<<
>>

V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

Линии разрезов

Первый разрез соответствует нижнему разрезу, проведенному при препарировании ягодичной области (линия б — в)

Второй разрез — поперечный (линия г — д) проводится на уровне бугристости большеберцовой кости; ои соответствует нижней границе подколенной ямки.

Разрезается только кожа, чтобы не повредить малую подкожную вену.

Третий разрез (Б — В) продольный срединный соединяет верхний и нижний поперечные разрезы. Рассекается кожа н подкожная клетчатка (табл. I, Б)

В латеральном лоскуте следует сохранить веточки латерального кожного нерва бедра, в медиальном — ветви заднего кожного нерва бедра и анастомотическую ветвь между малой и большой подкожными венами ноги

Препарирование латерального лоскута начинайте сверху от угла В. Кожу отделяйте вместе с подкожной клетчаткой до собственной фасции. По мере отделения лоскута, при легком его потягивании выявляются кожные нервы. В верхней части это ветви латерального кожного нерва бедра, в нижней — заднего кожного нерва бедра, ствол которого был выявлен у нижней границы ягодичной области.

Препарирование медиального лоскута также начинайте сверху вниз от угла В. Найдите в нижней части венозный анастомоз, который идет от конечного отдела малой подкожной вены в подколенной области вверх к средней трети медиальной поверхности бедра, где впадает в большую подкожную вену. Отделяя лоскут, ищите ветви заднего кожного нерва бедра. Отпрепарировав лоскуты, завершите удаление подкожной клетчатки с поверхности собственной фасции бедра Осмотрите область (табл X). Мышечная масса суживается книзу. С латеральной стороны выделяется контур двуглавой мышцы бедра, которая заканчивается у головки малоберцовой кости Почти посередине идет полусухожильная мышца, к которой медиально примыкают полуперепончатая и тонкая мышцы. В нижней части области через тонкую фасцию видна ромбовидной формы подколенная ямка.

Верхний угол ее медиально ограничивают полусухожильная и полупе- репончатая мышцы, латерально — двуглавая Нижний угол ограничивают медиальная и латеральная головки икроножной мышцы У худых субъектов в нижней части через фасцию просвечивает конечная часть заднего кожного нерва бедра. На уровне подколенной ямки видим конечный отдел малой подкожной вены, углубляющийся в толщу подколенной фасции (канал Пирогова).

Препарирование поверхностных образований

Собственная фасция бедра вверху фиксирована к седалищному бугру и про должается в фасцию большой ягодичной мышцы. Внизу фасция бедра переходит в собственную фасцию голени. Две межмышечные фасциальные перегородки, прикрепляясь к шероховатой лннии бедренной кости, отделяют заднюю группу мышц бедра от аддукторов медиальйо и от наружной широкой мышцы латерально

Мышцы задней области бедра расположены в два слоя. Поверхностный слой составляют: латерально — длинная головка двуглавой мышцы бедра, медиально — полусухожильная мышца Глубокий слой представлен: латерально — короткой головкой двуглавой мышцы бедра, медиально — полуперепончатон мышцей. Между мышцами находится клетчаточное пространство, в котором проходит седалищный нерв, а книзу мышцы расходятся и ограничивают верхние стороны подколенной ямки Повторив эти данные, рассеките собственную фасцию бедра соответственно кожным разрезам, щадя задний кожный нерв бедра Лоскуты фасции отверните в стороны

Отпрепарируйте ствол заднего кожного нерва бедра и конечный отдел малой подкожной вены, который в канале Пирогова, образованном расщеплением листков подколенной фасции, углубляется в клетчатку подколенной ямки и впадает в подколенную вену.

Вернитесь к верхней части области и отпрепарируйте место прикрепления большой ягодичной мышцы. Отверните лоскут мышцы латерально, освободив тем самым начальные отделы мышц бедра, начинающихся на седалищном бугре.

Препарирование мышц бедра (таб. XI) проводите сверху вниз. Двуглавая мышца бедра — m.biceps femoris — длинная и толстая, состоит из двух головок — длинной и короткой.

Длинная головка начинается от седалищного бугра вместе с полусу-хожильной мышцей. Очистите и отделите их сухожилия от подлежащих полуперепончатой и большой приводящей мышц. Ниже длинная головка бицепса и полусухожильная мышца отходят друг от друга. Нерв длинной головкн начинается высоко от седалищного нерва и спускается по глубокой поверхности мышцы. Вместе с ним или чуть ниже отделяется нерв полусухожильной мышцы. Эти два нерва являются первыми ветвями седалищного. Проследите длинную головку бицепса до прикрепления её сухожилия на головке малоберцовой кости, где она покрывает малоберцовую коллатеральную связку. Выделить сухожилие, которое соединяется фиброзными волокнами с retinacula patellae lateralis и фасцией голени, будет легче после пересечения мышцы несколько выше ее середины. Рассечение длинной головкн бицепса позволяет выявить под ней короткую головку, седалищный нерв и облегчить поиски мышечных нервов. Далее препарируйте короткую головку, которая начинается в середине бедра от латеральной губы шероховатой линии, мышца имеет уплощенную треугольную форму и сливается с длинной головкой. Нерв короткой головки отходит от седалищного в нижней части.

Полусухожильная мышца — m.semitendinosus — очищается от клетчатки в направлении сверху вниз. В нижней половине мышца переходит в тонкое шнуровидное сухожилие, которое следует до медиального мыщелка бедра, где соединяется с сухожилиями тонкой и портняжной мышц, образуя вместе с ними так называемую поверхностную гусиную лапку. Верхняя нервная веточка к мышце уже была отпрепарирована. Второй ее нерв идет .несколько ниже предыдущего по глубокой поверхности мышцы.

Полуперепончатая мышца — m.semimembranosus — начинается под предыдущими медиально от большого аддуктора. Сначала препарируйте ее широкое и плоское сухожилие, которое вначале обменивается волокнами с предыдущими; затем — мышечное брюшко, которое книзу значительно утолщается. Конечное сухожилие разделяясь, прикрепляется тремя пучками: к медиальному мыщелку большеберцовой кости, к фасции подколенной мышцы и к задней стенке коленного сустава.

Эти три пучка формируют глубокую гусиную лапку. Нервы мышцы отходят от седалищного в верхней части бедра и дают одновременно ветви к большому аддуктору.

Закончив препарирование задней группы мыщц бедра, отверните внутренние мышцы медиально, а двуглавую — латерально и приступайте к препарированию седалищного нерва.

Седалищный нерв — n.ischiadicus. Освобождая его от окружающей клетчатки, постарайтесь сохранить отходящие от ствола уже отпрепарированные мышечные ветви и сопровождающую артерию. Вены, окружающие иерв, удаляйте. В нижней трети бедра найдите нервную ветвь к коленному суставу, она достигает сустава, проходя по медиальной поверхности латерального мыщелка бедра. Затем отпрепарируйте основные ветви седалищного нерва, на которые делится его ствол: большеберцовый нерв — п.tibialis и общий малобер- новый нерв — п. peroneus communis Найдите отходящий от большеберцового нерва п.cutaneus surae medialis, который сначала лежит на латеральной стороне полуперепончатой мышцы, затем идет к нижнему углу подколенной ямки. Найдите также отходящий от общего малоберцового нерва п.cutaneus surae lateralis. Изолируйте также начальные части нервных ветвей к обеим головкам икроножной мышцы, камбаловидной и подколенной мышцам. К этим вет-вям вернемся при отработке голени.

Большая приводящая мышца — m.adductor magnus представляет собой ложе, на котором покоятся мышцы задней группы бедра. Отведите медиально полусухожильную и полуперепончатую мышцы, латерально — двуглавую и нижнюю часть большой ягодичной мышцы. Начало большой приводящей мышцы на лобковой и седалищной костях прикрыто мышцами, начинающимися от седалищного бугра. Прикрепление же ее иа латеральной губе шероховатой линии видно на всем протяжении. Изолируйте верхний несколько вогнутый книзу край мышцы, через который перекидывается и выходит в заднюю область бедра медиальная артерия, огибающая бедренную кость. Препарируя ниже заднюю поверхность мышцы, найдите в ней отверстия, ограниченные сухожильными волокнами, через которые выходят три прободающие артерии.

И, наконец, внизу отпрепарируйте мощное сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра. Между сухожилиями и костью через нижнее отверстие приводящего канала проходят в подколенную ямку бедренные артерия и вена.

Препарирование сосудов. Кровеносные сосуды задней области бедра формируют коллатеральные пути кровотока между системами внутренней подвздошной и бедренной артерии.

Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, появляется в задней области бедра между нижним краем квадратной мыщцы бедра и верхним краем большой приводящей. Одна из ее ветвей идет вверх под квадратную мышцу бедра, где анастомознрует с латеральной артерией, огибающей бедренную кость. Другие ветви, опускаясь, подходят к мышцам сгибателям и анастомо- зируют с нижней ягодичной н первой прободающей артериями. Постарайтесь найти анастомозы артерии, сопровождающей седалищный нерв, с прободающими артериями.

Прободающие артерии — aa.perforantes — обычно в количестве трех выходят на задней поверхности большой приводящей мышцы. Количеств их может варьировать. Попытайтесь отпрепарировать анастомозы этих артерий с ветвями артерий, огибающих бедренную кость. Это не всегда удается, т. к. прободающие артерии могут иметь малый калибр.

Подколенные сосуды препарировать довольно затруднительно, т. к. они окружены значительным количеством жировой клетчатки и лежат глубоко в ямке. Наиболее поверхностно по средней линии подколенной ямки проходит боль- шеберцовый нерв, под ним располагается подколенная вена и еще глубже подколенная артерия (по первым буквам — «НеВА»).

Отведя большеберцовый нерв, подходим к подколенной вене, которая окружена плотной фасцией и поэтому напоминает артерию. Проводником к ней служит малая подкожная вена. Изолировав подколенную вену от артерии, препарируйте ее в центральном направлении, стараясь не повредить ветви подколенной артерии. В верхней части вена лежит латерально от артерии. Мелкие притоки вены приходится удалять, т. к. они мешают подходу к артерии.

Отведя подколенную

вену, удалите глубокую клетчатку осторожно, чтобы не повредить мелкие ветви подколенной артерии. На уровне верхнего края мыщелков бедра найдите две аа.genus superior medialis et lateralis, ниже — тонкую a. genus media и еще ниже на уровне суставной щели — аа.genus inferior medialis et lateralis. Последняя обычно отходит ниже суставной щели. Отпрепарируйте также мышечные ветви, наиболее значительные из них икроножные — aa.surales.

Препарирование подколенной ямки. Иногда студент получает задание от-препарировать изолированно подколенную ямку. В таком случае работа должна проводиться по следующему плану. Кожа рассекается тремя разрезами: верхний горизонтальный проводится на 4 поперечных пальца выше основания надколенника, нижний горизонтальный — на уровне бугристости большеберцовой кости. Третий разрез — срединный соединяет два предыдущих. Отпрепарированные кожные лоскуты отворачиваются в стороны. При этом надо следить, чтобы не нарушить целостность кожных нервов. Такими же разрезами рассекается собственная фасция подколенной области, но поперечные разрезы следует провести, отступя приблизительно по 1 см от кожных, чтобы лучше показать послойное взаимоотношение тканей. Удаляя подкожную клетчатку, старайтесь сохранить кожные нервы и конечный отдел малой подкожной вены. Затем отпрепарируйте мышцы, ограничивающие ромб подколенной ямки: сверху медиально — полусухожильную и полуперепончатую, сверху латерально-двуглавую и снизу медиальную и латеральную головкн икроножной мышцы. Далее отпрепарируйте большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Затем перейдите к сосудам. Подколенную вену препарируйте, ориентируясь по малой подкожной вене, которая в нее впадает. Затем отпрепарируйте подколенную артерию с ее веточками. Для удобства препарирования сосудисто-нервного пучка подколенной ямки голень следует немного согнуть, чтобы уменьшить напряжение мышц и ослабить натяжение сосудов.

Препарирование мышц аддукторов проводится после отработки передней и задней мышечных групп. Для подхода к аддукторам необходимо удаление четырехглавой и подвздошно-поясннчной мышц передней группы и мышц сгибателей в задней области бедра. Для удобства препарирования произведите предварительно вычленение голени в колейном суставе, а также сре-динный разрез таза. После этого отпрепарируйте сначала переднюю сторону приводящих мышц, затем — заднюю. В процессе этого препарирования обратите внимание на приводящий канал и нервы приводящих мышц, являющиеся ветвями седалищного и запирательного нервов.

<< | >>
Источник: Н. И. ГОНЧАРОВ, Л. С. СПЕРАНСКИЙ. РУКОВОДСТВО ПО ПРЕПАРИРОВАНИЮ. Волгоград, 1994. 1994

Еще по теме V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА И КОЛЕНА
  3. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
  4. VI. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ
  5. Топографическая анатомия нижней конечности
  6. НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ
  7. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА (regio femoris posterior)]
  8. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА (rcgio genus anterior) КОЛЕННЫЙ СУСТАВ (articulatio genus)