<<
>>

Оценка тяжести больных

В начале 90-х годов из-за невозможности на данном этапе разви­тия медицины создать научно обоснованную универсальную клас­сификацию R. Bone и соавт. (1991) предложили классификацию, основанную на договорных признаках.

Она была рекомендована согласительной конференцией Американского колледжа пульмо­нологов и Общества специалистов критической медицины (АССР/ SCCM) в 1992 г., имела описательный характер и определяла сле­дующие синдромы: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок (табл. 5).

Таблица 5

Классификация, диагностика и клинические критерии сепсиса

ІІРОЦКС' KPI1 ГЕРИИ
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) — системная реакция организма на воздействие сильных раздражителей Характеризуется 2 и более признаками:

• температура тела > 38 °С или < 36 °С;

• ЧСС > 90/мин;

• ЧД > 20/мин;

• лейкоциты крови > 12 х 109/л или < 4 х 109/л, или незрелых форм > 10%

Сепсис — системный воспалительный ответ на инвазию организмов Наличие очага инфекта и 2 или более признаков SIRS
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией
Септический шок Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии

Эта классификация — существенный шаг вперед в разработке унификации определений, используемых для состояний, связан­ных с абдоминальным сепсисом, однако она не является идеаль­ной и представляет собой инструмент для единообразия организа­ции, проведения и оценки результатов различных методов лече­ния.

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспале­ния на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундамен­тальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекцион- ной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфек- та и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определя­ющего значения реактивности организма человека. В результате на сегодня есть все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, иници­ированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность ме­ханизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств. Поэтому рассмотре­ние сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точ­но отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов тече­ния сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особеннос­тью организма больного.

Оценка функциональной органно-системной состоятельности и тяжести течения распространенного гнойного перитонита может осуществляться различными способами.

Индекс перитонита Манхеймера (Mannheim Peritonitis Index) во многих клиниках используется как наиболее чувствительный и специфичный при прогнозировании исхода распространенного гнойного перитонита (табл. 6). С учетом этого индекса все больные распределяются на три группы: первая — 12-20 баллов, летальность не прогнозируется; вторая — 21-29 баллов, прогнозируется леталь­ность до 29 %; третья — 30^47 баллов, прогнозируется летальность 100% (R. Fugger et al., 1988).

Mannheim Peritonitis Index

ФАКТОРЫ РИСКА Оценка тяжести риска (балды)
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Органная недостаточность 7
Злокачественная опухоль 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка является источником перитонита 4
Распространение перитонита диффузное 6
Экссудат (только один ответ):
• прозрачный 0
• мутно-гнойный 6
• калово-гнойный 12
Сумма положительных ответов: 47 (max)

В настоящее время для оценки тяжести больных разработаны и используются шкалы APACHE II, APACHE III, SAPS.

В1985 г. W. A. Knaus и соавт. опубликовали измененную систему APACHE — APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Eva­luation). Они уменьшили количество физиологических параметров с 34 до 12, применив мультивариантный анализ APS с использова­нием базы данных 5030 пациентов отделений реанимации США в период с 1979 по 1982 гг.

В1991 г. W. A. Knaus и соавт. опубликовали измененный вариант интегральной системы, названный ими APACHE III (табл. 7). Авто­ры исследовали большую базу данных пациентов реанимационно­го профиля (17440 больных) из 42 ОРИТ США разных 40 больниц за период с 1988 по 1990 гг. Были исключены пациенты, находящиеся на лечении в ОРИТ менее 4 часов, больные с ожогами, пациенты моложе 16 лет и пациенты отделений неотложной кардиологии.

I Iokj sa ічми IIapaML-гры
» Баллы: 8 5 0 1 5 7 13 17
ЧСС в мин 155
23 15 7 6 0 4 7 9 10
АДер, мм рт. ст. 140
Температура, °С 20 16 13 8 0 .... 4
40
ЧД, в мин (ИВЛ — 8 баллов) 17 8 7 0 6 9 11 18
50
15 5 2 0
Ра02, мм рт. ст. 80
AsaP02 при Fi02 > 0,5 мм рт.
ст.
0 7 9 II 14
500
3 0 3
Гематокрит 50
Лейкоциты, хЮ9 19 5 0 1 5
55
3 0 4 7
Креатинин, мг% 1,95
15 8 7 ... .5 4 0 1
Диурез, мл/сут 4000
0 2 7 И 12
Остаточный азот, мг% 80
Пока із гели
Баллы: 3 2 0 4
Натрий, ммоль/л 155
Белок, г/л 11 6 4 0
45
Билирубин, мг% 0 5 6 8 16
80
Глюкоза, мг% 8 9 0 3 5
350
рн рС02 (мм рт. ст.)
60
а злы
85 24 Цирроз 4

Примечание: в скобках указаны баллы для больных, которые не откры­вают глаза спонтанно или в ответ на стимуляцию.

