<<
>>

1 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С УЧЕТОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Проблема выбора оптимального варианта оперативного вмешательства в лечении больных калькулезным холецисти­том и холедохолитиазом широко обсуждается до настоящего времени (Борисов А.Е.

и др., 2004). Поэтому считаем целесо­образным отразить динамику изменения взглядов на выбор метода операции при данной патологии и сравнить результа­ты использования разных подходов в хирургическом лечении.

История хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью насчитывает более 100 лет и начинается с 1882 г., ког­да немецкий хирург Langenbuch впервые выполнил первую холе­цистэктомию «от дна». Следующее за этим событием столетие прошло на фоне активного внедрения новых методов оператив­ных вмешательств, различных вариантов дренирования желчевы­водящих протоков. Однако незыблемым оставался постулат: оперативное вмешательство выполняется с использованием ши­рокого доступа посредством лапаротомии. На рубеже 90-х годов XX столетия произошли кардинальные изменения в подходах к тактике и выбору методов лечения больных ЖКБ и ее осложне­ний. Технический прогресс и активное внедрение его достиже­ний в наиболее актуальные области хирургии способствовали развитию минимально инвазивной хирургии. В настоящее вре­мя операции на желчных путях выполняются двумя методами — посредством лапаротомии и малоинвазивным способом.

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде после «открытой» холецистэктомии (ОХЭ) составляет от 10,2 до 50% (табл. 1).

Послеоперационная летальность после ОХЭ, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 2,1 до 11,8% (табл. 2). По-видимому, это связано с разными подходами

Таблица 1

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде после открытой холецистэктомии (по данным разных авторов)

Автор Г од публикации Частота осложнений, %
Tarcoveanu Е. et al. 1995 10,2
Gonzales J.J.* et al. 1997 50,0
Sarli L.
et al.
1997 16,0
Buanes T. et al. 1998 9,3

•Осложнения у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Таблица 2

Летальность после открытой холецистэктомии (по данным разных авторов)

Автор Г од публикации Летальность, %
Климов В.Н. 1988 5,4
Дуденко Г. И. 1988 9,5—10,2
Tarcoveanu Е. et al. 1995 6,4
Gonzales J.J.* et al. 1997 11,8
Buanes T. et al. 1998 2,1

•Летальность у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

к оценке РПО. Наибольшее количество неблагоприятных ис­ходов приходится на случаи, когда при поступлении имелись явления перитонита, послужившие показанием к экстренной операции. Следует отметить, что прогноз в этих случаях оп­ределяется как давностью основного заболевания, так и сте­пенью органных дисфункций, вызываемых перитонитом. Из­вестно, что летальность среди пациентов старше 60 лет в 5- 7 раз выше, чем среди лиц более молодого возраста (Кукош М.В. и др., 2004; Mayo I.J. et al., 1997).

В последние годы отмечена существенная тенденция к сни­жению числа операций, выполняемых с использованием тра­диционного доступа. Традиционная холецистэктомия у боль­ных с неосложненными формами холецистита во многих кли­никах становится редкостью. Согласно статистическим дан­ным нашей клиники, частота традиционных операций у этой категории больных снизилась с 90% в 1993 г. до 5% в 2004 г. Чаще всего этот метод используется при выполнении симуль- тантных операций. В лечении же больных с осложненными формами ЖКБ традиционные оперативные вмешательства должны сохранять свое место. Стремление выполнить опера­цию непременно малоинвазивным способом в тяжелой кли­нической ситуации зачастую приводит к превышению дозво­ленного уровня адекватной для этих операций хирургичес­кой коррекции.

Неудовлетворенность результатами традиционного хирур­гического лечения, а именно тяжелыми последствиями приме­нения большого хирургического доступа, способствовала по­иску новых методов операции, позволяющих с минимальной травмой для больного выполнить необходимый объем опера­тивного вмешательства.

Говоря об истории малоинвазивных методов, необходимо вспомнить и о вкладе русской хирургической школы в раз­витие малоинвазивной хирургии. С 1901 г. по 1908 г. рус­ским гинекологом Оттом выполнено 2000 «вентроскопий» — дистанционных осмотров органов малого таза через мини­мальный кольпотомический разрез. Исследование выполня­лось без пневмоперитонеума, для освещения использовался налобный рефлектор. В эти же годы Kelling впервые исполь­зовал пневмоперитонеум, a Jacobaeus (1902) ввел в практи­ку термин «лапароскопия». В эти же годы были разработа­ны и внедрены принципиальные атрибуты современных малоинвазивных вмешательств: Ondoff (1920) первым раз­работал троакар и канюлю с автоматическим клапаном, Zellikofer (1924) предложил использовать углекислый газ для пневмоперитонеума, Veress (1940) внедрил оригинальную иглу, которая используется и в настоящее время. Благода­ря усовершенствованию приборов и инструментов малоин­вазивные вмешательства стали занимать ведущее место в диагностике и лечении.

Meyer-Burg в 1972 г. внедрил прямую лапароскопическую панкреатоскопию, Shapiro и Adler (1973) выполнили первое уда­ление трубной беременности с сохранением яичника. В 1977 г. De Кок выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию, используя мини-доступ для удаления червеобразного отрост­ка. В июне 1987 г. во Франции F.Mouret впервые в мире выпол­нил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). В 1988 г. Reddick и Olsen разработали и внедрили метод интраопера- ционной холангиографии во время ЛХЭ. С этого времени малоинвазивные методы лечения получили широкое распро­странение во всем мире.

В России первая ЛХЭ была выполнена в 1991 г. профес­сором Российского научного центра хирургии Ю.И.Галлин- гером.

В дальнейшем этот метод стал использоваться не толь­ко в хирургических центрах, но и в обычных городских и районных больницах. М.И.Прудков и соавт. (1993 — 2000) разработали комплект хирургических инструментов «Мини­ассистент» для открытой лапароскопии. С 1993 г. открытые лапароскопические операции, выполняемые посредством ма­лого доступа, и лапароскопические эндохирургические опе­рации получили широкое распространение благодаря малой травматичности, уменьшению сроков послеоперационного периода и хорошим результатам лечения. По сравнению с ла­пароскопическими операциями при операциях, выполняемых с использованием минимального доступа, нет необходимости в создании пневмоперитонеума, применяется набор простых инструментов, а освоение метода не требует длительного обучения.

В своей клинике мы используем все три метода хирурги­ческого лечения больных ЖКБ. Конечно же, каждый метод операции применяется по своим показаниям. Отдавая пред­почтение методу лапароскопической холецистэктомии, опера­ции с использованием мини-доступа выполняем в тех случа­ях, когда невозможно использование видеолапароскопии. Внедрение малоинвазивных вмешательств в клинике позволи­ло сократить количество традиционных лапаротомных опера­ций до 5%. В результате этого общая послеоперационная ле­тальность больных ЖКБ снизилась в среднем с 3,3 до 0,8%, летальность в раннем послеоперационном периоде — до 0,2% (табл. 3), а частота осложнений в раннем послеоперацион-

Таблица 3

Летальность в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ

(по данным разных авторов)

Автор Г од публикации Летальность, %
Иванова Т.В. и соавт. 1995 0,3
Шойхет Я.Н. и соавт. 1996 0,5
Сафин Р.Ш. и соавт. 2000 0,18
Kramling H.-J. et al. 1994 0,1
Targarona E. et al. 1995 0,5
Tarcoveanu E.
et al.
1995 1,0
Z’graggen K. et al. 1998 0,2

ном периоде — с 27,5 до 6% (табл. 4). По данным отече­ственной и зарубежной литературы, общая частота осложне­ний после ЛХЭ составляет от 0,4 до 20%.

Таблица 4

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ

(по данным разных авторов)

Автор Г од публикации Частота осложнений, %
Kramling H.-J. et al. 1991 9
Галлингер Ю.И. и соавт. 1996 3
Kramling H.-J. et al. 1994 0,4
Mayo I.J. et al.* 1997 11
Mayo I.J. et al.** 1997 20
KurauchiN. 1998 10
Z’graggen K. et al. 1998 6,0

‘Осложнения у пациентов в возрасте 60 — 69 лет. “Осложнения в возрасте старше 70 лет.

