<<
>>

Глава 5 МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЬІХ С ВЬСОКИМ ИНФЕКЦИОННЬМ РИСКО

Одним из наиболее опасньх осложнений абдоминального родо- разрешения является развитие и генерализация инфекции (перито- нит и сепсис). Для профилактики данного вида осложнений у жен­щин с вьсоким инфекционньм риском бьли разработань методики операции кесарева сечения, главной особенностью которьх являет- ся временное отграничение брюшной полости на момент разреза матки и извлечения плода при трансперитонеальном доступе или использование ^кстраперитонеального подхода к матке.

Одним из вариантов трансперитонеальной операции с вре- менньм отграничением брюшной полости является кесарево сечение в модификации З.А. Чиладзе и Т.К. Кучаидзе (1979). При использовании ^той методики производят нижнесрединную или поперечную надлобковую лапаротомию. Вскрьтие парие- тальной брюшиньї осуществляют полукругом над мочевьм пузь- рем. Верхний край париетальной брюшиньї временньм непре- рьвньм или узловьми кетгутовьми швами пришивают к висце- ральной брюшине матки вьше уровня пузьрно-маточной складки. В результате нижний сегмент матки оказьвается отделен от брюш- ной полости. Разрез матки производят в поперечном направле- нии без предварительного отслоения пузьрно-маточной складки. После рождения плода и последа авторь рекомендуют зашивать матку в два ^тажа (слизисто-мьшечньй и мьшечно-мьшечньй). На следующем ^тапе освобождают верхний листок париетальной брюшиньї и осуществляют послойное восстановление целости брюшной стенки. В.И. Кулаков и соавт. (1998), ссьлаясь на соб- ственньй опьт проведения повторньх операций кесарева сече­ния у женщин, которье ранее бьли оперировань по методике ЗА Чиладзе и Т.К. Кучаидзе, обращают внимание на вьсокую часто­ту и вьраженность спаечного процесса в области нижнего сег­мента матки.

Другим вариантом кесарева сечения с временньм отграниче­нием брюшной полости является операция в модификации Е.В. Гладуна и М.Г. Моряка (1980).

Для проведена отой опера- ции при нижнесрединной или поперечной лапаротомии, после ши­рокого разведения прямьх мьшц живота, париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузьря. В рану вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пу- зьрно-маточную складку, которую ножницами широко (почти до кругльх маточньх связок) вскрьвают в поперечном направлении на 0,5-1 см вьше края мочевого пузьря. Нижний лоскут пузьрно- маточной складки вместе с мочевьм пузьрем тупьм путем отсла- ивают вниз, верхний - вверх, открьвая нижний сегмент матки по- лосой 4-5 см. Затем верхний и нижний лоскуть пузьрно-маточ- ной складки непрерьвньми кетгутовьми швами соединяют с соответствующими листками париетальной брюшиньї. Конць швов с обеих сторон фиксируют зажимами (по 2 с обеих сторон). В ре­зультате образуется изолированное от брюшной полости «окно» между нижним сегментом матки и поверхностью брюшной стенки.

Производят кесарево сечение поперечньм разрезом в ниж­нем маточном сегменте с зашиванием рань матки в два ^тажа (узловье мьшечно-мьшечнье швь). Затем удаляют непрерьв- ньй шов, соединяющий верхние листки висцеральной и парие- тальной брюшиньї. Верхним лоскутом пузьрно-маточной склад­ки накрьвают шов на матке, сшивая 3-4 тонкими кетгутовьми швами с нижним сегментом (1-й слой перитонизации).

После удаления нижнего непрерьвного шва с брюшиньї осу­ществляют дренирование пузьрно-маточного пространства. С ^той целью латеральнее правого ребра мочевого пузьря с по- мощью сомкнутьх бранш мягкого зажима создают тоннель под брюшиной, через которьй к раневой поверхности нижнего сег­мента матки подводят дренажную трубку диаметром 0,5 см, про- ксимальньй конец которой легко фиксируют к матке 2-3 кетгу­товьми швами. Затем нижний лоскут пузьрно-маточной склад­ки над дренажной трубкой непрерьвньм швом соединяют с брюшинньм покровом матки вьше первой линии швов перито­низации (2-й слой перитонизации). Таким образом, создается Двойная перитонизация операционной рань на матке с подбрю- "инньм дренированием.

Дистальньй конец дренажной трубки после прокола всейтол- Щинь передней брюшной стенки правее разреза мягким зажи­мом вьводят наружу и фиксируют к коже шелковьм швом. Перед­нюю брюшную стенку восстанавливают послойно. В послеопе- рационном периоде дренажную трубку используют для активного (с помощью резиновой груши) аспирирования раневого ^кссу- "та, а также для подведения антибиотиков к операционной ране На матке (1-2 раза в сутки).

Следует заметить, что операции кесарева сечения с времен- ньм отграничением брюшной полости не получили широкого распространения и в настоящее время практически не применя- ются, что обусловлено как техническим усложнением хирурги, ческого вмешательства, так и паллиативностью мер профилак- тики (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Теоретически более надеж- ньм в предупреждении развития инфекции являются операции с ^кстраперитонеальньм доступом.

^КСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Начало научньм разработкам современной ^кстраперитонеаль- ной операции кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сег­менте бьло положено в начале прошлого века работами Ргапк (1906, 1907), І_а1гко (1909). Дальнейшее развитие ^ти методики получили в исследованиях ^ Иогіоп (1946), Е.Н. Морозова (1974), В.И. Крас- нопольского и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (1998).

Показаниями к использованию ^кстраперитонеального дос- тупа при кесаревом сечении являются (Стрижаков А.Н. и соавт.,

1 998):

- хориоамнионит и ^ндометрит при длительном безводном промежутке;

- острье инфекционнье заболевания половьх органов и мочевьводящих путей;

- гнойно-септические заболевания любой локализации;

- перитонит в анамнезе;

- мочеполовье и кишечно-половье свищи;

- поливалентная аллергия.

В.И. Кулаков и соавт. (1998) также вьделяют повьшение тем- пературь тела в родах вьше 37,6°С; состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточно- сти во время данной беременности (возможность развития хо- риоамнионита); обострение герпетической инфекции половьх органов; подозрение на внутриутробную инфекцию

Учитьвая технические особенности ^кстраперитонеального доступа, важним условием для вьполнения ^той операции явля­ется наличие вьсококвалифицированного врача, владеюШеГ0 техникой ^той операции, а также удовлетворительное состояние плода и согласие матери.

Противопоказания к применению ^кстраперитонеального доступа:

- несостоятельность рубца на матке;

- угрожающий разрьв матки;

- предлежание или преждевременная отслойка плаценть;

- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;

- вьраженное варикозное расширение вен нижнего сегмен­та матки.

Сії.5. РіеІС (1988) к противопоказаниям также относит пред- полагаемую массу плода 4000 г и вьше (если операция произво- дится в родах) или более 3800 г (во время беременности), не- правильнье плллжения или предлежания плода массой более 3500 г, дистресс плода.

Кроме того, при зкстраперитонеальном доступе во время операции кесарева сечения невозможно произвести перевязку маточньх труб.

Основнье зтапь зкстраперитонеальнот кесарева сечения сле­дует производить при напллненнлм мочевом пузьре. Для созда- ния адекватного доступа при зкстраперитонеальном подходе к нижнему сегменту матки при лапаротомии необходимо достаточ- ное отделение апоневроза от подлежащих прямьх мьшц живота вниз до лобка и вверх до пупка, которое осуществляют частично тупьм или острьм путем. Затем после разделения прямьх и пира- мидальньх мьшц правую прямую мьшцу тупьм путем отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.

На зтом зтапе необходимо провести тщательное тлплграфичес- кое ориентирование, при котором вьявляют треугольник, образо- ванньй сверху складкой париетальной брюшинь, с медиальной сто- ронь боковой поверхностькі верхушки мочевого пузьря (Іід. уезісоитЬіІісаІіз ІаіегаІіз), с латеральной - правьм ребром матки.

Для обеспечения достаточного смещения мочевого пузьря рекомендуется производить его мобилизацию путем осторожного рассечения тонкими ножницами (или разделения пинцетом) попе- речной фасции (!азсіа епСореМпа) по всей поверхности ее соеди- нения с мочевьм пузьрем. После зтого пуз^но-маточную склад- *У отслаивают тупьм путем и отводят вместе с мочевьм пузьрем Долевого ребра матки зеркалом, обнажая ее нижний сегмент.

Перед вскрьтием матки путем пальпации следует убедиться

8 том, что планируемьй разрез приходится на переднюю поверх- ность нижнего сегмента, не переходя на ребро матки, что позво- Лит избежать случайной травмь ее сосудистого пучка или моче- т°чника.

Далее в ходе операции вьполняют поперечньй разрез в нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки брюшинь, тупьм пУтем или плДерфлеруувеличиваютеглдл 10-12 см, извлекают [1ЛоА и послед, как при использовании традицюнной методики.

вред извлечением плода удаляют боковое зеркало и вьпуска- Ют Мочу по катетеру. В.И. Кулаков и соавт. (1998) рекомендуют зеркало, которьм удерживается пузьрно-маточная складка, ос­тавлять для лучшего доступа к нижнему сегменту и предупреж- дения травматизации мочевого пузьіря.

После рождения плода и последа рану матки зашивают как при традиционной операции. Затем проводят контроль гемостаза и целости брюшинь, мочевого пузьря. При повреждении брю- шинь восстанавливают ее целость. Для оценки состояния моче­вого пузьіря его вновь наполняют физиологическим раствором (возможно с метиленовьм синим красителем). Пузьрно-маточ- ную складку расправляют на место и восстанавливают послойно переднюю брюшную стенку. Некоторье авторь рекомендуют перед зашиванием брюшной стенки устанавливать дренажнье трубки в паравезикальную клетчатку с обеих сторон, которье за­тем через рану вьводить на брюшную стенку (Ріеїс Сії.5., 1988). Другие авторь применяют только один дренаж, со сторонь опе- рационного доступа, которьй устанавливают при наличии повь- шенной кровоточивости (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

К преимуществам операции ^кстраперитонеального кесаре­ва сечения относят:

- снижение риска развития перитонита и ранений кишечника;

- меньшую величину кровопотери и некоторое уменьшение продолжительности операции;

- предупреждение развития спаек в брюшной полости;

- меньшая болезненность в послеоперационном периоде и частота нарушений функции кишечника.

Однако следует подчеркнуть, что операция ^кстраперитоне- ального кесарева сечения является более сложной, чем транс- перитонеальная, а также обладает рядом недостатков. По дан- ньм І_.Т. НіЬЬагС (1985) при ^кстраперитонеальном доступе уве- личивается время до извлечения плода до 9-11 мин от разреза кожи, возрастает риск кровотечения из варикозно расширенньх вен широких связок матки и травматизации мочевого пузьря и мочеточников, в 10-25% происходит разрьв брюшинь, что ни- велирует основное преимущество ^той операции - предупреж­дение проникновения содержимого из матки в брюшную полость.

Некоторье акушерь для облегчения рождения плода при ^к- страперитонеальном кесаревом сечении применяют акушерские щипць, другие считают ^тот подход травматичньм для матери и плода (Кулаков В.И. и соавт., 1 998). Так, по данньм

В.И. Краснопольского и соавт. (2000) при извлечении ребенка акушерскими щипцами частота асфиксии новорожденного сни- жается с 52% до 37%, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системь средней степени тяжести с 16,7 А»

по 12,2%. В то же время обращает внимание, что даже при при- менении акушерских щипцов каждьй третий ребенок рождает- ся в состоянии асфиксии, а частота тяжельх нарушений увели- чивается (10,5% при рождении без применения акушерских щипцов, 12,2% - при извлечении щипцами).

Н.С. Наеззіеіп и В.С. СооСІіп (1980) при анализе 186 наблюде- ний кесарева сечения у женщин с вьсоким риском инфекционньх осложнений обратили внимание, что показания к применению ^к- страперитонеального доступа чаще возникали в акушерских ситу- ациях, когда не имелось технической возможности его примене­ния. Напротив, в наблюдениях, когда можно бьло применить ^кст- раперитонеальное кесарево сечение, ситуация благополучно бьла разрешена трансперитонеальньм доступом. За исключением тя- желой инфекции во всех остальньх наблюдениях назначение ан- тибиотиков является ^ффективной мерой профилактики осложне­ний. Также Сії.5. РіеІС (1988) отмечает, что при вьполнении ^кст- раперитонеального кесарева сечения по разработанньм показаниям своевременно не удается обнаружить 57% патологии, локализую- щейся в малом тазу. В.І_. МаІІасе и соавт. (1984) по результатам изучения исходов 91 операции ^кстраперитонеального кесарева сечения в родах с безводньм промежутком более 4 часов пришли к заключению, что данньй доступ не оказьвает существенного влия- ния на частоту ^ндометрита и сепсиса в послеродовом периоде. В последние годь техника ^кстраперитонеальногодоступа практичес- ки не претерпела существенньх изменений, имеющиеся усовершен- ствования не носят принципиального характера и не влияют суще- ственно на ее исходь (КоргМса 2. и соавт., 1997). В связи с вьше- изложенньм в настоящее время ^кстраперитонеальное кесарево сечение применяется относительно редко (0,15-1,2%) (Комиссаро- ва Л.М. и соавт., 2000), при тяжельх септических состояниях (Лебе- дев А.С., 2000). Снижение интереса к операции кесарева сечения "кстраперитонеальньм доступом обусловлено широким внедрени- ем антибактериальной профилактики (Сиппіпдіїат Р.С. и соавт., 1997; Напкіпз С.й.У. и соавт., 1995).

При потенциальной инфекции в родах (длительньй безвод- ньй промежуток, большое количество влагалищньх исследова- ли) и наличии очагов ^кстрагенитальной инфекции (острьй пи- 6лонефрит с наложением нефростомь и др.) мь вьполняем тР^.нсперитонеальное кесарево сечение с применением пролон- гированной послеоперационной лапароскопической санации бРюшной полости (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).

На кафедре акушерства и гинекологии № 2 лечебного факуль- 6та Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова бьло разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для лапароскопии» (авт. свидет. № 1653744). Принципиальная конст- рукция и внешний вид отого устройства представлень на рис. 42 Устройство (канюля) состоит из специальнлгл троакара (1) гильзь с шарнирно закрепленньм на конце фиксатором, имею- щим в продольном сечении Г-образную форму (2), опорной втул­ки, уплотнительного кольца, заглушки (рис. 42). На рабочем кон- це гильзь имеется резьба для фиксирующей гайки (3). Троакар, гильза и опорная втулка вьпллнень из титана, фиксирующая гай­ка и заглушка - из фторопласта.

Рис. 42. Канюля для проведе^я динамической "апарлсклпии в плс"елпе- рацил""лм периоде

Последовательность работь с устройством: канюлей в со- бранном слстлянии прокальвают переднюю брюшную стенку, ослабляют фиксирующую гайку, поворачивают троакар и извле- кают его; после прикрепления канюли к передней брюшной стен­ке в нее устанавливают заглушку (рис. 43). В плслелперацилн- ном периоде после удаления заглушки через канюлю в брюш­ную полость вводят лапароскоп.

Как правило, динамическую лапарлсклпию производят в опе- рацюнной; при тяжелом слстлянии больной можно вьпллнить в условиях реанимацилннлгл отделения. Для лбезблливания при- меняют кратковременньй внутривенньй наркоз.

При лапароскопической санации (лбьчнл на 1 и 2 сутки пос- лелперацилннлгл периода), осуществляли осмотр матки, линии шва, оценивали состояние придатков матки и смежньх органов (мочевой пузьрь, кишечник), определяли количество и характер вьпота в брюшной полости. В первье сутки в брюшной полост у лбследлванньх женщин группь риска инфекцилнньх осложне ний обнаруживалось небольшое количество (до 70-100 мл) & рлзнл-гемлррагическлгл зкссудата, которьй звакуировали

Рис. 43. Последовательностьустановки лапароскопической канюли

брюшной полости. При бактериологическом исследовании ^кс- судата в 75% обнаруживался ростусловно-патогенной флорь, у каждой четвертой женщинь роста флорь не бьло. Брюшинньй покров матки и смежньх органов бьл розового цвета, блестя- щий; в области шва на матке иногда обнаруживали небольшие фибриновье сгустки. При необходимости брюшную полость про- мьвали физиологическим раствором с добавлением антибиоти- ка. На вторье сутки послеоперационного периода количество вьпота в брюшной полости резко уменьшалось, признаки раз- вития инфекционного процесса отсутствовали. Положительная динамика клинических симптомов (общее состояние женщинь, показатели температурь, гемодинамики, функции кишечника, периферической крови и др.) и благоприятная лапароскопичес- кая картина на вторье сутки послеоперационного периода во всех наблюдениях позволили завершить ^ндоскопический КОНТ­РОЛЬ и извлечь канюлю. Течение послеоперационного периода у всех обследованньх женщин бьло неосложненньм. Полученнье Даннье свидетельствуют о целесообразности проведения про- лонгированной послеоперационной лапароскопической санации УЖенщин вьсокого риска развития инфекционньх осложнений.

По нашему мнению дальнейшему уменьшению частоть ^кст- Раперитонеального кесарева сечения и других методик, вьпол- Няомьх при наличии инфекции, должна способствовать рацио- нальная тактика ведения беременности и родов, основанная на Современном вьявлении и предупреждении развития воспа- Ительньх заболеваний, нарушений микроценоза влагалища, Нательном подходе к вьбору метода родоразрешения женщин группь риска при своевременном расширении показаний ктранс- перитонеальному кесареву сечению.

ОПЕРАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ ВАГИНОТОМИИ ^ЛИТРОТОМИИ)

Определенного внимания заслуживает операция, которая полу- чила название абдоминальной вагинотомии ^литротомия, передняя вагинотомия). Как известно, первье попьтки проведения операции кесарева сечения ^кстраперитонеальньм доступом относятся к 1820 (Ріідеп Р., Германия) и 1823 (ВаиСеІосдие І_. А., Франция) годам. При абдоминальном родоразрешении авторь использовали разрез вла­галища, а не матки. Обе попьтки закончились летальньм исходом в связи с кровотечением во время операции, и данная методика бьла признана неперспективной. Вместе с тем в современной научной литературе периодически приводятся описания наблюдений не- предумьшленного вьполнения абдоминальной ^литротомии (РіеІС Сії. 5., 1988). В подавляющем большинстве наблюдений предрас- полагающими факторами являются длительное осложненное тече- ние второго периода родов, обьчно при клинически узком тазе, и ^кстренность операции (страдание плода или угроза разрьва мат­ки). Однако не исключается случайное проведение разреза через влагалище в первом периоде родов. Описаннье в литературе ос- ложнения включают массивное кровотечение, иногда требующее удаления матки; трудности восстановления целости родового ка­нала, а также повреждение мочевого пузьря и мочеточника.

В. Вгуап и соавт. (1980) описали два собственньх наблюде- ния абдоминальной ^литротомии, которье бьли диагностирова- нь после рождения последа. В обоих наблюдениях после тща- тельного гемостаза и восстановления целости влагалищной стенки послеоперационньй период протекал без осложнений.

І_. Сіогігак-ІІгап и соавт. (2001) приводят сведения о четьрех абдоминальньх ^литротомиях, которье имели место в их меди- цинском центре (Веег-5іїеуа, ІзгаеІ) за восьмилетний период- В трех наблюдениях отмечено массивное кровотечение, в одном из которьх для достижения гемостаза потребовалась перевязка внутренних подвздошньх артерий. Вместе с тем исходь для пло­да и отдаленнье материнские исходь бьли благоприятньми. *

Р.С. СооСІіп (1996), анализируя 13 наблюдений абдоминальной ^литротомии, проследил отдаленнье исходь у 6 женщин. Из них две при последующей беременности бьли родоразрешень путем плановой операции кесарева сечения, четьре - после неудачно" попьтки проведения самопроизвольньх родов. Остальнье две *ен

щинь родили без осложнений. Автор исследования ставит вопрос о необходимости дальнейшего изучения ^того вопроса с позиций воз- можности применения абдоминальной ^литротомии по показа- ниям, что позволит избежать формирования рубца на матке.

По нашему мнению в настоящее время абдоминальная ^лит- ротомия не должна входить в разряд планируемьх операций, так как сопровождается вьсоким процентом интраоперационньх осложнений. Вместе с тем акушер-гинеколог должен бьть гото- вьм к подобному развитию ситуации во время операции кесаре­ва сечения и своевременно предусмотреть тактику, которая по- зволит избежать непреднамеренного разреза влагалища. Для ^того необходимо ориентироваться на степень растяжения ниж- него сегмента матки, уровень расположения пузьрно-маточной складки и прикрепления кругльх маточньх связок.

Перед началом восстановления целости стенки матки следует убедиться, что края рань сопоставляются адекватно. При вьявле- нии ранения влагалища на кровоточащие сосудь следует наложить зажимь, после чего совместно с профильньми специалистами про­вести тщательную ревизию рань для уточнения ситуации и исклю- чения травмь смежньх органов. При значительном кровотечении и трудностях восстановления целости родового канала необходимо своевременно решить вопрос об ^кстирпации матки и перевязке внутренних подвздошньх артерий. Вопрос о восстановлении це- лости влагалищной стенки и сохранении репродуктивной функции женщинь должен решаться индивидуально с учетом анамнестичес- ких, клинических данньх и степени повреждения родового канала.

ЛИТЕРАТУРА

Гладун Е.В., Моряк М.Г. Техника временно^кстраперитонеального кесарева сечения с активньм внебрюшньм дренированием пузьрно- маточного пространства. Здравоохранение. Кишинев 1980; (3): 11-5.

Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева Учения. Акуш. гинек.: 2000; (1): 14-6.

Краснопольский В.И., Левашова И.И., Капустина М.В., Лукашенко СЮ.

•Рименение акушерских щипцов для извлечения плода при ^кстрапе- ритонеальном кесаревом сечении. Материальї II Российского форума "Мать и дитя» Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальньх про- чем», 2000; 66.

л Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение М.: МеАицина, 1998.

Лебедев А.С. ^кстраперитонеальное кесарево сечение при септичес- * состояниях. Материальї II Российского форума «Мать и дитя» Моск- ' 2000. МОО «Институт медико-социальньх проблем», 2000: 77-8.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку- шерстве. М., Медицина, 1998.

Чиладзе З.А., Кучаидзе Т.К. Модификация трансперитонеального кесарева сечения. В кн.: Обьединенньїй пленум правлений Всесоюзн. и Всеросс. научньх медицинских обществ акушеров-гинекологов м 1979; 167-8.

Вгуап В., 5ігіскІег Р.С. ІпаСуегіепі ргітагу уадіпаІ іпсізіоп Сигіпд сезагеап зесііоп. Сап ^ 5игд. 1980; 23(6): 581 -3.

Сиппіпдіїат Р. Сагу, МасйопаІС РаиІ С, Сапі Иогтап Р., І_еуепо Кеппеіії ^ еі аІ. МіІІіатз ОЬзіеігісз, 20іії ЕСіііоп, 5есііоп VI Орегаііуе ОЬзіеігісз, Сезагеап йеІіуегу апС Сезагеап Нузіегесіоту, Сезагеап йеІіуегу, АррІеіоп & І_апде, 1997.

СооСІіп Р.С. Апіегіоіг уадіпоіоту: аЬСотіпаІ СеІіуегу міііїоиі а иіегіпе іпсізіоп. ОЬзіеі. СупесоІ. 1996; 88(3): 467-9.

Согігак-ІІгап І_, \МаІ!ізсії А., Согігак V., Каіг М., Магог М., НаІІак М. АссіСепіаІ уадіпаІ іпсізіоп Сигіпд сезагеап зесііоп. А герогі о! !оиг сазез. ^ РергоС МеС. 2001; 46(1 1): 1017-20.

РіеІС СіїагІез 5. 5игдісаІ їесіїпідиез !ог Сезагеап 5есііоп. ОЬзіеігісз апС СупесоІоду СІіпісз о! Иогіії Атегіса 1988; 15(4): 657-72.

НаеззІеіп Н.С, СооСІіп Р.С. ЕхігарегііопеаІ сезагеап зесііоп геуізііеС. ОЬзіеі СупесоІ. 1980; (55): 181.

Напкіпз Сагу ?.V., СІагк 5іеуеп І_, Сиппіпдіїат Р. Сагу, СіІзігар III І_аггу С. еі аІ. ОрегаШе ОЬзіеігісз Сіїаріег 18 Сезагеап 5есііоп, АррІеіоп & І_апде, 1995.

НіЬЬагС І_.Т. ЕхігарегііопеаІ сезагеап зесііоп. СІіп ОЬзіеі СупесоІ. 1985; (28): 71 1.

КоргМса 2., Мітіс В. ЕхігарегііопеаІ рагауезісаІ сезагеап зесііоп мііії еріСигаІ апаезііїезіа аз ргоіесііоп !гот іп!есііоп. Ием іесіїпідие. Асіа ОЬзіеі. СупесоІ. 5сапС. 1997; 76 (167 5иррІ.5): 25.

МаІІасе Р.І_., ЕдІіпіоп С.5., Vопеки^а М.І_. еі аІ. ЕхігарегііопеаІ сезагеап зесііоп: А зигдісаІ !огт о! і

<< | >>
Источник: Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.. Хирургическая техника операции кесарева сечения : монография. 2007

Еще по теме Глава 5 МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЬІХ С ВЬСОКИМ ИНФЕКЦИОННЬМ РИСКО:

  1. ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ
  2. ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  3. Глава 5 МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЬІХ С ВЬСОКИМ ИНФЕКЦИОННЬМ РИСКО