<<
>>

Глава 15 Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях

В последние десятилетия XX в. возросло число катастроф как природных, так и связанных с деятельностью человека. В мире за 10 лет количество природных катаклизмов с высоким экономичес­ким ущербом выросло в 4,1 раза, а число серьёзных техногенных чрезвычайных ситуаций в нашей стране за последние 5 лет — почти в 5,4 раза.

Эти катастрофы — оборотная сторона научно-техничес­кого прогресса, они приводят к гибели людей, возникновению мас­совых поражений и заболеваний, загрязнению окружающей среды, материальным потерям и другим неблагоприятным последствиям. Потери населения при катастрофах непредсказуемы, нередко по количеству превышают таковые в локальных войнах. По данным ООН, в результате природных катаклизмов за последние 20 лет в мире погибло около 3 млн человек и почти 1 млрд испытал на себе пагубные последствия стихийных бедствий.

Чрезвычайная ситуация — это внешне неожиданная, внезапно возникающая и быстро изменяющаяся обстановка при промыш­ленных авариях и катастрофах, стихийных и экологических бедс­твиях, характеризующаяся неопределенностью и сложностью при­нятия решения, остроконфликтностью и стрессовым состоянием населения, значительным экономическим ущербом, человеческими жертвами и вследствие этого необходимостью крупных людских, материальных и временных затрат на проведение эвакуационно­спасательных работ и ликвидацию последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий (определение ВОЗ). Условно чрезвычайные ситуации можно разделить на аварию, катастрофу, стихийное и эко­логическое бедствия.

Авария — чрезвычайное событие техногенного характера, про­изошедшее по конструктивным, производственным, технологи­ческим или эксплуатационным причинам либо из-за случайных внешних воздействий и заключающееся в повреждении, выходе из строя, разрушении технических устройств или сооружений, в результате чего человеческих жертв нет или они единичны.

Катастрофа — событие, вызывающее появление очагов массовых поражений людей (10 и более пострадавших), требующих оказания неотложной медицинской помощи.

Стихийное бедствие — опасные природные явления или процессы, вызыва­ющие катастрофические ситуации: внезапное нарушение жизнедеятельности населения; разрушение и уничтожение материальных ценностей; поражение или гибель людей. Стихийные бедствия — причина многих аварий и катастроф.

Экологическое бедствие, или экологическая катастрофа — чрезвычайное собы­тие особо крупных масштабов, вызванное изменением состояния суши, атмосфе­ры, гидросферы и отрицательно влияющее на здоровье людей, среду обитания, экономику, генофонд и духовную сферу.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Для установления единого подхода к определению границ зон бедствия и адек­ватного реагирования на них в соответствии с Федеральным законом «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» выделяют локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные виды чрезвычайных ситуаций.

Локальная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало не более 10 человек либо были нарушены условия жизнедеятельности не более 100 человек, и зона её не выходит за пределы территории объекта производственного или социального назначения.

Местная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало от 10 до 50 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 100-300 человек, и зона её не выхо­дит за пределы населённого пункта, города, района.

Территориальная — чрезвычайная ситуация, в результате которой пострадало от 50 до 500 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 300-500 чело­век, и зона её не выходит за пределы субъекта РФ.

Региональная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало от 50 до 500 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 500-1000 человек, и зона её охватывает территорию двух субъектов РФ.

Федеральная — чрезвычайная ситуация, в которой свыше 500 пострадавших либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000 человек, и зона её выхо­дит за пределы двух субъектов РФ.

Трансграничная — чрезвычайная ситуация, поражающие факторы которой выходят за пределы РФ, либо чрезвычайная ситуация, произошедшая за рубежом и затрагивающая территорию РФ.

Для адекватного оказания помощи населению особое значение имеет медико­тактическая классификация катастроф.

По масштабу:

• малые — раненых и погибших 25-100 или 10-50 человек госпитализированы;

• средние — раненых и погибших 101-1000 или 51-250 человек госпитализи­рованы;

• большие — более 1000 раненых и погибших или более 250 человек госпитали­зированы.

По механизму формирования потока раненых и поражённых:

• одномоментные — при возникновении потока санитарных потерь в течение минут, часов после катастрофы;

• пролонгированные — в течение нескольких дней;

• медленные — в течение недель, месяцев;

• отсроченные — при возникновении потока санитарных потерь спустя некото­рое время (исчисляемое днями) после катастрофы.

Поражающие факторы природных и техногенных катастроф:

• динамический, механически воздействующий на человека и окружающую среду (взрывная волна, первичные и вторичные снаряды, предметы, придав- ливания разрушенными конструкциями зданий, укрытий и блиндажей);

• термический (высокая и низкая температура);

• радиационное излучение;

• аварийно-опасные химические вещества;

• биологические (бактериологические) средства;

• психический компонент воздействия факторов катастрофы на человека.

Эти факторы могут воздействовать-изолированно, одновременно (например, механический и термический факторы при взрыве) и последовательно, вызывая разнообразные множественные, комбинированные и сочетанные повреждения разной степени тяжести. Приведённые классификации позволяют быстро дейс­твовать в чрезвычайной обстановке, а на основании предварительных сведений, получаемых из очага катастрофы, формулировать «предварительный диагноз», принимать решения по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычай­ных ситуаций.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТЕРЬ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При катастрофе потери возникают внезапно и количество пострадавших, как правило, превышает возможности местных, а иногда и территориальных сил и средств здравоохранения в оказании медицинской помощи в оптимальные сроки.

Среди пострадавших при природных катастрофах число детей достигает 20-30%.

Число потерь среди населения при чрезвычайной ситуации зависит от харак­тера катастрофы, интенсивности действия поражающего фактора, плотности населения в зоне катастрофы, характера застройки, степени готовности населения к защите, времени суток и замкнутости пространства. Например, от 22,5 до 45% травм при землетрясении возникает из-за падающих конструкций зданий и до 55% — из-за неправильного поведения населения (паника, неумение укрыться, падения с высоты и т.д.).

При механических травмах в структуре потерь по локализации первое место занимает черепно-мозговая травма, далее идут травмы конечностей и раны мягких тканей. Всё чаще происходит загрязнение ран землёй, песком и другими вторич­ными предметами. Велик удельный вес множественных и сочетанных повреж­дений (до 70% при землетрясениях, взрывах на производстве, пожарах и других техногенных катастрофах).

