<<
>>

Глава 6 СОВРЕМЕННЬІЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИ

п!есііоп ргоріїуІахіз, Атег. ^ ОЬзіеі. СупесоІ. 1984; 148(2): 172-7.

Лапаротомия по 5. иоеі-СоНеп

Известно, что поперечньй надлобковьй разрез по ^ РїаппепзІіеІ, обладая рядом преимуществ перед нижнесредин- ной лапаротомией, имеет и определеннье недостатки.

Наиболее важньми из них являются: более вьсокая частота гематом, обус- ловленная повреждением большего числа сосудов, вовлеченньх в разрез, и травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его вьполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения вьведения головки и плечевого пояса при крупном плоде. В связи с ^тим в настоящее время внимание исследовате- лей обращается к методикам хирургического доступа, которье, при хорошей ^кспозиции операционного поля, позволяют сокра- тить продолжительность операции, не сложнь в техническом от- ношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеопе- рационньх осложнений. Принципь применения ^тих методик включают как вьібор более адекватного уровня и направления ра3' реза, так и широкое использование техники разведения тканей тупьм путем (І_игіе 5. и соавт., 2001; Реіозі Іі М.А. и соавт., 2004)- Особьй интерес представляет методика поперечной лапаро­томии, предложенная 5. ^еІ-Соіїеп (1972). При использовани

Рис. 44. Разрез кожи при лапаротомии по ^еІ-Соіїеп

^той техники вьіполняют поверхностньїй поперечний прямолиней- ний разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошньїх костей (рис. 44).

Затем скальпелем производят углубление разреза по сред- ней линии до обнажения апоневроза, которьй надсекают по бо­кам от белой линии (рис. 45).

На следующем ^тапе апоневроз рассекают в сторони под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскритими концами пря­мьх ножниц (рис.

46).

Прямие мишци живота освобождают тупим путем, откривая Доступ к париетальной брюшине (рис. 47).

Мишци и подкожно-жировую клетчатку одновременно раз- водят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрива- вт тупьм путем, растягивая пальцами в поперечном направле- нии. Возможно одновременное разведение мишц, подкожно- жировой клетчатки и брюшини (рис. 48)

Таким образом, разрез по 5. иоеі-СоИеп отличается от разре- по и. Рїаппепзііеі более високим уровнем, он прямолинеен, а 6 Дугообразен; апоневроз не отслаивают, брюшину вскривают в °Перечном направлении. Данний доступ виполняется бистро,

Рис. 45. Разрез углублен до апоневроза, которвій "адсене" по бокам от белой линии живота

Рис. 46. Рассечение апоневроза под подкожно-жировой клетчаткой

рис. 48. Рааведе"ие тканей , , й стенки путем билатеральной

тРакции

Рис. 49. Сохранившаяся ветвь поверхностной надчревной артерии в углу ла- паротомной рань

практически не сопровождается кровотечением и создает адек- ватнье условия для вьполнения кесарева сечения.

Вследствие более вьсокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза по 5. ^еІ- Ооіїеп сохраняются неповрежденньми ветви наружньх половьх и поверхностньх надчревньх сосудов, которье обьчно разреза- ются при использовании лапаротомии по ^ РІаппепзІіеІ (рис.

49).

Также не повреждаются сосудь, проникающие в прямье мьшць из апоневроза, в связи с отсутствием ^тапа его отслое- ния. Вследствие меньшей травматичности операционного дос­тупа, сохранения васкуляризации тканей в области рань созда- ются более благоприятнье условия для их заживления. І_. АпзаІопі и соавт. (2001) показали уменьшение частоть вьявления грубьх, келоидньх рубцов на брюшной стенке в отдаленном периоде после кесарева сечения при использовании разреза по 5. ^еІ- Ооіїеп.

С. РеоауаІаз и соавт. (1997) при внедрении новой методики лапаротомии добились снижения частоть обнаружения спаеч- ного процесса в брюшной полости при повторньх операциях ке­сарева сечения с 20,5% до 6,2%.

Как свидетельствуют даннье литературь, разрез по 5. Ооіїеп позволяет сократить продолжительность операции в 1.3-" 1,4 и количество используемьх швов в 1,7 раза, снижает вьра- женность послеоперационньх болей, что проявляется уменьшени- ем потребности в анальгетиках (Ргапоіїі М. и соавт., 1998; Реггагі А-л- и соавт.,2001). Важньм является двукратное снижение частоть инфекционньх осложнений в послеоперационном периоде (6,2­7,4% против 16,3-18,6%) (РесауаІаз С. и соавт., 1997; 5іагк М. и соавт.,1994). Результать проведенньх нами ^хографических ис- следований показали, что частота вьявления гематом передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при использо­вании лапаротомии по 5. ^еІ-Соіїеп уменьшается в два раза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).

Таким образом, преимуществами лапаротомии по 5. ^еІ- Соіїеп являются: меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1­

2 минуте); техническая простота вьполнения. Кроме того, вскрь- тие париетальной брюшинь пальцами хирурга, а не острьм пу­тем исключает риск повреждения смежньх с маткой органов. Снижение травматизма и сохранение целости сосудистьх пуч- ков способствует двукратному снижению частоть осложнений со сторонь рань передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

В настоящее время данньй вид лапаротомии широко применяется как в гинекологической, так и акушерской практике (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Нета К.Р. и соавт.,2001; І_ее-Раітіі2 А., 2004; 5іагк М. и соавт., 1994). По данньм Королевской колле- гии акушеров и гинекологов Великобритании при ^кстренньх операциях кесарева сечения его используют в два раза чаще, чем лапаротомию по ^ Р!аппепзііеІ (ТиІІу І_. и соавт.,2002).

ФОРМИРОВАНИЕ ПУЗИРНО-МАТОЧНОЙ СКЛАДКИ

Вскрьтие пузьрно-маточной складки с последующим ее от- слаиванием вниз и смещением мочевого пузьря перед разрезом матки производят для предупреждения его ранения и обеспече- ния условий перитонизации маточной рань. Данное положение бьло внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, ког- да частота инфекционньх осложнений бьла значительной и пред- полагалось, что брюшина создает барьер, достаточньй для пре­дупреждения распространения инфекции (І_ее-Раггіі2 А., 2004). В настоящее время нет современньх исследований, подтвержда- ющих данное положение. Более того, показано, что исключение Денного ^тапа операции кесарева сечения не ведет к возраста- нию частоть инфекции в послеоперационном периоде, но соче- тается со снижением продолжительности хирургического вмеша- Тельства, кровопотери, а также уменьшает потребность в приме- Нении анальгетиков (Стрижаков А.Н. и соавт., 1 997; М°пІадзсіїмапСіпег М. и соавт.,2001; 5іагк М. и соавт., 1995)).

Ранение мочевого пузьіря при абдоминальном родоразрешении встречается в 0,14%-0,3% наблюдений и до 0,6% при повторном кесаревом сечении (Опиога У.С. и соавт.,1997; Ваіазекаг й. и со- авт.,1997). При ^том повреждение мочевого пузьря при лапарото­мии отмечается только в 8,7% всех травм, тогда как в 91,3% его повреждают в процессе формирования лоскута пузьрно-маточной складки или при перитонизации матки (Еізепкор 5.М. и соавт.,1982). Таким образом, в типичной ситуации при использовании современ- ной техники кесарева сечения формирование лоскута пузьрно- маточной складки не является обязательньм ^тапом операции.

ВЬІВЕДЕНИЕ МАТКИ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ^КСТЕРИОРИЗАЦИЯ)

Следует заметить, что вьведение матки из брюшной полости практиковалось в классическом акушерстве при проведении ке­сарева сечения с использованием срединной лапаротомии. При ^том на поверхность брюшной стенки вьводили беременную мат­ку, производили кесарево сечение, извлекали плод, плаценту. Матку возвращали в брюшную полость после ее зашивания. По мере совершенствования техники операции кесарева сечения, внедрения нижнесрединной и поперечньх лапаротомии, а также для профилактики инфицирования матки отечественнье акуше- рь постепенно отказались от ее вьведения из брюшной полости.

В то же время зашивание матки, вьведенной на переднюю стенку живота, несомненно, представляет более благоприятнье условия как для визуальной оценки состоянии рань, обнаружения кровоточащих сосудов, детального осмотра ее тела и придатков, своевременного вьявления гипотонического состояния, так и для непосредственного наложения швов, а также проведения сопут- ствующих операций (миом^ктомия, перевязка маточньх труб и др-) (рис. 50 а, б). Сдерживающим моментом для большинства акуше- ров является потенциальньй риск инфицирования.

С целью определения взаимосвязи между ^кстериоризаци- ей матки при кесаревом сечении и частотой послеоперационньх инфекционньх осложнений нами проведен анализ современньх исследований в системе данньх МесІІіпе и СоМгапе.

Полученнье результать показали, что в настоящее время ^к- стериоризация матки после рождения плода и последа являете" распространенной практикой в США и описана в ведущих рУк°л водствах по оперативному акушерству (СиппіпдМат Р. С. и се авт.,1997; Напкіпз С.Р.У. и соавт.,1995; І_ее-РаітіІ2 А., 200 • ВауЬигп М.Р. и соавт., 1996). Нам не удалось обнаружить иссЛ

Ис- 50. ВьIведен"е матки на переднюю брюшную стенку создает благоприят- НЬ|е условия для ее осмотра, туалета полости (а) и влсстанлв"ен"я стенки (б)

дований, в которьх бьла бь вьявлена зависимость увеличения частоть инфекционньх послеоперационньх осложнений при вьведении матки для ее зашивания при кесаревом сечении.

На- против, в имеющихся работах американских, британских, авст- ралийских и южноафриканских исследователей признаются пре- имущества ^кстериоризации матки при отсутствии влияния на послеоперационную инфекционную заболеваемость (НаиІМ ^с. и соавт., 1992; НегзМеу РЖ и соавт., 1978; ЕСі Озадіе Е.С. и со» авт., 1998; Мадапп Е.Р. и соавт.,2001) или даже при ее снижении ^асоЬз^окіїап й. и соавт. ,2004; МіІкіпзоп С. и соавт., 2000). Кро- ме улучшения условий для восстановления целости рассечен- ной стенки матки и сокращения времени на наложение шва, ав- торь обращают внимание на отсутствие гемодинамических сдви- гов, нарушений сатурации. Также не подтверждается предположение об увеличении частоть рвоть и интенсивности болей у женщин во время операции (при регионарной анесте- зии) и в послеоперационном периоде.

Большинство исследователей не обнаружили увеличения кро- вопотери при ^кстериоризации матки. Наоборот, вьведение мат­ки из брюшной полости после рождения плода и последа способ- ствует перегибу маточньх сосудов с уменьшением внутрисосуди- стого давления, что, в сочетании с более бьстрьм зашиванием рань, сопровождается уменьшением кровопотери (МаіїаЬ М.А. и соавт.,1999). В то же время С.Р.У. Напкіпз и соавт. (1995) предуп- реждают, что после возращения матки в брюшную полость и вос­становления давления в ее сосудах необходимо повторно осмот- реть линию шва, чтобь убедиться в надежности гемостаза.

^5. НапСІег и соавт. (1990) на основе результатов доппле- ровского мониторинга пришли к заключению, что ^кстериориза- ция матки может увеличить риск венозной воздушной ^мболии. I. І_омепмігІ и соавт. (1994) предполагают, что ^тому может спо- собствовать гидростатический градиент между сердцем и мат- кой, возникающий при вьведении ее на поверхность брюшной стенки. Наш опьт более чем 8500 операций кесарева сечения с ^кстериоризацией матки свидетельствует о том, что ^тот риск не превьшает таковой при зашивании матки без ее вьведения.

СОВРЕМЕННЬІЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТИ РАССЕЧЕННОЙ СТЕНКИ МАТКИ

В последние годь в акушерской практике получила распр°с* ранение методика зашивания рассеченной стенки матки при к саревом сечении в один слой (Нета К.В. и соавт.,2001; І_огепІгеп У. и соавт.,1998; 5іуазигіуа М. еі аІ., 1988; ТізсМепСогІ й., 1987). Основанием к применению однослойной техники шва на матке является факт, что частое наложение швов создает область тка- невой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что ухудшает репаративнье процессь и способствует развитию инфекции (КІид РЖ, 1986). Результать серии ^ксперименталь- ньх исследований А. СиІ и соавт. (2000, 2000) показали, что при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо стре- миться к наиболее простой технике зашивания рань с минималь- ньм использованием шовного материала, так как ^то ведет к уменьшению степени некротических изменений и фиброзирова- ния миометрия, снижает риск развития спаечного процесса и ^н- дометриоза рубца.

Клиническая оценка исходов операций кесарева сечения с зашиванием матки в один или два слоя свидетельствует, что при однослойной методике снижается продолжительность оператив­ного вмешательства, частота инфекционньх послеоперационньх -сложнений и улучшается инволюция матки (Іапкоу М., 1999;

Епкіп МЖ. и соавт.,2000; МиІІег В. и соавт.,1990; 5іуазигіуа М. и соавт.,1988; МіпкІег М. и соавт., 1 986). В.й. ^Ізета и соавт. (1993) ри сравнении результатов кесарева сечения с однослойньм за- иванием рань непрерьвньм простьм обвивньм швом и дву- слойньм с блокирующим захлестом отметили отсутствие разли- чий в величине кровопотери и частоте послеоперационного ^н- дометрита. В то же время при меньшей продолжительности операции у женщин с однослойньм зашиванием матки у них чаще применяли дополнительнье гемостатические швь. Однако ^С. НаиІМ и соавт. (1992) на большом клиническом материале, кото- рьй включал 906 операций кесарева сечения поперечньм раз- резом в нижнем маточном сегменте (457 с зашиванием матки в один слой и 449 в два), показали, что необходимость в дополни- ельньх гемостатических швах несколько чаще возникала при "услойной методике. По данньм С. РигпмаІС и соавт. (2003) при ешивании матки в один слой, кроме заметного сокращения пРодолжительности операции (с 52 до 46 мин) и частоть пос­леоперационного ^ндометрита (с 25,5% до 13,5%), отмечается "значительное, но достоверное снижение кровопотери (с 690 До 646 мл).

Проведеннье нами ^хографические исследования показали, Что после самопроизвольньх родов, несмотря на наличие в по- лости матки некоторого количества лохий, не отмечается суще- генного увеличения ее просвета на уровне тела, которьй на 3

сутки пузрперия в среднем составляет 1,32 см (Стри- жаков А.Н. и соавт., 2001 ).

В зтот период просвет по- лости на уровне нижнего сегмента несколько больше

- в среднем 1,50 см. Обна- руженная закономерность состояния полости матки в первье пять дней после ро- дов(расширение ее нижних отделов) отражает физио- логические процессь дре- нирлвания лохий в период их наибольшей секреции (рис. 51). По мере дальней- шего сокращения матки пе- реднезадний размер на уровне нижнего сегмента уменьшается в среднем до

1, 03 см, и после 7 суток пу­зрперия полость матки при- обретает форму, характер­ную для небеременньх женщин.

В первье дни после операции кесарева сече- ния размерь полости тела матки практически соот- ветствуют таковьм после самлпрлизвлльньх родов.

Главное отличие заключа- ется в отсутствии расши- рения полости на уровне нижнего сегмента за счет утолщения передней стен­ки в области шва, что обусловлено отеком и вворачиванием сши- тьх мьшечньх слоев матки (рис. 52, 53).

Обращает внимание, что при восстановлении стенки матки двумя рядами швов, на зтом уровне обнаруживается дефорл3, ция передней стенки полости, ограничивающая ее просвет (РиС- 54). Утолщение и деформация передней стенки матки при ДВУХ' слойной методике зашивания рань обусловлень тем, что втор0

ряд швов погружает первьій внутрь, в направлении ее по- лости. В результате полость матки сужается в среднем в 1,8 раза, что затрудняет ес- тественньїй отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса.

При однослойной мето- дике передняя стенка матки в области шва не деформи- рована и тоньше, чем при двухслойной. Так, по нашим данньїм, на третьи сутки пос- леоперационного периода она составляет в среднем 2,85±0,08 см и 3,10±0,12 см, а на 9-е сутки - 2,53±0,07см и 2,72±0,09 см, соответствен- но (р14±0,07 см против

°>70±0,08 см на 9-е сутки) (Р

<< | >>
Источник: Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.. Хирургическая техника операции кесарева сечения : монография. 2007

Еще по теме Глава 6 СОВРЕМЕННЬІЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИ:

  1. Глава 3 Безопасней год от года
  2. Глава 24Родоразрешающие операции
  3. Содержание
  4. Глава 6 СОВРЕМЕННЬІЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИