<<
>>

Глава 16 Политравма

Травма — одна из трёх основных причин смерти людей во всех странах мира. Это серьёзная национальная проблема здравоох­ранения, существенно влияющая на показатели средней продол­жительности жизни людей.

Травма связана с потерей многих лет продуктивной жизни у выживших и занимает первое место среди причин преждевременных смертей у лиц до 40 лет, то есть у наибо­лее трудоспособной группы населения.

По рекомендации ВОЗ, смертность от травм оценивают не только по фактическому количеству погибших, но и по годам «недожи- той» жизни. При проведении такого подсчёта ежегодные потери от травм в нашей стране оказались в 2,7 раза больше, чем от болез­ней системы кровообращения и новообразований вместе взятых. Аналогичное заключение сделали специалисты США при анализе смертей от травм в 1985 г. (страна потеряла более 4 млн лет жизни населения за год). Публикация этих данных послужила основанием для создания в США и странах Западной Европы чёткой стандарти­зованной системы оказания помощи пострадавшим с политравмой. К сожалению, во многих странах, в том числе и в России, травма остаётся «пренебрегаемой обществом болезнью», однако количес­тво людских потерь и рост числа инвалидов выводит эту проблему отечественного здравоохранения на первое место.

ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Хирургия повреждений представляет собой самостоятельный клинический раздел, выходящий за рамки травматологии, изучаю­щей исключительно повреждения опорно-двигательного аппарата. В настоящее время специалисты пришли к выводу о необходимости единой трактовки терминов хирургии повреждений как мирного, так и военного времени. Это обеспечивает формирование единых представлений о принципах диагностики и алгоритмах лечения травм. Ниже представлены определения принятых в отечественной научной литературе понятий и терминов.

Повреждение — нарушение анатомической целости или функци­онального состояния ткани, органа или части тела, вызванное вне­шним воздействием.

Служит морфологическим субстратом травмы (ранения), поэтому выступает основным структурным элементом всех классификаций. Частный вид повреждения — рана.

Травма — нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия, общий результат воздействия

на человеческий организм факторов окружающей среды, превышающего предел физиологической выносливости биологических структур. Патофизиологическое выражение травмы — развитие типового патологического процесса как общего ответа организма на повреждение с соответствующими клиническими проявле­ниями. Данное понятие включает два компонента: морфологический (поврежде­ние) и функциональный (состояние пострадавшего). Категории «повреждение» и «травма» соотносят как частное и целое, то есть травма всегда одна, а повреждений может быть больше. Частный вид травмы — ранение.

В зависимости от количества и локализации повреждений травмы подразделя­ют на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированная (одиночная) травма — это травма, при которой возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы или внутренних органов.

Множественная травма — это травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента.

Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам. При этом выде­ляют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

Комбинированная травма — это травма с возникновением двух и более трав­матических очагов при воздействии разных поражающих факторов (например, механического и термического).

В зарубежной литературе для определения сочетанных и множественных травм используют термины «multiple injuries», «multiple trauma», «multiorgan injuries», a также понятие «major injuries».

В последние годы в структуре травм произошли изменения качественного характера, обусловленные резким утяжелением повреждений.

В отдельную кате­горию выделили политравму в результате осознания специфических её особен­ностей и необходимости применения другого подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим.

Политравма — это тяжёлая либо крайне тяжёлая сочетанная или множествен­ная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций, требующая проведения реанимационных и хирургических мероприятий в специализированном многопрофильном травматологическом центре. При этом множественность и сочетанность повреждений — это не простая сумма травм, а качественно новое состояние больного с полисистемными и полиорганными нарушениями. В зарубежной литературе термин «политравма» применяют для обозначения нескольких повреждений у больного, как минимум одно из которых представляет опасность для жизни.

Понятие «политравма» распространяется на пострадавших с тяжёлыми соче­танными травмами, требующих в процессе лечения особых условий, определённой специализации и многопрофильности оказываемой помощи, применения высоких технологий для спасения жизни и больших финансовых затрат. Пострадавшие с политравмой — самый тяжёлый и сложный контингент больных для здравоохра­нения, нуждающийся в неотложной, интенсивной, специализированной, много­профильной, высокотехнологичной и дорогостоящей помощи в травматологичес­ких центрах.

Эпидемиология

Значение сочетанных повреждений в последние годы значительно возросло как в хирургии мирного, так и военного времени. В повседневной жизни это обуслов­лено возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжёлого производственного и бытового травматизма, участившимися крупными катастро­фами, усугублением криминогенной обстановки. При боевой травме это связано с увеличением кинетической энергии огнестрельных ранящих снарядов, возросшей мощностью взрывных устройств и повышением поражающего эффекта множес­твенных осколочных элементов. Сочетанные повреждения в структуре тяжёлой травмы мирного времени в последние годы составляют 25-29%, а в военных условиях — 23-25%.

Частота повреждений различных областей тела приведена в табл. 16-1. Доминирующее место остаётся за повреждениями костного скелета.

Таблица 16-1. Частота повреждений отдельных областей тела при сочетанной травме

Область тела Закрытые повреждения, % Огнестрельные ранения, %
Голова ™ 70,6 29,4
Шея 0 1,3
Грудь 40,7 32,4
Живот 27,4 58,1
Таз 32,2 36,8
Позвоночник 11,3 5,9
Конечности 66,2 74,4

Актуальность сочетанной механической травмы обусловлена, в первую очередь, стремительным ростом травматизма, который подразделяют на производствен­ный (промышленный и сельскохозяйственный), составляющий не более 12%, и непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный и детский). Превалируют дорожно-транспортные происшествия, при которых сочетанные травмы возникают в 50-55% случаев, а также падения с большой высоты (катат- равма) — 28%. Среди так называемых непреднамеренных травм наибольшую проблему составляют дорожно-транспортные происшествия, частота которых в России не имеет тенденции к уменьшению. Вследствие них ежегодно в стране почти 35 тыс. человек погибают и 250 тыс. — требуют госпитализации. Это ука­зывает на необходимость принятия федеральных программ, направленных на снижение количества автомобильных аварий и закона о безопасности на дорогах. Падения с большой высоты отмечают преимущественно среди детей и пожилых людей, смертельный исход наступает у каждого третьего пострадавшего.

К преднамеренным травмам относят убийства, вооружённое нападение и суи­цид. Преднамеренная травма связана с насилием и часто обусловлена огнестрель­ными ранениями. В США, где доступ к оружию предельно упрощён, создаётся ситуация, когда число смертей, вызванных огнестрельными ранениями, может превысить смертность от автокатастроф.

Летальность при травме

При оценке летальности пострадавших при травме учитывают локализацию, распространённость и тяжесть повреждений органов и тканей, характер и сроки оказываемой помощи, а также качественные показатели оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Смертельные исходы в результате травмы подразделяют в зависимости от вре­менного периода на немедленную, раннюю и позднюю смерть. В 30-50% случаев немедленная гибель обусловлена травмой, несовместимой с жизнью. Эти постра­давшие погибают на догоспитальном этапе. Так, на месте аварии в Польше погиба­ют 25%, в Греции — 30%, в Англии — 62%, в Италии — 37%, в США — 13% пост­радавших. В ранние сроки, в течение первых нескольких часов (в реанимационном отделении стационара) умирают еще 20-30%. Поздние смертельные исходы при политравме составляют 20-30% от общего числа получивших механическую трав­му и обусловлены преимущественно развитием полиорганной недостаточности и сепсиса.

Стоимость травмы просчитана специалистами США и названа ими астрономи­ческой. Так, лечение пострадавших в автомобильных авариях обходится стране ежегодно в 75-80 млрд, а получивших огнестрельные ранения — в 112 млрд дол­ларов.

Оценка тяжести политравмы

При оценке травмы учитывают тяжесть повреждения и состояние пострадав­шего.

Тяжесть телесного повреждения — степень причинения вреда здоровью нане­сением телесного повреждения, устанавливаемая по его опасности для жизни, размерам последовавшей утраты трудоспособности и длительности расстройства здоровья. Тяжесть повреждения — достаточно стабильный показатель, позволяю­щий оценить морфологический компонент поражения организма пострадавшего. Возникающие при этом нарушения структуры и функций повреждённых органов и систем определяют как последствия травмы.

Тяжесть состояния — показатель, свидетельствующий об общем ответе организ­ма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показатель лабилен, подвергается быстрым изменениям в результате проводимого лечения или на фоне развития серьёзных осложнений травматической болезни.

При повреждении жизненно важных органов последствия травм определяют как жизнеугрожающие.

Наиболее типичные из них — асфиксия, наружное или внутреннее массивное кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада серд­ца, напряжённый или открытый пневмоторакс.

До последнего времени существовало деление травм по тяжести на лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Однако подобную классификацию в настоящее время считают субъективной, не способствующей научному анализу травматизма. По этой причине стали шире применять количественную оценку тяжести травмы с использованием различных шкал. В международной практике приняты:

• шкала глубины комы Глазго (GCS — Glasgow Coma Scale);

• сокращённая шкала повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale);

• шкала тяжести повреждений (ISS — Injury Severity Scale);

• сортировочная шкала TRISS.