Травма, не совместимая с жизнью, — основная причина смерти; далее по степени распространённости следуют травматический шок и острая массивная кровопотеря. Более половины летальных исходов происходит в первые сутки, причём не менее 10% погибших получают такие тяжёлые повреждения, что смерть неизбежна независимо от того, насколько быстро оказана медицинская помощь. Наибольшая летальность и количество гнойных осложнений характерно для пос­традавших с сочетанными повреждениями и травматическим шоком.

Значительная часть поражённых погибает от несвоевременно оказанной меди­цинской помощи. В условиях чрезвычайной ситуации прогнозируют, что в течение первого часа после тяжёлой травмы погибает до 30%, а через 3 ч — до 60% людей, имеющих шансы выжить при своевременном оказании помощи. Количество таких пострадавших в структуре санитарных потерь достигает 25-30%. По данным ВОЗ, 20% погибших в мирное время из-за несчастных случаев могли быть спасены при своевременном оказании медицинской помощи.

Психоневрологические расстройства — специфическая патология при катаст­рофах различного характера.

Примерно 10-15% поражённым необходимо ста­ционарное лечение в психоневрологических учреждениях и не менее 50% — в амбулаторно-поликлинических условиях. При авиационных и железнодорожных катастрофах возникают в основном механическая и ожоговая травмы и высока доля погибших. При наводнениях основная патология связана с утоплением людей и заболеваниями дыхательной системы. Структуру потерь среди населе­ния при наводнении и землетрясении довольно быстро пополняет инфекционная заболеваемость, возникающая вследствие резкого нарушения санитарно-бытовых условий в районе катастрофы или в местах временного расселения.

СТРУКТУРА ВСЕРОССИЙСКОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

Медицина катастроф, как новое научно-практическое направление в мире, сформирована в 70-х годах XX в. В Женеве в 1975 г. было создано Международное общество медицины катастроф (МОМК), в него вошло около 30 государств, а в Сан-Марино образован Научно-исследовательский центр по медицине катастроф.

8 февраля 1991 г. министром здравоохранения СССР было утверждено «Положение о службе экстренной медицинской помощи населению страны в чрезвычайных ситуациях». В дальнейшем по предложению Минздрава РФ Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 мая 1994 г. № 420 создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК), объединившая соответствующие службы Министерства здравоохранения РФ, Министерства обо­роны РФ, Министерства внутренних дел РФ, Министерства путей сообщения РФ и другие учреждения и формирования исполнительной власти. В постановлении указано, что сохранение жизни и здоровья населения страны при возникнове­нии и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций — важнейшая государс­твенная задача. В соответствии с этим документом, а также правительственным постановлением от 5 ноября 1995 г. № 1113 «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» Правительством РФ 28 февраля 1996 г. принято постановление № 195 «Вопросы Всероссийской служ­бы медицины катастроф», этим постановлением введены в действие «Положение о Всероссийской службе медицины катастроф» и «Положение о межведомственных координационных комиссиях ВСМК».

Медицина катастроф — отрасль медицины и служба системы здравоохранения, изучающая медицинские последствия природных, техногенных и антропогенных аварий и катастроф, разрабатывающая принципы и организацию их ликвидации, организующая и непосредственно участвующая в выполнении комплекса лечеб­но-эвакуационных мероприятий, организации санитарно-эпидемиологического надзора и проведении профилактических мероприятий, а также в обеспечении медико-санитарным имуществом в очаге чрезвычайной ситуации.

Служба медицины катастроф, функциональная подсистема Единой государс­твенной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций — ком­плекс органов управления, сил и средств, методов управления здравоохранением и технологией оказания экстренной медицинской помощи поражённым при чрез­вычайной ситуации.

ВСМК основана на общих принципах охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению страны и создана с учётом возлагаемых на неё задач и требова­ний «Положения о Всероссийской службе медицины катастроф». В соответствии со структурой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций ВСМК функционирует на пяти уровнях: федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом.

На федеральном уровне служба представлена Всероссийским центром меди­цины катастроф «Защита» — головное научно-практическое государственное учреждением Минздрава РФ, созданное на базе специализированного центра экстренной медицинской помощи «Защита» Минздрава РФ. В его составе: управ­ление, штаб ВСМК, научно-организационные и научно-исследовательские подраз­деления, полевой многопрофильный госпиталь и бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности, подразделение экстренной и пла­ново-консультативной медицинской помощи населению, подразделение скорой и неотложной помощи, склад государственного резерва медицинского имущества, кафедра медицины катастроф, редакционно-издательский отдел и подразделения обеспечения.

В ВСМК также входят департамент по санитарно-эпидемиологическому надзо­ру Минздрава России, Федеральный центр государственного санитарно-эпидемио­логического надзора со специализированными формированиями и учреждениями Госсанэпидслужбы, федеральное управление «Медбиоэкстрем», Всеармейский центр медицины катастроф, медицинские формирования и учреждения централь­ного подчинения МО, МВД, МПС России и других федеральных органов испол­нительной власти, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, а также клинические и научные базы.

На региональном уровне служба представлена филиалами центра «Защита» (региональные центры медицины катастроф) с входящими в них штатными фор­мированиями и учреждениями в федеральных округах; каждый региональный центр подчинён непосредственно центру «Защита», а применительно к террито­рии, где расположен, — руководителю территориального звена здравоохранения; межрегиональными центрами по чрезвычайным ситуациям госсанэпидслужбы в Москве и Новосибирске и центрами регионального госсанэпиднадзора; формиро­ваниями на региональном уровне Минобороны, МВД, МПС и других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации; а также клиническими и научными базами.

На территориальном уровне служба представлена центрами медицины катас­троф (с входящими в них штатными формированиями), территориальный центр медицины катастроф подчинён руководителю территориального звена здраво­охранения, а функционально — региональному центру медицины катастроф; формированиями Минобороны, МВД, МПС, других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации; центрами госсанэпиднадзора территориального уровня с входящими в них формированиями; нештатными формированиями ВСМК; клини­ческими базами для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и оказания экстренной и консультативной помощи населению.

На местном уровне служба включает центры медицины катастроф (там, где они созданы) или станции (подстанции) скорой медицинской помощи, выполняющие функции органов управления службы медицины катастроф; центры госсанэпидна­дзора в городах и районах, формирующие санитарно-эпидемиологические брига­ды и группы эпидемиологической разведки; формирования постоянной готовнос­ти военно-медицинских учреждений, формирования органов МВД, МПС России, учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, другие федеральные органы исполнительной власти, участвующие в соответствии с возложенными на них обязанностями в лик­видации чрезвычайной ситуации; лечебно-профилактические учреждения, пред­назначенные для медико-санитарного обеспечения в чрезвычайной ситуации.

На объектовом уровне ВСМК представлена соответствующими должностны­ми лицами и медицинскими подразделениями, созданными в каждом объекте народного хозяйства. На этом уровне управление службой медицины катастроф осуществляют специально назначенные должностные лица по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций.

ВСМК имеет штатные органы управления и формирования (центры медицины катастроф с входящими в их состав подразделениями постоянной готовности, Всеармейский центр медицины катастроф, медицинские отряды специального назначения Минобороны России и др.), а также нештатные формирования (отря­ды, бригады, группы), создаваемые на всех уровнях службы на базе медицинских образовательных, научно-исследовательских, лечебно-профилактических и сани- тарно-профилактических учреждений. Обеспечение готовности нештатных фор­мирований к работе возложено на руководителей соответствующих учреждений, при возникновении чрезвычайной ситуации они поступают в оперативное подчи­нение органов управления ВСМК предусматриваемого уровня.

Приоритетная роль Минздрава России в системе ВСМК закономерна: это ведомство располагает наиболее мощными и развитыми силами и средствами, предназначенными для действий в чрезвычайной ситуации. Это не умаляет значимости других министерств и ведомств, прежде всего военно-медицинской службы. В ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на ведомственных объектах ведущая роль принадлежит созданным на их базах медицинским формированиям.

Сегодня в ВСМК входит более 1050 штатных (госпиталь, отряды, бригады постоянной готовности) и около 8000 нештатных учреждений и подразделений. Работают 89 территориальных центров медицины катастроф в краях, областях, районах и городах. В постоянной готовности госпиталь Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», работающий как хирургическое, токсико-терапев- тическое, радиологическое и многопрофильное лечебное учреждение. При центре «Защита» есть резерв медимущества Минздрава России для чрезвычайных ситуа­ций. При Дальневосточном региональном центре в Хабаровске строят госпиталь, в планах — формирование госпиталей при других региональных центрах медицины катастроф, а также накопление в регионах запасов медицинского имущества.

Функции Центров медицины катастроф: прогнозирование медико-санитарной обстановки при возможных чрезвычайных ситуациях, обеспечение готовности ВСМК своего уровня, организация и поддержка взаимодействия, руководство медико-санитарным обеспечением при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Лечебно-эвакуационное обеспечение — важнейшая составная часть медико- санитарного обеспечения населения в чрезвычайной ситуации, включающее свое­временный розыск пострадавших, оказание им первой помощи, вынос и вывоз из очага поражения, оказание пострадавшим медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в сочетании с их эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего исчерпывающее оказание медицинской помощи и лечение до окончательного исхода. Основная цель этих мероприятий — сохранение жизни пострадавших, предупреждение осложнений и быстрейшее восстановление их здоровья. Лечебно-эвакуационные мероприятия объединены в лечебно-эваку­ационную систему — совокупность взаимосвязанных принципов организации медицинской помощи поражённым, их лечения, эвакуации, реабилитации и пред­назначенных для этого средств службы медицины катастроф, соответствующих уровню развития медицинской науки.

В современных условиях в международной практике ликвидации катастроф известны две основные системы лечебно-эвакуационного обеспечения: французс­кая (лечение вблизи очага катастрофы) и англосаксонская (максимально быстрая эвакуация в лечебные учреждения). В нашей стране действует смешанная система лечебно-эвакуационного обеспечения, удачно сочетающая принципы лечения «на месте» и «эвакуации по назначению». Её реализация возможна при соблюдении следующих основных требований.

• Проведение эффективных мероприятий по оказанию медицинской помощи, сбору и эвакуации поражённых из очага аварии или катастрофы путём макси­мального использования сил и средств службы медицины катастроф, прежде всего объектового и местного уровней.

• Оперативное выдвижение и массированное применение сил и средств служ­бы медицины катастроф субъекта РФ в целях проведения исчерпывающих мероприятий по оказанию поражённым квалифицированной, с элементами специализированной, медицинской помощи в непосредственной близости к району чрезвычайной ситуации.

• Проведение на всех этапах медицинской эвакуации эффективной медицин­ской сортировки поражённых, основанной на использовании современной аппаратуры и техники, позволяющей с минимальными затратами времени объективно и достоверно определить характер, объём и очерёдность проведе­ния лечебно-эвакуационных мероприятий.

• Своевременность оказания медицинской помощи поражённым. Медицинская помощь должна быть оказана в сроки, наиболее благоприятные для последу­ющего восстановления здоровья пострадавших. Особо значимо своевремен­ное проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифици­рованной медицинской помощи, а также выполнение профилактических и лечебных процедур, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи в более поздние сроки.

• Преемственность и последовательность в системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайной ситуации заключена в соблюдении еди­ных методов лечения поражённых и последовательном наращивании лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Этому способствуют единое понимание патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и единые методы профилактики и лечения поражений. Преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлена только в том случае, если на каждом последующем этапе меди­цинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем. Именно поэтому необходимо ведение краткой, четкой медицинской документации.

• Применение эффективных средств и методов диагностики и лечения постра­давших.

• Широкое использование современных эвакуационных транспортных средств, в том числе и авиационных, обладающих оптимальными условиями для быстрой доставки поражённых на этапы медицинской эвакуации, обеспечи­вающих оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи при всех видах поражения с максимальным сокращением промежу­точных этапов.

Сущность системы этапного лечения — своевременное, последовательное и преемственное оказание медицинской помощи в очаге чрезвычайной ситуации и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией поражённых до лечебного учреждения, где будет оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено полноценное лечение.

Составные элементы системы лечебно-эвакуационного обеспечения: органи­зация оказания медицинской помощи поражённым, их лечение и медицинская эвакуация. Эти процессы теснейшим образом связаны между собой и представля­ют единый комплекс мероприятий. Эвакуацию поражённых с одного этапа меди­цинской эвакуации на другой проводят в соответствии с характером поражения и необходимой медицинской помощью. В условиях чрезвычайной ситуации для организации медицинской помощи поражённым и их лечения характерно эшело­нирование медицинской помощи и лечебных мероприятий. Суть эшелонирования: единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в обычных условиях в одном месте, в условиях чрезвычайной ситуации разделяют на лечебные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время.

