<<
>>

Клиника и диагностика перитонита

В последние годы клинические проявления перитонита претер­пели существенные изменения. Это обусловлено атипичностью его течения в разных фазах, стертостью классических симптомов пе­ритонита, развивающихся на фоне вторичных иммунодефицитов у ослабленных больных, у пациентов при тяжелой сопутствующей патологии и в старческом возрасте, а также у тех, кто подвергся лу­чевому воздействию (К.

Д. Тоскин и соавт., 1989; В. А. Шапринский, 1995). Наибольшую трудность представляет диагностика специфи­ческих перитонитов в результате прободения язв кишечника при дизентерии, туберкулезе, брюшном тифе. Летальность в этом слу­чае нередко достигает 90-100%. Значительные изменения клиники заболевания связаны с применением современных антибактериаль­ных средств и других химических веществ (иммуномодуляторов и др.) (В. Т. Зайцев и соавт., 1994). В последние годы наметилось две тенденции в оценке течения перитонита: быстро прогрессирующее у пациентов с повышенной реактивностью организма и торпидное, вялое течение у больных с иммунным дефицитом, что необходимо учитывать при постановке диагноза. По-прежнему остается труд­ной диагностика послеоперационного перитонита (Б. С. Полинке- вич и соавт., 1996; В. О. Шапринский, 1997). Как правило, релапа- ротомия, являющаяся в этом случае спасительной, выполняется у таких больных с опозданием (В. И. Бондарев и соавт., 1995). Из данных литературы известно, что причинами послеоперационного перитонита могут быть несостоятельность швов полых органов при первичном вмешательстве, его погрешности, перфорация острых язв кишечника и спаечная непроходимость, некротические изме­нения органов брюшной полости, нарушение их кровообращения, послеоперационный панкреатит, инфицированный гемоперитоне- ум и другие причины. Летальность при такой форме перитонита достигает 70-90% (В. А. Бушмелев и соавт., 1994; В. Т. Зайцев и со­авт., 1994; В.
Ф. Саенко и соавт., 1996; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1990).

В настоящее время субъективная диагностика перитонита все больше уступает место методам объективной диагностики с при­менением в сомнительных случаях лапароцентеза, лапароскопии и пункционных исследований (в показанных случаях) под контро­лем УЗИ и компьютерной томографии (В. И. Бондарев и соавт., 1995; Ю. П. Спиженко и соавт., 1997). Вместе с тем большинство хи­рургов считают клинику заболевания ведущей для постановки диа­гноза перитонита (А. А. Шалимов и соавт., 1981; В. О. Шапринский, 1997). На наш взгляд, истина заключается в умелом сочетании опыта хирурга-диагноста и возможностей современной диагностической аппаратуры (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Как правило, существующие методы диагностики перитонита направлены на выявление выпота в брюшной полости, его анализ и определение сопутствующей перитониту динамической кишечной непроходимости. Если первый признак — наличие воспалительно­го экссудата — является высоко достоверным признаком перито­нита, то второй заведомо ориентирован лишь на поздние стадии перитонита, что также нужно учитывать при постановке диагно­за (В. А. Попов, 1985; Б. Д. Савчук, 1979; В. Т. Зайцев и соавт., 1989;

А. А. Шалимов и соавт., 1981).

К наиболее часто используемым методам диагностики перито­нита и к их достоверным диагностическим признакам следует отнес­ти обзорную рентгенографию (рентгеноскопию) органов грудной и брюшной полости. 0на позволяет выявить признаки перфорации полого органа (симптом Жобера при прободении язв — свободный газ под куполом диафрагмы или боковой поверхности брюшной полости при исследовании в латеропозиции); свободную жидкость в брюшной полости; изменения со стороны плевры и подвижности купола диафрагмы (косвенные признаки); непроходимость кишеч­ника (чаши Клойбера с уровнями жидкости, «арки»), а при контра­стировании пищеварительного канала — выход контрастного ве­щества вне его просвета (В. Т. Зайцев и соавт., 1989). Компьютерная томография и ультразвуковое исследование позволяют, наряду с аналогичной рентгенологической симптоматикой, наиболее пол­но диагностировать местные отграниченные формы перитонитов (внутрибрюшные абсцессы), а также жидкость в брюшной полости, и обладают диагностической ценностью около 96% (Ю.

