<<
>>

III. СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ

При наших клинических наблюдениях мы неоднократно убеждались, что в течение одной и той же болезни могут следовать одна за другой совершенно различные картины. Ни одна из этих меняющихся “картин состояний”, Zustandsbilder как их назвал Kahlbaum, не является поэтому сама по себе характерной для определенного процесса; большей частью они представляют собой выражение известного общего изменения душевной жизни, которое одинаково может повторяться при совершенно различных болезнях.

Во всяком случае, картины состояний, свойственные определенным психозам, никогда не будут тождественны, так как условия их возникновения разнятся в каждом отдельном случае в очень существенных пунктах. Однако довольно трудно, особенно для начинающего, правильно оценить в картинах состояний различного происхождения тонкие, долгим опытом выясняемые отличительные признаки. Особенно обманчивым во многих случаях является то обстоятельство, что обращающие на себя внимание симптомы болезни могут оказаться совершенно несущественными для распознавания, в то время как совсем на вид незначительные особенности дают возможность делать важные заключения о сущности имеющегося на лицо болезненного процесса. Поэтому, быть может, окажется полезным перечислить здесь отличительные свойства некоторых наиболее распространенных синдромов, которые могут иногда служить основанием для заключения о принадлежности этих синдромов к той или иной клинической форме болезни. Как основное положение следует помнить, что не отдельный признак, а только общая клиническая картина является решающей для правильного диагноза.

369

I. Амнестический (Корсаковский) синдром

Амнестический (Корсаковский) синдром*, слагающийся из сильного расстройства способности запоминания и псевдореми-нисценций, которые в известных пределах могут внушаться путем беседы.

a) Картина эта характерна для самой тяжелой формы алкогольного слабоумия, для Корсаковского психоза (случай 45), воспоминания недавнего прошлого, а подчас и за многие годы, полны пробелов и расплывчаты, ориентировка во времени, месте и окружающем нарушена, настроение — тупое или безразличное, без сознания болезни, часто юмористическое; одновременно наблюдается большая слабость воли.

Как правило, можно обнаружить признаки алкогольного неврита.

b) Подобные состояния встречаются часто при сифилисе мозга, нередко сопровождаясь приподнятым настроением и отдельными бредовыми идеями, а также галлюцинациями слуха. Наряду с этим удается обнаружить серологические и цитологические признаки сифилиса мозга, в большинстве случаев также и отдельные нервные расстройства (неподвижность зрачков, параличи глазных мускулов).

c) Амнестический синдром нередко развивается также после травм черепа при этом почти всегда наблюдаются пробелы воспоминаний, касающихся несчастного случая, но без повреждения памяти для более далекого прошлого. Преходяще можно наблюдать делирантные возбуждения (случай 37).

d) Известное сходство с Корсаковским синдромом обнаруживает пресбиофрения (случай 35). Не говоря уже о том, что здесь преклонный возраст (свыше 70 лет) указывает на природу страдания, мы встречаем здесь наряду с сильнейшим расстройством способности запоминания, тяжелое расстройство памяти, простирающееся вплоть до воспоминаний детства, кроме того большую слабость суждения, которая делает возможным самые грубые противоречия в области чувственного опыта. Со стороны настроения обнаруживается беспричинная веселость.

e) В некоторых случаях маниакально-депрессивного психоза задержка интеллектуальной деятельности может симулировать амнестический синдром. Но в сущности мы здесь имеем дело, главным образом, с общим недостатком осмышления, который может быть на время преодолен сильным возбуждением или на-

Порядок распределения материала оставлен таким же, как в оригинале. Там это распределение сделано по алфавиту.

370

пряжением воли. Больные явственно ощущают свою неспособность, производят впечатление беспомощных, растерянных.

2. Припадки

Судороги, подергивания, обмороки, преходящее помрачение сознания.

а) При большом судорожном припадке эпилепсии (случай 51), появляются после предвестников (aura), или без таковых, сопровождаясь внезапной потерей сознания, тонические судороги всего тела, к которым некоторое время спустя присоединяются клонические подергивания всей мускулатуры.

Припадок в целом длится несколько минут. Нередко при этом происходит прикусывание языка, непроизвольное опорожнение пузыря, реже кишок; кроме того при неожиданном падении и судорогах больные могут получить повреждения. Сокращенные припадки — это ограниченная неподвижность или подергивания отдельных мускульных групп без потери сознания, обмороки, кратковременная потеря сознания без судорог (головокружение, “absences”).

Появление эпилептических припадков не дает еще основания к установлению без дальнейшего болезни эпилепсии (“гену-инная эпилепсия”, случай 49, 51); имеется еще также “симптоматическая” эпилепсия. При первой, которая уже обычно проявляется в юности, припадки повторяются в течение ряда лет и десятилетий с известной равномерностью, чаще группами, нередко ночью. Почти всегда наряду с сильными судорожными припадками, которые могут при случае и совсем прекратиться, имеют место сокращенные припадки различного рода, далее психические “эквиваленты”, сумеречные состояния, периодическое расстройство настроения. Наконец, как правило, развивается большее или меньшее сужение духовного кругозора, ограниченность, мелочность, себялюбие, часто также повышенная раздражительность, особенно в известные моменты.

В качестве сопровождающих явлений эпилептические судорожные припадки могут появляться при различных болезнях, особенно при таких, которые вызваны действием ядов: при острых инфекционных болезнях у детей, при уремии (случай 19) и эклямпсии. Так же надо помнить и “алкогольную эпилепсию” у старых пьяниц, в особенности в связи с делирантными явлениями, (случай 43, 45), которая ограничивается единичными, очень тяжелыми судорожными припадками. Также и при раннем слабоумии (случай 2), бывают единичные, реже повторные, эпилепти-

371

формные припадки, то в виде судорог, иногда связанных с явлениями паралича, то обмороков; в некоторых случаях припадки апоплектического характера, сопровождающиеся внезапной смертью. Далее, к симптоматической эпилепсии должна быть отнесена, так называемая “поздняя эпилепсия”, появляющаяся в большинстве случаев при артериосклерозе и протекающая в форме судорог и приступов головокружений. Тоже самое относится и к сопровождающей сифилис мозга сифилитической эпилепсии, дебютирующей часто параличами (случай 23, 24). В этом случае припадки подчас достигают чрезвычайной частоты, в промежутках же, в противоположность к состоянию при statuse генуинной эпилепсии (случай 51), сознание проясняется чрезвычайно быстро.

в) Корковая эпилепсия. Если судорожные припадки на долгое время или хотя бы только в начале ограничиваются только определенной областью мускулатуры, то приходится предположить, как причину этих судорог, существование очаговых изменений мозга. При генуинной эпилепсии это только в исключительных случаях имеет место; кроме этого, не следует упускать из виду другие ее отличительные признаки (см. а). Обычно речь идет о местных разрушениях, рубцах {травматическая эпилепсия, случай 38), энцефалитических очагах (церебральный детский паралич, случай 73). опухолях, абсцессах. При дальнейшем течении эти первоначально местные судороги могут все же получить общее распространение.

с) Как один из подвидов корковой эпилепсии следует рассматривать паралитические припадки (случай 31—32). Судорожные явления могут в этом случае распространяться на отдельные мускульные группы или же соответственно положению моторной зоны коры переходить с одной части тела на другую. Обычно остаются явления выпадения (параличи, слабость, расстройство речи), но они поразительно быстро исчезают, так как имеют основанием лишь микроскопические повреждения клеток. Наряду с припадками корковой эпилепсии можно также на-блюдать при параличе эпилептиформные (случай 33) и апоплектиформные припадки.

Ь) Апоплектические припадки (случай 34) мы определяем как внезапную потерю сознания, либо быстро ведущую к смерти, либо вызывающую большей частью гемиплегию, в начале вялую, а затем спастического характера, иногда в сопутствии с другими явлениями выпадения (афазия, словесная глухота, центральное расстройство зрения, апраксия). Причиной является закупорка сосудов или же мозговые кровоизлияния, как последствие арте-

372

риосклеротических или сифилитических заболеваний сосудов; реже эмболии (эндокардит, метастазы). Параличи исчезают только частично, быстрее всего в ноге; то же надо сказать и относительно других явлений выпадения. Исключение составляют апоплектиформные припадки у паралитиков, у которых последствия поразительно незначительны и могут быстро исчезнуть.

е) Истерические припадки, вызванные душевными волнениями, представляют только одно лишь внешнее сходство с описанными синдромами (случай 55, 56). В большинстве случаев, хотя и не всегда, они связаны с каким-либо переживанием и вследствие этого учащаются при наличии повода, чтобы потом на долгое время опять совершенно исчезнуть. Они чаще всего встречаются в юношеском возрасте, особенно у женщин; у мужчин они проявляются лишь позднее и почти исключительно под влиянием алкоголя (случай 57). Припадок происходит менее внезапно, чем эпилептический, часто лишь несколько часов спустя после эмоционального возбуждения; нередко удается его вызвать внешним воздействием.

Помрачение сознания в большинстве случаев менее глубоко: реже поэтому имеют место повреждения, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание. Однообразные судороги заменяются более сложными движениями, схожими с беспорядочными внешними проявлениями бурных душевных потрясений: выворачиванием глаз, толчкообразными судорогами, изгибанием, катанием по земле, опрокидыванием, сжатием кулаков, скрежетом зубов, битьем и кусанием, стонами и криками. Течение припадка бывает самое различное; длительность может с короткими перерывами достигнуть нескольких часов и даже дней. До известной степени можно оказать влияние на длительность припадка. Беспрерывный уход за больным удлиняет и уси-ливает припадки, в то время как необращение на них внимания ведет к ослаблению их; часто удается положить им конец неприятным для больного вмешательством, давлением на известные части тела, уколами, фарадизацией, обливанием водой. Наряду с этими судорожными состояниями встречаются еще часто другие формы припадков: обмороки, ступорозные состояния, припадки сна, ночные блуждания, сумеречные состояния. Иногда на истерической почве можно наблюдать припадки, которые совершенно напоминают эпилептические, а именно при так называемой “аффект — эпилепсии”, которая чрезвычайно родственна истерии. Вне истерических припадков во многих случаях можно обнаружить “stigmata”: сужение поля зрения, неравномерное расстройство ощущений, отсутствие рефлексов глоточного, со

373

слизистых и с роговой; все эти симптомы не вполне надежны, быть может оттого, что отдельные истерические признаки при случае могут появляться при самых разнородных болезнях (ал-коголизме, эпилепсии, психопатии). Для распознания болезни большое значение имеет длительное существование повышенной эмоциональной возбудимости, повышенная внушаемость и непостоянство, столь свойственные истерии.

