<<
>>

ГЛАВА З КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ

Трудности в диагностике психических заболеваний возникают чаще всего на начальном этапе диагностического процесса — при выявлении болезненных симптомов. Этим психиатрическая диаг­ностика принципиально отличается от диагностики соматиче­ских, инфекционных, неврологических и любых иных заболе­ваний, где начальный этап в сравнении со следующими наименее сложен.

Так, например, в наличии симптома кашля, головной бо­ли или насморка усомниться трудно, тогда как многие психиатри­ческие симптомы спорны для оценки вследствие сходства их с признаками здоровой психики. Поэтому они могут не распозна­ваться или, наоборот, психологические проявления могут оцени­ваться в категориях психопатологических, т, е. болезненных. Диагностический процесс в психиатрии значительно облегчается, если верно оценены симптомы, т. к. в дальнейшем существует оп­ределенный алгоритм распознавания болезни, присутствуют син­дромы с предпочтительностью нозологической квалификации, включающие в себя строго очерченный набор симптомов. 6 дру­гих клинических медицинских дисциплинах трудности возника­ют чаще на втором (синдромальном) или третьем (нозологи­ческом) этапах диагностики. Психиатры не могут встать на пози­цию некоторых невропатологов, основывающихся в своей диагно­стической практике не только на явных симптомах, но и на тех, на которые «есть намек».

Основой психиатрической диагностики является верная оценка симптома. Впрочем, именно на этом этапе встречается наиболь­шее количество ошибок Широкая осведомленность современного пациента в психиатрической терминологии увеличивает риск ди­агностических ошибок, особенно в случаях невозможности непо­средственно наблюдать изменения поведения больного, а также из-за отсутствия данных объективного анамнеза. К примеру, наи­больший риск неправильной оценки особенностей нормального мышления возникает при обследовании личности с высоким уровнем умственного развития.

В оценке психиатрического симптома нельзя основываться на определении и предъявлении его пациентом. Указание обследуе­мого на появившуюся у него «апатию» не означает, что этот симп­том присутствует в клинической картине болезни. Подобных сложностей не возникает в клинике внутренних болезней, где за­частую вся диагностика строится на высказываниях пациента. Выявляется даже такая зависимость: чем грамотнее в медицин­ском плане обследуемый, чем точнее он может изложить свое со­стояние в научных терминах (например, если пациент — врач), тем объективнее диагностика соматической болезни. Ведь в подо­бном случае «медицински подкованный» квалифицированный больной самостоятельно выберет из проявлений своего заболева­ния существенные симптомы, сможет проанализировать, четко описать их характер, выраженность, особенности течения.

В психиатрической практике подобной зависимости отметить не удается. Как бы хорошо душевнобольной ни разбирался в пси­хиатрии, он не сможет іфитично оценить свое состояние и осо­знать наличие некоторых симптомов, что встречается и при психозах, и при неврозах. К сожалению, вопросы самосознания душевных болезней еще недостаточно теоретически разработаны. Однако молщо предположить, что, наряду с объективно неосозна­ваемыми симптомами — такими, например, как бредовые и свёрхценные идеи — имеются условно неосознаваемые или осоз­наваемые не в полной мере и не в любое время (галлюцинации, навязчивые ритуалы и т. д.). Можно предполагать, что такие пси­хопатологические симптомы, как аутизм, апатия, амбивалент­ность, абулия, мания, разорванность, резонерство, бессвязность и некоторый другие качественные нарушения мышления не могут быть полностью осознаны пациентом. Исходя из дефиниции, по­добные симптомы принципиально не могут до конца осознавать­ся. В противной случае логично обозначать эти симптомы иными терминами, например, интраверсия вместо аутизма, гипопатия

взамен апатии, гипобулия в противовес абулии и т. д. Видимо ее поддаются критическому анализу негативные (дефидитарные) симптомы, в то время как к позитивным симптомам возможно появление адекватного отношения больного.

Приведение пациен­том в качестве проявлений своей болезни вышеперечисленных симптомов не может являться объективным и не способно слу­жить основой для диагностики.

■ ■

Таким образом, не представляется возможным считать в каче­стве основополагающих при распознавании болезни декларируе­мые пациентом ‘симптомы с помощью известных ему медицинских психиатрических терминов. Кроме вышеперечис­ленных причин подобная невозможность связана и с наличием

*

разночтений в понятиях одних и тех же психиатрических терми­нов. Многие люди в быту вкладывают неверное значение в такие термины, отражающие расстройство психики, как тоска, тревога, беспокойство, смешивая их, не видя никакой разницы между эти­ми нарушениями. Больной человек может жаловаться на тосіу, определяя свое эмоциональное состояние именно этим словом, несмотря на то, что у него объективно определяется не тоска, но тревога. Построение диагностики лишь на основании определения своего состояния Пациентом часто приводит клинициста-психи-

«р

атра к диагностическим ошибкам.

Следует сказать, что желание пациента при оценке своего со­стояния исцользовать психиатрические термины может косвенно указывать на иные расстройства и способствовать выявлению ис­тинных нарушений ассоциативного процесса.

Проблема нормы и патологии в клинической психиатрии одна из наиболее сложных. Л Л Рохлин (1974) указывал на возмож­ность возникновения сходных проявлений у здоровых и душевно- больных людей (чаще страдающих психопатиями, чем абсолютно ' здоровых). Повторимся, что для разделения нормы и патологии среди прочих причин необходимо учитывать те социально-психо­логические сдвиги, которые характерны для современного обще­ства.

Об относительной ценности психопатологических симптомов говорят этнопсихологические и транскультуральные исследова­ния, изучающие структуры заболеваний в различных регионах мира у людей разных наций и народностей.

До настоящего времени остается неясным положение о том,

возможно ли возникновение психопатологических феноменов у

%

здорового человека или же в период их появления такого человека нельзя считать вполне здоровым и следует признать условно ду­шевнобольным (подразумевая под душевной болезнью не только психозы, но и невротические расстройства).

Остановимся подроб­нее на ошибках квалификации некоторых наиболее сложных в ди­агностическом плане симптомов.

Нередки ошибки при оценке навязчивых мыслей, воспомина-

ределения состояний, два из которых имеют четкое

психиатрическое обозначение: навязчивые и насильственные (импульсивные) состояния. Сравнивая эти болезненные симпто­мы с проявлениями здоровой психики, которые трудно опреде­лить каким-либо термином (наиболее подходящим можно считать слово «назойливость»), обращает на себя внимание, в пер­вую очередь, степень чуждости симптомов для самой личности. Так, при навязчивых состояниях больной остро переживает невоз­можность избавиться от навязчивостей, прилагает к этому массу усилий, совершает необычные ритуальные действия, которые по­могают лишь на время избавиться от тягостного переживания.

Насильственные мысли, движения чаще не сопровождаются критическим пониманием их чуждости, возникают непроизволь­но, автоматически. Они обычно не тяготят больного и могут не привести его к врачу.

Крайне трудно определить в ряду психолого-психопатологиче- ских место мыслей и действий здорового человека, обозначенных нами условно «назойливостями». Ведь они так же, как и навязчи­вости осознаются человеком, пытающимся противоборствовать им. Следует признать, что четких дифференциально-диагностиче­ских критериев для разграничения болезненных и неболезненных (или донозологических) навязчивостей выделить не удается. Од­нако любое проявление навязчивостей нельзя относить к психопа­тологическим феноменам.

Важнейшим критерием оценки вариантов нормы является их

относительно целесообразный характер и отсутствие чрезмерно длительной фиксации, не соответствующей требованиям деятель­ности или потребности индивидуального развития. Понимая всю условность выделенных критериев, мы надеемся, что в дальней­шем они приобретут более четкие диагностические опоры.

Значительные трудности возникают у диагноста при столкно­вении с таким психопатологическим симптомом как аутизм.

1

Аутизмом обычно обозначают состояние больного, сопровождаю­щееся погруженностью в міф собственных переживаний (В.С.Гуськов, 1965), замкнутостью, отгороженностью от внешнего мира, ограничением контактов с окружающими людьми, умень­шением потребности в общении. Несмотря на достаточно ясное определение этого психопатологического термина, нередки ошиб­ки при его клинической оценке. Следует помнить, что аутизм — достаточно стойкое состояние, не подверженное значительным ко­лебаниям, т. к. оно рассматривается в рамках дефицитарных сим­птомов. Суть последних заключается в процессе «обкрадывания» здоровой психики, нанесения ей невосполнимого ущерба.

Нормальным и обязательным для душевного здоровья свойст­вом является коммуникативная функция мышления. Вследствие этого у человека существует биологически обусловленная потреб­ность в общении. Эта потребность у разных людей по своей интен­сивности различна. Она вплетается в структуру психической деятельности и, наряду с другими необходимыми составляющи­ми (волей, ассоциативным процессом, памятью, интеллектом) формирует индивидуальный уровень психического здоровья. При игнорировании этого обстоятельства возможны ошибки в диагно­стике психических заболеваний.

Неправомерно для построения диагностического процесса де­лать упор лишь на сравнение психических симптомов - признаков разных людей. Недопустима формулировка: «У многих так быва­ет». Важен анализ изменения психического функционирования конкретного человека, с конкретным наследственно обусловлен­ным и сформированным в процессе жизни уровнем душевного здоровья. К аутизму такие рассуждения имеют непосредственное отношение, т. к. сравнивая людей по параметру общительности, можно прийти к неверному мнению о наличии у менее общитель­ного признаков аутизма. 1

Важным диагностическим параметром аутизма является от­сутствие к этому симптому достаточной, истинной критики, пере­живания своей замкнутости^ нелюдимости. Аутизм сочетает в себе не только невозможность установления больным контактов с ок­ружающими его людьми, но и болезненное нежелание этого* де­лать, способность довольствоваться одиночеством.

Именно так проявляется аутистическое мышление, обходящееся без притока

информации извне.

Принципиально различны по механизмам возникновения

W

аутизм и интраверсия, несмотря на то, что их определения схожи. Интраверсия определяется как нелюдимость, замкнутость, погло­щенность собой, обращенность внутрь личности (В.С.Гуськов,

ш т

1965)/ Интраверсия в действительности представляет собой ту ва­риативную норму человеческой психики, которая, опираясь на индивидуальный биологически обусловленный уровень здоровья и особенности воспитания, формирует акцентуации характера, разнообразие индивидуальностей. Интраверсия в отличие от аутизма не может возникнуть внезапно. Кроме того, она способна к компенсации под влиянием внешних микросоциальных факто­ров, чем отличается от аутизма.

ЭБлейлер (1927) определял аутизмом симптом, отражающий отсутствие реального приспособления к требованиям жизни со склонностью к замене реальности мечтами и фантазиями, когда мышление и восприятие регулируется скорее личностными жела­ниями, чем объективной реальностью.

Как справедливо пишут Ц.П.Корбленко и АЛ.Галин (1981), аутизм при всей кажущейся патологичности не всегда является психопатологическим феноменом. Погружение в мечты об испол­нении желаемого особенно часто может наблюдаться у подростков в начальном периоде переделки жизненных стереотипов, что свя­зано со становлением личности. На первых этапах выдвижения целей юноша не интересуется и не должен интересоваться, как и

какими путями может быть достигнуто желаемое, идеальное. Са-

мо это и реальное может быть представлено в виде неопределен­ных переживаний, т.к. речь идет d выяснении цепей. Представления о желаемом еще не сформировались.

Оценка такого состояния как патологического ошибочна. Не следует забывать, что речь идет о развивающейся личности. И то, что сейчас может оцениваться как стабильная черта личности, на самом деле является лишь фазой развития. Этап «приземления» идеалов, выбора способа их достижения и, возможно, разочарова­ний будет следующим в развитии человека. Опережающая крити­ка идеалов — это прежде всего попытка свести на нет творческие тенденции личности. Именно в этот период оторванного от жизни,' не приспособленного к ней фантазирования складываются устой­чивые цели поведения, формируется вера в достижение того, что никоща не было достигнуто (или, проще, не достигалось лицами,

представляющими реальное окружение человека).

101

I

Еще А.ФЛазурский подчеркивал, что процесс адаптации лич­ности с более высоким уровнем психического развития отличает­ся от процесса адаптации личности среднего- уровня. Оценка фантазирования с увлечением фантазиями при наличии непри­способленности к жизни как аутизм неверна. Правильная квали­фикация этих состояний возможна лишь при учете многйх черт личности (особенно ее развития), характера отношения с окружа­ющей средой и, что самое главное, при учете динамики дальней­шего развития личности.

Сложными для психопатологической оценки считаются следу­ющие понятия: патологическая нерешительность и амбивалент­ность. Нерешительность («наполненность колебаниями») может

* \ ■ || | * . |

встречаться у здоровых людей, лиц с особенностями характера, а также у психически больных (невротиков, психопатов). Амбива­лентность — существенный признак шизофрении. Е.Блейлер (1911) различал три вида амбивалентности: 1) в аффективной сфере — одно и то же представление сопровождается и приятны­ми, и неприятными чувствами; 2) в области воли (амбитендент- носгь) — двойственность поступков, действий, побуждений; 3) в об­ласти интеллектуальной деятельности — одновременное возник­новение и сосуществование мыслей противоположного характера. Отличием патологической нерешительности от амбивалентности

может служить критическое отношение, наблюдающееся при пер­вом симптоме.

Однако круг дифференциальной диагностики не исчерпывает­ся патологической нерешительностью, встречающейся при невро­зах и психопатиях. Некоторые авторы (МЛрош, 1975; Ц.Г.Короленко, AJI.Галин, 1981) отмечают амбивалентность в

норме, предостерегая от квалификации ее только как клиническо­го симптома. Они справедливо считают, что диалектический под­ход, отражающий наиболее глубокие законы мышления, предполагает рассмотрение окружающих явлений в духе выявле­ния противоречий, анализа их развития. Представить себе одно­временное сосуществование не только различающихся, но

и противоположных сторон в явлении — это значит не только формально фиксировать противоречия, но и переживать соответ­ствующие эмоции, ибо без эмоций невозможно никакое познание

истины. Поэтому по меньшей мере до момента выбора способа

разрешения противоречия человек «имеет право» на противоречи-

вые эмоции (по терминологии психиатров — амбивалентность).

Иначе его отражение окружающего мира окажется упрощенным.

Указывая на тот факт, что амбивалентность может встречаться в норме, МЛрош (1975) пишет о том, что речь в этом случае идет не об исключений, а о полном «праве» здорового человека одновре­менно переживать противоречивые эмоции (т. е. проявлять «амби-

" W Мл Г W Мл Т Л f % V

валентные» отношения).

Существуют значительные различия в степени подобной амби­валентности людей по отношению к различным сторонам жизни. И.Н.Козлова (1978) не без основания указывает, что лица с более развитым и сложным мышлением более амбивалентны, чем лица с мышлением более простым и примитивным. Следует также иметь в виду, что амбивалентность в норме чаще проявляется при оценке сложных объектов и ситуаций (наличие противоположных чувств и мыслей в таких случаях отметили у себя 72% студентов университета, причем 22% из них — в ярко выраженной степени), чем при оценке простых (Ц Л .Короленко, АЛ .Галия, 1981).

Убедительные данные психологических исследований доказы­вают существование у здорового человека состряний, внешне схо­жих с амбивалентностью. Однако мы не склонны считать, что их правомерно обозначать тем же медицинским клинически^ тер­мином. В целях упорядочения психиатрической терминологии и избежания диагностических ошибок на этой почве нецелесооб­разно обозначать словом «амбивалентность» проявление здоровой психической деятельности.

Здесь мы сталкиваемся с неким парадоксом: если амбивалент­ностью (или любым иным психиатрическим термином) нельзя оценивать состояние душевно здорового человека, но мы стоим лишь у истоков диагностического процесса, когда неизвестно еще болен человек или нет, имеет ли право диагност обобщать, пред-. восхищать события? Нет ли здесь логической ошибки, когда не

зная результата, отвергаем его предпосылки?

*

Говоря о норме и патологии, мы ратуем за терминологическую точность, являющуюся основой правильной диагностики, гаран­тирующей избегание ошибок на пути познания истины. Ведь ди­агностика — это одна из форм познания объективной реальности (В.Х.Васйленко, 1959). В начале исследования у врача сразу же складывается более или менее четкое представление об отнесении больного к той или иной диагностической категории. Предполага­емое в руководствах установление диагноза на основе цепи индук-

тивных и дедуктивных умозаключений есть не отражение реаль­ного процесса постановки диагноза, а рекомендуемая схема обуче­ния. Первичное представление или понятие, как пишет В.Х.Василенко, может сформироваться у врача под влиянием са­мых разнообразных причин (знаний истории болезни, мнение коллег, первое впечатление и т. д.). В психиатрии существует по­нятие — «чувство шизофрении». Важно, чтобы первичное пред-

■ і і ■ ■ ■■ш т ш ш

ставление (недостаточно обоснованное понятие) не было бы в такой степени ригидным и доминирующим, чтобы воспрепятст­вовать усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и тем самым привести к диагностической ошибке. В ходе исследования это общее представление или понятие, служащее на­правлением хода мышления врача, может и должно меняться' под влиянием новой информации.

«Диагноз больного, — писал еще С Л .Боткин, — есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно прове­рять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диаг­ноз или увеличить его вероятность».

Как справедливо указывает М.С.Роговин (1979), уже на первич­ном этапе постановки диагноза — на этапе квалификации симпто­мов — имеет* место диалектическое противоречие между общепатоДогическим й частнбпатблогическкм, происходит разде­ление процесса познания. С одной стороны, в терминах психопа­тологических абстракций (психопатологических симптомах) осуществляется анализ — выделение того, что представляется наи­более важным на общей совокупности воспринимаемого, и синтез — объединение, суммирование этих выделенных в анализе призна­ков в целостное образование ( синдромы). С другой стороны, идет мыслительный процесс фиксации признаков, который не являет­ся полностью ни анализом, ни синтезом, поскольку интеграция уже существует в объекте и, следовательно, индивидуальные черты воспринимаются в их единстве. «Это скорее процесс установления факта включенности, чём анализ и синтез», — пишет МСРоговин. По отношению к непосредственно наблюдаемому абстрактный анализ и синтез несут как бы контрольную функцию.

Преодолению этого раздвоения процесса познания при поста­новке диагноза служит введение и использование особых рабочих понятий как психопатологических (симптомы, синдромы, нозо­логические формы), так и оценочных (норма и патология, органи­ческое и функциональное, позитивные и негативные симптомы,

специфичные и неспецифичные изменения психики и т. п.). Ха­рактерной особенностью этой особой группы является то, что по мере углубления исследования и уточнения диагностических предположений отбрасываются наиболее неопределенные из них и подключаются те, которые по своему содержанию ближе к сис­темным понятиям научной психопатологии (по-видимому, в ука-

* >

занной последовательности понятия «нормы» и «патологии» еще

• ■ в і " ■ j *

находятся в непосредственной близости к сфере донаучного, обычного мышления, но совершенно иными являются, например, понятия позитивных и негативных симптомов (М.СРоговин, 1979).

Отвлечение от основной обсуждаемой темы ошибок в оценке психопатологических симптомов имеет принципиальное значе­ние и для уточнения следующего достаточно сложного с точки зрения квалификации психопатологического феномена — резо-' нерство. Обратимся вновь к психологическим исследованиям, проведенным ЦЛ.Короленко и АЛ.Галиным (1981). Авторы не­безосновательно считают, что в условиях нормы состояния, сход­ные с резонерством могут наблюдаться в период, наиболее активного развития логического мышления (14 - 20 лет), что тре­бует и способности к абстрагированию. Эту особенность можно от­метить у лиц с высокой стабильностью установки на логическое мышление при склонности к- ее генерализации. При специальном опросе (сочетание бесед и анкетных методов) 46% студентов

II курса университета (физического и математического факульте­тов) отметили у себя склонность к отвлеченному мышлению. Ис­толковать это явление как психопатологическое неправомерно (Ц.П.Короленко, АЛ .Галин, 1981).

В период становления и развития логического мышления воз­никает стремление «испробовать», «проверить» его в приложении к различным сторонам жизни. В том случае логическое действие, ставшее достоянием субъекта в своей развитой форме, нередко

приобретает самостоятельную ценность. В то же время навыки мышления еще недостаточно сформировались. Логические по­строения при этом могут не быть примитивными, но со стороны

щ

воспринимаются как отвлеченные, лишенные цели, т. е. как бы ре­зонерские. На самом деле речь идет о нормальном формировании психической функции — логического мышления.

_________________________________________________________________________ 4

Существуют и значительные различия в стилях мышления.

Они касаются как перехода от объекта к субъекту, так и различия

* ♦

при переходе от одной выборки к другой. Так, у одних испытуе­мых преобладает установка на конкретное, у других — на абстракт­ное мышление (Дж.Брунер, 1977). Исследования здоровых АЛ.Галиным с помощью опросника для измерения степени ори­ентации личности на понятийно-логическое мышление показало, что, например, у студентов-первокурсников физико-математиче­ских специальностей установка на обобщенное логическое мыш­ление как сформированная и устойчивая черта личности встречается в 5-6 раз чаще, чем у студентов медицинского вуза. Эта установка проявляется, в частности, в буквальной неспособно-

а ^ ■ • • * і ■ ш ш тії і* ■ с * ■ т і к • ііі

сти студента иметь дело с какими-либо конкретными объектами вне включения их в контекст анализа обобщенных смысловых

связей. Это проявляется при анализе как конкретных физических,

*

так и социальных явлений. Указанные данные подтверждены экс­пертными оценками, результатами изучения речи лиц, обнару­живших стабильную установку на логическое мышление и

Ф

результатами других исследований.

С позиций конкретного мышления (имеются в виду различия в норме) анализ обобщенных связей — это отвлеченный, более или менее лишенный содержания и даже резонерский подход. На самом же деле речь идет о разных способах адаптации к среде: в одном случае адаптация достигается за счет накопления и систе­матизации конкретных знаний; в другом — за счет выявления обобщенных закономерностей, дающих априорную информацию о различных объектах и сторонах жизни, за счет выработки стра­тегии поведения сразу по отношению к целым классам объектов и ситуаций. Как первый, так и второй способы адаптации не. ли­шены смысла. Относить второй способ поведения, учитывая его вероятность в некоторых выборках, к «предпатологической» форме не следует. Данный вариант развития личности чаще связан с осо­бенностями профессиональной, учебной деятельности, а также с рядом дополнительных черт в характере личности. Прямолиней­ная оценка личности в подобных случаях, особенно при наличии противоположных стилевых особенностей мышления у оценива­ющего, может привести к ошибочным выводам. Необходимы по­дробный анализ истории развития личности, а также оценка личностных особенностей в целом.

Можно провести параллели между таким психопатологиче­ским феноменом, как резонерство и проявлением здоровой пси­хики — демагогией. Под демагогией понимают' рассуждения,

основанные на одностороннем осмыслении, истолковании чего- либо (С.И.Ожегов, 1949). Следующее определение дано понятию «резонерство» в «Толковом словаре психиатра» (В.С.Гуськовг 1965): «Резонерство — нарушение мышления, при котором боль­ной вместо ясного по содержанию и достаточно Четкого по форМе ответа на конкретный вопрос или описание какого-либо опреде­ленного события, случая, предмета, явления прибегает к про­странным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бес­смысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримогр. При резонерстве предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными, деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство — бес­плодно, т. е. оно не приводит к познанию».

Сравнивая понятия резонерства и демагогии, можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий — демагогия характеризуется, в первую очередь, осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит пе­ред собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. Она обычно распространяется на значимую для данного человека сферу деятельности или событий. В то же время резонерство — бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому пово- ду, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют та­кой клинический термин, как диссоциация психических процес­сов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот

критерий диагностики становится одним из решающих. Термин «диссоциация» появился в начале века параллельно с термином

«расщепление психической деятельности» (Э.Блейлер, 1911). Под

диссоциацией понимается «совмещение несовместимых» сторон психики. Например, больной с бредом величия и могущества мо­жет слезно выпрашивать кусок хлеба или больной, на словах опе­чаленный разрывом с любимой девушкой, на деле становится

4

гипоманиакальным, излишне веселым. Следует очень вниматель­но, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.

Наряду с таким симптомом, как диссоциация, психиатрами

зачастую просматриваются и не распознаются некоторые ассоци-

»

ативные нарушения. Особое место в этом ряду принадлежит сим­птомам «соскальзывания» и «разноплановости», объединенных некоторыми авторами термином «аморфность мышления». Не­смотря на определенную общность понятий соскальзывания и разноплановости, они встречаются при различных состояниях. Соскальзывание можно выявить у еще сохранных больных ши­зофренией, на начальных этапах становления болезни. Разнопла­новость же чаще является признаком шизофренического дефекта.

Сущность нарушения мышления по типу соскальзывания за­ключается в том, что, правильно решая какое-либо задание, либо

ь

рассуждая о каком-нибудь предмете, больной неожиданно сбива­ется с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоци­ации, а затем вновь способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не ис-

* фь * £

правляя ее (БВ.Зейгарник, 1958). Наиболее ярко соскальзывание может проявляться в психологическом эксперименте на «класси­фикацию предметов», «исключение лишнего». Так, больная пра­вильно отвечая на многие экспериментальные задания, может в опыте на «исключение лишнего» при предъявлении ей карточек с

изображением очков, весов, термометра и часов предложить не-

*

сколько вариантов исключения. Например, в одну группу ею мо­гут быть объединены очки, термометр, часы по принципу «медицинских»: «Врач через очки смотрит по часам пульс и опре­деляет температуру тела термометром». Подобное нарушение

мышления базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.

При разноплановости мышления больных, они не выдержива­ют единой линии рассуждения, рассматривая какое-нибудь явле­ние, а подходят к нему с разных позиций. В качестве иллюстраций приведем протокольную запись суждения больного, которому предлагалось объяснить поговорку: «Цыплят по осени считают»

» * 4 V

(наблюдение Б.В.Зейгарник, 1958). Больной говорит: «Ну, это вполне понятно. Иногда всегда подсчитывают, когда они осущест­вились. Когда дело сделано. И только тогда можно уже заявить об увеличении успехов того или иного мероприятия. А то можно ра­ботать без конца, без края, шума много из ничего получится, как у Шекспира, помните? ... Пошумели, говорили, бегали, метались, торопились, а в результате что? Итог каков? Все в трубу, навылет.

То есть шумиху подняли, а дела нет. Поэтому — меньше шума,

*■

А

больше дела, больше собранности, организованности, а потом ска­зать: "Ну вот, товарищи, как бы там ни было, дело сделали, будьте здоровы". Например, если мы строим какое-нибудь здание — вот наш долг, если мы сдаем экзамены — вот наши оценки, отметки, пять, отлично или там, например, четыре, хотя на плохой конец, я говорю. Четыре — это уже терпимо, я считаю, но вообще нужно на отлично, чтобы было пять. Вот так Вот это называется ...много . шума из ничего, или как вы сказали — пословица: «Кур по осени или цыплят по осени считают». Ну да если непосредственно про них говорить, их перетаскивают кошки, как говорится».

Приведенное выше понятие аморфности мышления подразу­мевает под собой расплывчатость суждений больного, неспособ­ность отразить сущность вещей и явлений. Во избежание диагностических ошибок и для выявления «легких» расстройств мышления, не достигающих степени разорванности, от врача- психиатра требуется не только собранность и внимательность, но и культура собственного мышления, знание законов логики. Очень важно умение сделать правильные выводы из добытых фак- тов. Логика не может в полной мере ответить на вопрос, как нужно мыслить в любом конкретном случае, она может твердо сказать,

как не надо мыслить (А.С.Попов, В.Г.Кондратьев, 1972).

Ошибочно может быть расценено персеверацией состояние лектора, склонного к неоднократному повторению заключитель­ных слов или фраз каждого предложения. Известно, что персеве­рация — симптом расстройства мышления, характеризующийся длительным доминированием одной ассоциации, трудностью пе­реключения на следующую мысль. Персеверация никогда не встречается изолированно от других симптомов, она сочетается с нарушениями сознания, памяти. Речь лектора оценить в катего­риях болезни неправомерно. Подобную особенность можно расце-

JL” ■ ■ ■ і is • і ві JL ■ ва а в M а в я « в в ■ JL "

нить либо как сознательное растолковывание слушателям важного

тезиса, либо как вредную речевую привычку.

*

Симптом «уже виденного» может быть неверно оценен как про­явление бреда инсценировки с элементами ложного узнавания. При дифференциации этих нарушений упор делается на кратко­временность состояния типа «уже виденного» и полной критично­сти при нем. Тогда как к бредовым расстройствам с ложными узнаваниями окружающих людей (симптом Фреголи) больной от­носится некритично.

Диагностические ошибки возможны при выявлении ипохонд­рического синдрома, оценке его принадлежности к бредовым, сверхценным или навязчивым явлениям. Процесс диагностики ипохондрии в подавляющем большинстве случаев сопряжен с ме­тодиками объективизации, способными подтвердить либо отверг­нуть соматическое, неврологическое .или иное непсихическое

’ I • *

заболевание. Только в этом случае психиатр имеет не только вра­чебное, но и моральное право выставить диагноз ипохондрии, т. к. его постановка предопределяет и изменяет отношение к жалобам больного, как к преувеличенным, утрированным и даже не имею­щим под собой веских оснований. Психиатр должен помнить, что ошибка — чаще гипердиагностика — в клинической оценке ипо­хондрии может повлечь за собой игнорирование истинного забо­левания, способного привести к печальным исходам.

Постановка диагноза ипохондрического состояния способству­ет зачастую тому, что все появляющиеся в дальнейшем симптомы различных болезней трактуются в качестве ипохондрических про­явлений. Следует помнить, что диагностические критерии многих соматических болезней меняются год от года. Так, после пере­смотра принципов оценки ревматизма большое число больных было исключено с диспансерного учета. Ревматологи отказались их лечить, мотивируя это тем, что «диагноз ревматизма не под­твердился» (уточним — несмотря на многолетнее лечение этого заболевания).

Многие пациенты после выявления у них ипохондрии не со­глашаются с диагнозом, требуют не психиатрического, а сомати­ческого лечения, ссылаясь на то, что «каждый человек имеет право на такое отношение к своему здоровью, которое считает оптималь­ным». Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравне­нии отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредо­вых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Нераспознавание бредового характера этого симптома, может привести к тактическим ошибкам: игно­рирование необходимости стационарного психиатрического лече­ния способно обернуться социальной опасностью действий боль­ного (суицидальными попытками, агрессией).

Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчи­вых ипохондрических идей достаточно ясны. Однако в практиче­ской деятельности трудны для распознавания. Критическое отношение к ипохондрий крайне трудно определйть, его колеба­ния отмечаются даже там, где их быть теоретически не должно. Некоторыми же авторами отвергается сама возможность возник-

■W А г т р I « ж f * *

новения навязчивых ипохондрических идей, которые расценива­ются ими в рамках сверхценных идей.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточ­но трудно дифференцировать от парестезий, а иногда от галлюци­наций. Как известно, под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий ха­рактер и сопровождающиеся трудностями их описания самим па­циентом. В отличие от парестезий сенестопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует по­мнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть призна­но сенестопатиями. Парастезии, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответ­ствует зонам инервации. При разграничении сенестопатий с гал­люцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых су­ществ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о «переливании жидкости в мозге при наклонах».

Немаловажное значение в правильной оценке психопатологи­ческих симптомов имеет значение принципиальной несочетаемо- сти некоторых симптомов в рамках определенных психических заболеваний. Так, вряд ли могут одновременно присутствовать в клинической картине болезни нешизофренического круга апатия и депрессия, аутизм и маниакальный синдром.

Проблема возможности сочетания психических расстройств до настоящего времени стоит достаточно остро. Психиатрами редко диагностируется Несколько психических заболеваний у одного и того же пациента. В подавляющем большинстве случаев, когда в клинической картине появляются «внезапно» симптомы иной душевной болезни, первый диагноз начинают рассматривать в ка­честве ошибочного и оценивают как нераспознанное атипичное течение второй болезни. Но не только на нозологическом уровне редки случаи диагностики двух и более душевных заболеваний. Среди синдромов и симптомов встречаются такие, которые появ-

9 »

ляются только совместно с иными или, наоборот, принципиально различны по механизмам возникновения, вследствие чего при­знаны несовместимыми. Причем несовместимы чаще некоторые симптомы психотического регистра, но не невротического.

Широкое использование профессиональных психиатрических терминов в художественной литературе, разговорной речи привело к некоторой дискредитации узкопрофессиональных понятий. В одни и те же слова вкладывается часто различный (а иног­да и взаимоисключающий) смысл. Так, под маниакальным синдромом в психиатрии понимают сочетание эйфории (повы- шейного настроения) с двигательным возбуждением и ускорени­ем ассоциативного процесса. В общежитейском смысле, а также в произведениях литературы в термин «маниакальный» вкладыва­ют значение «бредовый». В первом случае источником понятия яв­ляется слово манИИя («страсть, сильное проявление чувства» — маниакальный синдром без бреда), во втором — мААния («бред, увлеченность одной идеей» — в докрепелиновских классификаци­ях), что приводит к разной трактовке единого термина. Исходя из понятия «манИИя», мы считаем неверным использование терми­нов клептоманИИя, дромоманИИя, дипсоманИИя, пирома- нИИя, дисморфоманИИя. В данном случае должен использоваться термин «мААния», указывающий на увлеченность одной идеей, а не «манИИя — повышенное настроение». Правиль-

' «і л л

нее обозначать импульсивные действия как клептомААния, дро- момААния, дипсомААния, пиромААния, а бредовое расстройство— дисморфомААния.

При оперировании специальными терминами психиатры час­то используют их с неверными, но допускаемыми в узкопрофес-

4-1

сиональном языке ударениями. Например: в психиатрии —

брЕЕдовый, эпилепсИИя, психопатИИя, афазИИя, энцефалопа- тИИя; в литературном языке — бредООвый, эпилЕЕпсия, психо- пААтия, афААзия, энцефалопААтия.

Приведенные в данном руководстве критерии для оценки уров­ней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психо­патологических проявлений и их различной оценке, но и к смеше­нию нормы и патологии. Это можно подтвердить существованием

таких близких по значению понятий, как демонстративность, ма-

*

верность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная психопатологическая оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обна­ружению психопатологических феноменов там, где их в действи­тельности не существует. Так установление «демонстративности» не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстра­тивность обозначается в словарях русского языка, как «представ­ление, показ чего-либо наглядным образом» — Д.Н.Ушаков, 1935). «Манерность» в общежитейском смысле — «неестествен­ность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, де­ланность, отсутствие простоты» (СИ.Ожегов, 1949). В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси (1922) описал «манерность» также в рамках истерического невроза и .психопатии, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизоф­ренической «манерности» истерическую «манерность»,, при кото- . рой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обоз­начать не как истинно манерность, а как «демонстративность».

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопа­тологические феномены — гебоидофрения и гебефрения, встреча­ющиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется в отличие от манерности дурашливо­стью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Каяьбаум, 1863; Гекер, 1878). Гебоидофрения также складывается из психопатопо-

добных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению мож­но считать неразвернутой гебефренией.

Далее будут представлены определения психиатрических тер­минов, сгруппированных по нарушениям различных сфер психи­ческой деятельности.

РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Рисунок 7

ПО СТРОЙНОСТИ

вербигерация
инкогеренция
бессвязность
% разорванность

Как видно из приведенной схемы, расстройства мышления по стройности, обозначенные в более крупных прямоугольниках, включают в себя расстройства, представленные в малых прямо­угольниках. Поэтому при обнаружении у больного и тех и других расстройств следует думать о более тяжелых. Наиболее «легким» нарушением мышления по стройности считается разорванность, которая является составной частью других расстройств. Наиболее «тяжелым» — инкогёренция и вербигерация, включающие разо­рванность и бессвязность. Вербигерацию можно рассматривать как нарушение мышления по стройности и целенаправленности

(схема № 1).

По стройности

По целенаправленности

разорванность

бессвязность

обстоятельность

персеверация

инкогеренция

L

вербигерация

расстройство мышления, при котором нару­шается логическая связь в предложении при сохраненной грамматической (в речи прояв­ляется шизофазией).

расстройство мышления, при котором на­рушается логическая и грамматическая связи в предложениях (в речи проявляется

паралогаей и парафазией).

расстройство мышления, при котором на­рушается связь между слогами в произно­симых словах.

расстройство мышления, при котором от­мечается стереотипное повторение от­дельных слов или слогов.

расстройство мышления, при котором за­трудняется образование новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих.

расстройство мышления, при котором

значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследст­вие длительного доминирования одной мысли, представления.

РАЗОРВАННОСТЬ

БЕССВЯЗНОСТЬ

ИНКОГЕРЕНЦИЯ

ВЕРБИГЕРАЦИЯ

ОБСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

ПЕРСЕВЕРАЦИЯ

РЕЗОНЕРСТВО

УСКОРЕНИЕ

мышления

о

«СКАЧКА ИДЕЙ»

ЗАМЕДЛЕНИЕ

мышления

л

МЕНТИЗМ

ШПЕРРУНГ

НАВЯЗЧИВЫЕ

ЯВЛЕНИЯ

(ананказмы)

БРЕДОВЫЕ ИДЕИ

«бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

по ТЕМПУ

увеличение количества ассоциаций в еди­ницу времени.

максимальное увеличение количества ас­социаций в единицу времени (в речи про­является логореей).

уменьшение количества ассоциаций

в единицу времени (в речи проявляется брадифазией).

«наплыв мыслей», «вихрь идей», увеличе­ние количества ассоциаций в единицу времени, не сопровождающееся измене­нием речи больного, возникающее при­ступообразно и непроизвольно (разновид­ность ассоциативного автоматизма).

«закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная остановка, перерыв ассоциа­тивного процесса. Ментизм и шперрунг можно одновременно рассматривать как нарушения мышления по темпу и строй­ности.

ПО ПРОДУКТИВНОСТИ

мысли, представления, воспоминания, действия, желания, страхи, возникающие помимо воли больного при полной крити­ческой оценке чуждости и болезненности.

суждения и умозаключения, имеющие ха­рактер убежденности, возникающие на па­тологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

► отношения преследования

• величия

самообвинения самоуничижения ипохондрический нигилистический • отрицания

• отношения преследования физического воздействия

• величия

• ущерба • ревности

ипохондрический

• изобретений, открытий

• реформаторства

• любовный, эротический сутяжный, кверулянтский высокого происхождения

• метаморфозы (интерметаморфозы)

• религиозный

СВЕРХЦЕННЫЕ

ИДЕИ

идеи, возникающие в связи с реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не соответствующее их действительному значению доминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряже­нием и отсутствием критического отно­шения к ним.

иллюзии искаженное восприятие реального объекта.

галлюцинации восприятия, возникающие без наличия

реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект

в данное время действительно существует.

эйдетизм след только что закончившегося возбуж­

дения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

Таблица б

ИСТИННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ
имеет реальную[1] проекцию галлюци­наторного образа ( — реальная про­екция — место в пространстве, которое с помощью органов чувств может быть воспринято) реальной проекций не имеет

4

навязанный, «сделанный» характер галлюцинаторных образов
яркость, образность, звучность галлю­цинаторных образов приглушенность, «размытость» галлю- і цинаторных образов 9
возможно заслониться, укрыться от галлюцинаторных образов і
угрожающий или индифферентный характер галлюцинаторных образов императивный или комментирующий характер «голосов» (для вербальных галлюцинаций) !

Дифференциация истинных галлюцинаций с псевдогаллюци­нациями допустима лишь в случаях зрительных и слуховых обма­нов восприятия (В.Х.Кандинский, 1952), в то время как на обонятельные, тактильные, вкусовые галлюцинации приведенные выше критерии не распространяются.

сенестопатии разнообразные неприятные ощущения

в различных частях тела мигрирующего характера, трудно поддающиеся больным описанию.

ь

дереализация искаженное восприятие объективной ре­

альности в целом или отдельных образов, их формы, величины, окраски и т. п.

деперсонализация искаженное восприятие собственной лич­ности в целом, отдельных качеств, а также частей тела.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ

(метаморфопсия)

микропсия 4

« її

макропсия

t J '

\

А

4

дисмегалопсия

!

Г

..

f

порропсия

симптомы «уже виденного», «никогда не виденного»

МИКРОПСИЯ

МАКРОПСИЯ

ДИСМЕГАЛОПСИЯ

ПОРЮПСИЯ

симптомы

воспринимаются как давно знакомые и наоборот.

«УЖЕ ВИДЕННОГО», «НИКОГДА НЕ ВИДЕННОГО», «РАНЕЕ

СЛЫШАННОГО»

расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов.

расстройство восприятия в виде увели­чения размеров окружающих предме­тов.

расстройство восприятия в виде удли­нения, расширения, скошенности, пе­рекрученное™ вокруг оси окружаю­щих предметов.

расстройство восприятия в виде изме­нения расстояния, отделяющего пред­мет от больного при неизменных размерах самого объекта.

расстройства восприятия, возникаю­щие пароксизмально, при котором не-

местность

знакомая

помещение

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ БРЕДОВАЯ

аутопсихическая чувство отчуждения психических фун­кций, собственных эмоций, мыслей

(чувство изменения внутреннего «Я»,

чувство обезличенности).

соматопсихическая чувство отчуждения организма в це­лом, отправлений организма.

аллопсихическая чувство изменения восприятия окру­жающего мира, потеря эмоционально­го контакта с окружающим миром.

расстройства эмоций

пониженное

депрессия

(депрессивный синдром, ка), сочетающееся с двигательной за-

меланхолия)

И

замедлением

торможен НОСТЬЮ

ассоциативного процесса.

МАНИЯ

(маниакальный синдром)

повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающаяся с двигатель- ным возбуждением и ускорением ассо­циативного процесса.

ЭЙФОРИЯ

s

ДИСФОРИЯ

АПАТИЯ

СЛАБОДУШИЕ

ПАРАТИМИЯ

V

СТРАХ

ТРЕВОГА

АУТИЗМ

ТОСКА

БЕСПОКОЙСТВО

ЧУВСТВО ПОТЕРИ ЧУВСТВ

АМБИВАЛЕНТНОСТЬ

повышенное, беззаботное, неадекватно ве­селое настроение.

злобно-гневливое настроение.

состояние эмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружаю­щей обстановке.

эмоциональная гиперестезия.

неадекватный аффект, количественно И качественно не соответствующий вы­звавшей его причине.

чувство внутренней напряженности, свя­занное с ожиданием конкретных угрожа­ющих событий, действий (страх проецируется во вне — страх острых пред­метов, животных и т. д.).

чувство внутренней напряженности, свя­занное с ожиданием угрожающих собы­тий (тревога чаще не проецируется вовне — тревога за свое здоровье, за работу, за пра­вильное выполнение действий и т. д.).

>

замкнутость, отгороженность, «уход в себя».

тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в обла­сти сердца (в отличие от тревоги сопровож­дается двигательной заторможенностью).

чувство напряженного ожидания надвига­ющегося несчастья (бесфабульное, бес­предметное).

мучительное чувство бесчувствия, пере­живание безвозвратной утраты возможно­сти чувствования.

одновременное сосуществование противо­положных чувств.

%

гипербулия нарушение поведения в виде двигатель-

(возбуждение) ной расторможенности.

гипобулия нарушение поведения в виде двигатеяь-

(ступор) ной заторможенности.

Рисунок 12 (по В. Ф. Матвееву)

ГИПЕРБУЛИЯ

маниакальное кататоническое гебефреническое
возбуждение возбуждение возбуждение

I

Рисунок 13 (по В. Ф. Матвееву)

депрессивный

ступор

ГИПОБУЛИЯ

апатический

ступор

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

СТЕРЕОТИПИИ

ИМПУЛЬСИВНЫЕ

ДЕЙСТВИЯ

щ

НЕГАТИВИЗМ

ЭХОЛАЛИЯ,

ЭХОПРАКСИЯ

КАТАЛЕПСИЯ («симптом восковой гибкости»)

частое, ритмичное повторение одних и тех же движений.

внезапные, бессмысленные, нелепые акты

в

без достаточной критической оценки.

проявление беспричинного отрицательно­го отношения ко всякому воздействию извне в виде отказа, сопротивления, про­тиводействия.

повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся в его присутствии.

застывание больного в одной позе, воз­можность сохранять приданную позу в те­чение длительного времени.

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Таблица 7

1 п/п приз­нака КЛИНИЧЕ­ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ_____________________________________________________________________ I
СКИЕ ПАРА­МЕТРЫ «

1

Делирий

1

1 і

Онейроид

> _

Аменция Сумеречное

расстройство

1 Нарушение

ориентировки

вместе,

времени

в месте, времени

(при истинном) и в собственной личности

в месте, време­ни, собственной личности вместе,

времени

2

: 1

Преобладающие

расстройства

восприятия

яркие зритель­ные истинные галлюцинации и иллюзия фантастические зрительные, слуховые псевдо­галлюцинации отрывочные слуховые истин­ные н псевдо­галлюцинация яркие зритель­ные и слуховые истинные гал­люцинации *
3 Преобладающие расстройства мышления •

■ і

бредовые идеи

преследования,

отношения

'

фантастические,

бредовые идеи ве­личия, воздейст­вия

бессвязность,

инкогерентция, отрывочные идеи преследо­вания

бредовые идеи преследования

‘ . '

4 Преобладающие , аффективные нарушения тревога, страх

і

эйфория, «зача- рованноегь» аффект «недоу­мения», смена аффекта дисфория

1

,

5

Расстройства

памяти

амнезия отсут­ствует ^ гипомнезия

&

1 ч

амнезия амнезия
6 Длительность часы сутки сутки, недели минуты, часы
*

7

Выход из

СОСТОЯНИЯ

'

постепенно с ре­зидуальными явлениями постепенный постепенный

1

>

резкий

к

г

1

АМНЕЗИИ

4

эпизод нарушенного

преморбид ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ►----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- болезнь

, сознания

I______________________________________________________________ і і_____________________________________________________________

ретроградная амнезия антероградная амнезия

I__________________________________________________________________________________ I

антероретроградная

амнезия

ПАРАМНЕЗИИ

конфабуляции обманы памяти, при которых

больной приводит вымышленные, не имевшие места события.

псевдореминисценции нарушение хронологии в памяти,

при котором отдельные имевшие место в прошлом события перено­сятся в настоящее (в крайнем своем выражении проявляется экмнезией — «жизнью в прошлом»),

криптомнезии расстройства памяти, при которых

больной присваивает чужие мыс­ли, действия себе.

палимпсесты утрата способности воспроизво­

дить отдельные детали, эпизоды, подробности, относящиеся к пери­оду интоксикации.

* Ошибки, встречающиеся на этапе нозологической диагностики психических заболеваний, одними могут быть расценены как объ- ' ективные, другими как субъективные. Известно, что в психиатри­ческой диагностике важная роль отводится той позиции, школе,

*

приверженцем которой выступает диагност. Важные параметры нозологической диагностики неодинаково оцениваются не только представителями разных стран, но даже специалистами, работаю­щими в одной клинике. И если в оценке психопатологических симптомов мнения психиатров разных школ чаще совпадают, то при определении нозологической принадлежности имеющихся расстройств они могут кардинально различаться.

Несмотря на эти сложности, следует признать, что существует определенный, заданный алгоритм, позволяющий группировать симптомы в строго очерченные синдромы, а последние, в свою очередь, в заболевание, имеющее нозологическую ценность. В от­личие от терапевтических медицинских дисциплин в психиатрии распространен «диагноз течения» — установление болезни не столько на основании горизонтального ‘ временного среза (стати­ческого), сколько опираясь на известные закономерности смены одного синдрома другим (лонгитудинальное исследование). Час­той ошибкой в клинической практике является игнорирование этого основополагающего принципа современной психиатрии.

Возможность диагностических ошибок возрастает в случаях со­четания синдромов, относительно специфичных для разных про­тиворечащих друг другу по механизмам патогенеза психическим заболеваниям. Проблема сочетаемости психозов практически не изучена Если на уровне непсихотических расстройств подобное сочетание не только не редкость, но и правило, то психозы разной этиологии вряд ли сочетаются, хотя теоретически это требует обоснования.

В связи с проблемой сочетаемости психотических нарушений хочется обратить внимание на теорию «единого психоза», сущест­вующую не так давно, но имеющую своих сторонников и в настоя­щее время. Можно Предположить, например, что у больного шизофренией после черепно-мозговой травмы появилась симп­томатика психотического регистра до этого в клинической карти­не не встречавшаяся. Толковать ее можно двояко — либо симптоматика не является следствием травмы мозга и лишь на­ложилась на шизофреническую, либо черепно-мозговая травма

спровоцировала обострение шизофренического процесса. В кли­нике вопрос в подавляющем большинстве случаев решается со­гласно второму варианту. Психиатры на практике не диагностируют два или более психических заболеваний у одного пациента. Дело доходит до абсурда, когда у больного шизофренией в ремиссии возникает психогенная реакция — невроз — врачи оп­ределяют это состояние как «неустойчивая ремиссия шизофре­нии», что нельзя признать верным.

Среди психотических расстройств до настоящего времени не нашли своего определенного места в нозологической классифика­ции такие сочетания психозов, как шизофрения, эпилепсия, эндо- реактивная депрессия Вайтбрехта, существование которых ставится некоторыми исследователями под сомнение..

С нашей точки зрения в психиатрии настало время изучать по­добные «исключения», когда сочетаются «несочетаемые» — по ны­нешним понятиям — расстройства. Несмотря на редкость такого сочетания, каким является, например, шизоэпилепсия или эпи­шизофрения, именно изучение причин их существования может пролить свет на синдромогенез психических расстройств.

В качестве примера приведем описание случая, который поста­вил перед диагностом'множество вопросов. Речь шла'о понятий «шизофреноподобный психоз» при рассеянном склерозе.

Шизофреноподобные психозы при рассеянном склерозе встре­чаются крайне редко. Обычно круг психопатологических наруше­ний исчерпывается типичными для рассеянного склероза расстройствами сознания, аффективными (эйфорией), интеялек- туально-мнестйческими и иными нарушениями, не выходящими

за рамки экзогенного типа реагирования.

Больная Г. 26 лет, инвалид I группы, находилась в психиатрическом отделе­нии Казанской городской психоневрологической больницы (1988 г.).

Жалобы на вялость, слабость, затруднение при ходьбе, непроизвольное дро­жание левой руки и ноги, ухудшение памяти.

Из анамнеза. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Дедушка по линии матери покончил жизнь самоубийством. Отец страдал облите- рирующим эндартериитом. Мать здорова. К моменту рождения дочери матери был 21 год, отцу 22. Беременность и роды у матери протекали нормально. Росла и развивалась соответственно возрасту. Б дошкольном возрасте было заикание, лечилась у логопеда. До б лет наблюдался энурез. Снохождений и сноговорений не было. В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Занималась балетом, любила рисовать. Окончила 10 классов средней школы. После окончания посту­пила в Казанский сельскохозяйственный институт. Проучилась три года, вынуж­дена была бросить учебу из-за болезни. Работала экономистом, затем секретарем - машинисткой. Замуж вышла в 20 лет. В 21 год родила сына. С мужем в разводе

I h *11

126

прожила полтора года По характеру с детства была энергичной, весоло^ реши­тельной, общительной, «депсо приспосабливалась х новому коллективу». Перене­сенные заболевания: частые пневмонии, острый пиелонефрит, аппендицит. Рассеянным склерозом заболела в 1983 году. Заболевание началось с развития сходящегося косоглазия. Лечилась в неврологической клинике Казанского ГИДУВа После лечения отмечалась ремиссия в течение 1,5 лет. Затем появилась слабость, вялость, чувствовала онемение в ногах, шаткость походки. Симптома­тика нарастала постепенно. Неоднократно находилась на лечении в неврологиче­ских стационарах. Незадолго до поступления в психиатрическую больницу проходила терапию в неврологическом отделении 6 городской больницы, где от­мечалась грубая неврологическая симптоматика. Жаловалась на слабость в ногах, двоение в глазах, отмечался нижний парапарез.

С 1983 года после того как заболела рассеянным склерозом, изменилась по характеру. Стала более настойчивой, старалась непременно добиться того, что наметила, не останавливаясь перед сложностями. Отмечалась некоторая беспеч­ность в отношении к болезни, приподнятый фон настроения, переоценка своих возможностей. С 1986 года стала еще более упрямой, капризной, наблюдались беспричинные колебания настроения, грубость по отношению к родителям. Пси­хическое состояние изменилось в июле 1988 года, когда появилась агрессивность по отношению к родителям, особенно к отцу. В неврологическом отделении 6 го­родской больницы вела себя грубо, цинично с персоналом, требовала назначить те или иные необходимые (по ее мнению) инъекции. Высказывала мысли о том, что «всех больных из-за отца выписывают недолеченными», предлагала свои ус­луги врачу, считая, что может всех оздоровить. Большую часть времени настрое­ние было приподнятым, появился повышенный сексуальный интерес. Решила отметить день рождения в неврологическом отделении, пригласив всех больных. Психическое состояние было неустойчивым. Периодически становилась злоб­ной, если окружающие ие выполняли ее требований. Без существенного улучше­ния общего состояния была выписана домой. Диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, прогредиентное течение. Принимала следующее ле­чение: преднизсшон до 55 мг в сутки, витаминотерапия, пирацетам. Психическое состояние продолжало ухудшаться. Стала вести себя неадекватно. Разбрасывала вещи, не спала ночью, нецензурно бранилась. Объясняла свое поведение тем, что отец наводит на нее и на окружающих порчу. Поэтому еще в больнице предлагала вылечить больных. Считала, что, разбрасывая вещи, переносит на них порчу. Ста­ла обвинять отца в том, что он хочет убить ее, отравить. Говорила, что отец для убийства «подкупал водителей автомобилей», которые должны были задавить дочь. Заметила, что «когда пыталась остановить какую-нибудь машину или авто­бус, то водители направляли автомобиль прямо на нее». Удивительным ей показа­лось то, что «это были не одни и те же люди». Негативное отношение отца к ней объясняет тем, что тот всячески ищет способ избавиться от нее, «чтобы совесть была чиста». В связи с ухудшением психического состояния была госпитализиро­вана в городскую психоневрологическую больницу.

Соматический статус. Правильного телосложения, кожа и видимые слизи­стые обычной окраски. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст., пульс 76 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыха­ние. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Неврологический статус, В позе Ромберга падает, передвигается с трудом вследствие выраженной атаксии. Координаторные пробы выполняет с легким интенционным тремором. Отдельные нистагмоидные толчки при крайних отве­дениях глаз. Легкий птоз справа. Зрачки равны. В нижних конечностях тонус спа-

стический, в верхних — не изменен. Сухожильные рефлексы с рук вызываются с расширенных зон, преобладают справа. Аналог Россолимо справа, Маринеску- Родовичи слева. Рефлексы с нижних конечностей высокие. Вызываются патоло­гические рефлексы Бабйнбкого с двух сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. Выявляется легкая правосторонняя гипоалгезия. Мочеиспускание рвсстроено по типу недержания. Заключение: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, прогредиентное течение.

Психический статус. В отделении за своим внешним видом не следит, не при­чесана, волосы грязные. В отделении ходит в расстегнутом халате. Речь смазаная. Говорит неторопливо, тихим голосом, иногда заикается. Спокойная, основное время проводит в постели. Передвигается с трудом, походка шаткая. Безразлична к окружающим, с больными общается по необходимости. В беседе держится сво­бодно, улыбается даже тогда, когда речь заходит о неприятных для нее сторонах отношений с отцом. Настроение незначительно повышено, улыбка быстро сме­няется безразличием. Не тяготится преЬыванием в психиатрическом стационвре, не вспоминает о малолетнем сыне. Мимика бедна, речь плохо модулирована, мо­нотонная. Свои улыбки и смех никак не объясняет. Сознание ясное, правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Мышление по темпу не нарушено. Отмечается некоторая обстоятельность, вязкость мышления, что ярче представлено в записях больной, где она уделяет чрезмерное внимание описанию второстепенных деталей. Например, описывая свое самочувствие в неврологиче­ской клинике, перешла к рассказу о муже своего лечащего врача Охотно расска­зывает о своих взаимоотношениях с отцом, называя его только по фамилии. Однажды заявила врачу, что у нее совсем другие родители, которые жи­вут в Алуште, отец — полковник или генерал: «Мать — неродная, поскольку не может рожать. К тому же нет ни одной фотографии, где она была бы запечатлена беременной». При повторном опросе не уточняет этого вопроса и вновь упрекает отца в наведении на нее порчи. Считает, что порча происходит с помощью вну­шения. Упрекает отца в том, что он, якобы, утопил ее мужа, а затем она воскреси­ла его для того, чтобы выполнить свое обещание «жить с ним до внуков». Говорит, что постоянно поддерживает с ним телепатическую связь: «По радио или телеви­дению он дает намеки». Кроме того, знает о появлении мужа недалеко от больни­цы «по глазам кошек». Считает, что стихи и статьи в газетах написаны непосредственно о ней, даже классическую литературу расценивает как имею­щую к ней прямое отношение. Рассказала о том, что муж был на Марсе, что это она его туда отправила, поскольку обладает способностью перемещать лю­дей в пространстве. Убеждена, что обладает особыми лечебными свойствами и может излечить любые болезни. Предлагала свои услуги врачу. Лечение она про­водит внушением на расстоянии, не видя пациента. Убеждена, что может управ­лять людьми: «Правительство пока о моих необыкновенных способностях не знает, но надо будет в ближайшее время сообщить. Хочу помочь влиять на пол­итику других стран, чтобы был мир во всем мире». Говорит о том, что она уже лик­видировала в США расовую дискриминацию. Считает себя «всевидящей»: «Я знаю, что будет, у кого что есть, моїу предсказать события». Себя считает бес­смертной. Однажды рассказала, что соседка по палате проделывала с ней экспе­рименты — устраивала ей «непроизвольное мочеиспускание и дефекацию, управляла ее ногой, после чего нога начинала дергаться: «Мы с ней два полюса — северный и южный на разных концах. Один греет, а другой морозит, потому и не * соприкасаются. Убедилась, что в отделении она «всех сильнее», поскольку попы­талась воздействовать на подругу-экспериментатора и та уснула, не успев докон­чить свое воздействие на ее ногу. Во время одной из бесед потребовала убрать со стола искусственные цветы, отделить их от живых. Объясняла это тем, что «врачи таким способом проверяют, моїу ли я отличить живое от неживого, жизнь от смерти», После Поступления в отделение новой больной с улыбкой сказала, что поняла замысел врачей, поместивших для эксперимента и слежки за ней в боль­ницу здорового человека, притворяющегося больным. Однажды сказала врачу, что видела в отделении своих родственников. Обманов восприятия, психосенсор­ных расстройств не наблюдается. Состояние неустойчивое. Многие высказыва­ния носят непостоянный характер. Больная и не отрицает, что говорила накануне, но старается не продолжать тему разговора Мышление аморфное, отмечаются соскальзывания, особенно во время психологического обследования.