А. Несте­ренко, 1987). Более сдержанным является отношение хирургов к ра- диоизотопным методам диагностики, основанным на избыточном накоплении лейкоцитов, меченных индием, в очаге воспаления, бенгал-роз, меченного йодом, в желчи, радиоактивного альбумина, меченного йодом, эритроцитов, меченных хромом при инфициро­ванном гемоперитонеуме (Ю. П. Спиженко и соавт., 1997), а также к тепловидению, при котором используется принцип регистрации разности температур под зоной теплового излучения (воспаления) и в симметричных здоровых участках. В настоящее время примене­ние этих методов (радиоизотопных и тепловидения) при перито­ните носит ограниченный характер.

К инвазивным методам, являющимся наиболее информативны­ми, следует отнести пункцию брюшной полости (чаще заднего свода влагалища у женщин), лапароцентез в классических точках Калька с исследованием перитонеального содержимого (цитологического, микробиологического, биохимического), лапароскопию. Положи­тельные качества этих методик — высокая информативность и ма­лая травматичность. Особые надежды возлагаются на применение лапароскопических видеосистем с целью мониторинга течения вос­палительного процесса в брюшной полости и его первичной визу­альной диагностики. В наиболее трудных диагностических случаях применяются микролапаротомия и диагностическая лапаротомия при подозрении на наличие перитонита и невозможности его диф­ференцировать другими методами (Б. М. Даценко и соавт., 1991; В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Большинство хирургов считают, что отведенное для диагности­ки время целесообразно использовать для проведения предопера­ционной подготовки, продолжительность, объем и интенсивность которой индивидуализируют с учетом фазы (стадии) и распро­страненности перитонита, выраженности {ЙНтоксикации, MODS и сопутствующей патологии, включающей катетеризацию цен­тральных вен, дозированную по объему, времени и количеству инфузионную терапию, катетеризацию мочевого пузыря (для из­мерения почасового диуреза и объективного критерия эффектив­ности инфузионной терапии).

В отношении перитонита продол­жительность подготовки к операции обычно не превышает 2 часов, но даже в столь сжатые сроки при ее правильном проведении уда­ется значительно уменьшить, а иногда и полностью компенсиро­вать волемические, белковые, электролитные и гемодинамические нарушения, что в несколько раз снижает риск непереносимости операции. В большей мере и в более продолжительные сроки она может быть расширена при подозрении на продолжающийся или послеоперационный перитонит, ранняя диагностика которого остается проблематичной (Р. А. Григорян, 1989; В. И. Гроховский и соавт., 1996). Осуществить полную коррекцию нарушений гомео­стаза до операции практически невозможно, поэтому достаточно добиться стабилизации артериального и центрального венозного давления, а также увеличения диуреза.

Участие бактерий с различными типами дыхания в возникно­вении гнойных процессов известно давно. Так, в 1889 г. француз L. Laruelle в гное больных перитонитом обнаружил преобладание кишечной палочки. Дальнейшее развитие учения об этиологии пе­ритонита подтверждает главенствующую роль кишечной палочки в перитонеальном воспалении. В том же 1889 г. Veillon и Zuber опи­сали 17 больных с осложненным острым аппендицитом, у которых обнаружили смешанную аэробно-анаэробную флору. М. В. Соко­лова в диссертационной работе «К вопросу о бактериологии острого гнойного воспаления брюшины» (1911) сделала вывод, что в развитии перитонита, наряду с кишечной палочкой, важную роль играют и другие микроорганизмы, в первую очередь анаэробы. В 1916 г. И. И. Греков писал: «Выясняется... что огромную роль в ис­ходе перитонитов играют пока еще загадочные и трудно изучаемые анаэробы». Позже F. Meleney (1931) и Altemeier (1938) подчеркива­ли значение анаэробных бактерий, а В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946) указывал, что большую роль в патогенезе хирургической инфекции играют анаэробные бактерии. Но отсутствие технических возмож­ностей изучения этих бактерий длительное время не позволяло в полной мере оценить их роль в возникновении и развитии пери­тонита.

С развитием современной микробиологической техники по­явилась возможность более полно расшифровывать этиологию перитонита, выделять и идентифицировать неклостридиальные анаэробные бактерии. Это позволило в последние годы еще под­робнее оценить роль анаэробных микроорганизмов как возбудите­лей гнойных процессов брюшной полости.

Клиническое течение перитонита с многообразными наруше­ниями морфофункционального состояния органов и систем суще­ственно зависит от вида бактериальной флоры, которая часто опре­деляет течение и исход заболевания (Н. С. Богомолова и соавт., 1989; В. Т. Васильев и соавт., 1989).

