<<
>>

Восстановление передней брюшной стенки

Восстановление целости брюшной стенки осуществляют по- слойно, начиная с париетальной брюшиньї. Для ^того края рань брюшиньї фиксируют зажимами и проводят зашивание в про- дольном направлении непрерьвньм рассасьвающимся матери- алом, начиная от верхнего угла рань (рис.

37).

Рис. 37. Зашивание париетальной брюшиньї в продольном направлении

Рис. 38. Сшивание прямьх мьішц живота отдельньїми швами с дозированньїм натяжением

В процессе зашивания брюшинь необходимо контролировать ход игльї во избежание захватьвания в шов подлежащих органов брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки), а в нижнем углу рань - мочевого пузьря.

Сопоставление разведенньх краев прямьх мьшц живота мож­Но производить отдельньїми или непрерьвньм швом рассасьва- юЩимся материалом, избегая значительного натяжения, так как мьшечная ткань легко прорезается нитью (рис. 38).

На угль рань апоневроза накладьвают по зажиму и узльї пер- вого шва завязьвают за ним, что позволяет избежать оставле­на неушитого отверстия и обеспечивает надежньй гемостаз, так Как при наложении шва на расстоянии от угла сократившийся °°сУд может бьть не захвачен в лигатуру, что приведет к форми- рованию гематомь. При зашивании разреза по Пфанненштилю в апоневроз накладьвают непрерьвньй рассасьвающийся шов. 0 избежание распускания нити возможно применение блокиру- Щего захлеста по Ревердену (рис. 39).

Рис. 39. Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревер- дену при зашивании апоневроза непрерьвньм швом

При нижнесрединной лапаротомии - традиционно зашива­ют отдельньїми швами синтетическим рассасьівающимся ма- териалом.

В связи с тем, что в пределах 10 мм от крея разреза в ткани апоневроза образуется зона коллагенолизиса, формиро- вание рубца в ^той области происходит плохо. По^тому следует стремиться, чтобь при зашивании апоневроза вкол и вьїкол игльї производить дальше от краев раньї, оптимально - ,на расстоя- нии 1 см (КауЬигп М.Р. и соавт., 1996; УіззсНег Н.С., 1994). Сле­дует избегать чрезмерно сильного затягивания шва при сопо- ставлении апоневроза, так как ^то вьізьівает ишемию тканей с неравномерньїм распределением коллагена, что ведет к ухуд- шению репаративньїх процессов и снижает прочность формиру- ющегося рубца.

Некоторье исследователи при зашивании продольной лапа- ротомной рань у пациентов високого инфекционного риска, при вьіраженном ожирении, а также легочньїх заболеваниях рекомен- дуют применять внутренние поддерживающие швь (техника Зтеагі^опез) (Ріеігі ЄН.5., 1988; ВауЬигп М.Р. и соавт., 1996). При использовании ^той техники лигатуру проводят через париеталь- ную брюшину и прямую мьшцу живота, несколько отступив от ее края, с каждой сторонь. Узль не завязьвают и берут на зажимь. Затем свободнье конць нитей используют для зашивания апо­невроза. Применение ^той техники обеспечивает надежное удер- жание тканей и позволяет избежать наложения наружньх прови- зорньх швов.

Традиционно считается, что при продольной лапаротомии отдельнье швь поддерживают сопоставление апоневроза до его заживления надежнее, чем непрерьвньй. Однако в настоящее время ^то положение не имеет подтверждения (РіеІС Сії.5., 1987; 5апг І_.Е., 1987). Как показано в рандом изированном проспек- тивном исследовании ^\М. Огг и соавт. (1990), не бьло различий в частоте формирования сером, расхождения и нагноения рань, а также грьж передней брюшной стенки через 6 месяцев после зашивания апоневроза при срединной лапаротомии непрерьв- ньм или отдельньми швами. й.С. СаІІор и соавт. (1990) также использовали непрерьвньй шов апоневроза при нижнесредин­ной лапаротомии у женщин вьсокого инфекционного риска.

В данном исследовании не бьло ни одного наблюдения ^висце- рации, а частота послеоперационной грьжи составила только 0,4%. ^ Міззіпд и соавт. (1987) на большом клиническом мате- риале (около 1500 наблюдений) сравнили четьре варианта за­шивания апоневроза при нижнесрединной лапаротомии: отдель­

ньми швами викрилом, непрерьвньм швом викрилом, полиди- оксаноном, нейлоном. Как показали полученнье результать, частота формирования послеоперационньх грьж брюшной стен- ки коррелировала с наличием инфекции, но не с типом шовного материала или техникой зашивания апоневроза. При ^том ис- пользование рассасьвающихся материалов (например, полиди- оксанона) сочеталось со снижением вьраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и частоть формирова- ния лигатурньх свищей. Таким образом, при использовании со- временного шовного материала непрерьвньй шов при зашива- нии рань апоневроза является более предпочтительньм, чем Сдельнье (ИудаагС І.Е. и соавт., 1996).

Зашивание подкожной жировой клетчатки длительное время являлось стандартной техникой при восстановлении целости ПеРедней брюшной стенки (ИудаагС І.Е. и соавт., 1996) (рис. 40).

Теоретически опасность представляет оставление несшитьх пРостранств в клетчатке, в которьх накапливается раневой ^кс- судат, что создает условия для последующего развития инфек­ционного процесса. С.О. РеІ VаІІе и соавт. (1992) изучили резуль-

Рис. 40. Зашивание подкожной жировой клетчатки отдельньїми швами расса- сьвающимся шовньм материалом

т^ть зашивания непрерьвньм кетгутовьм швом или оставления несшитой подкожной жировой клетчатки у 438 женщин при опе­рации кесарева сечения. Авторь обнаружили более вьсокую ча­стоту расхождения рань в послеоперационном периоде при ос- тавлении подкожной жировой клетчатки незашитой (2,4% против 7,4%). Е.В. Апсіегзоп и соавт. (2004) на основе изучения резуль- татов операций у 2056 женщин сделали заключение о том, что зашивание подкожной жировой клетчатки способствует сниже- нию частоть гематом, сером и инфекционньх осложнений со сто­ронь рань брюшной стеки при кесаревом сечении.

Представляет интерес исследование 5Ї. Уегтіїїіоп и соавт-

(2000) , которье показали, что толщина подкожной жировой клет- чатки является статистически значимьм фактором риска развития инфекции рань брюшной стенки в послеоперационном периоде- В своем первом исследовании й. СНеїтом и соавт. (2002) не наШпИ существенньх различий в послеоперационньх исходах у женщин * зависимости от того, производилось или нет зашивание клетчатк брюшной стенки. В следующем исследовании Р. Сіїеїтом и соавт-

(2004) провели анализ с учетом вьраженности слоя подкожной жи- ровой клетчатки и обнаружили, что при ее толщине, превьшающей

2 см, наложение швов позволяет снизить частоту расхождения рань на 34%. Подобнье результать получень другими авторами (Сеііп А. и соавт., 1997; Иаитапп РЖ и соавт., 1985).

Другой путь ведения женщин с вьраженньм слоем подкожно- жировой клетчатки - отсроченное наложение швов или дрениро- вание подкожно-жирового пространства. Отсроченное наложение швов в настоящее время применяется крайне редко. Оставление дренажей, в том числе с применением проточно-аспирационного промьвания, применяется в некоторьх клиниках. При ^том по мере прекращения ^ффективного функционирования дренажи обьчно убирают через 24-48 часов после операции. Как показа­ло исследование А.й. АІІаіге и соавт. (2000), использование дре- нажной системь способствует снижению частоть послеопераци- онньх осложнений со сторонь рань передней брюшной стенки у женщин с ожирением.