Наиболее опасными осложнениями после эндоскопической операции являются травматические повреждения внепеченоч- ных желчных протоков, кровотечение из ствола пузырной артерии, массивное венозное кровотечение из ложа желчного пузыря, желчный перитонит, подпеченочные абсцессы, нагно­ение операционных ран (Галлингер Ю.И. и др., 2002; Чугу- нов А.Н., 1998). Частота ятрогенного повреждения желчевы­водящих путей при выполнении ОХЭ составляет от 0,07 до 0,9%. При выполнении ЛХЭ этот показатель составляет 2% и более (Jesipowicz М. et al., 1995). Высокая частота ятроген- ных повреждений желчевыводящих путей во время ЛХЭ в 90-е годы объяснялась началом внедрения метода.

В настоящее время не вызывает сомнения утверждение, что малоинвазивные операции при неосложненных формах холе- цистолитиаза являются методом выбора. Вместе с тем отсут­ствует единое мнение о тактике и методах лечения больных с осложненными формами ЖКБ. Основными методами хирур­гического лечения больных с осложненными формами ЖКБ являются: открытая операция с одномоментной коррекцией всей патологии; традиционная операция с эндоскопическими внутрипросветными вмешательствами; этапное лечение с ис­пользованием мало инвазивных методов.

Расширение показа­ний к применению малоинвазивных методов, их широкое рас­

пространение стало причиной дискуссии о том, какой объем операции может быть выполнен с использованием этих техно­логий. Многие доказывают их целесообразность даже при выполнении реконструктивных операций на желчевыводящих путях (Кириакиди С.Ф., 1994; Булыгин В.И. и др., 1995).

А.М.Шулутко (2004) сообщает о 20 успешных реконструктив­ных операциях с использованием метода «открытой» лапаро­скопии. Кроме этого, автором осуществлено более б тыс. опе­раций с использованием комплекта инструментов «Мини-асси­стент», в ходе которых у 17% пациентов успешно выполнены следующие манипуляции: холедохолитотомия, холедоходуоде- ностомия. Другая группа авторов сдержанно относится к по­добным операциям, считая, что они резко увеличивают риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Cheslyn-Curtis S., Russel R.G., 1991). Неоднозначно также решается вопрос о применении минимально инвазивных методов при остром хо­лецистите. Вместе с тем выбор оптимального метода хирурги­ческого лечения больных с осложненными формами ЖКБ является принципиально важным фактором профилактики ранних послеоперационных осложнений и предотвращения ле­тальности (Красильников Д.М. и др., 1997; 2002).

Широкие дискуссии вызывает тактика лечения больных с ост­рым холециститом при высоком анестезиологическом риске — от выжидательной до сверхактивной. Более 50% от общего числа больных с острым холециститом составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Ранее при остром холецистите выполня­лась открытая холецистэктомия (ОХЭ) либо после консерватив­ного лечения — ЛХЭ в «холодном» периоде (Reddick E.J., 1989; Peters J. et al., 1993). J.L.Flowers (1994) считает, что ЛХЭ на фоне стихающего приступа острого холецистита крайне слож­ное вмешательство из-за выраженных рубцово-инфильтратив- ных изменений. По данным A.Hawasli (1994), длительная вы­жидательная тактика приводила к новой атаке острого воспале­ния у 27% больных. По данным других авторов, в лечении этой категории больных оправданы многоэтапные малоинвазивные оперативные вмешательства, включающие чрескожно-чреспече- ночное дренирование желчного пузыря, эндоскопическую папил- лосфинктеротомию (ЭПСТ), ЛХЭ (Бебуришвили А.Г. и др., 2002; Сипливый В.А. и др., 2002). Снижению числа случаев ранних послеоперационных осложнений и летальности среди больных с острым холециститом способствуют избирательно-активная так­тика, выполнение оперативного вмешательства эндохирургичес­ким способом с использованием перидуральной анестезии (Ма- лярчук В.И. и др., 2002). Тактика лечения больных с острым холециститом должна быть более активной, формальное выпол­нение основных положений активно-консервативной терапии в подавляющем большинстве случаев ОХ не оправдано (Заха- раш М.П. и др., 2001). Несмотря на существующий различный подход в лечении больных с деструктивными формами ЖКБ, все больше хирургов склоняются к активной и активно-выжида­тельной тактике с использованием малоинвазивных методов.

Дискуссию вызывают вопросы тактики и выбора методов лечения больных желчнокаменной болезнью в сочетании с па­тологией внепеченочных желчевыводящих путей. Известно, что холедохолитиаз встречается у каждого пятого больного. Меха­ническая желтуха в анамнезе или при поступлении как прояв­ление холедохолитиаза определяется у 80 — 85% больных, а у 40% остается к моменту операции (Борисов А.Е. и др., 2004). Традиционное оперативное лечение при механической желтухе сопровождается высокой послеоперационной летальностью, по данным литературы — в 10 — 68% случаев (Шалимов С.А. и др., 1984). Поиск путей снижения числа случаев осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде способ­ствовал переходу от одномоментной коррекции патологии желч­ных путей из лапаротомного доступа к этапным малоинвазив­ным вмешательствам. Вследствие этого у 69% больных выпол­нение операции стало возможным в два-три этапа (Мовчун А. А. и др., 1996; Traverso L.W. et al., 1993). Подобная тактика ос­нована на дозированности хирургической травмы. Выполне­ние последующих этапов у тяжелых больных осуществляется на фоне улучшения их состояния. Это позволило снизить ко­личество послеоперационных осложнений в 1,5 раза, число случаев летальности — с 3,8 до 1,5%.

Следует отметить, что решающим в выборе этапного лече­ния этой категории больных является своевременная и точ­ная диагностика патологии желчевыводящих протоков. При ультразвуковом исследовании общий печеночный проток про­слеживается в 75 — 80% случаев, ретродуоденальный, панкреа­тический и ампулярный — лишь в 10—15% случаев. Преиму- щества в выявлении патологии внепеченочных желчевыводя­щих путей принадлежат эндоскопической ультрасонографии с точностью диагностики холедохолитиаза до 94 — 98,5% (Гос- тищев В.К. и др., 1987; Старков Ю.Г. и др., 1997; Rau В. et al., 1994) и компьютерной томохолангиографии. Эндоско­пическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет определить уровень обструкции протоков в 90 — 91% случаев, при желтухе — получить точную информацию в 86% случаев, а при холедохолитиазе — в 100% случаев. Технически невозможным было выполнить ЭРХПГ в 6,5% случаев. Эффективность метода эндоскопической папилло- сфинктеротомии по восстановлению проходимости внепеченоч­ных желчных протоков достигает 80 — 84%, а в сочетании с механической литотрипсией — 90 — 98% (Оноприев А.В., Балалыкин А.С., 1996; Савельев B.C. и др., 1995; Красиль­ников Д.М. и др., 2002). Осложнения после эндоскопичес­ких вмешательств на большом дуоденальном соске (БДС) рас­пространены и отмечены у 7 — 25% больных, в том числе в 0,1 —0,2% случаев — с летальными исходами (Соколов Л.К. и др., 1995; Шаповальянц С.Г., 1996). По данным J.P.Lerniot (1995), осложнения после ЭПСТ очень опасны и летальность после нее может достигать 24%.

Наиболее полно оценить состояние внепеченочных желч­ных протоков позволяет интраоперационная холедохоскопия, в том числе и во время малоинвазивных вмешательств (Мо­гучее В.М. и др., 1997; Красильников Д.М., Курбанга- леев А.А., 2003).

Интраоперационная холангиография остается одним из распространенных методов исследования как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков. Частота ее использования колеблется в пределах от 10 до 29%. Некоторые авторы, как и во многих зарубежных клиниках, выполняют интраопера- ционное контрастирование во всех случаях, стремясь свес­ти к минимуму риск резидуального холедохолитиаза (Зине- вич В.П., 1988; Bagnato V.J. et al., 1991). Вместе с тем боль­шинство хирургов считают, что рутинное использование ме­тода делает вероятными повреждения желчных протоков, и при более чем 15% ложноположительных результатов увели­чивает число необоснованных холедохотомий (Нечай А.И.,

1998; Clair D.G., Brooks D.С.,1994).

<< | >>
Источник: Д.М. Кра­сильников, А.З.Фаррахов, И.И.Хайруллин, М.И.Мав­рин. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом. 2008

Еще по теме 1 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С УЧЕТОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:

  1. 6.4. Хирургическое лечение
  2. Глава 13 ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  3. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
  4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ
  5. 1 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С УЧЕТОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  6. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЫ1ЫХ ИНФЕКЦИЙ