Характеристика социальной адаптации — уровень функционирования в различных социальных сферах

Социальная адаптация (социальное восстановление) рассмат­ривается в литературе как показатель степени ее соответствия жиз­ненным требованиям или как выражение искаженных болезнью вза­имоотношений с окружающей действительностью (Альтман А.

Социальное функционирование психически больных может быть оценено с помощью различных социометрических шкал. В частнос­ти, может быть использована шкала личностного и социального фун­кционирования — Р5Р (Регзопа1 апй 5оаа1 Регйэгтапсе 5са1е), кото­рая оценивает 4 сферы:

1) социальная полезная деятельность, включая работу и учебу, в том числе приготовление пищи, уборку помещений, уход за садом, шитье, добровольную работу, платную работу и т. д.;

2) личные и социальные взаимоотношения, в том числе взаимо­отношения с партнером, родственниками, друзьями, а также способ­ность устанавливать новые взаимоотношения;

3) уход за собой, в том числе соблюдение гигиены, привычки в еде и сне, надлежащий и опрятный вид одежды;

4) вызывающее беспокойство и агрессивное поведение, в том числе грубые виды поведения, выкрики, бросание предметов, удары и другие формы агрессии или признаки будущей агрессии.

Каждая из первых трех сфер оценивается по степени выражен­ности следующим образом:

1) нарушение отсутствует;

2) слабая выраженность — трудности заметны только лицам, хо­рошо знакомым с пациентом;

3) явная — затруднения очевидны всем, но существенно не меша­ют пациенту выполнять свою роль в этой области, принимая во вни­мание социокультуральную среду данного лица, а также возраст, пол и уровень образования пациента;

4) значительная (выраженная) — затруднение сильно препятствует выполнению функций в данной области; однако пациент все же спосо­бен совершать поступки без профессиональной или социальной помо­щи, хотя неадекватно и/или эпизодически; при посторонней помощи пациент может достичь предыдущего уровня функционирования;

5) сильная (тяжелая) — затруднения, которые делают пациента неспособным исполнять любую роль в данной области без профес­сиональной помощи или приводят пациента к деструктивной роли; однако опасность для выживания отсутствует;

6) очень сильная (очень тяжелая) — нарушения и трудности та­кой интенсивности, которые ставят под угрозу выживание пациента.

Четвертая сфера ранжируется следующим образом:

1) нарушение отсутствует;

2) слабая выраженность — пациент слегка груб, необщителен или постоянно недоволен;

3) явная — разговаривает слишком громко, или говорит с други­ми людьми в слишком фамильярной манере, или принимает пищу социально неприемлемым образом;

4) значительная (выраженная) — публично оскорбляет других, ломает или портит вещи; поведение часто социально неприемлемо, но не опасно — например, публично обнажается или мочится;

5) сильная (тяжелая) — частые вербальные угрозы, или частые эпизоды физического насилия без намерения, или возможности на­несения тяжелых повреждений;

6) очень сильная (очень тяжелая) — частое агрессивное поведе­ние, направленное на нанесение тяжелых повреждений или с боль­шой вероятностью способное нанести такой ущерб.

По соотношению первых трех сфер с четвертой выводится циф­ровой балльный интервал в 10-уровневой системе, в рамках которого врач определяет конечный балл (Могозт Р. Ь., Ма&Напо Ь., Вгат- ЪШа Ь. [е! а1.], 2000).

С этой же целью может быть использована шкала уровня фун­кционирования в социальной сфере и сфере занятости (5оаа1 апё Оссира1:юпа1 РипсИошп# АззеззтеШ: 5са1е — 50РА5), которая также фиксирует основные сферы социального взаимодействия больного:

1) социально полезная активность, включая работу или обучение на производстве, в школе или домашнем хозяйстве;

2) персональные и социальные взаимоотношения;

3) самообслуживание;

4) разрушительное и агрессивное поведение.

Наиболее употребительной шкалой, фиксирующей социаль­ное функционирование пациентов, является шкала САР (С1оЬа1 Аззеззтеп* о^ РипсНопт# 5са1е).

Таблица 12

Также могут быть полезны шкала глобальная оценка уровня от­ношений (С1оЪа1 Аззеззтеп!: о? Ке1аНопа1 Рипсйоптд — САКР) и шка­ла защитных механизмов фе^егшуе РипсИошп^ 5са1е — БР5).

Однако к недостаткам этих шкал следует отнести то, что одновре­менно является и их достоинством, — слишком обобщенную оценку функционирования пациента, фактически сводящуюся к одной циф­ре. Кроме того, некоторое смешение заложенных в них клинических

и социальных параметров делает их недостаточно сфокусированны­ми и дифференцированными для измерения именно социального функционирования.

Фиксация именно социального функционирования гораздо точ­нее отражена в шкале, предлагаемой И. Я. Гуровичем, А. Б. Шмукле- ром и Я. А. Сторожаковой (2008). Описываемые в ней уровни соци­ального функционирования представляют собой следующее:

1. Отсутствие снижения социального функционирования. Отме­чается доболезненный уровень функционирования, возможность социального роста (обучение, профессиональный и карьерный рост, создание семьи, содержательный досуг и т. п.).

2. Легкое снижение социального функционирования. Отмеча­ется незначительное снижение навыков межличностного взаимо­действия, затруднение социальных контактов, ухудшение трудового функционирования, однако адаптация в социальной среде грубо не нарушена: имеет место лишь ее некоторое снижение или невыражен­ное изменение социальной роли, смена жизненного стереотипа и т. п.

3. Умеренное снижение социального функционирования. Отме­чается заметное ухудшение социальной адаптации. Испытывает за­труднения в повседневном функционировании. Обслуживает себя самостоятельно, однако повседневная активность требует усилий. Отмечается выраженный дефицит навыков межличностного взаи­модействия, заметное истощение социальной сети. Нетрудоспособен либо может работать только в специально созданных условиях. Нуж­дается в поддержке окружающих.

4. Тяжелое нарушение социального функционирования. Навыки независимого проживания в значительной степени нарушены. Об­служивает себя только на элементарном бытовом уровне. Нетрудо­способен. Грубо искажены навыки межличностного взаимодействия, что приводит к выраженному нарушению контактов с окружающи­ми.

Однако известно, что уровень социального функционирования может быть различным в разных сферах деятельности. Например, пациент может быть вполне успешным в профессиональной деятель­ности, но не способным к созданию семьи или самообслуживанию; и в таком случае однозначно определить предлагаемой уровень его социального функционирования представляется затруднительным.

Необходимость учета различных сторон социального функцио­нирования пациентов для их целостной оценки подчеркивалась ря­дом авторов (Недува А. А., Нисс А. И., 1979; Коцюбинский А. П., Ба­жин Е. Ф., 1991; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998; Шмуклер А. Б., 1998; Ка12 М. М., Ьуег1у 5. В., 1963). Такая оценка может быть пред­ставлена и измерена как профиль уровней функционирования в различных социальных сферах. По уровню социального функцио­нирования можно судить о результатах лечебно-восстановительно­го воздействия на больного и решать вопросы его трудоустройства, дееспособности и др. При этом, с точки зрения многих исследовате­лей (Наджаров Р. А., Жариков Н. М., Циркин С. Ю., Жабленский А., 1987), при шизофрении особенно важна информация о коммуни­кативных дефектах, так как нарушение общения является наиболее часто отмечаемой патологией социального функционирования этих пациентов (Захарова Н. В., 1990).

Для изучения степени активности больных в научных иссле­дованиях использовались различные шкалы, предназначенные чаще всего для фиксации функционирования больного в отде­льных социальных сферах (Саарма Ю. М., 1973; Вег^пег М. [е! а1.], 1981; МбИег Н. ]., 5сЬаг1 У/., уоп 2ег55еп Б. V., 1984; Ве11аск А. 5., Могпзоп К. Ь., \Мх1:ес1 С. Т., 1990).

Динамическое изучение социальной адаптации с использованием различных оценочных шкал позволило изменить общее представле­ние об однонаправленно отрицательной динамике уровня социаль­ного функционирования по мере роста длительности заболевания. Так, Л. А. Горбацевич (1990) при изучении больных малопрогреди- ентной шизофренией обнаружил, что нарушение характера социаль­ного функционирования отмечается практически с самого начала заболевания и ухудшается до 4-6-го года болезни, а в дальнейшем надолго остается относительно постоянной величиной.

3. Н. Серебрякова (1972) и 3. А. Абдужабарова (1977), в противо­вес наблюдениям других авторов (Ураков И. Г., 1965; Гладкова К. И., 1974), отметили у многих больных шизофренией относительно не­плохие адаптационные возможности и связанные с ними професси­ональные перспективы: пациенты в большинстве случаев оказались способными к завершению образования, получению специальности, продуктивной профессиональной деятельности и даже профессио­нальному продвижению. Такая ситуация позволила А. Б. Смулевичу, Л. Г. Измайловой, В. С. Ястребову (1976) говорить о необходимости снятия ряда социальных ограничений, связанных с перенесенным за­болеванием (возможность получения высшего образования; работы, связанной с администрированием, и т. д.).

Обобщая данные литературы, М. Стйг (1986) приходит к выво­ду, что из общего количества больных шизофренией относительно хорошая профессиональная адаптация сохраняется у большинства пациентов: хороший социальный прогноз при шизофрении отме­чается в 20—30 % случаев, средний — в 40—60 %, плохой — только в 20—30 % случаев. При учете лишь однократных стационирований прогноз, по наблюдениям того же автора, оказывается еще более бла­гоприятным.

Д. Е. Мелехов (1977) обратил внимание на то, что из числа боль­ных шизофренией наименее адаптированными оказывались холос­тые. Ю. В. Ушаков [и др.] (1991) уточнили, что наименее успешными в жизни оказались холостые, разведенные и проживающие с родите­лями или родственниками. В этом случае авторы правомерно ставят вопрос о причине и следствии, отвечая на который приходят к вы­воду: тяжесть заболевания (выраженность дефицитарной симптома­тики) резко снижает социальные возможности больных и препятс­твует их дальнейшей семейной и трудовой адаптации, что затрудняет вступление в брак, делает его непрочным и вынуждает больного су­ществовать лишь в той социальной нише, где его принимают, — т.

Так, НаЙ1ег Н. [е* а1.] (1998) выяснили, что у больных шизофрени­ей, как мужчин, так и женщин, отмечается снижение брачности еще до развития заболевания. А. Н. Богдан (1983) уточнил: больные муж­чины позже и реже, чем в общей популяции, вступают в брак, а жен­щины — чаще разводятся. Последнее утверждение соответствует точке зрения Б. Е. Кгазтап, V. Б. }оу (1974), отмечающих, что психическое заболевание жены оказывает более разрушительное влияние на се­мью, чем возникновение психического расстройства у мужа при нали­чии здоровой жены. И. А. Жулина, Л. М. Анашкина и А. В. Яздовская (1998), также подчеркивая высокую частоту разводов у больных ши­зофренией, обращают внимание на то, что брак оказывается более ус­тойчивым у больных приступообразной шизофренией, чем у больных непрерывной параноидной и вялотекущей шизофренией.

Низкой оказывается у больных шизофренией и фертильность (плодовитость), на что обратили внимание Л. М. Шмаонова [и др.] (1976), В. В. Канеп, Г. С. Попов и С. Л. Соломонов (1981), хотя это положение и отрицается некоторыми авторами (Вигг М. А., Ра1ек А., 51гаи55 Ь. Т., Вгоуш 5. В., 1979; Заикай Ь. Р., 1989). В последнее вре­мя обнаружено, что более низкий показатель «детности», достоверно не зависящий от формы заболевания, наблюдается у мужчин (Жу­лина И. В., Анашкина Л. М., Яздовская А. В., 1998). М. Е. Вартанян (1970), также подтвердив низкую фертильность больных шизофре­нией, объяснил этот феномен не только тем обстоятельством, что больные шизофренией реже (чем в популяции в целом) вступают в брак, чаще разводятся, но и тем, что у больных женщин относитель­но чаще отмечаются спонтанные выкидыши, мертворождение пло­да, уродства новорожденных. Можно предположить, что спонтанная элиминация генетически отягощенного потомства представляет со­бой проявление адаптации на уровне вида.

Рассмотрев сведения, приводимые разными исследователями, Р. Науегкатр, Р. Ргоррт§, Т. НИ^ег (1982) сочли наиболее заслужи­вающими доверия следующие данные:

1) частота браков у больных шизофренией снижена (в пределах 30-40 % для мужчин и 50-60 % для женщин по отношению к общей популяции);

2) фертильность при наличии брака лишь несколько снижена и составляет 70-80 % от ожидаемой;

3) общая репродуктивность всех больных резко снижена (30- 80 % от среднепопуляционной) за счет снижения вероятности вступ­ления в брак;

4) внебрачные дети больных шизофренией не компенсируют это­го снижения;

5) свыше 50 % браков больных шизофренией заканчиваются раз­водом.

Нами для фиксации уровня функционирования предложена ка­тегориально валидизированная шкала социальной активности. Ус­пешность функционирования в каждой из семи сфер социального функционирования ранжируется по 5-балльной системе. Эти сферы следующие:

^производственная;

2) межличностных отношений;

3) супружеских отношений;

4) воспитания детей;

5) отношений с родителями;

6) организации быта;

7) сексуальных отношений.

Апробация этой шкалы была осуществлена на большом числе боль­ных шизофренией и аффективными расстройствами и показала свою пригодность для этого контингента психически больных. Так, средний балл успешности функционирования в каждой из социальных сфер ока­зался сопоставимым при разных сроках катамнестического наблюде­ния, оставаясь постоянно более высоким в одних сферах адаптации и более низким в других. При этом выявлено, что основные характерис­тики социальной адаптации пациентов отличаются определенной «кон­стантностью западений», особенно в сферах, связанных с различными аспектами семейного функционирования, где успешность приспособле­ния определяется необходимостью гибкого эмоционально-личностного реагирования с окружающими. Это позволяет говорить о «кривой» со­циального функционирования группы больных шизофренией с мало- или умереннопрогредиентным течением.

Описание содержательных характеристик каждого уровня в раз­личных социальных сферах представлено в табл. 13.

Шкала оценки функционирования больных в разных социальных сферах:

0 — недостаточности функционирования в данной сфере нет;

1 — легкая недостаточность функционирования в данной сфере;

2 — умеренно выраженная недостаточность функционирования в данной сфере;

3 — значительно выраженная недостаточность функционирова­ния в данной сфере;

4 — полная (глобальная) несостоятельность функционирования в данной сфере.

Таблица 13

Результаты множественной регрессии динамики профессионального функционирования больных шизофренией показали, что, независимо от типа течения и клинических особенностей заболевания, на протяжении первых трех лет после выписки из отделения оно улучшалось, а затем, к шестому году катамнестического наблюдения, постепенно снижалось, пройдя максимум в течение четвертого года после выписки.

Функционирование пациентов в сфере межлигностных отноше­ний было относительно неплохим, хотя и претерпевало некоторое ухудшение со временем. Анализ временной динамики межличност­ного функционирования показал, что хотя оно и деградировало в первые три года, но затем, пройдя минимум в течение четвертого года после выписки, обнаруживало тенденцию к улучшению.

Между кривыми временной динамики уровней функционирова­ния пациентов в профессиональной и межличностной сферах выяв­ляются некие как бы реципрокные отношения, что позволяет сделать предположение о «перераспределении» у таких пациентов ограни­ченных адаптационных ресурсов (в том числе энергетических воз­можностей), которых хватает для относительно успешного функцио­нирования только в одной из этих сфер — либо в профессиональной (учебной), либо в межличностных отношениях.

Подтверждением этого предположения являются клинические наблюдения, которые систематически показывают, что в одних слу­чаях больные, сохраняя свой профессиональный статус, после дня рабочей или учебной нагрузки часто нуждаются именно в пассивном отдыхе, свободном от активных социальных контактов, в других же случаях активность больных в большей степени центрирована на не­формальном общении, чем на профессиональной активности.

Но даже при формально высокой активности в сфере межлич­ностных отношений, сами взаимоотношения зачастую претерпевают качественные изменения, становясь поверхностными, недостаточно эмоционально окрашенными, и характеризуются своеобразием вза­имодействия больных с окружением, занятием ими особой позиции в группе («неконгруэнтность» коммуникаций и эмоций, однообразная «заданность» и ригидность социальных ролей в контактах с другими людьми). Кроме того, характер самой неформальной группы оказыва­ется нередко весьма специфичным — это могут быть, например, либо асоциальные, либо «псевдобогемные» группы, противопоставляющие себя «стандартному» социальному окружению. Очень часто взаимоот­ношениями с такими компаниями и ограничивалась социальная актив­ность больных, в ущерб профессиональным (учебным) достижениям.

Относительно неплохим и лишь немного сниженным оказывался уровень функционирования в сфере организации быта.

В целом низким являлся уровень адаптации пациентов в сфере от­ношений с родителями. При этом следует отметить, что после выписки в течение некоторого времени больные предпринимают попытки жить отдельно от родителей, отделяются или предпочитают семью супруга (супруги), однако в дальнейшем в подавляющем большинстве (85,0 %) возвращаются в родительскую семью, в том числе и в связи с разводами.

Наихудшей оказалась адаптация в сфере супружеских отношений, прежде всего за счет низкой брачной активности больных, которые в течение долгого времени остаются холостыми или не умеют сохра­нить брачные отношения; это наблюдение совпадает с литературными данными (Сарсембаев К.Т., 1985). Так, в исследованной нами группе больных, к моменту выписки из отделения, в браке состояли 15,0 %, через 1,5 года — 24,0 %, через 3 года — 33,0 %, а через 6 лет уже только 10,0 %. При этом у лиц, состоявших в браке, дефект функционирова­ния в супружеской семье прогрессивно рос, образуя монотонно возрас­тавшую функцию от времени (средняя величина его балльной оценки при выписке составляла 3,6 балла, через 1,5 года — 3,9 баллов, а через 6 лет — 4,2 балла). Можно сделать вывод, что оставались в браке лишь такие пациенты, уровень функционирования которых был достаточно высоким, а остальные «вымывались» из супружеских семей.

Явно недостаточно и функционирование в сфере воспитания детей.

Итак, социальная адаптация психически больных может быть представлена (и измерена) как вектор уровней функционирования в различных социальных сферах. По уровню социального функцио­нирования можно судить о результатах лечебно-восстановительного воздействия на больного и решать вопросы его трудоустройства, дее­способности и др.

Количественная оценка социальной адаптации психически боль­ных не является константной величиной и, в сопоставлении с оцен­кой, отражающей ранее максимально достигнутый конкретным больным уровень социальных достижений, характеризуется нерав­номерностью успешности функционирования в разных социальных сферах, что является не только показателем имеющегося на момент обследования у больного уровня социальной адаптации, но и мар­кером «болевых адаптационных точек», требующих использования специально организованных реабилитационных мероприятий.

Характеризуя в целом интегративные характеристики биопсихо- социального функционирования, можно сказать следующее:

1) характеристика биологической адаптации — динамика психи­ческого состояния — помогает клиницисту выбрать тактику лечения, руководствуясь определением текущего этапа заболевания;

2) характеристики психологической адаптации: а) тип приспосо­бительного поведения позволяет определить стиль жизни, способ де­ятельности пациента, т. е. является качественной характеристикой про­цесса его функционирования; б) качество жизни — показывает степень удовлетворенности больного своим состоянием и жизнью в целом;

3) характеристика социальной адаптации — уровень функциони­рования в различных социальных сферах — отражает объективный результат, успешность больного.

Таким образом, интегративные характеристики являются глав­ными обобщающими показателями функционального диагноза, определяющими тактику фармако-, психо- и социотерапии в реа­билитационной программе пациента на каждом этапе заболевания, и могут служить надежными индикаторами эффективности терапев­тических вмешательств.