Огромный опыт оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим накоплен военно-медицинской службой МО РФ. В основе современной систе­мы лечебно-эвакуационного обеспечения лежит военно-медицинская доктрина, включающая следующие положения военно-полевой хирургии:

• максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и созда­ние условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым;

• допустимость изменений установленного объёма хирургической помощи в лечебных учреждениях в зависимости от медико-тактической обстановки;

• придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;

• сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны (ранняя антиби- отикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, предпочти­тельное закрытие ран первичным отсроченным швом);

• чёткая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множественных ранени­ях;

• широкая специализация хирургической помощи;

• приближение специализированной помощи к раненым и пострадавшим;

• проведение объективной оценки тяжести ранения с выделением критериев прогноза.

Прогноз позволяет осуществить дифференцированный подход к медицинской сортировке и лечению конкретного пострадавшего, поэтому допустимо использо­вание различных шкал прогноза.

Медицинскую помощь поражённым в чрезвычайной ситуации, их лечение в формированиях и учреждениях службы медицины катастроф и других лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации, осуществляют в определенной последовательности. Такие лечебные учреждения, независимо от их принадлеж­ности (подчиненности), называют этапами медицинской эвакуации.

Под этапом медицинской эвакуации понимают формирования и учреждения службы медицины катастроф, а также другие медицинские учреждения, разверну­тые на путях эвакуации поражённых и обеспечивающие их приём, медицинскую сортировку, оказание медицинской помощи, лечение и подготовку к дальней­шей эвакуации. Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК: медицинские формирования и лечебные учреждения здравоохранения, медицинские службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, меди­цинской службы войск Гражданской обороны и других министерств и ведомств, развернутые на путях эвакуации поражённых из зоны чрезвычайной ситуации для массового их приёма, сортировки, оказания им медицинской помощи, подготовки к эвакуации и лечения.

На каждом этапе медицинской эвакуации есть свои особенности организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуацион­ного обеспечения, а также от вида чрезвычайной ситуации и медицинской обста­новки. В состав этапа медицинской эвакуации обычно входят функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение основных задач:

• приём, регистрацию и сортировку поражённых, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации (приёмно-сортировочное отделение);

• санитарную обработку поражённых, дезактивацию, дегазацию и дезинфек­цию их одежды и снаряжения (площадка специальной обработки);

• оказание поражённым медицинской помощи (перевязочная, операционно­перевязочное отделение и процедурная);

• госпитализацию и лечение поражённых (госпитальное отделение);

• размещение пострадавших, подлежащих дальнейшей эвакуации (эвакуацион­ное отделение);

• размещение инфекционных больных (изолятор).

В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, апте­ка, лаборатория и хозяйственные подразделения. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных условиях, к быстрой перемене места расположения и к одновременному приёму большого числа пострадавших.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

В системе этапного лечения поражённых в чрезвычайной ситуации с эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специали­зированная, а также медицинская реабилитация.

Под видом медицинской помощи понимают официально установленный ком­плекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых личным составом аварийно-спасательных формирований и медицинским персоналом соответству­ющей квалификации в районе чрезвычайной ситуации и этапах медицинской эва­куации с использованием необходимого медицинского оснащения.

В рамках каждого вида медицинской помощи предусмотрен типовой перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе меди­цинской эвакуации в отношении определенных категорий поражённых, в соот­ветствии с конкретными медико-тактическими условиями и возможностями этапа медицинской эвакуации. Этот перечень лечебно-профилактических мероприятий в совокупности составляет объём медицинской помощи, он может меняться в зависимости от обстановки и этапов медицинской эвакуации. Полный объём медицинской помощи включает выполнение всего комплекса мероприятий, при­сущих данному виду медицинской помощи, сокращённый объём предусматривает временный отказ от выполнения мероприятий, которые могут быть отсрочены.

Расчленение медицинской помощи в системе этапного лечения поражённых в чрезвычайной ситуации с эвакуацией их по назначению — необходимый, но вынужденный процесс, обусловленный необходимостью эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны чрезвы­чайной ситуации или на значительном удалении от неё, где возможно оказание исчерпывающей медицинской помощи.

Конкретный вид медицинской помощи поражённым в чрезвычайной ситуации зависит от места оказания помощи, подготовки лиц, её оказывающих, и наличия необходимого оснащения.

Первая помощь

Первая помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс простей­ших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте пораже­ния или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи участниками аварийно-спа­сательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств. Типовые медицинские мероприятия первой помощи: мероп­риятия по прекращению воздействия факторов, утяжеляющих состояние пора­жённых или ведущих к смертельному исходу; устранение явлений, угрожающих жизни (кровотечение, асфиксии); мероприятия по предупреждению осложнений и обеспечению эвакуации поражённых без существенного ухудшения их состояния.

Оптимальный срок оказания первой помощи — до 30 мин после получения травмы, при остановке дыхания — от 5 до 10 мин. Среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже.

Первая помощь включает следующие мероприятия:

• освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, из местнос­ти, заражённой радиоактивными, отравляющими веществами и бактериаль­ными средствами;

• тушение горящей, тлеющей одежды;

• устранение асфиксии при ранениях, травмах или ожогах головы и шеи (открывание рта роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки, введение воздуховода и поворот раненого на живот для эвакуации);

• остановка наружного кровотечения из раны (при профузных артериальных кровотечениях наложение жгута, при остальных - давящей повязки);

• устранение открытого пневмоторакса наложением окклюзионной повязки;

• закрытие ран всех локализаций асептической повязкой;

• транспортная иммобилизация конечностей при переломах костей, ранени­ях суставов, повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления, ожогах, обморожениях и обширных повреждениях мягких тканей (верхнюю конечность фиксируют к туловищу, нижнюю — к здоровой конеч­ности, при наличии табельных или любых импровизированных шин иммоби­лизацию проводят с их помощью);

• обезболивание;

• введение антибиотиков;

• наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях.

При оказании первой помощи важно соблюдать правила эвакуации. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в поло­жении лёжа на животе или на боку для предотвращения аспирации рвотными массами и кровью. Транспортировку пострадавших с повреждением позвоноч­ника осуществляют на носилках с твердой подкладкой. При ранениях шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы лестничными шинами с большим количеством ваты вокруг шеи. При челюстно-лицевых травмах постра­давшего выносят на носилках в полусидячем положении или на боку, что позво­ляет исключить попадание слюны или крови в дыхательные пути. В полусидячем положении выносят пострадавших с травмами груди и затруднённым дыханием. Остальных пострадавших эвакуируют в положении лёжа на спине.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь — вид медицинской помощи, дополняющий первую помощь, с целью устранения и предупреждения расстройств (кровотечения, асфиксии, судороги), угрожающих жизни поражённых, и подготовки их к дальней­шей эвакуации. Доврачебную помощь в очаге поражения оказывает фельдшер или медицинская сестра, используя табельные медицинские средства. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — до 1 ч после травмы.

Объём доврачебной помощи по показаниям включает:

• искусственную вентиляцию лёгких с помощью введения S-образной трубки, воздуховода, или аппарата типа «АМБУ»;

• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на поражён­ного при нахождении его в заражённой местности;

• контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчёт ЧСС, определение напряжения и наполнения пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания);

• обязательное вливание инфузионных средств при признаках тяжёлой крово­потери;

• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

• введение и дачу внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;

• введение и дачу седативных, противосудорожных и противорвотных средств;

• дачу сорбентов, антидотов;

• контроль правильности наложения жгутов, повязок и шин и при необходи­мости их исправление и дополнение с использованием табельных медицинс­ких средств;

• наложение асептических и окклюзионных повязок.

Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, контролирует правильность оказания первой помощи.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий пора­жений, угрожающих жизни пострадавших, а также на профилактику осложнений и подготовку пострадавших к дальнейшей эвакуации. Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи — первые 4-6 ч после получения травмы. По степени срочности выделяют следующие мероприятия первой врачебной помощи: неот­ложные и мероприятия, выполнение которых в сложившейся обстановке может быть отложено или перенесено на следующий этап медицинской эвакуации.

• Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

^ устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица и верхних дыхательных путей (в дополнении к вышеперечисленным мероп­риятиям выполняют коникотомию либо трахеостомию);

❖ устранение острой дыхательной недостаточности путём подачи кислорода через маску; выполнение сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах рёбер; при неэффективности этих мероприятий — ИВЛ;

❖ устранение напряжённого пневмоторакса путём пункции или дренирования плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии;

❖ устранение открытого пневмоторакса путём герметизации плевральной полости с помощью специального устройства либо пятислойной окклюзи­онной повязки;

^ временная остановка наружного кровотечения прошиванием или перевяз­кой сосуда в ране, тугой тампонадой раны; снятие ранее наложенного жгута с целью восстановления кровообращения в конечности;

^восполнение кровопотери путём капельного либо струйного внутривен­ного введения кровезамещающих растворов (800-1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кровезамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эва­куации;

^ капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катете­ризация мочевого пузыря при задержке мочи;

о новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосу­дов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся травматическим шоком;

отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;

^ снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 5% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами антисепти­ков, обкалывание раны раствором антибиотиков, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической повязки на раны, заражённые отрав­ляющими или радиоактивными веществами, а также на раны, обильно загрязнённые землёй;

❖ подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);

❖ внутримышечное введение анальгетиков.

• Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи:

^ устранение недостатков первой и доврачебной помощи (исправление повя­зок, улучшение транспортной иммобилизации);

❖ смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;

❖ проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

❖ инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

❖ назначение различных симптоматических средств, если состояние не пред­ставляет угрозы для жизни поражённого.

Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широко­го профиля в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пострадавших, предупреждения осложнений, подготовки к дальнейшей эвакуации. Оптимальный срок её оказания — первые 8-12 ч после поражения.

Для определения лечебной тактики необходимо чётко сформулировать диагноз, состоящий из трёх частей:

• морфологической характеристики ранения, описывающей его тяжесть, харак­тер и локализацию;

• характеристики угрожающих жизни последствий ранения (асфиксия, наруж­ное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности);

• клинической характеристики тяжести состояния раненого (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, кома).

Квалифицированная медицинская помощь раненым и поражённым решает три основные задачи:

• спасение жизни раненых;

• профилактика угрожающих жизни осложнений;

• подготовка раненых к эвакуации.

Спасение жизни раненых. Для реализации данной задачи выполняют неот­ложные хирургические вмешательства, проводят полный комплекс мероприятий интенсивной терапии для восстановления жизненно важных функций.

Условия проведения неотложных операций по жизненным показаниям:

• ранения и травмы головы и шеи, сопровождаемые асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (трепанацию черепа и первичную хирурги­ческую обработку раны головного мозга не проводят даже в случае сдавления головного мозга);

• ранения и травмы груди, сопровождаемые тампонадой сердца, внутриплев- ральным кровотечением, большим гемотораксом, открытым и напряжённым пневмотораксом, множественными двойными переломами рёбер с формиро­ванием переднего либо передне-бокового рёберного клапана;

• ранения и травмы живота, сопровождаемые внутрибрюшным кровотечени­ем, эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита;

• ранения таза, сопровождаемые наружным артериальным кровотечением;

• неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопровождаемые множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интен­сивным внутритазовым кровотечением;

• ранения и травмы конечностей, сопровождаемые наружным кровотечением из магистральных сосудов и разрушенных костей;

• ранения и открытые травмы, сопровождаемые развитием анаэробной инфек­ции.

Для восстановления жизненно важных функций пострадавшего неотложное хирургическое вмешательство — основное реанимационное мероприятие, прово­димое немедленно, без предоперационной подготовки. Операции предшествуют

лишь интубация трахеи, подключение аппарата для ИВЛ и катетеризация магист­ральной вены. Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство заверша­ют полноценной хирургической обработкой и дренированием раны.

Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинают немедлен­но и выполняют одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжёлых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения) оперативное вмешательство может быть вре­менно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завер­шено в полном объёме. Интенсивную терапию осуществляют и после неотложного оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жиз­ненно важных функций.

Профилактика угрожающих жизни осложнений. Для реализации этой задачи сначала проводят полный комплекс интенсивной терапии, а через несколь­ко часов — срочные хирургические вмешательства. Показания для проведения срочных хирургических вмешательств:

• ранения и травмы груди, сопровождаемые повреждением бронхов и напряжён­ным пневмотораксом, не устраняемым даже активным дренированием плев­ральной полости;

• ранения и травмы живота без признаков продолжающегося кровотечения и выраженного перитонита, но с признаками проникающего ранения либо пов­реждения полых органов;

• ранения и травмы таза, сопровождаемые внебрюшинными повреждениями прямой кишки, мочевого пузыря, уретры;

• ранения и травмы конечностей, сопровождаемые повреждением магистраль­ных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии;

• ранения и открытые травмы конечностей, сопровождаемые заражением ран отравляющими или радиоактивными веществами, обильным загрязнением ран землёй либо обширным повреждением мягких тканей;

• ранения и открытые травмы конечностей, сопровождаемые развитием ране­вой инфекции;

• разрушения и отрывы сегментов конечностей без признаков продолжающего­ся кровотечения;

• сочетанные ранения и травмы, сопровождаемые переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо с подвижностью тазового кольца.

Для предупреждения развития тяжёлых осложнений большое значение имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Их проводят сразу же при поступлении пострадавших на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интенсивной терапии и реанимации; строят по изложенным выше принципам, продолжают во время и после оперативного вмешательства. Важный компонент программы интенсивной терапии — рациональная профилактическая антибактериальная терапия.

Основной метод предупреждения осложнений при ранениях — первичная хирургическая обработка. При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств первичная хирургическая обработка ран различной локализации входит в третью группу оперативных вмешательств, обоз­наченную как отсроченные. Её проводят на этапах, предназначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, в исключительных случаях — при длительной задержке эвакуации. Это обусловлено высокой частотой развития осложнений после выполнения таких операций, особенно при костно-мышечной ране.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями выделяют три объёма квалифицированной хирургической помощи:

• «по жизненным показаниям» - проводят при большом потоке раненых, включа­ет выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий;

• «сокращённый» — выполнение неотложных и срочных оперативных вме­шательств и противошоковых мероприятий. Сокращённый объём помощи наиболее типичный;

• «полный» — выполнение неотложных, срочных, отсроченных операций, про­тивошоковых мероприятий. Осуществляют его в исключительных случаях, только при значительной задержке эвакуации.

При ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации важную роль играет организация и качество оказания квалифицированной меди­цинской помощи поражённым. Это связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, для 65-70% пострадавших с механической травмой и 80% — терапев­тического профиля квалифицированная медицинская помощь является исчерпы­вающей. Во-вторых, после оказания квалифицированной медицинской помощи все поражённые должны быть эвакуированы.

Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направ­ленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Мероприятия сведены к интенсивной терапии раненых и лечению повреждённых органов и тканей до безопасного для эвакуации уровня; в значительной мере опре­делены характером, тяжестью и локализацией повреждения.

При оценке показаний к эвакуации главный ориентир — общее состояние пос­традавших, состояние повреждённых органов и тканей. Однако следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе ква­лифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегид- ратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симпто­матика не противопоказания к эвакуации.

При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выпол­няют следующие действия:

• восстановление внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахео- стомии;

• остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;

• возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД выше 100 мм рт.ст. и нормализации показателей «красной крови» (эритроциты — 3,0х1012/л, НЬ — 100 г/л, гематокрит — 32-34%).

У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показа­телях общего состояния:

• состояние сознания ясное или оглушение (сохранён речевой контакт);

• внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота менее 20 экскурсий в минуту;

• гемодинамика: систолическое АД стабильное, свыше 100 мм рт.ст., частота пульса стабильная, менее 100 в минуту, нет нарушений сердечного ритма;

• температура тела менее 39 °С;

• показатели «красной крови» (эритроциты — 3,0х1012/л, НЬ — 100 г/л, гема­токрит — 32-34%).

В зависимости от состояния повреждённых органов и тканей эвакуация автомо­бильным транспортом возможна:

• при ранениях груди — на 3-4-е сутки после торакотомии или дренирования плевральной полости до развития гнойно-инфекционных осложнений, дрена­жи перед эвакуацией удаляют либо используют специальные пакеты-сборни­ки; при других повреждениях срок эвакуации зависит от общего состояния и может быть сокращен;

• при ранениях живота — не ранее 8-10 сут после лапаротомии с целью предуп­реждения эвентрации органов;

• при ранениях конечностей показания к эвакуации оценивают по общему состоянию; в среднем её осуществляют на вторые сутки; иммобилизацию обеспечивают табельными шинами и укрепленными гипсовыми кольцами;

• при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и времен­ным их протезированием эвакуацию проводят в срочном порядке с учётом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования вре­менных протезов составляет 6-12 ч;

• при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуации оцени­вают по общему состоянию; в среднем она возможна на вторые сутки; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуа­цию проводят на щите;

• при ранениях таза показания к эвакуации оценивают по общему состоянию; в среднем — на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляют; при переломах костей таза иммобилизацию осуществляют путём связывания нижних конечностей и сгибания их в колен­ных суставах до 120-140°.

При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расширяют, сроки временной нетранспортабельное™ раненых сокращают до 2 сут. Это обусловлено комфортными условиями и относительно коротким временем эвакуации и, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами. При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ достав­ки раненых до и от воздушного транспорта и длительность ожидания вылета. В таких ситуациях следует выделять силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах вплоть до восстановления внешнего дыхания, ИВЛ и инфузионной терапии.

Специализированная хирургическая помощь

Специализированная хирургическая помощь — комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и поражённых с применением сложных методик, использованием спе­циального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью поражения. Специализированную хирургическую помощь оказывают врачи-специалисты в предназначенных для этого лечебных учреждениях или в передовых учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистов и оснащённых необходимым имуществом и оборудованием.

В современных условиях значение специализированной хирургической помощи в системе этапного лечения раненых существенно возросло. В первую очередь, это связано с постоянным увеличением доли тяжёлых множественных и сочетанных ранений и повреждений в структуре хирургической травмы, при которых единс­твенно возможное организационное решение спасения жизни пострадавших — приближение к ним специализированной помощи.

Травмы, при которых пострадавшим необходимо оказание ранней специализи­рованной хирургической помощи:

• множественные и сочетанные травмы;

• проникающие ранения головы и позвоночника;

• закрытые повреждения черепа, позвоночника, головного и спинного мозга;

• проникающие ранения груди с признаками массивной кровопотери и выра­женной дыхательной недостаточности;

• проникающие ранения и закрытые повреждения живота;

• тяжёлые переломы длинных трубчатых костей и таза;

• повреждения магистральных кровеносных сосудов;

• сложные изолированные ранения.

Наличие тяжёлой сочетанной травмы предусматривает необходимость опреде­ления рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого. Основное положение заключено в допустимости одномо­ментного выполнения только однотипных операций. Например, неотложной торакотомии и остановки наружного кровотечения из артерии конечности, что возможно при отсутствии массового поступления раненых, обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и инструментарием, наличии навыков одномоментного оперирования у хирургов, компенсированном или субкомпенси- рованном состоянии пострадавшего, отсутствии клинических и электрокардиогра­фических признаков ушиба сердца, дыхательной недостаточности, сдавления или дислокации головного мозга. При отсутствии вышеуказанных условий оператив­ные вмешательства выполняют последовательно во время одного наркоза либо в различные периоды травматической болезни.

