<<
>>

Восстановление целости стенки матки

После рождения последа и лбследлвания стенок полости мат­ки приступают к восстановлению ее стенки. Перед наложением швов необходимо уточнить анатомо-топлграфические лтнлшения матки и смежньх органов (мочевой пузьрь, кишечник), опреде- лить ход и протяженность рань, ллкализацию ее углов.

При ос- мотре обращают внимание на вьявление крупньх кровоточащих сосудов, на которье сразу накладьвают зажимь. Кроме того, окон- чатье зажимь накладьвают на угль рань. При поперечном раз­резе в нижнем маточном сегменте неклтлрье акушерь также ре- комендуют фиксировать зажимами или временньми лигатурами верхний и нижний края рань.

Вместе с тем следует учитьвать, что использование большо- го количества зажимов ведет к чрезмерному раздавливанию мьшць матки, что неблагоприятно сказьвается на течении ре- паративньх процессов. Кроме того, большое количество инст- рументов на лперацилннлм поле мешает хирургу накладьвать швь на рану. Позтому к фиксации краев рань зажимами следует прибегать только при необходимости. Например, при вьполне- нии операции поперечньм разрезом в истонченном нижнем сег­менте, когда после извлечения плода и последа сократившийся нижний край рань оказьвается под пуз^но-маточной складкой или имеется значительное кровотечение. В отой ситуации за ниж­ний край рань ошибочно может бьть принята складка задней Стенки матки. Если сшивание задней стенки матки с верхним кра- 6м рань останется нераспознанньм, развиваются тяжелье ос- ллжнения в плслелперацилнном периоде (кровотечение, пери- тонит). Прежде чем приступать к наложению швов, необходимо "еДиться, что вьведень оба края рань, и, при необходимости, Фиксировать зажимом нижний край.

в)
Рис.
33. Схема послойного восстановления стенки матки: а) 1 слой -отдель нье слизисто-мьшечнье или мьшечно-мьшечнье швь); б) 2 слой -мьшеч но-мьішечньїе швь; в) перитонизация рань непрерьвньм швом.

В типичной ситуации не следует стремиться к отдельному ли- гированию кровоточащих сосудов стенки матки при кесаревом сечении, так как кровотечение будет остановлено по мере вос­становления ее целости.

По канонам классического акушерства восстановление рассе- ченной стенки матки осуществляют в три зтажа (слоя) (рис. 33 а, б, в). Первьй и второй из них непосредственно обеспечивают сопос- тавление и механическую прочность шва, так как накладьваются на мьшечную стенку (возможно с проколом слизистой оболочки). Третий - соединяет серозньй покров матки, закрьвая рану мио- метрия (перитонизация). Некоторье акушерь отмечают, что сши- вание серозного покрова (особенно при операции в нижнем сег­менте, где подшивается подвижная пузьрно-маточная складка) не участвует в формировании маточного рубца и не влияет на его прочность. По их мнению, данную методику зашивания рань мат­ки следует считать двухзтажной с перитонизацией.

Следует отметить, что существуют некоторье отличия в под- ходах к наложению швов на стенку матки при операции кесарева сечения. Так, до 1990-1995 гг. наиболее часто использовали методику наложения отдельньх мьшечно-мьшечньх кетгутовьх швов в два зтажа (Богдашкин Н.Г. и соавт., 1994; Слепьх А.С., 1986; РіеіС СМ., 1988). Л.С. Логутова (1996) рекомендует однозтажньїй мьшечно-мьшечньй шов. Другие авторь считают более бьст- рьм и гемостатичньм при зашивании первого зтажа использо­вать мьшечно-слизистье швь (Ананьев В.А., 2000; Комиссаро- ва Л.М. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 1997).

Однако, по мнению А.С. Слепьх (1986), следует избегать прокальвания зндометрия при наложении швов. Автор считает, чтопри зтом кооптация краев рань неполноценна, швь, нало- женнье на слизистую оболочку, не рассасьваются, шовньй ма- териал инфицируется и отторгается вместе с лохиями.

Кроме т°го, при прокальвании слизистой оболочки во время зашива­ния матки возрастает риск развития зндометриоза рубца (СиппіпдМат Р.С. и соавт., 1 997).

В.И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основньх пРичин нарушения герметичности двухзтажного мьшечно-мь- Шечного шва является расположение узлов первого зтажа меж- АУ соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов На слизистой оболочке матки с ее соединительнотканньм слоем 6 обеспечивает необходимую прочность шва в целом. В рекомен- дуемой им технике при наложении первого ряда швов захвать- ается вся толщина слизистой и незначительная часть прилегаю- щего слоя миометрия. При зтом вкол и вькол игль производят со сторонь слизистой. Л.С.Персианинов и соавт. (1979)также ис- пользовали завязьвание узлов первого зтажа в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои. Второй зтаж заши­вали отдельньми П-образньми кетгутовьми швами. С целью снижения частоть инфицирлвания шва и риска разви- тия вндометриоза рубца М.Д. Сейрадов и соавт. (1983) накла- дьвали первьй зтаж мьшечнл-слизистьх швов, используя нить заряженную с двух концов на двух иглодержателях. При зтом вкол осуществляли со сторонь мьшечнлгл слоя и узль завязь- вали в полость матки.

Другой вопрос вьбора методики зашивания рассеченной стенки матки при операции кесарева сечения - использование отдельньх или непрерьвнлгл шва. Сторонники применения от- дельньх швов указьвают, что они более анатомичнь, дают воз- можность лучше сопоставить края рань (Логутова Л.С, 1996; Слепьх А.С., 1986). РЖ КІид (1986) полагает, что наложение от- дельньх швов с интервалом 15-20 мм без чрезмернлгл натяже- ния создает зффективньй барьер для инфекции, которьй имеет более важное значение, чем антибилтиклпрлфилактика. К. І_аі и соавт. (1988) предполагают меньшую степень ишемии при за- шивании матки отдельньми швами, что ведет к благоприятному заживлению тканей. Подтверждением зтого, по их мнению, яв­ляется более вьсокая частота нлрмальньх гистерограмм у жен- щин в отдаленном периоде после кесарева сечения с примене- нием отдельньх швов на матке.

Однако зкспериментальньїе исследлвания Р.Р. йиппііїоо и соавт. (1989) показали, что по пстологическим критериям нет различий в заживлении стенки матки при ее зашивании отдель- ньми или непрерьвньми швами. В современном клиническом исследовании М. НоИІадзоіїиапСІпег (2003) показано, что час­тота плслелперацилнньх инфекцилнньх осложнений и гематом при зашивании матки отдельньми и непрерьвньм швом не раз- личается. В то же время преимуществами наллжения непрерьв- ного шва на рану матки является техническая простота испол- нения, сокращение продолжительности операции и кровопоте- ри. При атом уменьшается общее количество шовного материала, лстающеглся в области рань, что снижает актив- ность воспалительной реакции, риск лттлржения или инкапсу- ляции узлов, улучшается заживление. В то же время при труА' ностях влсстанлвления нормальной анатомии стенки матки, вь- раженном несоответствии толцинь или рваньх краях рань использование методики ушивания отдельньми швами позво- ляет достичь лучшей кооптации ее краев.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ КОРПОРАЛЬНОМ (КЛАССИЧЕСКОМ) РАЗРЕЗЕ

Перед зашиванием продольного разреза в теле матки в его верхний угол вставляют узкий подьемник (крючок Фарабефа) с помощью которого матку подтягивают кверху, способствуя пра­вильному сопоставлению краев, а также уменьшению кровопо- тери (рис. 34).

Швь на матку накладьі- вают в три ^тажа рассасьіва- ющимся шовним материа- лом.

I^таж: классический вари- ант ушивания предполагает наложение 10-12 отдельньїх (узловатьіх) мьішечно-мьі- шечньїх швов кетгутом, кото- рьіе накладьвают с интерва- лом не менее 0,5 см (Мали- новский М.С., 1974) и не более 1,5 см (рис. 35а). А.С.

Слепьх (1986) подчеркивает, что стенки матки в ее теле плотньїе, при зашивании вьі- ворачиваются и наложение швов имеет некоторье труд- ности. Следует использовать крепкие сильно изогнутьіе колющие игльї. Вкол игльї произво- дят непосредственно под серозной оболочной, широко захва- тьівают мускулатуру и вьіводят на границе между миометри- ем и слизистой оболочкой.

На противоположной стороне рань Иглу проводят в обратном направлении. Одновременньїй зах- в"т иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая Шибка. В настоящее время при использовании современньїх Шовньїх материалов возможно применение непрерьівного Шва.

II ^таж: мьішечно-серозньїй отдельньїми швами или непрерьів- НЬ1й. При ^том в шов захватьівают серозньїй покров и мьішечньїй Сл°й матки (рис. 35 б).

Ш ^таж: непрерьівньїй шов, соединяющий серозньїй покров Матки о обеих сторон от раньї и закрьівающий ее (перитониза- Чия) (рис. 36).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ РАЗРЕЗЕ В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

Техника зашивания матки в два ^тажа с последующей перИ' тонизацией за счет пузьрно-маточной складки при операции 0 нижнем маточном сегменте широко распространена как в сии, так и за рубежом. СИ. Кулинич и соавт. (2000) в 94-957°

при операции кесарева сечения матку зашивают двухрядньм ШВОМ. Исследование І_. Тиііу и соавт. (2002), посвященное изуче- нию наиболее распространенной техники кесарева сечения в прак- тике акушеров-гинекологов Великобритании, показало, что в 80% применяется двухзтажная техника зашивания матки.

При зашивании рань матки в нижнем сегменте первьй шов накладьвают, несколько отступив (0,5-1 см) за угол рань. ^тот запас необходим для того, чтобь пережать все поврежденнье сосудь, которье в силу своей способности к сокращению могут располагаться в глубине рань и оставление их неушитьми при- ведет к продолжающемуся кровотечению.

На протяжении XX столетия при наложении швов первого зта­жа в нижнем сегменте матки наиболее распространенной явля­лась методика отдельньх мьшечно-мьшечньх или мьшечно-сли- зистьх швов. Однако в конце столетия все большее число врачей стали использовать непрерьвньй обвивной шов. Для предупреж- дения распускания непрерьвной нити нередко применяли блоки- рующий захлест по Ревердену (СиппіпдМат Р.

С. и соавт., 1997; РіеіС СМ., 1988). Значительно реже использовали «скорняжньй» шов (Крамарский В.А. и соавт., 2000; Кулаков В.И.,1990).

В то же время имеется мнение, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Исхо- дя из зтого, В.й. ^ізета и соавт. (1993) провели работу, в которой изучили течение операции и послеоперационного пе- риода у 200 женщин, родоразрешенньх кесаревьм сечени- ем в нижнем маточном сегменте, у которьх стенку матки вос- станавливали непрерьвньм швом. Из них у 100 бьл приме- нен обьчньй обвивной шов, у других - с блокировкой. Результать сравнения показали, что время операции бьло Достоверно меньше в наблюдениях без блокировки нахлес- том, но чаще требовалось наложение дополнительньх гемо- статических швов.

Для обеспечения адекватного сопоставления краев рань За-Шивание матки следует осуществлять осторожно, захватьвать в шов всю толщину миометрия на одинаковом расстоянии от линии разреза. Необходимо избегать лишних вколов и вьколов, Так как зто создаетдополнительнье раневье кровоточащие уча- стки.

Второй зтаж также чаще зашивают непрерьвной нитью. При Сложении швов второго зтажа вкол и вькол игльї производят на "есстоянии 1 см отлинии разреза, чтобь обеспечитьлегкое вво- Речивание и сопоставление краев без чрезмерного натяжения, °ТоРое может привести к прорезьванию нити.

Наложение непрерьвного шва используют как при двух^та* ном ушивании рань, так и двухрядном. При методике двухрап ного зашивания рань матки швь второго ряда накладьвают ме*! ду швами первого ряда. Второй ряд также может бьть наложен отдельньми швами.

После зашивания рассеченной стенки матки необходимо осу­шить линию шва салфеткой и оценить ^ффективность хирурГц. ческого гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладьвают дополнительно отдельньй гемостатический шов. Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях в области углов рань и по нижнему ее краю, чтобь избежать трав­мь сосудистьх пучков матки или прошивания мочевого пузьря.

После наложения швов на матку осторожно осушают пузьр- но-маточную складку, осматривают ретро- и паравезикальнье пространства, при необходимости тонкой синтетической расса- сьвающейся нитью проводят гемостаз мелких сосудов. Пузьрно- маточную складку и мочевой пузьрь возвращают на место и не- прерьвной тонкой нитью сшивают края висцеральной брюшиньї, обеспечивая перитонизацию рань матки. При перитонизации ниж­него сегмента матки следует избегать прошивания мьшечного слоя и избьточного сдавливания ткани брюшиньї, так как ^то мо­жет сопровождаться кровотечением и/или прорезьванием нити.

На следующем ^тапе проводят осмотр матки и ее придатков, марлевьми салфетками осушают латеральнье каналь живота, пузьрно-маточное и маточно-прямокишечное пространства для удаления околоплодньх вод и сгустков крови, что необходимо для предупреждения развития инфекции и спаечного процесса. После подсчета инструментов и операционньх салфеток присту- пают к восстановлению передней брюшной стенки.

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА «РВЕМ I ЧМ РОІУ С$ - 5 7»

ДЛЯ РАЗРЕЗА СТЕНКИ МАТКИ И ЕЕ СШИВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ РАССАСЬВАЮЩИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ СКОБОК

Техника зашивания матки с помощью рассасьвающихся ско­бок наиболее разработана фирмой «Диіо 5иІиге», которой преД' ложен спец"а"ьньй аппарат «Ргетіит Роїу 08-57». Для исполь- зования ^того аппарата необходимо предварительно вскрьв нижний сегмент скальпелем в поперечном направлении на про тяжении 1 см, сохраняя плоднье оболочки неповрежденньм" • После пальцевого отслоения плодньх оболочек в направлен разреза в рану вводят бранши аппарата на необходимое расо!

яНИе, направляя их несколько вверх, чтобь не ранить сосудистьй пучок. После уточнения локализации бранш производят разрез путем замькания инструмента, в процессе которого на края раз- реза одновременно накладьваются скобки из рассасьвающего- ся материала (Лактомер). Затем так же производят разрез в дру­гую сторону. Вскрьтие плодного пузьіря, рождение ребенка и пос­леда происходит как при обьчном кесаревом сечении. При зашивании матки применяют обвивной непрерьвньй шов, при ко- тором нить проводят через наложеннье скобки. Дальнейший ход операции не отличается от традиционного.

К преимуществам использования данного аппарата В.И. Ку- лаков и соавт. (1998) относят бьстроту, снижение кровопотери при меньшей травматизации матки. По данньм С. Вигкеіі и со­авт. (1989) также снижается частота послеоперационной анемии и инфекционньх осложнений. В то же время РЖ^ Vап Ропдеп и соавт. (1898), отмечая некоторое снижение обьема операцион- ной кровопотери, не нашли различий в продолжительности опе- рации. Однако авторь приводят даннье о недостатках и ослож- нениях метода, включавших неполное смькание скобок и про- шивание стенки матки, введение бранши в ее стенку, а также возможно пережатие пуповинь. К.^ ВееМепЬегд (1990), сравни- ая результать 50 кесаревьх сечений с обьчной хирургической ехникой, не обнаружил различий в продолжительности опера­ции, кровопотере, частоте послеоперационньх осложнений, гной- но-септической заболеваемости и сделал вьвод о нецелесооб- разности применения сшивающего аппарата. Также не бьло вьявлено преимуществ в применении рассасьвающихся скобок перед традиционньм разрезом и зашиванием матки в исследо- вании С^. Сіізоп и соавт. (1996).

ЛИТЕРАТУРА

Ананьев В.А. Результать кесарева сечения при наложении одноряд- н°го и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; (4): 26-9.

Богдашкин Н.Г., Лоньч В.В., Унд^ффо Т.А. Состояние шва на матке после кесарева сечения по данньм ультразвукового исследования. ’^хография в перинатологии, гинекологии, педиатрии». II сборник на- учньх трудов украинской ассоциации врачей ультразвуковой диагнос- тики в перинатологии и гинекологии. Кривой Рог, 1994; 159-60.

Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения. Акуш. гинек.

19 8 0; 1 1: 29-32.

Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленнье результать кесарева сече-

И я ^

с применением специальной техники однорядного восстановления и*него сегмента матки. Росс, вестн. акуш. гинек, 2001; 1:2 (4): 35-8.

Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.

Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И. Комплексная оценка ^ффективности репаративньх процессов в области разреза матки после кесарева сечения. Росс, вестн. акуш. гинек. 2000- 1(І\. 33-5.

Кулинич СИ., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. ^пидемиологические аспекть кесарева сечения за 5 лет. Материаль II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальньх про­блем», 2000; 74-5.

Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и соавт. Результать кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку. Акуш. гинек. 1997; (4): 18-21.

Кулинич СИ., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Послеоперационнье осложнения и перинатальнье потери при абдоминальном родоразре- шении «Новье технологии в акушерстве и гинекологии», мат. научн. форума, «МОРАГ^КСПО», Москва, 1999; 175-6.

Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и со- циальнье аспекть): Дис. ... докт. мед. наук. -М.,1996.

Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И и др. Использование од­норядного непрерьвного маточного шва с одномоментной перитони- зацией при трансабдоминальном кесаревом сечении. Вестник Росс, асе. акуш. гинек 1998; (1): 75-6.

Малиновский М.С Оперативное акушерство. Руководство для сту- дентов и врачей. М.: Медгиз, 1955. С. 455.

Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Вьбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. Вестн. Росс. асе. акуш. гин 1997; (1): 83-6.

Сенчакова Т.Н. Отсроченнье осложнения кесарева сечения (клини- ка, диагностика, тактика ведения и профилактика): Дисс. канд. мед. наук. -М.: 1997.

ВиіоІС Е., ВиіоІС С, НатіІіоп Е.Р., НагеІ Р., Саиііїіег Р.^ Тіїе ітрасі о! а зіпдІе-Іауег ог СоиЬІе-Іауег сІозиге оп иіегіпе гиріиге. Ат ^ ОЬзіеі СупесоІ. 2002; 186(6): 1326-30.

Вигкеіі С., ^пзеп І_.Р., І_аі А. еі аІ. ЕуаІиаііоп о! зигдісаІ зіарІез іп сезагеап зесііоп. Ат ^ ОЬзіеі СупесоІ 1989; (161): 540-47.

Сиппіпдіїат Р. Сагу, МасйопаІС РаиІ С, Сапі Иогтап Р., І_еуепо Кеппеіії ^ еі аІ. ШІіатз ОЬзіеігісз, 20і11 ЕСіііоп, 5есііоп VI ОрегаШе ОЬзіеігісз, Сезагеап йеІіуегу апС Сезагеап Нузіегесіоту, Сезагеап йеІіуегу, АррІеіоп & І_апде, 1997.

йиппііїоо й.Р., Оііегзоп М.И, МаіІіїез ^В., І_еміз й.Р. ^, Сга!іоп \М-р- Вгомп С.С. Ап еуаІиаііоп о! иіегіпе зсаг іпіедгііу а!іег сезагеап зесііоп іп гаЬЬііз. ОЬзіеі СупесоІ. 1989; 73 (3 Рі 1): 390-4. ,

йигпмаІС С, Мегсег В. иіегіпе гиріиге, регіорегаііуе апС регіпаіа тогЬіСііу а!іег зіпдІе-Іауег апС СоиЬІе-Іауег сІозиге аі сезагеап де\Ж'>' Ат ^ ОЬзіеі СупесоІ. 2003; 189(4): 925-9.

Сіізоп С^., КерМагі М.Н., Ігдиіеггіо Ь.А. еі аі. Сотрагізоп оТ аЬзогЬаЬіе иіегіпе зіаріез апгі ігагііііопаі Музіегоіоту гіигіпд сезагеап гіеііуегу. ОЬзіеі Супесоі. 1996; 87(3): 384-8.

НоМіадзсМмапгііпег М., СМаіиЬіпзкі К., ИаіМег А., Низзіеіп Р., иоига Е.А. Сопііпиоиз уз іпіеггиріегі зиіигез Тог зіпдіе-іауег сіозиге оТ иіегіпе іпсізіоп аі сезагеап зесііоп. АгсМ Супесоі ОЬзіеі. 2003; 268(1): 26-8.

іапкоу М. [Зіпдіе-іауег ог гіоиЬіе-іауег зиіигіпд оТ іМе иіегіпе іпсізіоп іп сезагеап зесііоп?], АкизМ Сіпекоі (ЗоТііа) 1999; 38(3): 10-3.

иеізета Р.й., Мііііпдеп и.А., Уапгіег Коік К.и. Сопііпиоиз, попіоскіпд, зіпдіе-іауег гераіг оТ іМе іом ігапзуегзе иіегіпе іпсізіоп. З Рергогі Мегі. 1993; 38(5): 393-6.

Кіид Р.М., Мауег Н.С., НоМімед Т. [ЗідпіТісапсе оТ зигдісаі іесМпісз іп іМе ргеуепііоп оТ іпТесііоиз со т р і і саі і о п з Тоііоміпд сезагеап зесііоп] 2епігаіЬі Супакоі. 1986; 108(17): 1046-52.

Ьаі К., Тзото Р. Сотрагаііуе зіигіу оТ зіпдіе іауег апгі сопуепііопаі сіозиге оТ иіегіпе іпсізіоп іп сезагеап зесііоп. І пі 3 Супаесоі ОЬзіеі. 1988; 27(3): 349-52.

Ьагагоу Ь. А зіпдіе-зіаде гіоиЬіе-іауег зиіиге Тог гезіогаііоп оТ іМе иіегіпе маіі іп сезагеап зесііоп - оиг ехрегіепсе. АкизМ. Сіпекоі. (ЗоТііа). 1997; 36(1): 38-9.

РееМепЬегд К.И. йіе амепгіипд еіпез кіагтегпасМііпзпіитепіез Тиг гііе Музіегоіотіе Ьеі гіег зесііо саезагеа. 2епіг. СеЬигізМііТ. Регіпаіоі. 1990; 194(2): 85-9.

Тиііу Ц Саіез З., ВгоскіеМигзі Р., МсКепгіе-МсНагд К., Ауегз З. Зигдісаі іесМпідиез изегі гіигіпд саезагеап зесііоп орегаііопз: гезиііз оТ а паііопаі зигуеу оТ ргасіісе іп іМе УК. Еиг Л ОЬзіеі Супесоі Рергогі Віоі 2002; 102(2): 120-6.

Уап йопдеп Р.М^., Иі]Миіз и.С., иопдзта Н.М. Регіисегі Ьіоогі іозз гіигіпд саезагеап зесііоп гіие іо а сопігоііегі зіарііпд іесМпідие. Еигор. и. ОЬзіеі. Супесоі. 1989; 32(2): 95-1 02.

<< | >>
Источник: Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.. Хирургическая техника операции кесарева сечения : монография. 2007

Еще по теме Восстановление целости стенки матки:

  1. Кровотечения во второй половине беременности и послеродовом периоде
  2. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
  3. Современные методики кесарева сечения
  4. Изменения основньїх параметровгомеостаза в организме женщиньїпри заболеваниях шейки маткии их зависимостьот ^тиопатогенетических факторов
  5. АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ
  6. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ
  7. ГЛАВА 55. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
  8. Методы восстановления травм мягких тканей родовых путей
  9. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ(ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МАТКИ)
  10. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТИ
  11. Глава 26Родовой травматизм матери
  12. Глава 1ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  13. ВЛИЯНИЕ ЗНДОМЕТРИОЗА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
  14. Содержание
  15. Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения
  16. Методики разреза матки. Рождение плода и последа