<<
>>

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

При оказании помоши раненым с повреждениями сосудов последо­вательно решаются следующие основные задачи

' спасение жизни раненого яри кровотечении и кровопотере,

* сохранение жизнеспособности конечности,

• лечение осложнении и поспедствий повреждений сосудов.

Своевременно и правильно выпотненная временная остановка кро­вотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в осно­ве спасения жизни раненых, с сосудистой травмой. Направления оказа­ния медицинской помоши и лечения раненых с острой кровопотерей рассмотрены в главе 5.

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечно­стей по В А Корнилову приведены в табл 16.2

Наличие достаточного козлатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением ак­тивных движении в дистальных суставах, тактильной и боаевой чувст­вительности (компенсированная ишемия) При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует Если за­вершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развить­ся хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде

Таблица 16 2

Классификация ишемии конечности при ранении артерии, прогнозирование ее исходов н лечебная тактика

Степей». j ишемии ! Главные клинические признаки Прогноз 1 Лечение
Компенсирован- | ная (за счет кочлатеролей) Сохранены активные движения, тактильная и болевая чхветвите- льность Угрозы гангрены нет

.

(Показании к срочно­му восстановлению артерии нет перевяз­ка сосуда безопасна

Некомпенсиро­

ванная

Утрата активных дви-1 Конечность омертве- Показано неотложное жении, тактияьнои и |ет в пределах ближаи- восстановление артс- болевои ч\'вствитель-|щих 6-8 часов рци

ности |

Необратимая

Пассивные движения|Сохранение конечно-(Показана ампутаиия, невозможны — |сти невозможно восстановление артс-

острая ишемическая і | рии может привести к

контрактхра конечно-j і гибели раненого от

сти интоксикаиии

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30—40 минут после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствите­льности).

Если не восстановить кровоток по магистральной аргерии, то через 6—8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). По­пытка сохранить конечность восстановлением артерии при необрати­мой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вы­мывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миогло- бина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и лр. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералеи развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), обшей подвздошной артерии (50%). бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более бла­гоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под обшим обезболиванием Учитывая возможность интраопераиион- ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервирован­ной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологиче- ские операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется вы­деление зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами Затем с учетом характера по­вреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временное внутрисосудистое протезирова­ние). Заключительным этапом операции является первичная хирургиче­ская обработка ран (при наличии соответствующих показаний).

Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуще­ствимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложно­стью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологни. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специа­льные инструменты и атравматический шовный материал.

Технически восстановление поврежденной магистрФіьной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выпол­нением аутовенознои пластики, в редких случаях — вшиванием а\то- венознои заплаты Боковой шов целесообразно накладывать при попе­речных ранах, составляющих не более половины окр\жности сосуда, п при продольных ранах длиной не более 1 — 1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшиваюшего ап­парата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2~3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе, В случае более об­ширных дефектов производится аутовенозная гиастика артерий с ис­пользованием отрезка большой подкожной иены неповрежденной

Рис. 16.12. Методика временного протезирования поврежденной артерии

нижнеи конечности (при этом периферический конец вены подшива­ется к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не пре­пятствовали току крови).

По современным представлениям, все поврежденные магистраль­ные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается произво­дить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутст­вия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или сложной ме­дико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае не­возможности окончательного восстановления сосуда, следует произво­дить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухуд­шения кровообращения при тромбозе протеза

Для временного протезирования используются стандартные или им­провизированные (например, от систем для переливания крови) труб­ки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким обра­зом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конеч­ности (рис.

16.12). Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное ле­чебное учреждение иди вызов к раненому спсциалиста-ангиохпрурга для окончательного восстановления сосуда,

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных маги­стральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаше бывает при ранениях круп­ных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других слу­чаев ранении кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированною сегмента конечности с помошыо длинных ножниц (профилактическая фасиио- томия) Разрезы зашивают редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям, неком­пенсированная ишемия конечности; длительное (1,5—2 часа) пребыва­ние на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ра­нение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и -иачительный отек конечности, тяжелое состояние раненого с предше­ствовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее ччсго применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения , пстно-фасциальных футляров.

Эвакуация раненых после операции на сосудах возможна через

6— 12 часов после вмешательства при условии стабилизации общего со­стояния и восполнения кровопотери С 3~.х по JO-e сутки эвакуаиия на­земным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характе­ра вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация, и накладываются провизорные жгуты (наличие сопро­вождающего обязательно).

медицинской эвакуации

16.2.2. Помощь на этапах

Первая помощь. Временную оста­новку наружного кровотечения на­чинают с пальцевого прижатия кро­воточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис.

16.13 и 16.14). Затем на крово­точащую рану накладывают давя­щую повязку. Д/ія наложения давя­щей повязки ватно-марлевые поду­шечки ППИ накладывают на кровоточащую рану в свернутом со­стоянии в виде пелота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт (рис 16.15).

Если кровотечение продолжает­ся, накладывается жгут (импрови­зированный жгут-закрутка или табе­льный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровооста­навливающего жгута:

• жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;

• наложение жгута осуществля­ется на одежду или мягкую подкладку для предупрежде­ния повреждения кожи;

Рис. 16.13. Типичные точки прижатия магистральных артерии при наружном кровотечении1 I — поверхностная височная артерия, 2 — ли­цевая артерия, 1 — общая сонная артерия, 4 — подключичная артерия. 5 — подмышечная арте­рия, 6 — плечевая артерия 7 — локтевая арте­рия, 8 — лучевая артерия, 0 — обшля бедрен­ная артерия, 10 — поверхностная бедренная ар­терия, Ц — задняя большеберцовая артерия.

12 — тыльная артерия стопы

Рис. 16.14. Техника пальцевого Рис, 16.15. Методика наложения

прижатия плечевой артерии давящей повязки

• остановка кровотечения достигается первым туром жгута, после­дующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 16.16 а);

• сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей;

• жгут обязательно фиксируется на конечности путем использова­ния имеющихся на нем зашелок или цепочки с крючком, либо за­вязывается на два узла (рис. 16.16 б);

• при локализации раны в верхней трети конечности жгут на клады -

Рис 16.16.

Временная остановка наружного кровотечения с помошью жгу­та (объяснения 0 тексте)

вается на корень конечности в виде «восьмерки» с фикса­цией концов вокруг туловиша (рис. 16.17);

• после наложения жгута обяза­тельно применение обезболи­вания (промедол 2% — I мл из шприц-тюбика), транспорт­ной иммобилизации;

• жгут должен быть хорошо за­метен со стороны, он не дол­жен закрываться повязкой или иммобилизируюшей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ !»);

• необходимо указать время на­ложения жгута в сопроводите­льных документах: сроки безо­пасного нахождения жгута на конечности составляют 2 часа (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 часа);

Рис. 16.17. Схема техники наложения жгута на корень конечности а - верхняя конечность, б - нижняя конечность

• раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помошь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение крпсталлоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжает­ся в ходе дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промок­шими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевя­зочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещаюших растворов (при признаках острой кровопотери),

В условиях перевязочной применяются следующие способы времен­ной остановки наружного кровотечения:

1) наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с по­следующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда за­труднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов ко­нечностей Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны:

2) наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-дв>\ перевязочных пакетов: если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;

3) тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампо­нами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сос\да) до краев; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми

швами (рис. 16.18) При наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами;

Рис. 16.18. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерий: а — кровотечение из бокового повреждения артерии, б — выполнена тугая тампонада раны с і.іжатием дефекта в стенкс сосуда, что позволило сохранить кровоток На кожу наложены швы. фиксирующие тампон

4) наложение жгута, которое производится только при невозможно­сти остановки кровотечения другими способами; выше уровня нало­женного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (конт­роль жгута). Цель контроля жгута — обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, полови­на жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности; после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутст­вии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давя тую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения следует попытаться остано­вить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны) Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежав­шего на конечности, следует в течение 10-15 минут произвести рецирку­ляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1-1,5 часа (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицин­ской карточке)

Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неми­нуемо приведет к тяжелой инвалидности.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорны­ми жгутами эвакуируют с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с по­вреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непо­средственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравмато- логическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной меди­цинской помощи).

Квалифицированная медицинская помошь. При выборочной сорти­ровке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей:

• с неостановленным кровотечением,

• с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности ко­нечности).

1. Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгута­ми направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осу­ществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирурги­ческим вмешательством.

2. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и ра­неные, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочн\ ю) во вторую очередь для операции по срочным показаниям.

3. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим не­крозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эва­куировать для оперативного лечения на этап оказания специализирован­ной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложен- ным жгутом).

При оказании квалифицированной хирургической помоши показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановле­нием проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 16.19). Противопоказанием для восстановительных опера­ций является необратимая ишемия (выполняют ампутацию конечно­сти). При невозможности окончательного восстановления поврежден­ной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемиеи применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенси­рованной ишемией возможно выполнение перевязки артерии.

В случае значительных технических трудностей при остановке про- фузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов —

для спасения жизни раненого — допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки крово­течения опасен созданием предпо­сылок для развития анаэробной инфекции.

При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны — раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь.

Остальные раненые с поврежде­ниями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния, с учетом опасности транспортировки назем­ным транспортом с 3-х по 10-е сут­ки.

Специализированная хирургиче­ская помощь раненым с поврежде­нием магистральных сосудов ока­зывается в общехирургических и травматологических (при одновре­менных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирурглческой группой отряда специализированной медицинской помоши (ОСМП).

Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, ар- териовенозных свишей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов (с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности) раненых в возможно ранние сроки эвакуируют в специализированные сосудистые отделения тыловых госпиталей Министерства здравоохра­нения (ТГМЗ).

16.3.

<< | >>
Источник: L. К. Гуманен. Военно-полевая хирургия: Учебник. 2004

Еще по теме ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ:

  1. Цереброкурин® в лечении повреждениймозга (собственные наблюдения)
  2. Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации
  3. Политравма — современные подходы к диагностике и лечению
  4. ЛЕКЦИЯ 10. Клинико-патогенетические варианты и принципы лечения острой сосудистой недостаточности у детей
  5. §1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
  6. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  7. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  8. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА
  10. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ
  11. Глава 37 ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
  12. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм