<<
>>

Глава 1. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАК ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Проблема хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений, таких как перитонит, ранняя кишечная непроходи­мость, внутрибрюшные абсцессы, острый панкреатит, кровотече­ния в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта, эвентерация, осложнения со стороны лапаротомной раны, являет­ся одной из центральных в абдоминальной хирургии как в Украи­не, так и за ее пределами (В.

В. Жебровский, 2000; А. М. Светухин и соавт., 2002; С. Д. Шаповал и соавт., 2004). Эти осложнения раз­виваются у 6-10% оперированных больных, а послеоперационная летальность в таких случаях колеблется от 28,8 до 80% и часто об­условлена развитием септического шока, MODS (С. А. Дадвани, 1994; Н. Н. Каншин, 2004).

Более 80% абдоминальных инфекций и до 40% бактериемий с высокой летальностью вызываются грамотрицательными мик­роорганизмами, патогенность которых обусловлена их эндотокси­ном — липополисахаридом (ЛПС) А. Последний является при­чиной активации иммунопатологических реакций, вызывающих повреждения жизненно важных органов и систем, расположен­ных вдали от первичного очага и приводящих к MODS. Уровень естественных антител к ЛПС имеет существенное прогностическое значение. Как было показано многочисленными исследователями, антитела к ЛПС, при наличии достаточного их титра, предотвраща­ют развитие эндотоксинового шока, а их содержание коррелирует с выраженностью эндотоксемии (J. В. Rasmussen, 2000).

Учащение внутрибрюшных послеоперационных осложнений вызвано возрастанием хирургической активности и расширением объема оперативных вмешательств у ослабленных и тяжелых боль­ных пожилого и старческого возраста, ранее считавшихся инопера- бельными; изменением микробного пейзажа гнойно-септических инфекций в сторону роста антибиотикорезистентной микрофлоры и увеличением количества больных с выраженным иммунодефици­том, что объясняет склонность современной инфекции к генерали­зации процесса вплоть до развития сепсиса и септического шока.

Отмечено, что осложнения после экстренных оперативных вме­шательств возникают приблизительно в 3,5 раза чаще, нежели по­сле операций, произведенных в плановом порядке (К. И. Мышкин и соавт., 1998; Н. Van Goor et al., 2004).

Большинство осложнений раннего послеоперационного перио­да — гнойно-септические (от 52,4 до 73,9 % случаев), которые явля­ются в 68,2-85,7% главной причиной повторных оперативных вме­шательств на органах брюшной полости (В. Ф. Саенко и соавт., 2002;

D. Berger, К. Buttenschoen, 1998). В настоящее время летальность при гнойно-септических послеоперационных внутрибрюшных ослож­нениях составляет 55-69%, достигая 76-87% при развитии тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (А. Г. Кригер и со­авт., 2002; P. Loisa et al., 2003).

Большинство исследователей выделяют несколько типов вну­трибрюшных инфекций, течение которых характеризуется опреде­ленной универсальностью и закономерностью биологических меха­низмов воспалительной реакции организма в ответ на их развитие: послеоперационный распространенный перитонит в результате несостоятельности ранее наложенных швов и анастомозов пищева­рительного канала, вследствие формирования и прорыва гнойни­ка в свободную брюшную полость, перфорации ранее интактной стенки кишки, а также неадекватной первичной санации патоло­гического очага; гнойно-некротический панкреатит вследствие ин­фицирования некрозов поджелудочной железы и/или развития за- брюшинной септической флегмоны (В. К. Гостищев и соавт., 2002;

Н. Н. Каншин, 2004; А. П. Радзиховский, 2001). Среди возбудителей послеоперационных гнойно-септических осложнений в современ­ной клинике по-прежнему лидирует стафилококк. Наряду с ним и другой грамположительной кокковой флорой возрастает роль грамотрицательной микрофлоры, среди которой доминируют па­тогенные штаммы кишечной палочки Escherichia coli. Важное зна­чение среди этих возбудителей также имеют синегнойная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, бактероиды и некоторые другие (В. В. Жебровский, 2000; Т.

Sautner et al., 2004; Н. J. Sugerman et al.,

1999) . Если еще 30 лет назад на 1000 больных приходился 1 пациент с сепсисом, то к середине 90-х годов XX века только в США случаи этого заболевания были отмечены у 500 тыс. человек, причем ле­тальный исход имел место у 175 тыс. (Т. Sautner et al., 2004; М. Schein, 2002).

Не уменьшается количество повторных операций по поводу ре­зидуальных абсцессов брюшной полости, представляющих собой локальную форму послеоперационного перитонита. По данным литературы, абсцессы брюшной полости составляют от 10 до 34,2% от общего числа всех внутрибрюшных осложнений, являясь показа­нием к релапаротомии в 0,24-0,58% случаев. Резидуальные абсцессы после операций по поводу гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости возникают в 14-18% случаев (В. В. Жебровский, 2000; Н. М. Зюбрицкий, А. М. Семко, 1996). Многие авторы подчер­кивают, что у 40% больных внутрибрюшные абсцессы развивались после разлитого перитонита. Недиагностированные гнойники при­водят к различным осложнениям, таким как распространенный перитонит в результате прорыва гнойника в свободную брюшную полость, кишечная непроходимость, эвенгерация, кишечные свищи и др. В группе больных с осложненными внутрибрюшными абсцес­сами летальность составляет 47% и 8,1% — при отсутствии осложне­ний (В. Ю. Мишин, А. Н. Хитрова, 1998).

Ранняя кишечная непроходимость после операций на органах брюшной полости развивается у 0,09-1,6 % больных, а среди ослож­нений, по поводу которых производилась релапаротомия, состав­ляет 11,3-14,3% (М. Schein, 2000). Летальность у этой категории больных колеблется в пределах 16,2-52,1%, у лиц старше 60 лет — возрастает до 68,3%, а среди больных, которым релапаротомия производилась через 24-48 часов после развития осложнения, достигает 76,9% (В. П. Андрющенко та співавт., 1995; В. Т. Зайцев и соавт., 1994,1996,1997; И. П. Томащук, И. Д. Беломар, 1991; Н. Van Goor et al., 2004).

Среди послеоперационных внутрибрюшных осложнений ост­рые кровотечения в брюшную полость и в просвет пищеваритель­ного тракта по частоте находятся на третьем месте после перитони­та и ранней кишечной непроходимости (Д.

І. Герич та співавт., 2005; В. В. Жебровский, 2000). Из кровотечений в брюшную полость наи­более часто наблюдаются аррозивные (55-67%), в основном возни­кающие при гнойно-некротических процессах, и кровотечения при дефектах гемостаза (22-37%). В просвет пищеварительного канала чаще всего происходят кровотечения из острых язв желудка и две­надцатиперстной кишки (62-77%), а также из недиагностирован- ных до первичной операции хронических язв той же локализации (17-25%). Среди всех внутрибрюшных осложнений кровотечения составляют 5,87-33,6% (Д. М. Красильников и соавт., 1998), являясь причиной повторных оперативных вмешательств в ранний после­операционный период в 3,5-11,9% случаев (Д. І. Герич та співавт., 2005; В. В. Жебровский, 2000), сопровождаясь летальностью 36% и более (Л. Г. Заверный и соавт., 1990; J. Makela, М. Kairaluoma, 1998). При послеоперационных кровотечениях зачастую сомнения у хи­рурга вызывает определение показаний к консервативной гемоста- тической терапии или хирургическому лечению. Кроме того, не­редко приходится делать выбор объема операции: осуществление временного или окончательного гемостаза, полное устранение ис­точника кровотечения или лишь прошивание сосуда без удаления субстрата кровотечения (язва, опухоль и др.). Сложность принятия решения обусловлена, с одной стороны, тем, что релапаротомия часто производится у больных, находящихся из-за потери крови в крайне тяжелом состоянии и требующих минимального по време­ни и объему вмешательства, а с другой — стремлением в один этап надежно устранить источник кровотечения.

Раневые осложнения и эвентерация составляют 6-27,5 % от обще­го количества послеоперационных гнойно-септических осложнений на органах брюшной полости (С. Г. Григорьев, 1991; Г. М. Соловьев и соавт., 1999). Эвентерация рассматривается не только как нагноение послеоперационной раны, но и как осложнение, которое более чем у 40% больных развивается вследствие прогрессирующего после­операционного перитонита, когда оперативное создание герметиз- ма брюшной стенки нередко становится для хирурга труднейшей задачей.

Решение этих проблем будет способствовать уменьшению летальности у больных с эвентерациями, достигающей 20-86,6% (В. Т. Зайцев и соавт., 1994,1996,1997; Н. Van Goor et al., 2004).

Острый послеоперационный панкреатит занимает особое ме­сто среди внутрибрюшных осложнений раннего послеоперацион­ного периода в связи со сложностью дифференциальной диагно­стики, тяжестью течения и неоднозначностью показаний в выборе тактики лечения — консервативной или оперативной. По данным литературы, частота этого заболевания составляет 1,21-19,6 % от всех внутрибрюшных послеоперационных осложнений, а летальность — 50% и выше (И. А. Криворучко, 1996; В. И. Лупольцов, 1982, 1999;

В. С. Савельев и соавт., 2004; А. А. Шалимов и соавт., 1993,1996). В на­стоящее время хирургическая тактика при остром послеопераци­онном панкреатите остается предметом дискуссий. Большинство авторов считают, что определяющим показанием к релапаротоми- ям является наличие признаков инфицирования и установление диагноза деструктивной формы панкреатита, так как в этих случаях всегда имеет место инфекция. По мнению других исследователей, релапаротомия при остром послеоперационном панкреатите по­казана при неэффективности консервативной терапии, трудностях дифференциальной диагностики и при возникновении гнойных осложнений. Однако не известна длительность медикаментозного лечения и в связи с этим пропускается момент повторной опера­ции (А. В. Пугаев, 1997; А. В. Nathens et al., 2004).

Таким образом, проблема диагностики, профилактики и эффек­тивного лечения ранних послеоперационных осложнений является чрезвычайно актуальной в связи с нерешенностью ряда лечебно­тактических вопросов, а также с послеоперационной летальностью больных, не имеющей тенденции к снижению.

<< | >>
Источник: Бойко В. В., Криворучко И. А.. Распространенный гнойный перитонит; Монография. 2008

Еще по теме Глава 1. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАК ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ:

  1. Глава 27Сочетанная анестезия
  2. Глава 38Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов
  3. Глава 44Анестезия у амбулаторных больных и в эндоскопической хирургии
  4. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  5. Глава 1 ,СОВРЕМЕННЬІЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ О СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЬЇ, О МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ И СПОСОБАХ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕК
  6. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  7. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  8. Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
  9. Глава 6 Клинические приложения
  10. ГЛАВА 9 СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
  11. СОДЕРЖАНИЕ
  12. Глава 1. ПЕРИТОНИТ КАК ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
  13. Глава 1. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАК ПРОБЛЕМА АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
  14. Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  15. Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