По данным большинства авторов, неклостридиальные анаэроб­ные бактерии в ассоциациях с аэробной флорой выделяются до 70-89 %, а только анаэробные — 22,3-40 % (Г. В. Гоклели и соавт., 1989; Ю. П. Спиженко и соавт., 1997). Причем частота обнаружения анаэ­робной неклостридиальной микрофлоры зависит от длительности заболевания (Д. Г. Веллер и соавт., 1989). Присоединению анаэроб­ной неклостридиальной микрофлоры способствуют недостаточное кровоснабжение, некроз тканей, инфицированный гемоперито- неум, парез кишечника, а застой кишечного содержимого обуслов­ливает быстрое распространение инфекции из толстой кишки в проксимальные отделы кишечника (А. П. Колесов и соавт., 1987; М. Г. Шевчук, И. М. Гудз, 1991). Анаэробная неклостридиальная ин­фекция обычно доминирует при желчных, аппендикулярных пери­тонитах, непроходимости кишечника, перфорации стенки толстой кишки, реже — при перфорации гастродуоденальных язв.

Бактериологическая идентификация микрофлоры с определе­нием ее чувствительности к антибиотикам занимает до 4-6 суток (Л. Г. Баженов, 1990; П. И. Бучин и соавт., 1998), что, конечно, непри­емлемо и не удовлетворяет хирургов. Поэтому чаще о наличии того или иного возбудителя судят на основании клинических данных (В. Т. Зайцев и соавт., 1999; А. П. Колесов и соавт., 1989).

Вопрос об экспресс-диагностике неклостридиальной анаэроб­ной микрофлоры, давно и детально изучавшийся, остается актуаль­ным и в настоящее время (П.

И. Бучин и соавт., 1998). С этой целью широко применяются следующие методы: срочная бактериоско­пия (люминесцентная и фазово-контрастная микроскопия), паро­фазная хроматография. Так, по данным большинства авторов, при срочной бактериоскопии перитонеального экссудата только в 40- 42% случаев были обнаружены неспорообразующие анаэробные бактерии, а при использовании парофазной (газовой) хроматогра­фии, позволяющей в короткие сроки выявить анаэробы в биома­териале путем идентификации летучих жирных кислот (их состав видоспецифичен для неспорообразующих анаэробных бактерий), в 85-96,8% случаев (Т. Р. Пономарева, В. А. Малахова, 1989).

При неклостридиальном анаэробном перитоните, как правило, микробный пейзаж перитонеального экссудата представлен ассо­циациями, состоящими из 2-6 различных видов аэробных, факуль­тативно-анаэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий. Так, из аэробных и факультативно-анаэробных бактерий чаще вы­деляются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strep­tococcus spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Kleb­siella spp., Pseudomonas aerugenosa, Proteus spp., Haemoliticus spp., Corinobacterium; из неспорообразующих анаэробных бактерий: Ва- cteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella melaninogenica, Porphyromonas asaccharolytica, Fusobacterium spp., Veillonella spp. и др. (В. Ф. Дяченко и соавт., 1999; В. Т. Зайцев и со­авт., 1998).

При развитии неклостридиальной инфекции в брюшной по­лости симптоматика, как правило, скудная как при местном, так и при распространенном перитоните. Боли в животе не носят ин­тенсивного характера, нередко они не беспокоят больных даже при распространенных формах перитонита и возникают только при осмотре. Температура тела субфебрильная и лишь при обширных абсцессах брюшной полости и длительном течении распростра­ненного перитонита приобретает гектический характер. При пери­тоните, протекающем с преобладанием анаэробных бактерий, уже в первые часы его развития возникает паралитическая непроходи­мость кишечника. Такое раннее развитие, при отсутствии перито­неальных симптомов, может стать причиной дооперационных диа­гностических ошибок и привести к задержке операции в результате безуспешных попыток разрешения непроходимости (В. Т. Зайцев и соавт., 1998). Классические перитонеальные симптомы (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга) проявляются незначительно, отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево. При вскрытии брюшной по­лости можно обнаружить полное несоответствие скудных доопера­ционных клинических проявлений болезни и тяжести изменений в полости живота. Независимо от характера заболевания, которое привело к перитониту, обнаруживается серозно-геморрагический или гнойный экссудат с резким неприятным запахом, описывае­мый хирургами как «колибациллярный», «ихорозный». В первые сутки развития перитонита экссудат обычно серозный или серо­зно-геморрагический, позднее он приобретает вид гноя зеленова­того, коричневатого или бурого цвета. Пузырьки газа в экссудате встречаются, как правило, при вскрытии длительно существующих абсцессов в брюшной полости. Порой внешний вид экссудата на­столько напоминает кишечное содержимое, что побуждает хирурга производить тщательную ревизию с целью выявления перфорации кишечника. В большинстве случаев в гнойном экссудате брюшной полости обнаруживаются капли жира. Также обращает на себя внимание объем экссудата, который всегда превышает ожидаемый, достигая при распространенном гнойном перитоните 1500-2000 мл (В. Т. Зайцев и соавт., 1999; А. П. Колесов и соавт., 1987). Фибриноз­ные наложения на брюшине при неклостридиальном анаэробном перитоните представлены серыми, коричневыми или зелеными желеобразными массами. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, серой окраски, отсутствует ее выраженная гиперемия, об­наруживаются кровоизлияния, брыжейки инфильтрированы, лег­ко десерозируются.