Вместе с тем N1.^ 5аипСегз и соавт. (1988), Е.Р. Мадапп и со- авт. (2002) Н. АІ-Іпапу и соавт. (2002) в подобньх исследованиях не нашли преимуществ применения дренирования подкожно- жирового пространства как при ожирении, так и без такового у женщин, родоразрешенньх путем операции кесарева сечения.

Как показал наш опьт, оставление резинового дренажа из пер- форированной трубки, которьй удаляется в послеоперационном периоде (обьчно в конце первьх - начале вторьх суток), ^ффектив- но только при вьраженной толщине подкожной жировой клетчатки (более 4-5 см) и повьшенной кровоточивости ее поверхности.

В настоящее время существуют различнье способь зашивания кожной лапаротомной рань: отдельнье швь, сьемнье металли- ческие скобки, непрерьвньй подкожньй (внутрикожньй) рассась- вающийся или удаляемьй (пролен) шов (рис. 41 а, б). Каждая из перечисленньх методик обладает собственньми преимуществами и недостатками. Так, наложение металлических скобок позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства, од- нако сопровождается большей болезненностью в послеопераци- онном периоде, чем при использовании косметического шва (АІСегСісе Р. и соавт., 2003; Ргізіїтап С.И. и соавт., 1997).

Сравнивая косметический ^ффект внутрикожного шва поли- Аиоксаноном и нейлоновьх отдельньх швов при зашивании раз- Реаа по Пфанненштилю и нижнесрединной лапаротомии, •5- І_іпСіїоІі и соавт. (1994) через 4-5 месяцев после операции °бнаружили, что ширина рубца после применения рассасьваю- щегося материала составляла 3,1-6,8 мм; тогда как при исполь-

5и 2£££££*£Яр* ~ческт

зовании нейлоновьх швов - 11,3 мм. В то же время С.Е. Розіег и соавт. (1977) обнаружили более вьсокую частоту инфекционньх осложнений при использовании косметической техники зашива- нИя кожной рань.

Представляет интерес исследование Н.Р. Міпп и соавт. (1977), которье зашивали рану кожи до половинь, используя подкожньй ^ОВ, а оставшуюся часть - отдельньми (чрескожньми) швами. Оценку заживления рань проводили через 6 и 12 месяцев. Ре­зультать показали отсутствие заметньх различий в состоянии обеих половин рубца.

^ І. Согогре-СаІуіІІо и соавт. (1999) применили цианакрилат- ньй клей при восстановлении целости кожи брюшной стенки у женщин, родоразрешенньх путем операции кесарева сечения раз­резом по Пфанненштилю. Сравнение результатов проводили с женщинами, у которьх кожу зашивали отдельньми шелковьми или нейлоновьми швами.

Недостатком применения клея бьла более вьсокая частота жалоб на зуд (18,1% против 1 3,2%). В то же время в ^той группе женщин реже наблюдалось расхождение кожного шва (6,0% и 1 0,0%), гематомь (2,2% и 6,6%), плохое сопоставление кра­ев рань (4,5% и 20,0%), меньше требовалось времени для завер- шения ^тапа операции (62,8 сек и 283 сек). Результать позволили сделать вьвод об ^ффективности, безопасности, косметичности и ^кономической целесообразности применения цианакрилатного клея для восстановления целости кожи при кесаревом сечении.

После зашивания кожной рань шов обрабатьвают дезинфи- цирующим раствором и накладьвают асептическую повязку.

ЛИТЕРАТУРА:

АІсІегсІісе Р., МсКеппа й., йогпап ^ їесіїпідиез апсі таіегіаІз !ог зкіп сІозиге іп саезагеап зесііоп. Сосіїгапе йаіаЬазе 5уз1 Реу. 2003; (2).

АІ-Іпапу Н., Уоиззе! С., АЬС ЕІМадиіС А., АЬСеІ НатіС М., ИадиіЬ А. VаІие °1 зиЬсиїапеоиз Сгаіпаде зузіет іп оЬезе ІетаІез ипСегдоіпд сезагеап зесііоп изіпд рІаппепзІіеІ іпсізіоп. СупесоІ ОЬзіеі Іпуезі. 2002; 53(2): 75-8.

АІІаіге А.й., Різсії ^, МсМаіїоп М.^ 5иЬсиіапеоиз Сгаіп уз. зиіиге іп °Ьезе мотеп ипСегдоіпд сезагеап СеІіуегу. А ргозресііуе, гапСотігеС ігіаІ. ■' РергоС МеС. 2000; 45(4): 327-31.

АпСегзоп Е.Р., Саіез 5. їесіїпідиез апС таіегіаІз їог сІозиге о! ііїе аі)СотіпаІ маІІ іп саезагеап зесііоп. Сосіїгапе йаіаЬазе 5узі Реу. 2004; (4).

Сеііп А., Сеііп М. 5ирег!ісіаІ ідаипС Сізгирііоп а!іег сезагеап СеІіуегу: е!!есі о! ііїе СеРіії апС сІозиге о! зиЬсиіапеоиз ііззие. Іпі. ^ СупесоІ. ОЬзіеі. 1997; 57:17-21.

СіїеІтом й., Ниапд Е., 5ігоіїЬеіїп К. СІозиге о! ііїе зиЬсиіапеоиз СеаС "Расе апС моипС Сізгирііоп а!іег Сезагеап СеІіуегу. ^ Маіегп РеіаІ ИеопаіаІ МеС . 2002; 11(6): 403-8.

СИеіто« й., РоСгідиег Е.и., 5аЬа(іпі М.М. 5и(иге сіозиге о? зиЬси(апеоиз !а( апС «оипС Сізгир(іоп а!(ег сезагеап Сеііуегу: а те(а-апаіузіз. ОЬз(е( Супесоі. 2004; 103 (5 Р( 1): 974-80.

йеі Уаііе С.О., СотЬз Р., Оиаііз С. е( аі. йоез сіозиге о! Сатрег їазсіа геСисе (Ие іпсіСепсе о! роз(-сезагеап зирегіісіаі «оипС Сізгир(іоп? ОЬз(е( Супесоі 1992; (80): 1013-6.

РіеіС СИагіез 5. 5игдісаі ТесИпідиез !ог Сезагеап 5ес(іоп. ОЬз(е(гісз апС Супесоіоду Сііпісз о! І\1ог(ії Атегіса 1988; 15(4): 657-72.

Роз(ег С.Е., НагСу Е.С., НагСсаз(іе ^й. 5иЬси(ісиіаг зи(игіпд а!(ег аррепСісес(оту. І_апсе( 1977; (1): 1128-9.

РгізИтап С.І\І., 5сИ«аг(г Т., Нодап ^М. Сіозиге о! Р!аппепз(іеі зкіп іпсізіопз. 5(аріез уз. зиЬси(ісиіаг зи(иге. ^ РергоС МеС 1997; 42(10): 627-30.

Саііор й.С., ТаііеСо О.Е., Кіпд І..А. Ргітагу тазз сіозиге о! тіСііпе іпсізіопз «і(И а сопііпиоиз гиппіпд топо!ііатеп( зи(иге іп дупесоіодіс ра(іеп(з. ОЬз(е( Супесоі 1989; (73): 675-7.

Согогре-СаМііо Л., Сопгаіег-Уіііатіі ^, 5ап(оуо-Наго 5., Саз(апеСа- Уіуаг [Сіозиге о! (Ие зкіп «і(И суапоасгуіа(е іп сезагеап зес(іоп] Сіпесоі ОЬз(е( Мех. 1999; (67): 491-6.

ЬіпСИоі( Л5., Моііег-СИгіз(епзеп Т., 5(ееіе Р.Е. ТИе созте(іс ои(соте о! (Ие зсаг !огта(іоп а!(ег сезагеап зес(іоп: регси(апеоиз ог іп(гаси(апеоиз зи(иге? Ас(а ОЬз(е( Супесоі 5сапС. 1994; 73(10): 832-5.

Мадапп Е.Р., СИаиИап 5.Р., РоС(з-Раіепік 5., Ви!кіп І_, Маг(іп ^. ^, Моггізоп ^. 5иЬси(апеоиз з(і(сИ сіозиге уегзиз зиЬси(апеоиз Сгаіп (о ргеуеп( «оипС Сізгир(іоп а!(ег сезагеап Сеііуегу: а гапСотігеС сііпісаі (гіаі. Ат ^ ОЬз(е( Супесоі. 2002; 186(6): 1 1 19-23.

Nаитапп Р.М., Наи(И ^С., О«еп ^, НоСдкіпз Р.М., Ьіпсоіп Т. 5иЬси(апеоиз (іззие арргохіта(іоп іп геіа(іоп (о «оипС Сізгир(іоп а!(ег сезагеап Сеііуегу іп оЬезе «отеп. ОЬз(е( Супесоі. 1995; 85(3): 412-6.

Nудаа^С І.Е., 5диа(гі(о Р.С. АЬСотіпаі Іпсізіопз Ргот Сгеа(іоп (о Сіозиге. ОЬз(е(гісаі & Супесоіодісаі 5игееу 1996; 51(7): 429-36.

Огг ЛМ., Огг Р.Р., Вагге(( ЛМ. е( аі. Соп(іпиоиз ог іп(еггир(еС !азсіаі сіозиге: А ргозрес(іуе еуаіиа(іоп о! по.1 Махоп іп 402 дупесоіодісаі ргосеСигез. Ат ^ ОЬз(е( Супесоі 1990; (163): 1485-9.

РауЬигп М.Р., 5сИ«аг(г М.Л Ііі Ре!іпетеп(з іп Рег!огтіпд а Сезагеап йеііуегу. ОЬз(е(гісаі & Супесоіодісаі 5игееу, 1996; 51(7): 445-51.

5аипСегз ^Л, Вагсіау С. СіозеС зис(іоп «оипС Сгаіпаде апС іо«ег- зедтеп( саезагеап зес(іоп. Вг ^ ОЬз(е( Супаесоі 1988; (95): 1060-2.

5апг І..Е. МоипС тападетеп( - та(сИіпд та(егіаіз апС те(ИоСз !ог Ьез( гезиі(з. Соп(етр ОЬ/Суп 1987; 30(Н): 86.

Уегтііііоп 5Т., І_атои((е С, 5орег й.Е., УегСе]а А. МоипС іп!ес(іоп аПег сезагеап: е!!ес( о! зиЬси(апеоиз (іззие (Иіскпезз. ОЬз(е( Супесоі. 2000.

Міпп Н.Р., ^пе ЛА., РоСеИеауег С. е( аі. Іп!іиепсе о! зиЬси(ісиіаг зи(игез оп зсаг !огта(іоп. Ат ^ 5игд 1977; 133: 257-259.

Міззіпд ^, уап УгоопИоуеп ЛМ.У., 5сИа((епкегк М.Е. е( аі. Разсіа сіозиге а!(ег тіСііпе іараго(оту: Резиі(з о! а гапСотігеС (гіаі. Вг ^ 5игд 1987.

<< | >>
Источник: Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.. Хирургическая техника операции кесарева сечения : монография. 2007

Еще по теме Восстановление передней брюшной стенки:

  1. Нейротравма.Догоспитальный этап
  2. Позвоночно-спинномозговая травма.Догоспитальный этап
  3. Диагностические и тактические аспектыторакальной и абдоминальном травмына догоспитальном этапе
  4. Глава 29АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  5. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАЖИВЛЕНИЯ РАССЕЧЕННОЙ СТЕНКИ МАТКИ
  6. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  7. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  8. ГЛАВА 8 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ, ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
  9. Глава 16 «ОСТРЬІЙ ЖИВОТ» В ГИНЕКОЛОГИИ
  10. Абдоминальные синдромы.
  11. Содержание
  12. Восстановление целости стенки матки