Осуществление ранней специализированной хирургической помощи возможно при ранней доставке раненых к врачу-специалисту, что достижимо двумя путями: приближением специализированной хирургической помощи к раненым и больным либо своевременной эвакуацией раненых в специализированные стационары.

При катастрофах с преобладанием динамических поражающих факторов потребность в госпитализации взрослых составляет 32,4%, у детей — 44,7%. Катастрофы с преобладанием термических факторов поражения могут привести к необходимости госпитализации до 97% пострадавших.

На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинические базы) обеспечивают оказание полного объёма квалифицированной и специали­зированной медицинской помощи поражённым и лечение их до окончательного исхода. Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняют одновременно, нередко трудно провести между ними чёткую грань.

Лечебно-эвакуационное обеспечение в чрезвычайной ситуации включает в себя также медицинскую реабилитацию — систему медицинских мероприятий, направ­ленных на предупреждение снижения и утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику осложнений и рецидивов заболеваний, раннее возвращение к профессиональной деятельности.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ

Важнейшее организационное мероприятие системы лечебно-эвакуационного обеспечения — медицинская сортировка поражённых. Основы её разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым и впервые масштабно примене­ны в Крымской войне 1853-1856 гг.

Особенно возрастает значение сортировки при одномоментном многочислен­ном поступлении поражённых в результате чрезвычайной ситуации на этапы медицинской эвакуации. Эффективность работы этапа медицинской эвакуации и качество оказания медицинской помощи поражённым зависят от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку.

Медицинская сортировка — распределение поражённых на группы по призна­кам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объёмом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации. Цель сортировки — обеспечение своевременной медицинской помощи в оптимальном объёме и рациональной эвакуации.

Медицинская сортировка должна удовлетворять трём требованиям: быть непре­рывной, преемственной и конкретной.

Непрерывность сортировки состоит в том, что её начинают непосредственно на пунктах сбора поражённых и далее проводят на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят поражённые.

Преемственность — в данном лечебно-профилактическом учреждении сорти­ровку проводят с учётом следующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда надлежит эвакуировать поражённого.

Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка поражённых должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Медицинская сортировка проходит на основе определения диагноза поражения или заболевания и его прогноза, поэтому всегда носит диагностический и про­гностический характер. При медицинской сортировке поражённых, как правило, распределяют по группам в соответствии с признаками:

• необходимость в изоляции или в санитарной обработке поражённых, пред­ставляющих опасность для окружающих;

• нуждаемость в медицинской помощи, месте и очерёдности её оказания пора­жённым, поступившим на конкретный этап медицинской эвакуации;

• целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.

Начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, в зависи­мости от нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции постра­давших делят на отдельные группы:

• подлежащие временной изоляции (в изоляторе для больных с психическими расстройствами или инфекционных больных);

• не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очерёдности её оказания:

• нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

• не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эваку­ации или нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в амбулаторном или приёмно-сортировочном отделении;

• имеющие несовместимые с жизнью поражения (агонирующие).

Поражённых, признанных нуждающимися в медицинской помощи, распреде­ляют по месту и очерёдности её оказания: в операционной, перевязочной или в противошоковой палате.

Сортировочное заключение пострадавших с несовместимыми с жизнью пора­жениями подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транс­портных средств, очерёдности и способа транспортировки, эвакуационного назна­чения выделяют три группы пострадавших:

• подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения;

• подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния;

• подлежащие возвращению на место жительства или кратковременной задерж­ке для медицинского наблюдения.

Поражённых, которым предстоит дальнейшая эвакуация, распределяют по:

• эвакуационному назначению (в какое лечебное учреждение эвакуировать в дальнейшем);

• очерёдности эвакуации (в первую или во вторую очередь);

РАЗДЕЛ I

• виду транспортных средств (авиационный, железнодорожный или автомо­бильный);

• способу транспортирования (лёжа или сидя);

• месту в транспортном средстве и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования.

Результаты медицинской сортировки фиксируют с помощью специальных сор­тировочных марок, а также в первичной медицинской карточке поражённого.

Для успешного проведения медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации необходимо соблюдение следующих требований:

• выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной ёмкостью помещений для размещения поражённых, с хорошими проходами и подходами к ним;

• организация вспомогательных функциональных подразделений сортировки (распределительных постов, сортировочных площадок);

• создание сортировочных бригад и оснащение их необходимыми простей­шими средствами диагностики (дозиметрическими приборами) и фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки);

• выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поражённых и их дальнейшего передвижения.

В состав сортировочных бригад выделяют наиболее опытных врачей, способ­ных быстро оценить состояние пострадавших, определить ведущее поражение и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоёмкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций показывает, что медицинская сортировка — узкое место в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем, что лица, проводящие медицинскую сортировку, недостаточно хорошо знают не только этиологию, патогенез пора­жений, оказание медицинской помощи и лечение, но и работу функциональных подразделений медицинского формирования, учреждения, куда поступают пора­жённые.

Н.И. Пирогов говорил: «Хорошо организованная сортировка раненых на пере­вязочных пунктах и в военно-временных госпиталях — главное средство для ока­зания правильной помощи и предупреждения боеспособности и вредной по своим следствиям неурядицы... если врач в этих случаях не предположит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи...». Эти слова были, есть и будут краеугольным камнем организации лечебно-эвакуационного обеспе­чения как населения, так и войск при катастрофах мирного и военного времени.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Составная часть лечебно-эвакуационного обеспечения, связанная с оказанием медицинской помощи пострадавшим и их лечением, — медицинская эвакуация. Под медицинской эвакуацией понимают вынос и вывоз поражённых из зоны чрезвычайной ситуации, их транспортировку до этапов медицинской эвакуации для наиболее быстрой доставки в лечебное учреждение, где будет оказана исчер­пывающая медицинская помощь и необходимое лечение. Это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях здравоохранения системы лечебно-эвакуационного обеспечения пора­жённых. Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает и своевременное высвобождение этапов медицинской эвакуации от поражённых.

Эвакуацию с медицинской точки зрения не считают положительным фактором для пострадавших в чрезвычайной ситуации, это вынужденное мероприятие, обусловленное обстановкой в зоне чрезвычайной ситуации и вблизи её, а также невозможностью организовать полноценное лечение поражённых в непосредс­твенной близости от зоны чрезвычайной ситуации. Именно поэтому эвакуация не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов по оказанию медицинской помощи поражённым и их лечению. Для эвакуации используют наиболее щадящие и обладающие высокой скоростью различные транспортные средства.

Маршрут транспортировки поражённых из очага поражения до этапов медицин­ской эвакуации — путь медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки поражённого до места назначения — плечо медицинской эвакуации. Совокупность путей эвакуации, расположенных в полосе (части) административной территории субъекта РФ, развёрнутых на них этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств, — эвакуационное направление. При крупномасштабной чрезвычайной ситуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения поражённых может быть создано несколько эвакуационных направ­лений (например, при ликвидации последствий землетрясений в Армении, на Сахалине).

Медицинскую эвакуацию начинают с организованного выноса, вывода и вывоза поражённых из зоны катастрофы и завершают доставкой их в лечебные учрежде­ния, оказывающие полный объём медицинской помощи и обеспечивающие окон­чательное лечение. Быстрая доставка поражённых на первый и конечные этапы медицинской эвакуации — одно из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи. Основное средство эвакуации поражённых в звене «зона катастрофы-ближайшее лечебное учреждение» — санитарный авто­мобильный транспорт; в ряде случаев на этом плече медицинской эвакуации невозможно обойтись без воздушных судов, особенно вертолётов. При необходи­мости эвакуации поражённых в специализированные центры региона или страны обычно используют авиационный транспорт.

Санитарного и приспособленного эвакуационного транспорта всегда недоста­точно и иногда для эвакуации пострадавших применяют неприспособленный транспорт, поэтому необходимо обеспечивать надёжность состояния эвакуируе­мых. Важно правильно размещать поражённых в салоне или кузове автомобиля; тяжелопоражённых, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно не выше второго яруса; носилочных поражённых с транспортными шинами, гипсовыми повязками размещают на верх­них ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращён в сторону каби­ны и быть на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение поражённых при движении транспорта. Легкопоражённых (сидячих) размещают в транспортные средства в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях — на деревянных скамейках, укреплённых между боковыми бор­тами. Размещать в транспорте по возможности необходимо однопрофильных по характеру и локализации поражения пострадавших, что значительно облегчает эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные перевозки.

Из воздушных средств для эвакуации поражённых могут быть использованы различные типы самолётов гражданской и военно-транспортной авиации, а также специально оборудованные воздушные судна. В салонах самолётов устанавливают приспособления для носилок, размещения санитарно-хозяйственного оборудова­ния и медицинского оснащения.

Как показал опыт работы служб в зонах катастроф, наиболее сложен в органи­зационном и техническом отношении вынос и вывоз поражённых через завалы и очаги пожаров. При невозможности выдвижения транспортных средств к месту нахождения поражённых организуют вынос поражённых на носилках, используя подручные средства, до места возможной погрузки на транспорт.

Эвакуацию обычно начинают на автомобилях скорой медицинской помощи, дополнительно прибывшем автотранспорте лечебно-профилактических учреж­дений, спасательных отрядов, транспорте объектов экономики и автобаз, а также попутном и индивидуальном транспорте, привлекаемом службой дорожного дви­жения. Для выноса и погрузки пострадавших привлекают персонал аварийно-спа­сательных формирований, военнослужащих и местное население. Место погрузки пострадавших на транспорт выбирают как можно ближе к очагу поражения, вне зоны заражения и пожаров. До прибытия врачебно-сестринских и фельдшерских бригад экстренной медицинской помощи для оказания медицинской помощи и ухода за поражёнными в местах их сосредоточения выделяют медицинский пер­сонал из состава скорой медицинской помощи, спасательных отрядов, санитарных дружин и других формирований. В этих местах оказывают неотложную медицин­скую помощь поражённым, проводят их сортировку и подготавливают погрузоч­ную площадку.

Важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной загрузки лечебно-профилактических учреждений и направить поражённых в лечебные учреждения соответствующего профиля, сократив до минимума перевод поражён­ных из одного лечебного учреждения в другое.

Основные положения, определяющие организацию лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в условиях стихийных бедствий и катастроф:

• максимальное приближение первой врачебной и квалифицированной меди­цинской помощи к пострадавшим;

• дифференцированный подход к определению объёма медицинской помощи (исходя из обстановки);

• создание на основных направлениях эвакуации из очага поражения соответс­твующих группировок сил и средств медицинской службы;

• организованная эвакуация пострадавших за пределы очага.

При оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации важно обеспечение правильных действий медицинского персонала для своевре­менного оказания медицинской помощи, эвакуации и лечения пострадавших, восстановления их здоровья с целью быстрейшего возвращения к труду, макси­мального снижения величины неоправданных безвозвратных санитарных потерь в очагах катастроф. Путь к этому лежит в повышении профессиональной компе­тенции медицинского персонала, доведении практических навыков по оказанию медицинской помощи до автоматизма, в обеспечении уверенности каждого меди­цинского работника в обоснованности своих действий и высокой ответственности за них, в готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации.

Список рекомендуемой литературы

Медицина катастроф: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. — М.: НИИ Лтд, 1996.

Медицинская сортировка поражённых в чрезвычайных ситуациях. — М.: Медикас, 1991. - 60 с.

Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях: Учеб. пособие. — М.: Медикас, 1992. — С. 72-96.

Российская Федерация. Правительство. О единой государственной системе предупреж­дения и ликвидации чрезвычайных ситуаций: Постановление Правительства Российской Федерации, 5 нояб. 1995, № 1113.

Российская Федерация. Правительство. О создании Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК): Постановление Правительства Российской Федерации, Змая 1994, № 420.

Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф. Организационные вопросы: Учебник. — М.: ГОУ ВУНМЦ Минздрава России, 2002.

Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. — М.: Медикас, 1991. - 213 с.

Указания по военно-полевой хирургии. — М., 2000. — 416 с.

<< | >>
Источник: C. Савельева, А.И. Кириенко. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. Т. I.. 2008

Еще по теме Глава 15 Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях:

  1. Глава 12ГРУППЫ
  2. Глава 8 Память, мышление и общение
  3. Глава 44Анестезия у амбулаторных больных и в эндоскопической хирургии
  4. Глава 45Анестезия в трудных условиях
  5. Глава 32АНЕСТЕЗИЯ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
  6. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  7. ГЛАВА 1МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (РЕДАКТОРЫ)
  8. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБ
  9. Глава 6Клиническая наркология
  10. Глава 6. Эпилепсия