Особые сложности возникают при диагностике послеопера­ционного перитонита. Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезиро­вание функций органов. В этой ситуации диагностика осложнений должна базироваться на учете факта прогрессирующего или вне­запного ухудшения состояния больного, отсутствии тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное зна­чение в клинической диагностике свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реакция и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтиче­ской стимуляции парез кишечника. Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложне­ний, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и ин­струментальные подтверждения, и параллельного использования всех возможных методов визуализации состояния брюшной поло­сти. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дре­нажам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простей­шей и обязательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство экстренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно поддерживается всеми практикующими хирурга­ми. Не каждый хирург может назвать случай, когда дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дренаж воистину спас жизнь или, как минимум, позволил избежать длительных диагностических размышлений по поводу лечебной тактики. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура максимально инфор­мативна и в качественном, и в количественном отношении. Даль­нейшая диагностическая программа установления показаний к ре­лапаротомии обязательно включает применение неинвазивных методов — ультразвукового сканирования или компьютерной то­мографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходимости релапаро­томии, являются: наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости; состояние кишечника, соответствующее непро­ходимости; нарушение магистрального кровотока висцеральных органов; признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшин- ной клетчатки или обширных гематом; наличие инородных тел в брюшной полости. Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливает значимые показания к релапа­ротомии, даже при отсутствии синдрома системной воспалитель­ной реакции. Исключение, пожалуй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гематом и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютер­ная томография, не обеспечивает дифференциальной диагности­ки инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования. Заверша­ют диагностический поиск диагностический лаваж (по дренажам вводят 200-300 мл физиологического раствора или новокаина с по­следующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуированной жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагности­ки послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеореви­зия сравнима со стандартной релапаротомией при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кроме того, эндоско­пическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кровотече­ние, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуальном контроле. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризу­ющемся нарушением анатомо-топографических взаимоотноше­ний органов и выраженным адгезивным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности по сравнению с традиционной хирургической техникой при равной, а возможно, и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму: «Выполнять лапаро­скопию или релапаротомию?» следует решать в пользу послед­ней.

Согласно статистическим данным, 5-7% повторных чревосече­ний носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической ошибкой? Насколько диагностическая релапа- ротомия безвредна для пациента? Повторное вмешательство, есте­ственно, усугубляет тяжесть состояния больного. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в ближайший послеопе­рационный период. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны за счет больше­го риска нагноения и эвентерации, хотя доказательств этого прак­тически нет и характер репаративных процессов в ране в большей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой ис­полнения релапаротомии.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник синдрома системной воспалительной реакции, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хирургии, должны разрешаться в пользу активных дей­ствий, т. е. релапаротомии, и это ни в коем случае не будет тактиче­ской ошибкой.

В последние годы применяется метод, получивший название ми- нирелапаротомия. Суть его заключается в том, что на протяжении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шаряще­го катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморра­гического выпота в значительном объеме) выполняют релапарото- мию в полном масштабе.

2.3.

<< | >>
Источник: Бойко В. В., Криворучко И. А.. Распространенный гнойный перитонит; Монография. 2008

Еще по теме Клиника и диагностика перитонита:

  1. 5.1. ДИАГНОСТИКА
  2. Дифференциальная диагностикахирургическом абдоминальном патологиина догоспитальном этапе
  3. Перитонит: диагностика и лечебная тактика
  4. Неотложная лучевая диагностика заболевании и повреждении органов брюшной полости
  5. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
  6. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  7. Клиника и диагностика перитонита
  8. Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  9. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
  10. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА
  11. 15.2 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ТАЗА
  12. Клиника и диагностика анаэробных инфекций мягких тканей