В 1984 г. группа французских ученых в главе с J. R. Le Gall опу­бликовали интегральную систему SAPS — Simpflied Acute Phisiological Score (табл. 8). Как и при разработке системы APACHE III, авторы исследовали большую базу данных. Они обследовали по 37 параме­трам 12997 пациентов ОРИТ в 137 больницах десяти европейских и двух североамериканских стран. Оценка проводилась в первые сут­ки от момента поступления. В исследование были включены все по­ступившие в ОРИТ больные за четырехмесячный период в возрасте старше 18 лет, за исключением кардиологических, кардиохирурги­ческих и ожоговых пациентов. Методом рандомизации были вы­браны 65% базы данных для разработки интегральной системы, а оставшиеся 35% — использованы для оценки получившейся моде­ли. 37 параметров были уменьшены до 17 (12 физиологических па­раметров, возраст, тип поступления и 3 параметра, оценивающие хронические заболевания).

Критерии оценки тяжести больных по системе SAPS

Крінерни Е>а мы
4 2‘ 1 0 1 ' 2 Э, ■ 4
Возраст, годы 75
ЧСС в мин >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 190 150-189 80-149 55-79 41 39,0-40,9 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5,00 3,50-4,99 0,70-3,49 0,50-0,69 0,20-0,49 55,0 36,0-54,9 29,0-35,9 7,5-28,9 3,5-7,4 60,0 50,0-59,9 46,0-49,9 30,0-45,9 20,0-29,9 40 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9 1,0-2,9 44,5 27,8-44,4 14,0-27,7 3,9-13,9 2,8-3,8 16-2,7 7,0 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 18 0 161-179 156-160 151-155 130-150 120-129 110-119 40 30,0-39,9 20,0-29,9 10,0-19,9 5,0-9,9 160,0
6
4 120-159
3 > 39,0
2 > 200,0
1 >1,0
0 200,0
7 >26,6 9-10
9 100-199 13,3-26,5
11 30,0 Заболе­

вание

крови

9 > 102,6 Мета­

стати­

ческий

рак

8 Экстрен­

ное

хирур­

гическое

7
6 10-29,9 Терапев­

тическое

4 68,4-102,5
3 >20 >5,0
2
1 >145,0
0 20,0 70 %

Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2__________________________________________

_____________________ Критерии_ органной дисфункции__________________

Артериальная гипоксемия Pa02/Fi02 < 300

Острая олигурия < 0,5 мл/кг * час___________________________________________

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)___________________

Нарушения коагуляции: АЧТВ >60 сек или МНР > 1,5_________________________

Тромбоцитопения 70 ммоль/л_________________________________________

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)_____________________________

Показатели____________________ тканевой гипоперфузии_________________

Гиперлактатемия >1 ммоль/л______________________________________________

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: АДспст — систолическое артериальное давление, АДср — среднее артериальное давление; АЧТВ — активированное частичное тромбо- пластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение.

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная дисфункция — это звенья одной цепи в реакции организма на вос­паление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и сеп­тический шок составляют существенную часть синдрома SIRS ор­ганизма на инфекцию и являются результатом прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Бактериемия (выделение микроорганизмов из крови) — одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключать вероятность диагноза при на­личии обозначенных выше критериев сепсиса. При самом скрупу­лезном соблюдении техники забора крови и использовании совре­менных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превы­шает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного вос­паления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологи­ческие исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным ком­понентом диагностического поиска даже при подозрении сепсиса. Микробиологическая диагностика сепсиса — определяющая в вы­боре адекватных режимов антибактериальной терапии. Результа­ты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эм­пирической. При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повыша­ется. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) весьма важно для этиологического диагноза. При выде­лении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Kleb­siella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Одна­ко при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epi- dermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положи­тельные гемокультуры.

<< | >>

Еще по теме Оценка тяжести больных:

  1. МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХПО ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА
  2. Глава 3ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА
  3. Глава 9ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
  4. Оценка тяжести состояния больного
  5. ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
  6. Оценка тяжести пострадавшего с черепно-мозговой травмой в плане соматического статуса
  7. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
  8. Оценка тяжести состояния при черепно-мозговой травме
  9. Глава 9. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ
  10. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
  11. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ
  12. Глава 2. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ
  13. Оценка тяжести больных
  14. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМГлава 2
  15. Функциональная диагностика. Оценка функционального состояния больных.
  16. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
  17. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОГДЯК.
  18. Оценка тяжести ХСН Классификация ХСН