<<
>>

Экзартикуляция в тазобедренном суставе

Операция преследует цель создать пол­ностью опороспособную, безболезнен­ную, поддающуюся протезированию культю. Для закрытия конца культи пред­лагается перемещенный вперед лоскут кожи, включая большую ягодичную мышцу.

В определенных случаях, однако, возможны исключения из этого правила. Если при гемипельвэктомии приходится жертвовать седалищной костью и более или менее большей частью крыла под­вздошной кости, то больному станет зна­чительно труднее сидеть, не говоря уже о передвижении на протезе. Двусторон­нюю гемипельвэктомию называют также гемикорпорэктомией, если она произво­дится с удалением органов малого таза, а для кишки и мочевыводящих путей — с созданием искусственных отводов. Такие радикальные вмешательства выполняют­ся редко. При распространенных, изъяз­вленных опухолях с гнилостным некро­зом тканей они все же облегчают участь пациентов и окружающих.

Операцию производят, как правило, под общим наркозом, но она может быть выполнена также и под региональной анестезией.

Больной лежит на спине, ягодица приподнята подушкой на 5 см, при нару­шенном кровотоке необходимо разгру­зить пяточную область противополож­ной стороны.

Длительную катетеризацию вены мы стараемся не делать.

Ампутация бедра в области шейки бедренной кости

Ампутация бедра через шейку бедренной кости относится, строго говоря, к ампу­тациям бедра. Как и ампутации через бедро в области коленного сустава, прок­симальные ампутации в области шейки бедра отличаются по некоторым важным позициям от таковых, проводимых через трубчатый отдел бедренной кости.

Рис. 4.142 (а, б). Зкзартикуля­ция в тазобедренном суставе. Вертикальный разрез кожи. От­мечается хронический отек мяг­ких тканей на верхушке культи.

ч.

Как и зкзартикуляция в коленном суставе, ампутация бедра на высоком уровне не является, как и прежде, ши­роко распространенной.

Хотя вертель­ный массив и выполняет при сидении важную задачу (рис. 4.142, а, б и 4.143), работа с ним трудна для техника-орто­педа, который должен найти место для узла тазобедренного сустава в корсете. Это затруднение важно, но по своей значимости уступает проблеме, возни­кающей у пациента при сидении. Поэ­тому для пациента меньшее зло носить несколько неуклюжий протез для таза, чем сейчас же подвергнуться экзартику- ляции в тазобедренном суставе. Кроме того, некоторые техники-ортопеды спо­собны протезировать даже очень корот­кую культю бедра с помощью гильзы бедра, используя продольно-овальную технику САТ-САМ. Вторым по опти­мальности решением является устройст­во по Kuhn, в соответствии с которым под конец культи или позади него вставляют дополнительный узел шар­нирного сустава во фронтальной плос­кости протеза. Протез-корзина для таза представляет собой третье или четвер­тое по оптимальности решение, если полагать, что человек на одной ноге без протеза с двумя костылями, вероятно, сможет двигаться свободнее и быстрее.

Рис. 4.143. Высокая ампутация бедра по поводу травмы.

Короткую культю бедра необходимо формировать таким образом, чтобы она на всей своей поверхности была безбо­лезненной и опороспособной. Необхо­димо учитывать 2 обстоятельства: седа­лищный нерв должен быть без натяже­ния освобожден, перевязан и пересечен проксимальнеє вертлужной впадины. Только тогда его культя будет находиться вне зоны нагрузки гильзы протеза, а без протеза с ней можно будет сидеть. Вто­рое обстоятельство касается укрывания (укутывания) конца культи. Предлагает­ся с этой целью использовать большую ягодичную мышцу, как при экзартикуля- ции. Для закрытия раны культи без натя­жения необходимо сохранить также части вентральных мышц. Фиксация усеченных мышц к костной культе до­

пустима при хорошем кровотоке с тем, чтобы попытаться противодействовать основательно нарушенному мышечному равновесию (см.

главу 4.2.10.2).

Передний разрез кожи проводят па­раллельно паховой связке от передней подвздошной ости по направлению к лобковому бугорку. Задний разрез про­ходит латерально через большой вертел вдоль границы большой ягодичной мышцы в медиальную сторону через приводящие мышцы к медиальному краю переднего разреза кожи. При раз­резе кожи одновременно рассекают так­же подкожную клетчатку (рис. 4.144, а—

ж). Затем останавливают кровотечение из сосудов подкожной клетчатки.

Далее препарируют бедренные сосуды и нервы. Вначале обрабатывают арте­рию, а затем вену. Сосуды прошивают двумя лигатурами с применением расса­сывающего материала, перевязывают и пересекают. На дистальный отдел доста­точно временно наложить сосудистый зажим. Бедренный нерв ровно пересека­ют на 2 см проксимальнеє паховой связ­ки. Поочередно пересекают мышцы с вентральной стороны при постоянной остановке кровотечения в поперечном направлении. Мы рассекаем их на 1— 2 см дистальнеє паховой связки там, где сухожильная часть еще относительно ве­лика и поэтому опасность кровотечения мала. Затем оперируют приводящие мышцы, сосуды и нервы, проходящие в запирательное отверстие, далее — четы­рехглавую мышцу бедра, портняжную мышцу и напрягатель широкой фасции. Крючки вводят в рану только в дисталь­ном направлении. В конце производят отслойку тазово-вертельных мышц от большого вертела и сухожилий пояснич­ных мышц от малого вертела до тех пор, пока в ране не появится вентральная по­верхность тазобедренного сустава и шейки бедренной кости (см. рис. 4.144, в). Хирурги вскрывают капсулу сустава Т-образным разрезом и вывихом выво­рачивают головку бедра в вентральную сторону. Как при ампутациях на бедре и голени, оттягивают бедро в вентральном направлении и натягивают лежащие по­зади мягкие ткани. Ампутационным ножом быстро пересекают мышцы и мягкие ткани позади бедренной кости и тем самым дополняют экзартикуляцию (см. рис. 4.144, г). Тотчас же осуществля­ют временную остановку кровотечения из сосудов заднего лоскута (см.

рис. 4.144, д).

Седалищный нерв без вытяжения свободно выделяют из тканей и после перевязки с применением рассасываю­щейся нити ровно пересекают позади вертлужной впадины (см. рис. 4.144, е). В дальнейшем обрабатывать вертлуж­ную впадину не нужно. Удаление хряща только увеличивает раневую поверх­

Рис. 4.144 (а—ж). Технике экзартикуля­ции, применяемая в тазобедренном сус­таве.

(а). Вентральный разрез проходит на 1—2 см дистальнеє и параллельно паховой связке и остается в стороне от передней нижней подвздошной кости.

(б). Задний лоскут соответствует границе большой ягодичной мышцы (см. также рис. 4.137, б).

(в). Доступ с вентральной стороны. После выделения бедренных сосудов поперечное пересечение вентромедиальных мышц, прикрепляющихся к паховой связке и кос­тям тазв. Т-образный разрез капсулы тазо­бедренного сустава.

(г). Выворачивание головки бедренной кости вывихом, ротация нижней конечнос­ти по направлению наружу. При вентраль­ном натяжении в течение нескольких ность, а заполнение вертлужной впади­ны губчатой костью чревато образо­ванием секвестров. Только при кокс- артрозе удаляют выстоящие остеофиты. Рану промывают и надежно дренируют либо двумя дренажами-отсосами, либо дренажами для обеспечения оттока ра­невого содержимого. Задний лоскут об­резают, чтобы он без натяжения приле­гал к короткому переднему лоскуту (см рис. 4.144, ж).

Как на стопе или голени, перед хи­рургом опять встает задача сшить длин­ный задний лоскут с более коротким передним. Необходимо избегать образо­вания боковых кожных «углов». Такие углы, особенно с медиальной стороны, могут создать проблему с гигиеной или с ношением протеза При обычном ис­сечении таких углов посредством тре­угольного разреза ни при каких услови­ях нельзя уменьшать основание заднего лоскута настолько, что соотношение длины к ширине не будет равно 1:1. Не­обходимо учитывать, что кожный шов не должен находиться слишком близко к срамной области.

Проще всего равно­мерно распределить избыточную длину нижнего лоскута на переднем лоскуте с помощью мокасинного шва (см. рис. 4.4). Первый вкол делается посередине, второй снова на половине лоскута. При этом достаточно только каждый второй или третий вкол делать глубоким, в то время как вколы иглы между ними де­лают близко к поверхности и свободно для адаптации краев раны. При зажив­лении раны маленькие и незначитель­ные возвышения кожи спонтанно вы­равниваются.

При хорошем кровотоке задний отдел поверхностной фасции подшива­ют к паховой связке. При плохой цир-

-4

секунд формирование заднего лоскута с помощью ампутационного ножа (ср. рис.

4.127).

(д). Задний лоскут с вертлужной впадиной и седалищным нервом в центре.

куляции крови от этого отказываются и ограничиваются глубокими одиночны­ми кожными швами. Натяжение швов задним лоскутом ослабляется посредст­вом наложения эластичной клеящейся повязки, которая производит умеренное давление на задний лоскут в направле­нии от дорсальной стороны к вентраль­ной. При наложении повязки у кахек- тичных пациентов необходимо защи­щать передние подвздошные ости и ос­тистые отростки крестцовых позвонков.

В определенных ситуациях культю можно укрыть, наоборот, передним, ме­диальным или даже латеральным лоску­тами. Необходимо всегда обращать вни­мание на то, чтобы мягкие ткани можно было соединить друг с другом без натя­жения. Целесообразно на случай ослож­нений при заживлении раны создать не­большой резерв мягких тканей. Обшир­ную раневую полость необходимо на­дежно дренировать.

4.2.11.3.

<< | >>
Источник: Баумгартнер Рене, Ботга Пьер. Ампутация и протезирование нижних конечностей. 2002

Еще по теме Экзартикуляция в тазобедренном суставе:

  1. Операции на суставах нижней конечности
  2. ОГЛАВЛЕНИЕ
  3. Содержание
  4. Диагностические и терапевтические вмешательства
  5. Газовая гангрена, столбняк
  6. Техника проведения операции
  7. Общие положения
  8. Общие положения
  9. Экзартикуляция в тазобедренном суставе
  10. Протезы тазобедренного сустава
  11. Культя
  12. Культя
  13. Протез
  14. Катание инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, на лыжах в Альпах
  15. Содержание
  16. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
  17. 7.1 Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии критической ишеми
  18. Экзартикуляции конечности в тазобедренном суставе
  19. Литература