционального диагноза представ­лена на рис. 1.

Клинико­биологический блок

1. Психопатологический диатез

2. Психопатологические расстройства

3. Тип течения заболе­вания

4. Прогредиентность заболевания

5. Острота состояния

6. Результирующий по­казатель биологического функционирования — клинический диагноз

Психологический блок

1. Особенности различ­ных сфер психологичес­кого функционирования

2. Личностные особен­ности пациента

3. Механизмы психоло­гической адаптации

4. Психологические внутриличностные кон­фликты

5. Результирующий показатель психологичес­кого функционирования — психологический диагноз

Социальный блок

1. Социальный статус больного

2. Характеристики социальной поддержки (внешние факторы):

а) семья

б) внесемейное окру­жение

3. Результирующий показатель социального функционирования — социальный диагноз

Интегративные характеристики биопсихосоциального функционирования

Характеристика биологической адап­тации — динамика психического состояния

Характеристики

психологической

адаптации:

а) тип приспособи­тельного поведения;

б) качество жизни

Характеристика социальной адапта­ции — уровень функ­ционирования в различных сферах

Реабилитационная программа

Фармакотерапия

Рис. 1. Схема функционального диагноза