1 Экспериментально-психологическое исследование. Признаков астении в про­цессе обследования не выявляется. С заданиями справляется быстро. Внимание по таблице Шульте: 57-56-56-46-50 сек. Кратковременное запоминание: 4-9-8- 8 слов из 10. Через час — 5 слов. Мышление малоконкретное, резонерское. В экс­перименте на исключение объединила кружку, тарелку й будильник, отбросив чашку, по принципу металлические предметы. В пиктограмме понятие «надежда» изобразила в виде портрета девушки с солнцезащитными очками, объяснив это так: «Надежда — мой компас земной. Надеждино лицо. Очки — это компас». По­нятие «разлука» изобразила следующим образом: «собака бежит в одну сторону, цыпленок — в другую». В методике классификации объединила автобус, лошадь и других животных: «автобус — это много лошадиных сил. Все вместе — зоопарк». При проведении ММРІ на все вопросы отвечала двояко — и «верно» и «неверно». Колебаний в выборе двух ответов не отмечалось. Каждый из них «обосновывала». Например, на вопрос: «Боитесь ли Вы молнии?» ответила: «Не боюсь, но ведь молния может быть шаровой и другие люди боятся...»; на вопрос: «Читаете ли Вы техническую литерапуру?» ответила: «Не читаю... она не интересна., в больнице разные бывают журналы...». Интеллект по данным исследования не снижен.

Электроэнцефалография. Отмечается умеренная дизритмия корковых биопо­тенциалов головного мозга

Диагноз цереброспинальной формы рассеянный склероз с про- гредиентным течением процесса в приведенном случае не вызы­вает сомнений. Сквозным психопатологическим синдромом заболевания можно считать эйфорию, которая возникла за два го­да до развития полиморфной психотической симптоматики. На­ряду с эйфорией, отмечались астенические расстройства, а также изменения характера в виде появления черт ригрдности, которые затем отодвинулись на задний план. Шизоформное психотиче­ское состояние появилось достаточно остро в августе 1988 года и проявилось бредовыми идеями величия и преследования, ка­лейдоскопически сменявшими друг друга на фоне амбивалентно­сти и разорванности мышления. Эйфория не сопровождалась идеаторным и моторным ускорением, проявляясь в большей сте­пени в окраске бредовых высказываний. В структуре синдрома Кандинского-Клерамбо отсутствовали псевдогаллюцинации.

По данйым М.В.Коркиной с соавторами (1985) больным с іііи-

зоформными клиническими картинами при рассеянном склерозе

чаще других ставится ошибочный диагноз шизофрении, что слу-

5. Менделевии В. Д.

&

чается при игнорировании признаков органического поражения нервной системы. В литературе мы не обнаружили описания рас­сеянного склероза с такими психопатологическими синдромами как парафренный и психического автоматизма. В приведенном случае диагностика шубообразного течения шизофренического процесса могл§ бы базироваться не столько на перечисленных по­зитивных и дефицитарных синдромах, сколько на специфических нарушениях мышления типа разорванности и элементов резонер^ ства, что особенно ярко проявилось при проведении эксперимен­тально-психологического эксперимента.

Рассмотрение приведенного случая с традиционных альтерна­тивных позиций психиатрической диагностики наталкивается на множество неразрешимых парадоксов. Вследствие этого можно считать допустимым расценить его как случай сочетания двух бо­лезней — рассеянного склероза и возникшего на фоне психиче­ских нарушений склеротического генеза (в первую очередь, эйфории) шизофренического процесса. Однако не исключена и возможность трактовки описанного состояния как атипичного психоза, вызванного рассеянным склерозом. Лишь длительное ка- тамнестическое наблюдение позволит достовернее- ответить на вопрос об истинном диагнозе.

Известно, что существуют психопатологические синдромы, по­зволяющие с высокой вероятностью диагностировать принадлеж­ность психических расстройств ж определенному кругу заболеваний: экзогенному и экзогенно-органическому, эндоген­ному, психогенному. Наиболее редко диагностические ошибки встречаются при оценке экзогенного' и экзогенно-органического круга, типа реакций. К ним относятся такие синдромы, как судо­рожный, энцефалопатический (психоорганический), амнестиче- ский, делириозный, сумеречного помрачения сознания и некоторые другие. Психогенные включают в себя пуэрильный, псевдодементный; эндогенным характерны — онейроидный, апа- тико-абулический, кататоно-гебефренический, психического ав­томатизма.

»

При выявлении в изолированном виде подобных синдромов, диагностическая ценность которых высока, ошибки встречаются реже, чем при сочетании синдромов разноґо типа реагирования.

На рисунке представлены синдромы, характерные для разных типов реагирования (при сочетании синдромов различных типов реагирования, отмеченных звездочкой, можно предполагать соче­тание психических заболеваний различного круга):

Синдромы, не имеющие нозологической специфичности

• паранойяльный

• параноидный

• парафренный

* галлюцинаторно-параноидный

• маниакальный

• депрессивный

• астенический ипохондрический

I

ж

Синдромы, характерные для реактивных состояний

невротические:

* истерический

• ананкастический

• неврастенический

• психопатические

• псевдодементный

• пуэрильный Ганзера

Синдромы, характерные для группы экзогенных и экзогенно-органических заболеваний

Диагностические ошибки чаще вдзникают Ори сочетании сим­птомов и синдромов, условно отнесенных к разным уровням пси­хического реагирования, что встречается редко. Повторимся, что наиболее значимым является все же уточнение симптоматологии, позволяющей правильно вести диагностический поиск.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Гуськов B.C. / Терминологический словарь психиатра. М., 1965.

Дементьева Н.Ф. //Методологические вопросы психиатрии. М., 1981, с. 87-98. Зейгарник Б.В. / Патопсихология. М., 1986.

Короленко Ц.П., Галин АЛ. / /Журнал невропатологии и психиатрии, 1981,12. Роговин М.С. //Журнал невропатологии и психиатрии, 1979,2-3.

<< | >>
Источник: Менделевии В. Д.. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов. 1997

Еще по теме ГЛАВА З КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ:

  1. Глава 1. Психология личности: введение в дисциплину
  2. Глава 6Клиническая наркология
  3. Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии
  4. Глава 2КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  5. Глава 5ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
  6. Глава 23. Этические аспекты наркологии В.Е.Пелипас
  7. Глава 2 Клинический подход к пациентам с гематологическими проблемами
  8. Расстройства психических процессов
  9. Глава 14. Основы психосоматики
  10. Глава 20. Организационные аспекты деятельности клинического психолога
  11. ГЛАВА3 ♦ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  12. Социологические аспекты психиатрии
  13. ГЛАВА8 КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  14. ГЛАВА 4+ ЛИЧНОСТЬ В ПОГРАНИЧНОЙ ЗОНЕ МЕЖДУ НОРМОЙ И ПАТОЛОГИЕЙ
  15. Глава 4. Юридические аспекты транссексуализма
  16. ГЛАВА З КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
  17. ГЛАВА 6 ОБЩЕСТВО И ПСИХИАТРИЯ
  18. ГЛАВА 8 КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  19. ГЛАВА III Неврологический аспект формирования позы и ходьбы в норме и при ДЦП
  20. Глава 21 Гериатрические аспекты хирургии