Шкала комы Глазго разработана в 1977 г. и предназначена для оценки тяжести травмы головного мозга (см. табл. 7-2 в главе 7). Благодаря простоте и достовер­ности результатов её широко используют в клинической практике. Полученные по трём признакам баллы суммируют, определяют фактическое состояние пострадав­шего. Возможны следующие заключения:

• 15 баллов — ясное сознание;

• 13-14 баллов — оглушение;

• 9-12 баллов — сопор;

• 4-8 баллов — кома;

• 3 балла — смерть мозга.

Сокращённая шкала оценки тяжести повреждений (AIS) разработана в США в 1971 г., переиздают её в новой редакции каждые 5-10 лет. При этом организм человека условно разделяют на 6 областей: голова, включая лицо и шею, грудь, живот, конечности, кожа и мягкие ткани. Степень тяжести повреждения отдельной области ранжируют по 5-балльной системе от 0 до 5:

• 0 — отсутствие повреждений;

• 1 — лёгкое повреждение;

• 2 — повреждение средней тяжести;

• 3 — тяжёлое повреждение, не опасное для жизни;

• 4 — тяжёлое повреждение, опасное для жизни;

• 5 — критическое повреждение, при котором выживание сомнительно.

Оценка тяжести повреждений по шкале AIS даёт возможность с большей точ­ностью отнести к политравме состояние, соответствующее уровню более 17 бал­лов. При расчёте этого показателя балл опасного для жизни (4) или критического (5) повреждения возводят в квадрат, а остальные прибавляют. Детализация этих показателей представлена в ряде современных руководств (П.Г. Брюсов, 2000; Е.К. Гуманенко, 2004; 2007; Л.Н. Анкин, 2005).

Шкала AIS проста в употреблении и хорошо коррелирует с исходом обычных травм, но для оценки тяжести политравмы не подходит. Поэтому на её основе создали шкалу тяжести повреждений — ISS (С. Бейкер с соавт., 1974), в которой линейная зависимость кодов AIS преобразована в квадратичную, что обеспечило значительное возрастание баллов тяжёлых повреждений. Данная шкала представ­ляет собой сумму квадратов AIS трёх наиболее тяжёлых травм. В результате можно получить значения от 1 до 75. В настоящее время шкалу ISS широко используют в качестве стандарта оценки анатомической тяжести повреждения.

В отечественной практике военно-полевой хирургии для количественной оцен­ки тяжести повреждений применяют шкалу «ВПХ-П» (П — повреждение), ранжированную от 0,05 до 19 баллов, в которой для оценки тяжести состояния используют две оценочные шкалы — «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» (С — состояние, П — поступление, Г — госпитальная). Первая из них предназначена для оценки состояния пострадавших при поступлении в лечебные учреждения, вторая — на различных этапах лечения в стационаре.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Травматическая болезнь как нозологическая форма не представлена в МКБ-10, однако разработка данной концепции в неотложной травматологии способство­вала выработке патофизиологического подхода на всех этапах диагностики и лечения пострадавшего с политравмой. Травматическую болезнь рассматривают как научную и клиническую концепцию. При этом обязательно обозначают, что наступающие нарушения жизнедеятельности травмированного организма разви­ваются исключительно в ответ на тяжёлую, преимущественно сочетанную травму, сопровождающуюся развитием травматического шока.

В течении травматической болезни выделяют пять периодов:

• I — период острых нарушений жизненно важных функций. Охватывает время от момента травмы до окончания реанимационных мероприятий. Продолжительность — первые 12 ч; включает догоспитальный и реанимаци­онный этапы лечения в стационаре.

• II — период относительной стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность — 12-48 ч после травмы; соответствует этапу интенсив­ной терапии.

• III — период возможного развития осложнений. Временной интервал — 3- 10 сут после травмы. Характеризуется органной дисфункцией, угрозой разви­тия неинфекционных, а в поздние сроки — инфекционных осложнений.

• IV — период полной стабилизации жизненно важных функций. Не имеет вре­менных границ; соответствует этапу специализированного лечения.

• V — период реабилитации пострадавших.

Периодизация тяжёлой сочетанной травмы, основанная на причинах летальных исходов, подтверждает целесообразность такого подхода (табл. 16-2). В течение первых двух суток, соответствующих острому периоду травмы, преобладающие причины смерти — это шок, острая кровопотеря, тяжёлые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели причины смерти раз­нообразны, непосредственно связаны с полиорганной недостаточностью. Далее в течение достаточно длительного периода времени главная причина смерти — тяжё­лые формы местной или генерализованной инфекции.

Таблица 16-2. Причины летальных исходов в разные сроки после тяжёлой сочетанной травмы [И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 1997]

Сроки после травмы

Причины летальных исходов 1-2-е сут 3-8-е сут 9-21-е сут
Шок, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов, % 1 95,4 4 8 -
Полиорганная недостаточность, % 3,1 62,9 -
Гнойно-септические осложнения, % - 24,2 91,9
Прочие, % 1,5 81 8,1

Более длительное наблюдение показывает: если тяжёлых форм раневой инфек­ции удалось избежать или они поддались излечению, на первый план выступают трофические нарушения, связанные с расстройством системы питания и биоло­гической защиты тканей организма. Клинически это выражается в прогресси­рующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ранах, их эпителизации и репарации, что нередко проявляется эрозивно-язвенным гастро­дуоденальным или энтеральным кровотечением. На этапе выздоровления выде­ляют четвертый период, способный затянуться на несколько месяцев. Для него характерны астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологи­ческий процесс, возникающий в результате травмы и характеризующийся тяжёлы­ми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. До последнего времени проблема шока была одной из центральных в хирургии и патофизиологии травмы. Однако с разработкой концепции травматической болезни она стала лишь её составной частью, которую рассматривают как первую, острую стадию этого единого патологического процесса. В основе патогенеза шока лежит острая недостаточность кровообращения и перфузии тканей, что приводит к несоответствию между сниженными возможностями микроциркуляции и энер­гетическими потребностями тканей организма.

Этиологическими факторами травматического шока служат острая массивная кровопотеря, боль, острая дыхательная недостаточность, эндотоксемия и наруше­ние функций повреждённых жизненно важных органов. Кровопотеря — домини­рующий фактор шока, поэтому значительно чаще его определяют как «гиповоле­мический (геморрагический) шок». Доказана тесная корреляция между величиной кровопотери и важным симптомом шока — снижением АД.

Считают, что патофизиологические шоковые процессы развиваются в организ­ме раньше констатации кризиса адаптивных реакций по сниженному уровню АД. Действительно, в начальной (эректильной) фазе шока гипотензии может не быть, однако присутствуют признаки ухудшения периферического кровообращения (бледность и холодный пот), наступает кратковременное возбуждение пострадав­шего. В поздней (торпидной) фазе манифестируют нарушения гемодинамики и тканевой перфузии, и диагноз шока не вызывает сомнений.

По тяжести травматический шок подразделяют на три степени (табл. 16-3). Принципиально важным считают выделение показателей систолического АД 70 и 50 мм рт.ст., так как при давлении выше 70 мм рт.ст. сохранена достаточная пер­фузия жизненно важных органов, а ниже 50 мм рт.ст. — происходят критические расстройства кровоснабжения сердца и головного мозга.

Таблица 16-3. Классификация травматического шока по степени тяжести

Степень шока Систолическое АД, мм рт.ст. Сознание Объём кровопотери, л
1 — шок лёгкой степени 100-90 Сохранено 2 с), психическое состояние; сохранение пульсации сонных артерий свидетельствует, что систолическое АД состав­ляет как минимум 60, бедренной артерии — 70, лучевой — 80, тыльной артерии стопы — 100 мм рт.ст.;

❖ немедленная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроци- тарной массы.

• D:

❖ оценка тяжести травмы головного мозга по шкале комы Глазго;

❖ неотложная рентгеновская КТ черепа (противопоказана при нестабильной гемодинамике);

❖ быстрое исключение следующих состояний при обнаружении выпадений чувствительности:

- гипогликемии (выявляют при помощи диагностических полосок, внутри­венно вводят до 50 мл раствора глюкозы 50%);

- отравления опиоидами (вводят налоксон);

- энцефалопатии Вернике (внутривенно вводят тиамин 100 мг);

❖ консультация хирурга и интубация трахеи при ранении головы и показателе шкалы комы Глазго 120

30 60-90 18-27 23
Критическое >40
<< | >>

Еще по теме Глава 16 Политравма:

  1. Глава 35Диссеминированное внутрисосудистое свертывание(ДВС-синдром)
  2. Глава 42Острые нарушения дыхания и кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде
  3. Глава 24ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС-СИНДРОМ)
  4. ГЛАВА 2 МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА
  5. ГЛАВА 9 СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
  6. Глава ПРОФИЛИ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА
  7. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ И ПОЛИТРАВМА
  8. Глава 13 Общая характеристика травматических повреждений. Особенности оказания первой медицинской помощи при множественной и сочетанной травме
  9. ГЛАВА4 Заместительная почечная терапия в реаниматологии
  10. ГЛАВА9 Парентеральное питание и интенсивная терапия в хирургии
  11. ПОЛИТРАВМЫ
  12. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ
  13. Глава 25. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ШОКЕ И МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ
  14. Глава 18 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭС
  15. ГЛАВА 1 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМАМИ