<<
>>

ГЛАВА ПЯТАЯФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Шея подразделяется на два отдела: передний, включающий так называемые внутренности шеи с соответствующими фасциально-клетчаточ- ными образованиями, и задний, состоящий из мышц с их фасциальными футлярами.

Изучение фасций шеи представляет большие трудности, так как •у авторов нет единого мнения относительно классификации фасций и терминологии.

Одни и те же образования авторы русских, английских и французских руководств по анатомии обозначают по-разному. Так, на-пример, предпозвоночная фасция шеи французскими анатомами опреде-ляется как апоневроз; английскими — как «аляр-фасция», т. е. рыхлое клетчаточное образование. Между тем правильнее ее считать, по класси-фикации В. Н. Шевкуненко, глубокой фасцией шеи, которая участвует в образовании футляров предпозвоночных мышц шеи. В связи с этим следует рассматривать фасции шеи прежде всего с учетом их практиче-ского значения как в отношении оценки путей распространения нагнои- тельных процессов, так и разработки методов оперативных вмешательств па органах шеи.

Общеизвестно, что количество фасциальных листков на шее не поддается учету и систематизировать их крайне трудно. Наиболее верным критерием оценки их являются данные клиники, позволяющие хирургу на операционном столе правильно ориентироваться в существующих фасциальных образованиях. Поэтому не случайно, что Н. И. Пирогов в свое ¦время описывал на шее лишь одну фасцию. Позднее А. П. Самарин, В. Н. Шевкуненко и др. ввели понятие о пяти фаспиях на шее: поверхностной (подкожной), поверхностном листке собственной фаспии, средней фасции, эндоцервикальной и предпозвоночиой. Эта классификация, основанная на изучении трупного материала, отвечает в известной мере интересам практической хирургии.

Фасциальные листки на шее сильно варьируют как по положению, так и по степени их развития.

Это особенно заметно при изучении фасциального аппарата людей различного возраста.

У мужчин с хорошо развитой мускулатурой отчет-ливо выявляются собственные фасции шеи в виде плотных, блестящих прочных листков, особенно в заднем отделе шеи. У детей раннего воз-раста здесь вместо апоневротических футляров имеются лишь хорошо выраженные прослойки рыхлой соединительной ткани. Имеются также некоторые отличия в строении фасциальных футляров у женщин, где фасции более тонки и местами расслоены жировой тканью. Кроме того, имеет значение методика обработки материала при из-учении фасциально-клетчаточных образований. При одной методике, с уплотпснием тканей, фасциальные листки имеют один вид, при другой методике, связанной с разрыхлением тканей, структура их резко ме- • І1ЯЄТСЯ.

1. Фасции шеи

На шее следует выделять три собственные фасцни: поверхностную, среднюю и глубокую (рис. 48). Все эти фасции отчетливо выявляются в пределах шейной области и могут быть

Рис. 48. Фасции шеи на поперечном срезе, проведенном на уровне

VII-шейного позвонка (схема по ДІ Н. Лубоцкому). 1 — первая фасция; г — вторая фасция; 3 — третья фасция; 4 — париетальный листок четвертой фасции; 5 — висцеральный листок четвертой фасции; в — внутренняя яремная вена и общая сонная -артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 — шейный отдел симпатического ствола; 9 — пятая фасция; 10 — .позвеночные сосуды; 11 — выйная связка; 12 — трапециевидная мышца; 13 — остистый от- .эосТок; 14 — средняя и задняя лестничные мышцы;1S— передняя лест- . ничная мышца; 16 — длинная мышца шеи; 17 -— грудино-ключично-сосковая мышца; 18 — Пищевод; 19 — лопаточно-подъязычная мышца; 20 — подкожная мышца шеи; 21 — щитовидная железа; 22 — трахен; 23 — грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы; 24 — вены непарного щитовидного сплетения в претрахеальном пространстве шеи; 25 — вены в надГрудйнном межапоневротической пространстве.

прослежены на всем их протяжении. Подкожная, или поверхностная, фасция и висцеральная фасция органов шеи не являются собственными фасциями шеи и без всяких границ переходят на соседние области.

Эти фасции В. Н. Шевкуненко относит к собственным фасциям шеи.

Поверхностная фасция (fascia superficialis sen fascia sul>- cntariea) выстилает глубокую поверхность подкожной клетчатки и имеет различное строение на передней, передиебоко'вои и задней областях шеи.

На передней поверхности шеи подкожная фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых областях шеи поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами переходит кверху па лицо, а книзу — в подключичную область. В задней области шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Толстая кожа на задней поверхности шеи соединительнотканными перемычками прочно сращена с глубжележаїцими слоями. В связи с этим кожа здесь малоподвижна, с трудом захватывается в складку. Благодаря особенностям строения подкожного жирового слоя па задней поверхности шеи, а именно относительно недостаточное кровоснабжение и расположение жировой ткани в соединительнотканных ячейках, развитие здесь гнойников (карбункулов) сопровождается обширным некрозом окружающей клетчатки, проникающим до подлежащие фасциальных футляров мышц (В. В. Кованов).

Собственная поверхностная фасция шеи в виде футляра охватывает передний и задний отделы шеи. В отдельных областях шеи она имеет неодинаковый вид. Вокруг подчелюстной железы кива- тельной и трапециевидной мышц собственная поверхностная фасция образует футляры. При этом поверхностные листки этих футляров, покрывающие наружную сторону кивательной и трапециевидной мышц, более плотны, чем глубокие листки, и отдают в толщу мышц многочисленные отроги, разделяющие мышцы на отдельные пучки. Глубокие листки собственной поверхностной фасции шеи выражены слабее и отделены от соответствующих мышц слоем рыхлой клетчатки. В пределах бокового треугольника шеи, в промежутке между кивательной и трапециевидной мышцами, собственная поверхностная фасция шеи расслаивается жировой тканью на ряд пластинок, причем поверхностная плотно сращена с иод- кожной клетчаткой и с кожей, особенно в верхнем отделе треугольника.

На поверхностной собственной фасции шеи расположены ветви шейного сплетения и поверхностные шейные лимфатические узлы, а также наружная и задняя яремные вены, причем адвентиция вен плотно сра-щена с фасцией.

Поверхностный и глубокий листки, образующие ложе слюнной подчелюстной железы, также имеют различное строение.

Фасциальный листок, идущий от подъязычной кости на наружную поверхность края нижней челюсти, уплотнен, црочен, в силу чего он в состоянии выдержать при инъекциях в ложе железы контрастной массы давление до 370—700 мм ртутного столба.

Глубокий листок достигает значительной плотности только у границ подчелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней челюсти и при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышц. Там, где этот листок покрывает челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы, он разрыхлен и слабо выражен. Именно на этом участке глубо-кий листок собственной поверхностной фасции шеи прорывается инъек-ционной массой, которая через толщу челюстно-подъязычной мышцы в этих случаях проникает из ложа подчелюстной железы в клетчатку дна рта. Прорыв массы из подчелюстного клетчаточного пространства в фасциальный футляр заднего брюшка двубрюшной мышцы имеет место очень редко.

вместе с кивательной н трапецие-

Рис. 49. Схема собственных фасций шеи на сагиттальном срезе (по Хол- ленсхэду).

В подбородочном треугольнике шеи поверхностная собственная фасция образует футляры для передних головок двубрюшных мышц. По средней линии шеи, образованной здесь швом челюстно-подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки фасции сращены между со-бой. Этим можно объяснить то, что инъекционная масса, как правило, не переходит в подчелюстное ложе противоположной стороны, если она не проникает в клетчатку подъязычной области. По направлению кзади поверхностная фасция шеи прикрепляется на сосцевидном отростке и на выйной линии затылочной кости видной мышцами, для которых она образует фасциальные футляры.

і — средняя фасция; г — поверхностная собственная фасция; з — межапоневроти- ' еское надгрудинное пространство шеи между листками поверхностной собственной фасции; 4 — предпозвоночная фасция; 5 — «аляр» — фасция.

Строение собственной поверхностной фасцни у нижней границы шеи (рис.

49) описывается по-разному. По данным II. Ф. Лесгафта, А. П. Самарина, Е. М. Медведевой, Тестю (Testut) и др., первая фасция шеи на высоте 3—4 см выше грудины расщепляется на два листка, ограничивающих межапоневротическое пространство, заполненное жировой тканью, в толще которой проходят венозные сосуды. Большинство авторов описывают первую шейную фасцию в передненижнем отделе шеи (между внутренними краями кивательных мышц) как один листок, прикрепляющийся к наружной поверхности верхнего края рукоятки грудины. На сагиттальных срезах шеи видно, что первая фасция шеи вследствие ее расщепления ограничивает над грудиной межапоневротическое клетчаточное пространство. По наблюдениям Грубера, поверхностный и глубокий листки первой шей-ной фасции срастаются между собой позади наружных краев кивательных мышц. Таким образом формируются известные слепые мешки Грубера, являющиеся продолжением кнаружи надгрудинного межапоневротического пространства. Латерально от грудины первая шейная фасция прикрепляется к передней поверхности ключицы, к акромиальному отростку лопатки и сзади — к остистому отростку VII шейного позвонка.

Существование сагиттального (к остистым отросткам шейных позвонков) и фронтальных (к поперечным отросткам шейных позвонков) отрогов первой фасции шеи также оспаривается и указание на них имеется лишь в немногих руководствах [А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Рише (Richet)].

При препарировании нам не всегда удавалось выявить эти отроги вполне сформировавшимися. Они нередко имеют вид соединительнотканной уплотненной клетчатки, в которую переходят футляры близлежащих (трапециевидной, грудино-ключичной, полуостистой и других) мышц заднебоковой области шеи, и поэтому могут рассматриваться как- истинные фасциальные узлы шеи: задний сагиттальный и боковые фасциальные узлы шеи.

Средняя собственная фасция шеи занимает срединное положение в передней области шеи, располагаясь между поверхностной и глубокой собственной фасцией шеи. Она приближается по форме к трапеции и олранйчена лопаточно-подъяэычными мышцами, для которых образует футляры.

Вверху средняя фасция шеи начинается от подъязычной кости и образует футляры для претрахеальной группы мышц, берущих начало от этой кости и направляющихся книзу. Из мышц этой группы наиболее плотные футляры имеют лопаточно-подъязычные мышцы, оба брюшка которых заключены в замкнутые фасциальные влагалища. Сухожильные порции лопаточно-подъязычных мышц, пересекающие заднюю поверхность нижней трети кивательных мышц, связаны с ними прочными фасциальными отрогами. На всем протяжении нижней трети наружного .края фасциальных футляров кивательных мышц Поверхност-ная и средняя собственные фасции шеи сращены между собой.

Для грудино-подъязычных и грудиио-щитовидных мышц средняя фасция образует менее развитые футляры. В связи с этим существуют различные взгляды на отношение средней фасции к указанным мышцам. Корнинг считает, что грудино-подъязычная мышца лежит кпереди от средней фасции шеи, а П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков и Н. И. Напалков описывают и грудино-щитовидную мышцу как располо-женную кпереди от средней фасции. В действительности же средняя фас-ция образует футлярЫ для всех претрахеальных мышц, хотя фасциаль-ный покров этих мышц , слабо развит, особенно на глубокой поверхности их. Ври изучении поперечных срезов шеи создается впечатление, что на передней поверхности щитовидной железы лежат непосредственно волокна Грудино-щитовидных мышц.

КнаруЖи от лопаточно-подъязычных мышц средняя фасция с обеих сторон шеи теряется в жировой клетчатке бокового треугольника шеи. У нижней границы шеи средняя фасция прикрепляется (вместе с лопаточной подъязычной мышцей) к верхнему краю лопатки, затем к внутренней поверхности ключицы, грудино-ключичного сочленения и грудины. При этом на рукоятке грудины ее прикрепление варьирует в зависимости от уровня прикрепления здесь грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Иногда средняя фасция спускается по внутренней поверхности грудины до стернального угла, причем между ней и руко-яткой грудины образуется клетчаточная щель. Эта щель кверху перехо-дит в клетчатку между первой и средней фасцией шеи. Е. М. Медведева обратила внимание при препарировании срезов шеи на слизистую сумку, расположенную в клетчаточной щели между поверхностной и средней фасцией шеп.

В пределах лопаточно-трахеального треугольника шеи, ограниченного сверху и снаружи верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снаружи и внизу — кивательной мышцей и снутри — срединной линией шеи, средняя фасция участвует в образовании влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образуя его переднюю стенку (см. рис. 57). Вверху, в пределах сонного треугольника, переднюю стенку сосудисто-нервного влагалища образует собственная поверхностная фасция шеи. Здесь происходит сращение поверхностной и средней фасций шеи в один плотный листок, напоминающий по своему строению апоневроз. Расслоить указанные фасции в пределах сонного треугольника не представляется возможным.

В пределах боковых треугольников шеи, т. е. кнаружи от кивательных мышц, средняя фасция, как сказано выше, теряется в жировой ткани, расположенной выше'лонаточно-подъяаычной мышцы между поверхностной и глубокой фасцией шеи. Она не может быть выделена здесь как самостоятельная фасция шеи. Таким образом, участок, расположенный книзу от подъязычной кости и кнутри от обеих лопаточно-подъязычных мышц, является единственной областью, где сравнительно легко выявить среднюю фасцию шеи. Образование ею футляров для претрахеальных мышц подтверждается тем, что при инъекции контрастной массы в толщу средней фасции шеп она нередко ограничивается футлярами этих мышц.

Средняя фасция шеи благодаря ее сращению по средней линии шеи с собственной поверхностной фасцией образует белую линию шеи, легко выявляющуюся кверху от середины расстояния между подъязычной костью и вырезкой грудины. Книзу от этой границы средняя фасция от-

7 В

Рис. 50. Схема клетчаточных пространств шеи на

горизонтальном срезе (по Холленсхэду).

1 — трахея; г — пищевод;з¦— щитовидная железа; 4 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи; 5 — предпозвоночная фасция и предпозвоночное клетчаточное пространство; 6 — позвонок; 7 — фасциальные футляры длинных мышц головы и шеи.

ходит от поверхностной и ограничивает сзади описанную выше клетча- точную щель, передней стенкой которой является глубокий листок по-верхностной фасций и задняя поверхность рукоятки грудины. - 1 Глубокая (предПозвоночная) фасция шеи (рис.50) (третья фасция шеи) располагается на мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных мышц головы И шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков.

В наличии изолированных фасциальных футляров предпозвоночных мышц можно убедиться при инъекциях контрастной массы в отдельные футляры, причем в футляры длинных мышц головы входит не более 5—10 мл раствора, длинных мышц шеи — не более 20—30 мл, а в футляры лестничных мышц — до 30—35 мл (инъекции производились нами через трепанационное отверстие затылочной кости на расстоянии 2—3 см от переднего края большого затылочного отверстия).

Латеральная часть предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих футляры для мышц, начинающихся на поперечных отростках шейных позвонков (мышца, поднимающая лопатку, лестнич-ные мышцы). Эти футляры в большинстве своем являются замкнутыми и вместе с мышцами идут к лопатке и I—II ребрам. Между отрогами предпозвоночной фасции находятся клетчаточные щели, которые извест-ны как предлестничный и межлестничный промежутки, где проходят подключичная вена, подключичная артерия и плечевое сплетение. Про-странство, ограниченное спереди средней фасцией Шеи, а сзади — футля- ром передней лестничной мышцы, известно под названием предлес-тнич- ного промежутка. Здесь проходит подключичная вена. В пространстве, ограниченном фасциальными футлярами средней и задней лестничных мышц - межлестничном промежутке, находятся плечевое сплетение II подключичная артерия.

Предпозвоночная фасция (рис. 51) участвует в образовании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка. Кроме того, по ходу грудного лимфатического протока от пред- позвоночной фасции кпереди идет прочный фасциальный отрог. Последний обычно затрудняет распространение инъекционной массы из позади- глоточного клетчаточного пространства вниз ниже уровня VI шейного позвонка (см. выше).

В расщеплении предпозвоночиой фасции, на границе медиальной и латеральной ее части, лежат симпатический ствол и лимфатические узлы. В толще предпозвоночиой фасции находятся позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафраг- мальный нерв.

Висцеральная фасция шеи. В переднем отделе шеи, кроме описанных трех собственных фасций, следует иметь в виду висцеральную (четвертую по В. Н. Шевкуненко) фасцию, которая образует футляры для срганов шеи (гортани и трахеи, глотки и пищевода, щитовидной и паращитовидной желез).

Эта фасция в одинаковой мере имеет отношение как к шее, так и к другим областям, где располагаются соответствующие органы, для которых висцеральная фасция образует футляры. При зтом висцеральная фасция в одинаковой мере хорошо выражена как у взрослых, так и у детей, где в самом раннем возрасте имеются отчетливо выраженные клетчаточные капсулы вокруг миндалин, вокруг самой глотки, пищево да и других органов шеи..

Висцеральная фасция глотки прочными отрогами связана с пред позвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную или парафарингеальную клетчатку. Последняя в свою очередь подразделяется на передний и задний отделы (см. выше). Из этих фасциальных отрогов практическое значение может иметь сагиттальный отрог, простирающийся от наружного основания черепа до уровня 111—VI шейных позвонков. Он является продолжением связки глотки, идет от задней стенки к предпозвоночной фасции и делит заглоточное пространство на правую и левую половины (А. В. Чугай).

От места перехода задней стенки глотки в ее боковые стенки к предпозвоночной фасции тянутся с обеих сторон фасциальные отроги, которые соответствуют связкам ІІІарпи в области головы и отделяют боковое окологлоточное пространство от позадиглоточного. В верхней части шеи боковое окологлоточное пространство шило-диафрагмой делится на передний и задний отделы (шило-диафрагма вместе с шило- подъязычной мышцей доходит до подъязычной кости). Передний отдел бокового окологлоточного пространства на шее является дном подчелюстного треугольника, а задний включает внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену и последние четыре пары черепномоз- говых нервов. Задний отдел шеи, состоящий из нескольких слоев мышц, большого практического значения не имеет. Здесь строение фасциальных футляров мышц не представляет большой сложности. Собственная фасция шеи об разует футляры ременной, длиннейшей, а также коротких затылочно- позвоночных мышц. Наиболее выраженными являются футляры коротких затылочно-позвоночных мышц (верхних и нижних косых, коротких и длинных прямых мышц). Между фасциальными футлярами указанных мышц имеется значительное скопление жировой ткани ромбовидной формы, обычно хорошо выявляющееся на поперечных срезах шеи. Меж

Рис. 51. Поперечный срез шеи на уровне нижней части щитовидной железы I грудного позвонка, 1, II, III ребер, суставной впадины лопатки и

ключицы (по Е. Зингеру). і — фасциальная капсула щитовидной железы; 2 — межапоневротическое надгрудин- ное клетчаточное пространство; з — фасциальный футляр подкожно і мышцы шеи; 4 — фасциальный футляр грудино-ключично-согковой мыппы; 5 — п едпозвоночн чя фасция шеи; в — жировой комок шеи; 7 — футляр дельтовидной мышцы; 8—футляр трапециевидной мышцы; 0 — костно-фасциальное ложе надостной мышцы; 10 — футляр мышцы, поднимающей лопатку.

ду фасциальными футлярами поверхностных мышц заднего отдела шеи располагаются также слои рыхлой клетчатки, которые сообщаются с соответствующими клетчаточными пространствами спины и лопаточной области.

<< | >>
Источник: В. В. Кованов, Т. И. Аникина. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЧЕЛОВЕКА. 2010. 2010

Еще по теме ГЛАВА ПЯТАЯФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ:

  1. ГЛАВА ПЯТАЯФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