Следует заметить, что и всевозможные соматические заболевания могут при известных обстоятельствах вызвать истерические симптомы.

Малые, часто повторяющиеся припадки, обычно — эпилептического происхождения; у детей, однако, встречаются, по-видимому, формы, имеющие другое значение.

3. Хорея

a) Наиболее частая ее форма это — вызванная инфекцией Сиденгамовская chorea minor (случай 20), к которой может быть также отнесена и chorea gravidarum. Болезнь эта развивается в молодом возрасте, остро или подостро, в связи с лихорадочной болезнью, прежде всего при суставном ревматизме, очень часто при явлениях эндокардита. Подергивания, которые могут, перескакивая, коснуться всех мускульных групп, происходят толчками, чтобы затем, все замедляясь, совсем прекратиться. При тяжелых случаях сознание несколько затемнено; иногда имеют место сноподобные делирии, отдельные галлюцинации и бредовые идеи.

b) В противоположность этому Гунтингтоновская хорея — болезнь на почве наследственного предрасположения, незаметно развивающаяся в среднем возрасте и постепенно ведущая к слабоумию. Больные отличаются умственной тугоподвижно-стью, слабостью суждения и памяти, тупостью и раздражительностью, у них наблюдаются отдельные бредовые идеи. Подергивания, в общем, не так резки и происходят медленнее, чем при Сиденгамовской хорее.

c) Послегемиплегической хореей называют те подергивания, которые подчас появляются в парализованных органах и, очевидно, родственны атетозу. Они, по весьма понятным причинам, чаще всего распространяются на половину тела.

D) Об истерической хорее может быть речь постольку, поско-льку у истериков появляются и длятся некоторое время движения с подергиваниями, схожие с таковыми при хорее; подчас они появляются как подражание этим последним. Сюда же дол-

374

жен быть отнесен и Paramyolonus multiplex, при котором то в одном, то в другом месте возникают подергивания. Причина возникновения припадков — в большинстве случаев эмоциональные волнения.

4. Сумеречные состояния

Сумеречные состояния — это преходящее помрачение сознания в сопровождении делирантных явлений или без них.

a) Эпилептические сумеречные состояния (случай 49, 50), в общем характеризуются тем, что больные замыкаются от внешнего мира, скупы на слова, раздражительны, малодоступны и не поддаются влиянию. Часто имеет 'лесто большое напряжение, связанное со страхом, сопровождающееся устрашающими галлюцинациями и соответствующш и бредовыми идеями, которые могут привести к совершенно ни с чем не считающимся актам насилия. Правильное распознание может быть облегчено появлением у больного других эпилептических признаков, а также свойственным эпилепсии длительным изменением личности.

b) При истерических сумеречных состояниях (случай 56, 57), получает перевес игривое, театральное поведение, большую роль играют при этом явления вытеснения (случай 52), отрицание действительности во имя воображаемого жизненного положения. Сюда же относится и “разговор мимо темы” при Ганзеров-ском сумеречном состоянии и полная недоступность для внешних воздействий при ступоре у арестантов. Невосприимчивость при уколах иглой, концентрическое сужение поля зрения и другие истерические симптомы могут в той же мере служить для разъяснения данного случая, как и общие свойства больного вне сумеречного состояния, и проявление этого последнего под влиянием особенной причины (эмоциональное возбуждение, арест). Сумеречные состояния с незначительным помрачением сознания и сохранением рассудительности (“делирии с сохранением сознания”) по преимуществу истерического происхождения; их можно наблюдать особенно у “аффектэпилептиков”.

c) Также и ажитированное опьянение (случай 50, 64), вызываемое алкоголем у болезненно возбудимых людей, помрачение сознания с бурным волевым возбуждением, следует, быть может, отнести к сумеречным состояниям.

5. Делирантные состояния

Делирантные состояния — помрачение сознания со снопо-добными бредовыми переживаниями. Как преходящий ингреди-

375

ент делирии наблюдаются при всех формах душевных болезней, например, при мании, старческом слабоумии, параличе, преждевременном слабоумии. Анамнез, течение болезни, а также характерные сопутствующие явления делают обычно возможным определить болезнь. Более самостоятельное значение делирии приобретают прежде всего при некоторых отравлениях и инфек-цих.

a) Токсические делирии. Целый ряд ядов производит возбуждающее и одновременно оглушающее действие на мозговую кору. Сюда относятся опьянение опием с его снами, дающими счастье, при полном параличе воли, опьянение гашишем с сильным расстройством общего чувства, иногда с возбуждением, атропинный делирий с зрительными галлюцинациями, неприятными ощущениями и живым беспокойством, наркоз закисью азота с делирант-ными переживаниями сексуального характера и многие другие более редкие и до сих пор мало исследованные формы отравления. Гораздо большее значение должно быть приписано белой горячке пьяниц (случай 43), которую мы имеем основание считать результатом самоотравления на почве нарушения обмена веществ. Отсутствие ориентировки при сохранении рассудительности, тяжелое расстройство усвоения восприятий и способности к запоминанию, необычайно живые, легко внушаемые галлюцинации, особенно зрения, наполовину юмористическое, наполовину тревожное настроение, беспокойство со стремлением к обычной деятельности, сильное дрожание и часто сопутствующие алкогольно-эпилептические припадки — все это составляет одну из наиболее характерных и хорошо изученных картин болезни. Ей, очевидно, родственны делирии при уремии (случай 19) и эклампсии с их эпилептиформными прападками; первая может быть об-наружена констатированием болезни почек и увеличением остаточного азота в крови, последняя по ее отношению к беременности. Наконец, здесь остается еще упомянуть кокаинный делирий (случай 48), при котором наблюдаются галлюцанации слуха, общего чувства и микроскопические галлюцинации зрения вместе с бредом преследования (бред ревности), волевым возбуждением и скачкой идей. Здесь почти всегда существует тесная связь с морфинизмом.

b) Самой распространенной формой инфекционных делириев являются лихорадочные делирии с более или менее сильно извращенным восприятием окружающего и с причудливыми переживаниями. Порой этот делирии сопровождается живым беспокойством, тревожного или веселого характера. Наличность лихорадочного заболевания большей частью облегчает правильное распознание. При

септических делириях, которые начинаются с состояния неосмысленности, спутанности, слабо выраженного, реже более резкого беспокойства; температура тела может быть субнормальной. Менингитические и энцефалитические делирии сопровождаются большей частью определенными явлениями мозгового раздражения (судороги) или параличами. Хореатические делирии, сопровождаемые неосмысленностью и отдельными галлюцинациями (случай 20), безошибочно распознаются благодаря сопутствующим подергиваниям.

При редко встречающихся “инициальных делириях”, которым дебютируют брюшной тиф, сыпной тиф, оспа, мы имеем дело с состоянием легкой оглушенности, сопровождаемым галлюцинациями и депрессивными бредовыми идеями или же бурным возбуждением, которому сопутствует глубокое помрачение сознания, сравнительно реже бывает веселое настроение. Возникающие под влиянием внезапного падения температуры “кол-лапсделирии” принимают форм1' резкого возбуждения со спутанностью и многочисленными галлюцинациями. Распознавание должно в этих случаях опираться прежде всего на сопутствующие соматические явления.

с) Травматические делирии (случай 37), обусловленные грубым повреждением мозга, характеризуются затруднением усвоения восприятий, неосмысленностью, дезориентировкой, расстройством способности запоминания, склонностью к псевдореминисценциями, повышенной отвлекаемостью и то веселым, то раздраженным настроением и беспокойством. Воспоминание о несчастном случае обычно исчезает (ср. 1, Ь). Сюда могут присоединиться обусловленные повреждением мозга явления раздражения или выпадения.

Ь) Эпилептический и истерический делирий различаются согласно указаний, приведенных в п. 4, а и Ь.

6. Депрессивные состояния

Тревожное или подавленное настроение встречается при всевозможных формах душевного заболевания. Здесь идет речь лишь о тех формах, при которых данные состояния наблюдаются продолжительное время.

а) Меланхолические состояния, принадлежащие маниакально-депрессивному психозу, образуют главную массу относящихся сюда наблюдений (случай 1—3). Они характеризуются прежде всего затруднением усвоения восприятий, мышления и волевых актов. Это затруднение дает себя знать чувством беспомощности

376

377

u

больного даже в тех случаях, когда оно мало сказывается во внешних проявлениях (рассеяность, тугоподвижность мысли, нерешительность). Основу этих болезненных явлений составляет резко выраженное тревожное или подавленное настроение, внешнее выражение которого может исчезнуть, поскольку это относится к ступорозным состояниям, благодаря задержке воли. В более легких случаях душевное состояние производит впечатление естественного более или менее мотивированного растрой-ства настроения, тем более что оно и в самом деле нередко непосредственно связано с пережитым душевным потрясением; в этих случаях о болезненном характере явления свидетельствует лишь интенсивность и продолжительность подавленного состояния, равно как и недоступность доводам утешения. Также на первый взгляд может показаться, что изменение настроения вы-звано бредовыми идеями и, главным образом, бредом греховности, далее ипохондрическими идеями, бредом обнищания и преследования. Однако, в большинстве случаев можно легко убедиться, что эти бредовые идеи являются не причиной, а скорее результатом депрессивного состояния. Правильное пони-мание состояния очень облегчается, если у больного уже раньше бывали состояния меланхолии или мании, окончившиеся полным выздоровлением, или если больные уже раньше проявляли душевные свойства, присущие маниакально-депрессивному предрасположению (продолжительное дурное настроение или возбужденность, сильная раздражительность, колебания настроения). В более легких случаях руководящим указанием при диагнозе служит поразительная перемена в выражении лица больного, когда его просят постараться сделать приветливое лицо. Вопрос осложняется благодаря существованию смешанных состояний (случай 8), при которых задержка мышления заменяется скачкой идей, а задержка волевых актов — волевым возбуждением. Независимо от анамнеза больного надо иметь в виду, что признаки, представляющие отклонение от картины меланхолии (скачка идей, волевое возбуждение), являются со-ставными частями маниакального состояния.

Особую группу образуют легкие меланхолические основные состояния при маниакально-депрессивном психозе, которые могут заполнить почти всю жизнь больного. Их значение определяется тем, что часто при них наблюдаются приступы определенно выраженного ухудшения настроения, границы которых не всегда резко очерчены; нередко такие меланхолические состояния прерываются маниакальными.

Иногда, главным образом, в судебной практике, приходится наблюдать обоснованное изменение настроения, о причине которого однако умалчивается. Эти случаи на первый взгляд могут показаться меланхолией; но обыкновенно тут обращают на себя внимание настойчивые жалобы, скудные показания на вопросы о внутреннем состоянии и отсутствии настоящих меланхолических симптомов (задержка мысли и воли, бредовые идеи): как правило, в подобных случаях “психогенной депрессии” мы имеем дело со “слабовольными психопатами”.

Ь) Часто бывает очень трудно отличить от меланхолии то расстройство настроения, которым начинается раннее слабоумие (случай 10—14, 16). Здесь прежде всего характерна все более и более выявляющаяся поверхностность эмоциональных движений, которая может находиться в резком противоречии с удивитель-ным содержанием бредовых идей. Особое влияние следует обратить на тупую сосредоточенность, безразличное отношение к окружающим, в особенности к посещениям близких и письмам, хотя нужно иметь в виду, что и при меланхолии сильная задержка воли может симулировать отсутствие эмоциональных пере-живаний. При dementia praecox, однако, можно убедиться, что волевые проявления затруднены не вследствие эмоциональной задержки, а вследствие негативизма. Доказательством этого служит недоступность больных, которые не дают себе труда отвечать на вопросы врача, описать свое состояние, равно как и отсутствие обычных выразительных движений (взгляд на собеседника, оборачивание головы на шум, пожимание протянутой руки, уклонение или защита при угрозе или при уколах иглой) и отказ при требованиях (протянуть руку, показать язык, встать, что-нибудь написать). Иногда больной приступает к выполнению требуемого движения, но внезапно прерывает его. Сюда же относится оцепенелая, связанная поза. Все эти нарушения особенно показательны в тех случаях, когда выполнение произвольных движений не обнаруживает никаких затруднений и производится быстро и легко. Еще яснее сказывается негативизм при молчании без всякой попытки говорить, при отказе от пищи без основания, при противодействии каждому воздействию с отсутствием страха. Меньшее значение имеет наличие восковой гибкости, если только она не стоит в полном противоречии с рассудительностью и свободой движений больного. Напротив, в высшей степени подозрительными являются манер-ничание, причудливые позы, странное подавание руки, гримасы, короткий, беспричинный смех, чмокание, ответы в форме вопросов, жеманное произношение. Также стереотипия в позе,

378

379

жестах, движениях и других внешних проявлениях заставляют нас предположить раннее слабоумие, поскольку эта стереотипия не обусловлена однообразными длительными эмоциональными воздействиями (ломание рук, рыдание). В таком же духе должны быть объяснены неожиданные, бессмысленные, импульсивные действия, причиной которых не являются ни гнев, ни страх, ни какое-либо другое бредовое представление. Из содержания бредовых идей сколько-нибудь определенных заключений сделать нельзя; только бред воздействия на проявления воли больного ясно говорит за раннее слабоумие. Тоже самое относится к раннему проявлению многочисленных слуховых галлюцинаций, в особенности если больные об этом умалчивают и содержание галлюцинаций бессмысленно и не имеет связи с общим содержанием психики. Далее, весьма роковым признаком является едва заметное равномерное подергивание лицевых мускулов; также исчезновение игры зрачков и психических зрачковых рефлексов. Анамнез также может доставить отправные точки для суждения о болезни: часто едва заметное развитие болезни, уже с юности заметная, своеобразная психика, робкая, замкнутая, упрямая.

c) Значительно легче распознать депрессивные состояния у паралитиков (случай 25, 29, 30), прежде всего по соматическим признакам болезни (расстройство речи и письма, повышение или исчезновение сухожильных рефлексов, неподвижность зрачков, припадки), а также по серологическим и цитологическим данным. Со стороны душевной жизни обращают на себя внимание слабость памяти, особенно неспособность ориентироваться во временной связи событий, отсутствие, способности к суждениям, бессмысленность по преимуществу ипохондрических или нигилистических бредовых идей, далее, поверхностность и внушаемость настроения; настроение может принять форму слепого неподдающегося воздействию страха; наконец, бросается в глаза слабость и податливость волевых проявлений. Начало болезни, сопровождающееся постепенным упадком работоспособности, раздражительностью, эмоциональной тупостью, бессмысленными поступками точно также может навести на правильный путь, равно как и быстрая смена состояний и появление причудливых идей величия.

d) Отчасти,сходную картину представляют собой депрессивные состояния артериосклеротиков. Здесь следует обратить внимание, кроме отсутствия характерных сереологических и патологических данных, на большей частью преклонный возраст, жесткость и извилистость доступных для ощупывания ар-

380

терий, увеличение кровяного давления, на частое присутствие стойких очаговых мозговых явлений (апоплектические инсульты с последующей спастической гемиплегией, афазия, аграфия, ге-мианопсия). С психической стороны выступает на первый план забывчивость и повышенная утомляемость, повышенное слабодушие, чувство беспомощности, являющееся основой частых ипохондрических представлений, — наконец, потеря умственной возбудимости и работоспособности. Особенно характерным являются наступающие по всякому поводу вынужденный смех или плач. Иногда здесь поражает то обстоятельство, что отдельные психические способности хорошо сохраняются.

Старческое слабоумие также может иногда дебютировать сходными расстройствами настроения; возможно, что при этом играет роль столь частое совпадение с артериосклеротическими изменениями, особенно при старческом запустении мозговой коры (стр. 293). Далее, в возрасте обратного развития наблюдаются небольшие группы до сих пор недостаточно выясненных депрессивно окрашенных синдромов, из которых одни дебюти-руются эмоциональной тупостью и однообразными похожими на кататонию расстройствами воли, другие же протекают при бурных тревожных возбуждениях и причудливых бредовых идеях и быстро заканчиваются смертью.

е) В основе депрессивного настроения, сопутствующего травматическому неврозу (случай 39, стр. 311) лежит, лгавным образом, чувство неспособности к труду. Каждая попытка к работе влечет за собой ряд неприятных ощущений: головные боли головокружения, боли всякого рода, чувство слабости и стеснения, заставляющие больного прекратить работу; сюда присоединяются иногда сердцебиение, выступление пота, мышечные напряжения, дрожание, неуверенность в движениях; при этом имеют место всякого рода параличи, сведения и прочие расстройства движений. Частой клинической картиной является “спастический парез с тремором”. Все эти болезненные проявления усиливаются, если на них обращать внимание, иначе они могут оставаться малозаметными. Вследствие этого поведение больного часто производит такое впечатление, будто он преувеличивает.

Усвоение восприятий оказывается нередко сильно затрудненным, доходя иногда до состояния неосмысленности. Настроение раздражительное, малодушное и обнаруживает целый ряд монотонных ипохондрических жалоб. Но прежде всего у больных не хватает силы серьезным напряжением воли превозмочь своего отвращения к труду; всякое побуждение к этому ведет к

381

ухудшению болезненных симптомов и к страстному уверению в своей неспособности.

7. Дипсомания, периодическое пьянство

а) В виду того, что импульсивное влечение к “облегчающему” действию алкоголя, обычно вызывается расстройством настроения, мы иногда встречаем периодическое пьянство при эпилепсии в форме регулярных, однообразных, повторных приступов; при случае дело доходит здесь до ажитированного опьянения (см. 8) и сумеречных состояний. Наряду с этим могут быть обнаружены другие или длительные, или периодически появляющиеся симптомы эпилепсии.

в) Значительно чаще форму дипсоманических приступов (случай 42) принимает нерегулярно появляющееся расстройство настроения у психопатов, особенно у “аффект-эпилептиков”. Изучение всего душевного облика больного делает возможным правильное распознавание.

В некоторых случаях краткодлящиеся переходы настроения при циклотимическом предрасположении могут служить толчком для бессмысленного пьянства.

с) От дипсомании в собственном смысле следует отличать (как “псевдодипсоманию”) случайные увлечения у неустойчивых, которые вопреки всем благим намерениям возникают благодаря тому или другому внутреннему или внешнему толчку. Естественно, что при этих уклонениях отсутствуют правильная повторяемость и обусловленное внутренними основаниями одинаковое течение болезни, равно как и резкое импульсивное влечение к алкоголю.

С. Состояния возбуждения

Состояния возбуждения, которые развиваются либо как с следствие первичных нарушений в области волевых импульсов, либо как результат эмоциональных волнений.

а) При мании (случай 4, 5, 6; стр. 316) мы имеем дело с волевым возбуждением, преимущественно протекающем при веселом повышенном, но весьма изменчивом настроении. Импульсы преследуют определенную цель и направлены на какое-нибудь действие. Однако, наряду с этим обнаруживается повышенная отвлекаемость с возникновением все новых целей, так что в результате поведение больного может свестись к пест-

382

рому ряду несвязанных между собою начинаний. Внимание больных, исключая моменты самого тяжелого и спутанного возбуждения, обычно удается, по крайней мере на короткое время, привлечь, но оно быстро рассеивается; требования, если и выполняются, то только в виде намеков. В ходе мыслей обнаруживается скачка идей, если на лицо не имеется смешанного состояния с задержкой мышления (стр. 317). Обнаружение таких же или меланхолических состояний в прошлом может существенно облегчить распознавание клинической картины, равно как и переход к депрессивному изменению настроения или констатирование индивидуальных особенностей, часто встречающихся у маниакально-депрессивных больных (стр. 318). Особенно заслуживают внимания длительные состояния легкого маниакального возбуждения, являющиеся выражением своеобразного предрасположения (случай 6). Относительно природы их не может быть сомнения там, где они временами достигают болезненной интенсивности или при случае переходят в мелан-холическое изменение настроения.

При резком возбуждении с гневливостью мы наблюдаем на ряду с маниакальной скачкой идей и стремлением к деятельности преимущественно раздраженное настроение, при других смешанных состояниях резкое тревожное возбуждение со скачкой идей или задержкой мышления.

Ь. Состояния возбуждения у паралитиков (случай 26, 28; стр. 283) могут совершенно походить на таковые у маниакальных больных, так что установить различие возможно только путем серологического и цитологического исследования или констатированием отдельных нервных расстройств (речи или письма, неподвижности зрачков, отсутствия сухожильных рефлексов) Подчас к признанию паралича приводят чудовищные идеи величия или уничижения, но признак этот обманчив. Более существенны — слабость суждения, ненадежность памяти, вялость или преувеличенность настроения при незначительном волевом возбуждении. То же самое можно сказать о возбужде-ных состояниях страха у паралитиков, которые можно смешать с некоторыми меланхолическими состояниями; здесь характерны бессмысленность страха и невозможность воздействия на него.

Некоторые картины болезни, наблюдаемые при сифилисе мозга, могут походить на маниакальные или паралитические возбуждения; при этом должно обратить внимание, с одной стороны, на соматические признаки (расстройство функций зрачков и глазных мышц), с другой — на серологические и цитологические данные.

383

c) Клиническая картина алкогольного опьянения (стр. 307) занимает до известной степени как бы среднее место между маниакальным и паралитическим возбуждением, поскольку оно проявляется приподнятым, то задорным и раздражительным, то благодушным настроением в связи с порывом к деятельности и постепенно обнаруживающимся параличем мыслей и действия (расстройство речи, неуверенность движений). Если не удается установить причины происхождения такого состояния из анамнеза больного, его признаний и запаха изо рта, то для неопытного отличие его от паралича без тщательного исследования может оказаться затруднительным. Так как дальнейшее течение быстро приводит к выяснению дела, то углубление в более тонкие различия расстройств речи, походки и движений представляется излишним. При ажитированном опьянении (случай 64) паралича воли не обнаруживается, сознание же затемнено: вследствие чего состояние напоминает возбуждение у эпилептиков, от каковых его часто отличает только отсутствие припадков в прошлом, равно как и отсутствие эпилептических особенностей по окончании опьянения.

Состояния возбуждения у кокаинистов со скачкой идей и волевым возбуждением (случай 48) очень близки к состояниям алкогольного опьянения; они в большинстве случаев сопровождаются галлюцинациями слуха, часто и микроскопическими зрительными галлюцинациями, а также идеями преследования.

d) Кататоническое возбуждение (случай 15; стр. 297) представляет однообразный, бессмысленный, импульсивный порыв к движению без определенной окраски настроения. Вместо от-влекаемости маниакального больного мы находим здесь недоступность внешним влияниям. Больные не обращают никакого внимания на окружающее, не реагируют ни на какое возбуждение, не дают ответа, совершенно не поддаются влиянию в своем поведении. В виду того, что их движения совершенно бесцельны и не стоят ни в какой связи с внешним миром, самое сильное возбуждение может разыграться на весьма ограниченном пространстве. К этому непосредственно примешиваются совершенно непонятные, но с большой резкостью производимые действия. Сознание бывает обычно менее затемнено, чем это можно было бы предположить по бессмысленности поведения, иногда оно бывает совершенно ясным; речь в большинстве случаев разорванная, бессвязная, не имеет никакой связи с происходящим кругом и с речами окружающих. Часто имеют место слуховые галлюцинации. Нередки внезапные переходы от возбуждения к ступору. Анамнез часто вскрывает, что и до этого за-

384

мечалось медленное развитие глубокого изменения личности или другие особенности: замкнутость и упрямство.

e) Делирии при отравлении и при инфекциях начинаются часто с возбуждений, которые носят характер беспорядочного беспокойства со сноподобным несознанием своего положения, а затем также тревожной раздражительности, реже веселого стремления к деятельности. Особенно характерен, однако, только профессиональный делирий у алкоголиков (случай 43; которые под влиянием живых обманов чувств так действуют и ведут себя, как будто бы они находятся за своими обычными занятиями. Сходное явление, хотя и не так резко выраженное, встречается при уремическом делирий (случ. 19). Должно быть отмечено обычное ухудшение алкогольного делирия к ночи.

f) При состояниях возбуждения у эпилептиков (случ. 50, стр. 305) сноподобное помрачение сознания, которое часто сопровождается живыми обманами чувств (зрения, слуха), связывается с резким страхом или злобной раздражительностью, иногда также половым возбуждением; окружающее при этом толкуется бредовым образом. Все это может привести к тяжелым насильственным действиям с более или менее полным пробелом памяти о них. Это последнее явление, равно как и непонятность и слепота действий вместе с внезапностью появления и исчезновения изменений психики, заставляет предполагать сумеречное состояние, природу которого можно установить на основании анамнеза (припадки различного рода, эквиваленты) и из особенностей эпилептической личности (стр. 306).

d) Точно также и при истерических (стр. 325) состояниях возбуждения сознание обычно более или менее затемнено, поступки и поведение принимает форму либо игривого и дурачливого беспокойства, либо припадков бурной ярости, изливающейся потоком выражений, разрушительными стремлениями, бессмысленной, неистовой злобой к окружающим и к самому себе. Восприимчивость к внешнему воздействию (уговоры, сильные раздражения, неприятность вмешательство) проявляется обыкновенно очень заметно. Продолжительность обычно не слишком велика, но один приступ возбуждения может следовать за другим. Порою наблюдается stigmata, главным образом, отсутствие чувствительности. Непосредственная связь с окружающим, наличность ранее бывших истерических припадков и эмоциональная возбудимость больных способствуют правильному толкованию состояния.

Совершенно такие же возбуждения наблюдаются часто у разного рода психопатов без прочих признаков истерии, особенно у возбудимых (случ. 64) и у лгунов и обманщиков.

13—3770

385

h) При старческом слабоумии (случ. 35, стр. 293) часто развивается своеобразное делирантное беспокойство, при котором больной не разбирается в положении вещей и проявляет склонность перебирать вещи, суетиться, бесцельно бродить и разговаривать с самим собой. Это беспокойство проявляется исключительно или, главным образом, ночью.

Здесь уместно упомянуть приведенные выше (6, d) резкие состояния тревожного возбуждения при некоторых редко встречающихся пресенильных заболеваниях.

9. Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)

Под этим названием объединяется ряд синдромов, которые характеризуются наличностью живых слуховых галлюцинаций при сохраненной рассудительности, при этом зрительные галлюцинации не играют особенной роли, если не иметь в виду алкогольных и кокаинных делириев.

а) Большинство больных с резкими слуховыми галлюцинациями (“голоса”) принадлежит к группе раннего слабоумия (случ. 11, 12, 18; стр. 294). Голоса иногда бывают ощутимы ясно, и больной приписывает их окружающим лицам, иногда же раздаются шёпотом, как отдельный говор, и толкуются больным как доходящие до него при помощи особых приборов; наконец, иногда эти голоса существуют скорее как внутреннее переживание и приписываются сверхъестественным влияниям, богу или дьяволу. Содержание слышанного может находиться в полной логической связи с прочим содержанием мыслей (брань, упреки, угрозы, замечания к отдельным мыслям, оспаривание их, обещания), часто же оно имеет характер безразличный или даже бессмысленный. Весьма нередко к этим обманам присоединяется чувство несвободы мышления и действия, чувство зависимости от посторонних воздействий. Кроме того, мы тут встречаемся с более или менее выраженными другими расстройствами в области эмоций и воли, характерными для раннего слабоумия, как-то равнодушием, недоступностью, замкнутостью, постоянным сопротивлением, отсутствием воли, автоматической подчиняемостью, манерничанием, стереотипией или импульсивностью поведения и действий. Замечательно, что резкие обманы слуха часто существуют долгое время, а больной не воспринимает их как что-нибудь необыкновенное. В некоторых конечных стадиях длительные слуховые галлюцинации составляют вместе с легкими намеками на общие шизофренические симптомы единственные остатки закончившейся болезни. При одно-

386

временном алкоголизме может возникнуть сомнение, является ли данная картина болезни проявлением раннего слабоумия или алкогольного бредового помешательства (см. ниже с). Если не принимать во внимание более тонких различий в характере гал-люцинаций, то в пользу раннего слабоумия говорят отсутствие эмоционального тонуса и признаки своеобразных расстройств воли.

b) Сравнительно реже мы наблюдаем живые слуховые галлюцинации при маниакально-депрессивном психозе (случай 2, стр. 315), именно при депрессивных состояниях. Обычно они не отличаются чувственной яркостью и могут поэтому быть припи-сываемы определенным лицам. По своему содержанию они вос-проиводятся не дословно, а лишь в общих чертах, равно могут стоять в тесной связи с бредовыми мыслями больных и носить на себе ясный эмоциональный отпечаток; само явление воспринимается больными как нечто их обеспечивающее или им чуждое. Наряду с этим имеют место растерянность, задержка мышления, бред греховности, преследования, страх, нерешительность, задержка воли, реже — признаки маниакального возбуждения. Обычно лишь самые тяжелые периоды болезни сопровождаются указанными галлюцинациями, исчезающими с уменьшением внутреннего напряжения или возбуждения; лишь в редких случаях они остаются в слабой форме и при появлении сознания болезни.

c) Весьма своеобразную галлюцинаторную картину болезни представляет алкогольное помешательство, галлюциноз пьяниц (случ. 44). Слуховые галлюцинации имеют здесь вполне отчетливую чувственную ясность, имеют отношение к вполне опреде-ленным лицам, как думается больным находящимся по близости. Содержание их состоит из постоянно оспаривающих замечаний по поводу поступков и действий больного, угроз, ругательств, упреков, которые, однако, обращены не к самому больному, а принимают форму диалогов третьих лиц между собой. Сопровождаются они тревожным настроением, иногда с характером некоторой насмешки над самим собой. Часто слуховые галлюцинации, резче всего ночью или вечером, обнаруживают размеренный такт, быть может в связи с биением сосудов. Алкогольное происхождение их нередко проглядывает в своеобразно грубом юмористически окрашенном способе выражения и из намеков на пьянство.

Как результат неизлечимого алкогольного психоза рассматривают галлюцинаторное слабоумие, при котором признаки алкоголизма (отсутствие сознания болезни, идеи ревности, душевная

387

тупость с примесью юмора, слабость воли, комбинируются с продолжающимися слуховыми галлюцинациями. В некоторых случаях сюда присоединяются причудливые бредовые идеи, представление о телесном воздействии, звучание мыслей, идеи величия, далее образование новых слов. Отграничение подобных состояний от раннего слабоумия может быть весьма затруднительным, на первом плане следует обращать внимание на характерные для этой болезни расстройства воли.

О галлюцинаторных картинах, вызванных кокаином и всегда почти стоящих в связи с морфинизмом, мы уже неоднократно упоминали (5, а; 8, с). Яркие слуховые галлюцинации связываются здесь со скачкой идей и волевым возбуждением; одновременно можно наблюдать “микроскопические” галлюцинации, бред преследования и ревности.

d) До сих пор очень мало исследованы галлюцинаторные заболевания при сифилисе мозга (стр. 278). Можно лишь сказать, что наряду с серологическими, цитологическими и нервными изменениями, которые свидетельствуют о сифилитическом заболевании мозга, часто встречаются слуховые галлюцинации, чаще всего в форме отдельных, коротких восклицаний. Сюда могут присоединиться неприятные ощущения разного рода, далее идеи преследования и ревности, также бред величия с тревожным раздражением или приподнятым настроением. Более точное клиническое выделение этого синдрома, который преи-мущественно относится к эндартериитическим заболеваниям, в данный момент еще невозможно; распознавание его, главным образом, зависит от констатирования соматических признаков сифилиса, что естественно не является безусловным доказательством сифилитического происхождения данного психического расстройства.

Здесь следует упомянуть редкие галлюцинаторные картины, наблюдаемые при “табических психозах” (стр. 278), которые то более походят на галлюциноз алкоголиков, то на бред физического воздействия при раннем слабоумии, здесь может быть налицо сифилитическое заболевание мозга. Подобное же объяснение можно было бы дать и слуховым галлюцинациям при про-грессивном параличе.

e) К галлюцинозам следует отнести большую часть тюремных психозов, при которых играют значительную роль, наряду с бредовым толкованием действительных восприятий, обманы слуха в виде шёпота; к ним присоединяются сноподобные переживания по ночам и псевдореминисценции. Центром картины болезни является бред преследования, возникающий под

388

тяжестью продолжительного лишения свободы и режима, который вызывает чувство протеста против насилия приговора. При этом могут развиться идеи величия, бред невиновности с соответствующими псевдореминисценциями. Картины эти напоминают часто некоторые формы раннего слабоумия, которое в тюрьме принимает совершенно схожую окраску, но им недостает отличительных признаков dementiae praecocis: эмоциональной тупости и расстройств воли, которые при раннем слабоумии выступают более или менее отчетливо. Далее, “психогенные” тюремные психозы, в противоположность раннему слабоумию, безусловно поддаются лечению: при возвращении на свободу они останавливаются в своем развитии, хотя бредовые представления никогда вполне не коррегируются.

10. Ипохондрия

Ипохондрия прежде рассматривалась как самостоятельная форма болезни, в то время как сейчас мы в ней видим только синдром. Прежде всего мы встречаем ипохондрические бредовые идеи при разнообразнейших депрессивных растройствах, не приписывая им патогномонического знания (см. 6, а-е). Кроме того, имеются еще некоторые заболевания, при которых на первом месте в картине болезни стоят жалобы на живое ощущение болезни.

a) Здесь прежде всего следует упомянуть “неврастению” (стр. 352), вызванную физическим или душевным истощением. При ней ощущение значительного упадка работоспособности и сопротивляемости ведет часто к мрачным, преувеличенным заботам о собственном здоровье. Если благодаря правильно наступающему в связи с отдыхом улучшению исчезает основание для подобных забот, пропадают без особого воздействия вместе с ощущением возвращающейся силы и самые заботы.

b) У людей с тревожным предрасположением, с отсутствием уверенности в себе заботы, вызванные соматическим расстройством, под влиянием потребности к сохранению могут настолько вкорениться, что развивается длительная помеха к определенным действиям: “невроз ожидания” (случай 54, стр. 308). Это внутреннее препятствие распространяется обыкновенно лишь на отдельную, строго определенную область, которая все больше и больше становится предметом мелких забот; тревога — этот первоначальный источник жалоб, обнаруживающихся здесь и поддающихся воздействию при обыкновенном лечении лишь на короткий срок и все более и более нарастающих, — часто за-

389

маскировывается плохим самочувствием, болями, чувством слабости, расстройством движений.

c) Постоянное стремление заботливо оберегать свое здоровье и культивировать ипохондрические опасения мы встречаем часто у психопатов, в особенности у психопатов с “нервным предрасположением” (стр. 337). Существенным здесь является то резкое влияние, которое оказывает на настроение и даже на содержание сознания незначительные изменения самочувствия, а также и то обстоятельство, что здесь заботам о собственном душевном и физическом состоянии отводится доминирующее место. Ипохондрические идеи здесь обычно подвергаются частым переменам и могут быть легко устранены путем убеждения или целесообразными медицинскими мерами, но они вновь возвращаются в той или иной форме при всяком' незначительном поводе.

d) При дегенеративной истерии (случай 56: стр. 327) в высшей степени упорные ипохондрические идеи обычно являются средством защиты против требований жизни, предъявляемых к воле больного. Они являются, таким образом, не только проявлением тревожного опасения, но и вспомогательным средством инстинкта самосохранения, за которое больные часто так упор-но цепляются, что прибегают к грубым преувеличениям и даже обманам, чтобы не лишиться его и, таким образом, сохранить внимание и обеспечить себе помощь, в которых они, по их мнению, нуждаются. Вследствие этого происходит необычайно характерный, своеобразный конфликт между стремлением полу-чить медицинскую помощь и упорным сопротивлением всем попыткам устранить ипохондрические недомогания.

e) Исключительно на почве тревоги возникают частые ипохондрические опасения при неврозе навязчивых состояний (случай 61; стр. 329); внешние поводы к этому могут быть до смешного незначительны или даже совсем отсутствовать. Страх может влиять самым разнообразным, подчас совершенно причудливым образом на поведение больных, так что болезненная бессмысленность тревоги ясно обнаруживается. Противодействие тем мерам защиты, которые больные выдумывают для своего успокоения, вызывает резкое возбуждение даже и в тех случаях, когда больные сами признают необоснованность своих страхов. Часто одни и те же представления сохраняются с колебаниями продолжительное время и возникают по всякому поводу вновь. При случае, однако, они могут быть заменены совершенно новыми навязчивыми опасениями, которые часто возникают наряду с прежними.

390

f) Такое же положение в душевной жизни занимают ипохондрические идеи при травматическом неврозе (случай 39; стр. 311). Неспособность слабовольных больных преодолеть внутренние препятствия и вернуться к работе приводит их к сильному подчеркиванию своих недомоганий, которые значительно увеличиваются, лишь только врач уделяет им внимание (см. 6, е). То, что при этих расстройствах нет соответствия между первоначальным повреждением и физическим состоянием, а су-ществует определенная связь со стремлением защититься от требований жизни, легко выясняет положение вещей.

11. Параноидные заболевания

Из бесконечного ряда психических расстройств с образованием бреда здесь будут рассмотрены лишь те, которые вследствие их продолжительности и сохранения сознательности представляют по крайней мере некоторое сходство с настоящей паранойей.

а) Исходной точкой для нас при этом будет служить то едва заметное, неизлечимое изменение миросозерцания, которое мы обозначаем как настоящую паранойю (случай 58, стр. 320). Бредовые идеи выражаются здесь в предвзятом толковании действительного жизненного опыта на почве эмоциональных потребностей и при участии ложных воспоминаний; галлюцинаций не бывает или же они встречаются в исключительных случаях (сны, состояния экстаза). Содержание бреда имеет своим источником обще-человеческие опасения, желания и надежды и переносит больного в созданное бредом соответствующее положение. Общей чертой для всех случаев является повышенное самочувствие, к которому впоследствии, в связи с противодействиями и Неудачами жизни, могут присоединиться идеи преследования. Даже в тех случаях, где эти идеи на первый взгляд занимают видное место, они оказываются не в состоянии подавить победоносную уверенность в собственном достоинстве. Вследствие этого больные обычно не особенно страдают от неприятностей, являющихся результатом бреда, а неизменно стараются их превозмочь. В виду того, что бред проистекает от своеобразного ложного миросозерцания и внутренне перерабатывается в целостную систему, он является недоступным для исправления посредством доводов рассудка. В большинстве случаев бред этот, развиваясь то медленно, то толчками, остается в течение всей жизни; не должны, однако, быть упущены из вида случаи, при которых случайно возникшие параноические бредовые образования постепенно

391

отступают на задний план, оставаясь не коррегированными, но и не развиваясь дальше. Поступки и поведение больного не обнаруживают никаких нарушений, которые не проистекали бы от бреда. Обычно длительно сохраняется широкая способность приспособления своего внешнего поведения к требованиям общежития. Только в отдельных случаях встречаются попытки действовать соответственно бреду; больные, однако, очень быстро себя останавливают и до известной степени отрицают свой бред, лишь только они наталкиваются на естественные препятствия, конечно, не без того, чтобы при удобном случае вновь продолжать жизнь в смысле своих бредовых убеждений.

Ь) Параноидные формы раннего слабоумия (случай 18, стр. 299). Так как dementia praecox, как правило, представляет собой ведущий к слабоумию, прогрессирующий болезненный процесс, то также и при ее параноидных формах обнаруживаются сравнительно скоро признаки возрастающей умственной слабости и расщепления психики. Бредовые идеи становятся причудливыми, противоречивыми и бессвязными; они без всякой критики воспринимаются и удерживаются больными, которые не обосновывают и не защищают их от возражений. Все же обыкновенно из внутренних оснований они меняются, частью отступают на задний план, частью воспринимают новые составные черты, приобретают бессмысленнейший характер, иногда совершенно исчезают. Почти всегда, по крайне мере на время, они сопровождаются галлюцинациями, особенно в области слуха, часто также сопровождаются чувством внутренней несвободы и чувством воздействия посторонней силы. Идеи преследования и величия переплетаются в самых ризнообразных сочетаниях. Эмоциональная окраска бреда для его содержания чрезвычайно бледна. Его влияние на поступки поразительно незначительно. Подчас имеют место те или другие из бреда вытекающие действия, но в большинстве случаев они сводятся к отдельным попыткам без плана и цели. Между тем волевые проявления ясно обнаруживают расстройства, характерные для раннего слабоумия, а именно: потерю энергии, внезапные, бессмысленные импульсы, негативизм, манерничание, стереотипию, автоматическую подчиняемость; больные очень часто теряют способность приспособиться к общежитию и попадают в больницу. По окончании бурных проявлений болезни может остаться “параноидное слабоумие”. При этом расстройство воли при продолжающемся существовании остатков бредовых идей столь незначительно, что больных можно без особенного труда приспособить к однообразной, несамостоятельной работе, кото-

392

рая может находиться в поразительном несоответствии с их бредовыми требованиями, что однако их совершенно не беспокоит.

c) Некоторое сходство с параноидным слабоумием имеет не часто встречающийся синдром, который мы называем парафре-нией с систематизированным бредом (случай 59, стр. 301). И здесь развивается бред преследования с галлюцинациями, но значительно медленнее, чем в предыдущем случае. Болезненная подозрительность и бредовые толкования могут долгое время преобладать в картине болезни, пока постепенно сюда не присоединятся в начале простые, а потом более сложные слуховые галлюцинации. В дальнейшем течении болезни все сильнее выступают идеи величия. Бред вначале держится в границах воз-можного, в то же время до известной степени перерабатывается, обосновывается, находит защиту против возражений, но, в конце концов, принимает причудливые образы, не распадаясь, однако, и не исчезая совершенно. Логическая связь мышления сохраняется, равно как и спообность к интеллектуальным заня-тиям, хотя способность суждения значительно страдает. По истечении более продолжительного периода времени наступает эмоциональная тупость: больные примиряются со своей судьбой и лишь на время приходят в более возбужденное состояние; вместе с тем все более и более суживается круг их интересов. В противоположность шизофреникам они очень сильно страдают от своей болезни, пока не находят в бреде величия некоторую компенсацию тем преследованиям, которым, как им кажется, они подвергаются. Их действия находятся под решительным влиянием их бредовых представлений; не считаясь ни с чем; они ведут борьбу с мнимыми угнетателями, а впоследствии, уже находясь в психиатрическом заведении, продолжают ту же борьбу против отнятия у них свободы. При этом их поведение теряет всякую меру, становится странным, капризным, замкнутым, вспыльчивым, не обнаруживая, однако, чисто импульсивных расстройств воли, столь характерных для раннего слабоумия. В более спокойный период больные всегда поражают своей рассудительностью и достаточной ориентировкой, равно как и совершенно правильным и целесообразным поведением. По-видимому, дело не доходит здесь до более высокой ступени умственной слабости.

d) Своеобразную форму параноидного заболевания представляет бред равности у алкоголиков (случай 41). В его основе лежит естественная отчужденность между супругами, вызванная алкоголизмом (пренебрежение семьей, своекорыстная ее эксплуатация, упадок хозяйства, ссоры и дурное обращение), сюда присоединя-

393

ется повышенная половая возбудимость при понижении половой способности, и, наконец, тайное сознание вины, которое ищет выхода в подозрениях. Бред, возникая сначала лишь во время опьянения затем, все возобновляясь, постепенно укрепляется благодаря предубежденному толкованию невинных наблюдений, ложным воспоминаниям, порой, однако, также благодаря случайным делирантным галлюцинациям. Характерным является недостаточное обоснование бреда ревности и присущее этому состоянию сильное раздражение, в то время как действительная и несомненная измена большей частью мало трогает пьяницу с его притуплённой чувствительностью. При продолжительном воздержании от алкоголя бред исчезает, но далеко не всегда.

Совершенно аналогичные бредовые явления наблюдаются при кокаинизме. Здесь также, пожалуй, уместно упомянуть о некоторых длительных бредовых явлениях у эпилептиков, которые возникают из делирантных переживаний у этих больных с уже ослабленной способностью суждения и не коррегируются.

g) Галлюцинаторные формы сифилиса мозга могут, по-видимому, также принять параноидную картину, проявляясь в виде бреда преследования (стр. 278). Верное распознавание возможно лишь на основании исследования физического состояния больного. Во всяком случае, в случаях параноидного психического расстройства, которые протекают при живых галлюцинациях, особенно слуха, и сопровождаются рассеянностью, расстройством способности запоминания, слабостью памяти и резкими быстро проходящими возбуждениями без резких волевых расстройств, должно думать о возможности сифилитической подкладки.

Аналогичные клинические картины дают некоторые психозы при табесе.

g) В редких случаях, медленно протекающие маниакально-депрессивные синдромы могут обнаружить параноидные картины, сопровождаясь интеллектуально переработанными, связанными часто с галлюцинациями, идеями преследования или величия, при наличии полной рассудительности, с отсутст-вием резко выраженных расстройств настроения. При внимательном наблюдении здесь можно, однако же, обычно найти признаки основного страдания: повышенную отвлекаемость, затруднение мышления или же скачку идей, нерешительность или, наоборот, порывы к деятельности при мрачном, унылом или же раздражительном настроении. Важное значение имеют также скоро преходящие или же более длительно протекающие колебания в состоянии, в особенности в окраске настроения.

394

h) Из форм, развитие которых обусловлено психическими причинами, и которые примыкают к настоящей паранойе, надлежит прежде всего назвать сутяжническое помешательство (случай 60, стр. 314). Здесь бред берет всегда начало в какой либо тяжбе, где больной, как ему кажется, потерпел ущерб. В основе его лежит недостаточное понимание границ собственных прав, повышенное самочувствие, раздражительность и страстность волевого предрасположения. Рассудительность и правильность мышления и поступков остаются не нарушенными, как бы необдуманно больные ни поступали, действуя в духе бреда понесенного ими ущерба. Они сохраняют продолжительное время способность совершать полезную работу и приспособляются к общежитию поскольку они не находятся под влиянием бреда. Образование бреда происходит под влиянием одностороннего понимания правовых взаимоотношений и форм, причем больной всегда себя считает правым; далее бред создается обманами воспоминаний, галлюцинаций однако не бывает.

К той же группе относятся вырастающие под гнетом тюремного заключения сутяги арестанты, а также сутяги, добивающиеся ренты, осуществляющие свое мнимое право на возмещение убытков.

i) Выше (9, е) уже была речь о переходе галлюцинаторных тюремных психозов в параноидные картины. Здесь следует упомянуть лишь о редко встречающемся у пожизненно заключенных пресенилъном бреде помилования (стр. 313), который, по-видимому, возникает на почве бредового воображения и ложных воспоминаний. Бред этот является выражением душевной катастрофы вызванной безнадежным одиночеством многолетнего лишения свободы; на поступки больного он, однако, не оказы-вает особенного влияния.

Близко к тюремным психозам примыкает бред преследования у лиц с плохим слухом (стр. 310), поскольку и здесь гнет одиночества вызывает неуверенность и недоверчивость. Болезненные представления вытекают из бредового толкования и превращения шума в ушах в обманчивые восприятия действительности. При этом настроение бывает тревожным, раздраженным; мышление поведение и поступки не нарушены, поскольку они не затронуты бредом. Эмоциональное успокоение вызывает значительное улучшение, в некоторых случаях полное исчезновение бреда. Схожее происхождение, по-видимому, имеет старческий бред преследования (стр. 294), идеи ущерба, которые развиваются из свойственного старым людям недоверия и питаются всевозможными восприятиями, дающими основу к подозрениям.

395

12. Состояния слабоумия

В общем здесь можно различать две главные группы в зависимости от того, поражает ли болезнь психическое развитие в процессе зарождения или разрушает уже созревшую личность. В первом случае имеющиеся на лицо способности остаются целиком или частично на ранней ступени развития. Одновременно могут образоваться более или менеее значительные выпадения, и в то же время могут заметно выступать низшие побуждения (половое влечение, своеобразные движения у идиотов, беспокойство). Отмечается отсутствие тех способностей, которые развиваются вместе с созреванием психической жизни. В области интеллекта страдает образование общих представлений, понятий, а также и базирующаяся на них способность суждения и умозаключения, хотя приобретение и хранение впечатлений чувственного опыта совершается более или менее сносно. В эмоциональной жизни отсутствует ровность настроения, отсутствует задержка нецелесообразных эмоций и живая двигательная сила — целесообразных: в волевой сфере отсутствуют длительные направляющие стремления, нет уменья владеть инстинктами и нет способности к целесообразному направлению своих сил. Тем не менее, благодаря некоторой приспособляемости может быть до некоторой степени сохранена в узких рамках работоспособность этой хилой душевной жизни. Многие из этих больных лучше справляются с некоторыми жизненными требованиями, чем это можно было предположить на основании низкого уровня их умственного развития.

Совершенно другую картину представляют разрушающие болезненные процессы, развивающиеся в зрелом возрасте. Здесь мы повсюду наблюдаем наряду с более или менее значительными и глубокими явлениями выпадения в области психики остатки прежнего полного развития, так что возникает противоречивое, в зависимости от формы заболевания различное смешение богатых способностей с значительными дефектами. Общее последствие таково, что больные, несмотря на наличность остатков их прежнего душевного богатства, являются совершенно непригодными для разрешения жизненных задач. Запас их памяти, их знания значительно больше, чем их умение, чем их способность применить свои знания.

а) Заболевания несозревшего мозга. Здесь имеются в виду ме-нингоэнцефалит, размягчения и опустошения вследствие болезни сосудов и гидроцефалия. Различение клинических картин в настоящее время возможно, и то в известных границах, лишь в связи с физическими симптомами. Острые менингетические, энцефали-

396

тические и гидроцефалитические заболевания могут, по-видимому, быть вызваны различными инфекциями, в то время как хронический менингоэнцефалит и гидроцефалия, а также эндарте-риит со своими последствиями должны быть чаще всего приписаны сифилису. В первом случае мы имеем дело с завершенными остатками прежнего разрушения, в последнем — с постепенно или толчками развивающимся болезненным процессом, который, правда, в конце концов, также может придти к остановке. Обычно в острых случаях дело идет об изменениях более ограниченного характера или же более доступных обратному развитию, так что еще остается возможность известного выравнивания, в то время как в хронических случаях мы всегда встречаем наряду с очаговыми явлениями распространенные длительные расстройства душевной жизни. Вот почему задержки психического развития, так сильно отражающиеся на общем состоянии, зависят преимущественно от заболеваний последнего рода. Еще недостаточно выяснено, какие прогрессирующие болезненные процессы кроме сифилиса могут иметь здесь значение. Иногда мы встречаемся с туберозным склерозом, связанным с новообразованиями кожи (adenoma sebaceum), сердца и почек; клиническая картина составляется из начинающегося в детстве прогрессирующего слабоумия с эпилептиформными припадками.

b) Кретинизм. Сочетание карликового роста с микседемой, образующееся вследствие выпадения деятельности щитовидной железы у ребенка (случ. 75, стр. 285), дает необыкновенно характерную картину. Душевная жизнь обнаруживает общее недоразвитие, колеблющееся от самой тяжкой до более легких степеней и приобретает особую окраску благодаря некоторой тугоподвижности мышления, соединенной с добродушием.

Прочие редкие и еще мало исследованные “дисгляндуляр-ные” задержки развития протекают в большинстве случаев при умеренной отсталости психического развития.

c) Инфантилизм (стр. 347). Значительное число слабоумных легкой степени и дегенерантов обнаруживают в физическом или душевном своем состоянии вообще или в отдельных областях остановку развития на детской ступени (небольшой рост, незначительный вес тела, отсутствие полового развития и половых признаков, незначительное развитие общих представлений, незрелость жизненного опыта и суждения, внушаемость, недостаточнее подавление эмоций, недостаточная устойчивость воли). Наследственное вырождение и факторы, вредно действующие на зародыш, а именно сифилис и алкоголизм родителей, по-видимому, играют и здесь главную причинную роль.

397

Возможно, сюда же относится и монголизм, при котором своеобразные физические отклонения (стр. 347) сочетаются с детско-живым слабоумием.

d) Самые частые формы приобретенного слабоумия представляет раннее слабоумие (елуч. 10, 11, 14, 16, 17, стр. 294). Как ни разнообразны эти картины в отдельности, они все обнаруживают общие основные черты болезни: более или менее сильную потерю эмоциональной возбудимости со своеобразными расстройствами воли, часто также с разорванностью мышления. При более тяжелых формах прежде всего обращают на себя внимание странности поведения, негативистическая недоступность и замкнутость от окружающего; разнообразные, проявления автоматической подчиняемости, равно как и резкое манерничанье, стереотипия, наконец внезапные импульсивные действия. Во многих случаях поражает противоречие между непонятным поведением и заметными остатками прежнего умственного развития. Именно, эти своеобразные картины, которые наблюдаются у подобных больных с сохранением возможности проявления иногда отдельных значительных способностей, дали, очевидно, повод для народного прозвания “сумашедший”. При более легких формах шизофренического слабоумия волевые расстройства обнаруживаются лишь в виде своеобразных привычек. Сюда присоединяется суждение и ослабление эмоциональных движений, исчезновение желаний, падение работоспособности, слабость суждений и разорванность всей психики. Как остатки прежних периодов болезни могут наблюдаться галлюцинации и бредовые идеи.

e) При паралитическом (стр. 280) слабоумии на первом плане стоит слабость памяти, особенно неспособность ориентироваться во временных датах. Другими существенными чертами является отсутствие критики при высказывании самых бессмысленных и противоречивых идей, случайность, поверхностность и внушае-мость эмоциональных движений, затем мягкость и податливость воли. К этому присоединяется целый ряд физических и особенно нервных поражений, столь характерных для данной болезни.

0 Более разнообразными, хотя и менее исследованными, оказываются проявления сифилитического слабоумия (случ. 23, стр. 275). В связи с инсультами, которые служат, по-видимому, выражением разлитых повреждений, могут появиться слабость памяти и суждения с меняющимися бредовыми идеями, эмоци-ональная раздражительность, с повышенным, реже подавленным настроением, податливость воли; все это сопровождается остатками старых очаговых явлений. Далее, мы нередко на-

398

блюдаем при сифилисе мозга явления слабоумия, весьма схожие с паралитическими. Однако, ослабление душевных способностей обычно неравномерно и соответствует очаговому характеру заболевания. В противоположность общему слабоумию паралитиков, некоторые способности могут хорошо сохраниться. Более резкое выступание слуховых галлюцинаций, по-видимому, скорее говорит за сифилис мозга. Также и соматические явления выпадения здесь разнообразнее, расстройство речи и письма большею частью выражается менее резко, зато параличи бывают упорнее. Расстройство глазных мускулов сравнительно часто; из зрачковых расстройств чаще встречается мидриазис при полной неподвижности. Сифилитическое происхождение всех приведенных состояний выясняется Вассермановской реакцией, которую находят почти всегда в крови, часто также, но лишь в слабой степени, в спинномозговой жидкости. При менингоэнцефалите обычно обнаруживают в спинномозговой жидкости увеличение числа клеток и повышенное содержание белка. В застарелых случаях, повидимому, все эти находки могут отсутствовать.

g) Артериосклеротическое слабоумие (случ. 37, стр. 291) составляется до известной степени из ряда отдельных явлений выпадения. Поэтому и здесь различные душевные области могут быть неравномерно поражены. Важным начальным признаком является повышенная утомляемость, появление быстрого упадка умственной деятельности. К этому присоединяются расстройства способности запоминания и памяти, подавленное настроение, слабодушие с повышенной раздражительностью, недостаточность энергии и внушаемость воли. Часто встречается насильственный смех и слезы по незначительному поводу. В физической области мы встречаем ряд более или менее ясно выраженных очаговых расстройств, которые в большинстве случаев являются результатом инсультов: спастическую гемипле-гию, афазию, словесную глухоту, асимболию, гемианопсию, апраксию в сопровождении явлений персеверации или без них. В зависимости, от того поражены ли артериосклерозом сильнее крупные артерии или же более тонкие сосуды мозговой коры, изменения наблюдаются или в форме очаговых явлений или в форме общих душевных расстройств; эти явления наблюдаются совместно при повреждающем сосуды полушарий мозга субкортикальном энцефалите. Жесткость и извилистость доступных ощупыванию сосудов, равно как и повышение кровенного давления свидетельствует об артериосклеротической природе заболевания. Отсутствие сифилиса должно быть установлено анализом крови.

399

Так как артериосклероз представляет собой заболевание более преклонного возраста, то он очень часто комбинируется со старческими изменениями. Вследствие этого возникают картины, в которых нельзя отделить явлений одного болезненного процесса от другого (случ. 36). Чем сильнее выступают очаговые расстройства, тем больше значения следует придавать артериосклерозу.

h) Старческое слабоумие в его наиболее чистом виде представляет пресбиофрения (случ. 38, стр. 293). На первом плане здесь стоит чрезвычайно резкое расстройство памяти и способности запоминания, что имее своим последствием с одной стороны полную дезориентировку при сохранении рассудительности, с другой — появление псевдореминисценций (см. i, d). Сюда присоединяются слабость суждения, особенно в области чувственных явлений, веселое настроение, внушаемость и часто беспокойство по ночам.

Особо тяжелую форму слабоумия мы наблюдаем при появляющейся в годы обратного развития болезни Alzheimea'a. Здесь имеет место постепенное, доходящее до высочайших степеней прекращение всякой умственной деятельности при удивительно хорошем сохранении эмоциональных проявлений. Эту картину дополняет состояние напряжения в ногах и руках и своеобразное расстройство речи с персеверациями, доходящее до полной ее потери.

i) При Гунтигтоновской хорее, развивается прогрессирующее слабоумие с эмоциональней тупостью, раздражительностью и н-еопределенными бредовыми идеями. Болезнь можно легко распознать по своеобразным расстройствам движений.

к) Тяжелые повреждения мозга могут оставить после себя более или менее значительные изменения личности, которые выражаются в ослаблении памяти и способности запоминания, бедности мыслей, отсутствии интересов, эмоциональной тупости и раздражительности, недостаточной энергии и легкой внушаемости. При этом могут наблюдаться остатки очаговых явлений; часто замечается повышение невыносливости к алкоголю. Схожие картины можно иногда наблюдать после сильных сотрясений мозга без грубого повреждения его субстанции.

13. Состояние ступора

Состояния с резким ограничением волевых проявлений.

а) Основной чертой меланхолического ступора (случай 3, стр. 315) является задержка воли, вызванная эмоциональными воз-действиями. При более легкой форме она выражается в нереши-

400

тельности, при более тяжелой — в затрудненности и. наконец, в полном подавлении всех внешних волевых действий; в тихой и неуверенной речи, в бедности движений, медленности, связанности. Нерезкие признаки наличности внимания (взгляд, поворачивание головы при обращении) при этом обычно сохраняются равно как и попытки к волевым и речевым движениям, вызванным внешними поводами. Энергичными уговорами часто удается превозмочь задержку. Признаки, эмоционального тонуса на лицо; они проявляются сильнее во время посещений, при получении писем, при разговорах личного характера. Противодействие имеет место лишь в том случае, если одновременно появляется тревожное опасение. Временами наблюдается автома-тическая подчиняемость. Дальнейшие основания для распознания состояния может представить анамнез, развитие болезни из обыкновенной депрессии или же ее связь с манией, наличие в прошлом приступов закончившихся выздоровлением.

При смешанном состоянии маньякального ступора задержка, воли сопровождается веселым настроением (случай 7, стр. 317).

b) Кататонический ступор (случай 13, 14, 16, стр. 298) характеризуется явлениями негативизма, импульсивным уклонением от всякого отношения к окружающему. Это проявляется в отсутствии признаков внимания, отсутствии защитительных движений при угрозе или уколах, в полной немоте, недоступности для каких-либо требований; к этому обычно присоединяются неподвижность, пребывание в неудобном положение, отказ от пищи, временами удержание мочи и кала. Негативистическое происхождение ступора становится ясным вследствие появления сильных мускульных напряжений при попытке пассивных движений: закрытие глаз и рта при требовании открыть глаза, показать язык. В других случаях имеет место автоматическая подчиняемость, беспорядочно сочетающееся с негативизмом. Отсутствие эмоционального интереса ясно сказывается в выражении лица и равнодушии к окружающему. Анамнез обнаруживает часто известные нам предвестники раннего слабоумия, состояния расстройства настроения со слуховыми галлюцинациями и бредовыми идеями, также и кататонические возбуждения (см. выше 8 d).

c) При прогрессивном параличе встречаются состояния ступора, которые то походят более на меланхолические то на кататонические. Иногда на верный след приводит слабоумное выражение лица, непоследовательное неразумное поведение отдельные, бессмысленные идеи. Обычно, однако, только об-

401

наружение известных нервных разстройств (случай 30), серологическое исследование выясняет дело.

а) Эпилептический ступор (стр. 306) характеризуется сильным затемнением сознания с внутренней тревогой и дели-рантными сноподобными переживаниями. Больные оглушены, неосмысленны, дезориентированы, совершенно не воспринимают окружающего или воспринимают его недостаточно, находятся во власти тревожных представлений с соответствующими галлюцинациями и всем своим поведением свидетельствуют о том, что они пребывают в резком, раздраженном напряжении, которое может разрядиться, ни с чем не считаясь, насилиями. Внезапное начало болезни, обыкновенно в связи с припадками, а также анамнез, обычно, облегчают распознание,

е) Истерические состояния ступора (стр. 325). несмотря на всю свою недоступность для внешних воздействий (закрытые глаза, немота, нечувствительность при уколах, поведение точно во сне), обычно все же поддаются некоторому влиянию: расстройства усиливаются при медицинском исследовании, далее отмечаются различные целесообразные действия наряду с отдельными бессмысленными волевыми проявлениями (разговор мимо темы, ребяческие попытки самоубийства). Состояние больных обычно меняется в зависимости от переживаний, ступор кроме того может внезапно исчезнуть. Возникают эти состояния всегда в связи с эмоциональными потрясениями, чаще всего в связи с арестом.

14. Расстройства настроения

Здесь рассматриваются только быстро преходящие расстройства, но не более длительные депрессивные состояния (ср. выше 6).

a) У эпилептиков мы наблюдаем очень часто внезапно наступающие и по истечении нескольких часов или дней также внезапно изчезающие расстройства настроения с окраской то мрачной, то раздражительной. Так как они, невидимому, являются эквивалентами припадков, то они в одном и том же виде периодически повторяются. Вместе с этим наблюдаются обыкновенно еще другие явления эпилепсии: большие или малые судорожные припадки, обмороки, пробелы сознания, сумеречные состояния, длительные изменения личности (случ. 50).

b) Истеричные во многих случаях подвержены непосредственным колебаниям настроения, обнаруживающим большую капризность и очень разнообразную, изменчивую и непостоян-

402

ную окраску. Часто можно установить зависимость этих расстройств от внешних причин. Как правило, настроение поддается влиянию личного воздействия, хотя не всегда в жела-тельном направлении Наряду с этим можно обнаружить те или другие признаки истерического предрасположения: припадки, stigmata, сумеречные состояния, повышенную эмоциональную возбудимость.

с) Также у психопатов, особенно у возбудимых, неустойчивых и импульсивных, мы очень часто наблюдаем быстро преходящие расстройства настроения, вызванные определенной причиной или без таковой и напоминающие подобные явления у эпилептиков. Они в своем проявлении, продолжительности и окраске обыкновенно не одинаковы; кроме того, отсутствуют прочие признаки эпилепсии.

Особенную трудность дифференцирования представляет собой “аффект-эпилепсия” с ее судорожными припадками. Здесь решающая роль принадлежит картине общего душевного состояния, ни в коем случае не обнаруживающего тугоподвижно-сти, ограниченности психики эпилептиков, а наоборот возбудимость, неустойчивость и импульсивность, свойственные психопатам.

15. Состояния спутанности

Состояния спутанности, бессвязность мыслей, поскольку она сказывается в речи. Преходящая спутанность наблюдается при весьма разнообразных болезненных формах, при резком ду-шевном возбуждении и при помрачении сознания.

Мы здесь ограничимся рассмотрением более длительных состояний спутанности протекающих, без явлений оглушенности (ср. также делирии, 5)

a) При мании (случ, 5) связь мыслей нарушается врледствие повышенной отвлекаемости и отсутствия целевых представлений (скачка идей, стр. 316). Наряду с непосредственно примыкающими друг к другу обрывками мыслей можно отличить такие, которые возникли благодаря внешним впечатлениям или связаны с отдаленными, часто чисто внешними отношениями и созвучиями. Тут же наблюдаются признаки маньякального возбуждения, стремления к речи и деятельности, задорное, изменчивое, поддающееся влиянию настроение.

b) Поражающее отсутствие какой-либо видимой связи в речи мы нередко наблюдаем при раннем слабоумии (“разорванность”, “расщепление” речи; стр. 294); здесь незаметно отношение к

403

внешним факторам, хотя временами и наблюдается эхолалия. Обыкновенно многократно повторяются отдельно бессмысленные обороты, кроме того вставляются новообразованные слова (случ. 17). Одновременно существуют всевозможные шизофренические расстройства воли негативизм, автоматическая подчиняе-мость, манерничанье, стереотипия в позе и движениях, импульсивные действия. Настроение безразличное.

Здесь следует упомянуть возникающую иногда при раннем слабоумии речевую спутанность и быстрое произнесение совершенно непонятных, полных новыми словами и высокопарными оборотами фраз при сохранении некоторого порядка в мыслях и действиях.

c) При некоторых инфекционных душевных расстройствах (“Amentia”) больные теряют способность перерабатывать воспринятые впечатления и связно мыслить. Отсюда вытекает невозможность для них получить ясную картину окружающего, их положения и их переживаний. Таким образом образуется состояние “растерянности”, сказывающееся в бессвязных речах и в непонимании самых обыденных происшествий. Отвлекаемость при этом повышена, настроение — подавленное или раздраженное, реже веселое; почти всегда имеет место некоторое беспо-койство. Важна связь болезни с острым инфекционным заболеванием, что однако ни в каком случае не служит доказательством тесной причинной связи заболеваний, так как и другие болезни могут быть вызваны таким же образом (приступы мань-якально-депрессивного психоза, раннее слабоумие).

d) Говоря о старческой спутанности имеют в виду те формы старческого слабоумия, при которых ясность и связанность мыслей совсем исчезли (случ. 36). Основное расстройство составляет здесь упадок памяти, способности запоминания и затрудненное усвоение восприятий, которое может возрасти до асимболии. Как выражение сопровождающих артериосклеротическкх изменений могут присоединиться всевозможные очаговые явления, трудность нахождения слов, явления персеверации, апраксия, парезы, параличи, припадки.

16. Разговор мимо темы

Разговор мимо темы, сознательное извращение оыета на во-просы.

а) Кататонические больные нередко на простые, безусловно ими осмысленно воспринятые вопросы дают непонятно не относящиеся к вопросу ответы (случ. 17). Эго поведение скорее

404

всего должно быть объяснено, как выражение негативизма, который без видимой причины заставляет сознательно уклониться от вникания в вопрос, хотя больные не отказываются от ответа. Иногда вдруг получается правильный ответ или совсем нет ответа или же больной просто повторяет вопрос. Обычно можно обнаружить еще другие негативистические явления, а затем и остальные признаки раннего слабоумия.

d) Разговор мимо темы у истеричных (случ. 52) надо понимать, напротив, как явление вытеснения (стр. 326), имеющее основание в эмоциональных потребностях, чаще всего в стремлении избежать угрожающей опасности (наказание). Здесь неправильный ответ связан со смыслом поставленного вопроса, больной избегает напрашивающегося и само собой понятного ответа, чтобы дать совершенно бессмысленный. Как дальнейшее влияние эмоционального тонуса здесь наблюдается более или менее ясное помрачение сознания,часто также и расстройств чувствительности (ср. 4, Ь).

17. Сопротивление

a) Меланхолические больные оказывают сопротивление (случ. 2), если они тревожно настроены и вследствии этого недоверчивы. Дружескими уговорами и терпением можно, по крайней мере на время, это противодействие смягчить: оно может, однако, особенно при принятии пищи, быть особенно упорным. Обычно удается у больных узнать причину их поведения (идеи греховности или отравления, пресыщение жизнью). Следует обратить внимание на живой эмоциональный тонус, анамнез и прочие болезненные симптомы (ср. 6, а).

Здесь следует еще упомянуть некоторые редкие случаи пресенильных душевных расстройств, которые протекают при сильном, преимущественно соединенном со страхом противодействии внешним воздействиям (стр. 291).

b) Столь частое при раннем слабоумии сопротивление (случ. 13, 14, 16), основывается на импульсивных негативисти-ческих тенденциях и таким образом не зависит ни от представлений, ни от страха. Оно поэтому часто появляется по совершенно безразличному поводу, но не вследствии угроз и не поддается благожелательным уговорам; оно может перейти непосредственно в автоматическую подчиняемость. Обычно, дело ограничивается пассивным сопротивлением, лишь в исключительных случаях, и то на время, имеет место более резкий, защитный или даже аггресивный образ действия. Происхожде-

405

ние этого поведения выясняется лучше всего из негативизма с подчиняемостью, из бессмысленной реакции на всякое требование отвечать выполнением противоположного. Душевное настроение обычно безразличное. Всегда на лицо другие негати вистические расстройства воли, а также прочие признаки раннего слабоумия.

c) У прогрессивных парлитиков можно наблюдать сопротивление как результат страха или негативизма. Сопротивление вследствие страха может протекать в сопровождении бессмысленного возбуждения и оставаться недоступным воздействию; при сопротивлении вследствие негативизма волевые расстройства обычно отсутствуют. Решающим, однако, всегда будет лишь обнаружение соматических паралитических признаков и анамнез больного.

d) Нередкие случаи сопротивления у истеричных имеют своим источником либо злобную раздраженность в связи с возбуждением, либо ребяческое упрямство, за которыми скрывается чувство горечи и неуверенности при неприятном жизненном положении. Подчас это лишь игривый отказ с целью возбудить и приковать к себе внимание. Не говоря о других признаках истерии, ясно выступает своеобразие настроения и отношение больного к внешним событиям.

e) При старческом слабоумии мы часто встречаем своенравное упрямство, при котором больной бессмысленно противодействует всякому вмешательству. Его источником является неясное чувство беспомощности и вытекающая отсюда тревожная недоверчивость. Противодействие поэтому быстро увеличивается при попытке его пересилить и приводит к самозащите с агрессивными действиями. Одновременно имеют место полное непонимание окружающего (дезориентировка), расстройство памяти, способности запоминания и другие признаки основного страчания.

<< | >>
Источник: Крепелин Э.. Введение в психиатрическую клинику — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 493 с.. 2004

Еще по теме III. СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ:

  1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИКОЖИ
  2. 15.10. Лечение трофобластической болезни
  3. Диагностика нарушений агрегатного состояния крови
  4. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
  5. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  6. ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
  7. Глава 3ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА
  8. Глава VIII МИКОЗЫ
  9. Глава 15РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ
  10. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
  11. III лекцияСмешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе
  12. Глава III Наука о механизмах болезней и здоровья
  13. Болезнь Ходжкина
  14. Глава 6 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
  15. Психологические исследования больных с пограничными состояниями.[15]
  16. Болезнь и ее значение: проблема интерпретации