<<
>>

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнения со стороны лапаротомной раны передней брюш­ной стенки и эвентерация. Любые вмешательства по поводу распро­страненного гнойного перитонита связаны со вскрытием брюшной полости, содержащей гнойный экссудат.

Осложнения со стороны раны передней брюшной стенки достигают 50% (В. В. Жебровский,

2000) . Результаты лечения инфильтратов, нагноений сером, лигатур­ных свищей, эвентераций и послеоперационных грыж еще далеки от удовлетворительных. При этом характерно длительное пребыва­ние больных в стационарах, генерализация инфекции, а при лига­турных свищах и послеоперационных грыжах — рецидивирование заболевания. Профилактические меры, заключающиеся в дополни­тельной санации, дренировании подкожной клетчатки перфориро­ванной трубкой, не всегда достигают цели. В первую очередь гной­ный экссудат проникает через операционную рану в подкожную клетчатку, вызывая нагноение с вероятным последующим диаста­зом краев раны. Как показывает наш опыт, профилактика нагноения раны после лапаротомии (релапаротомии) по поводу распростра­ненного гнойного перитонита или послеоперационных внутри­брюшных гнойно-септических осложнений является весьма слож­ной задачей. Исходя из механизма инфицирования раны брюшной стенки, для предупреждения нагноения последней целесообразно при ушивании раны не «подхватывать» в шов брюшину. Это ис­ключает проникновение инфекции по крученым, а следовательно, обладающим фитильными свойствами нитям. Другим моментом является ликвидация полостей, то есть необходимо при ушивании кожи «подхватывать» апоневроз. Несмотря на все принятые меры, раны после лапаротомии по поводу перитонита далеко не всегда за­живают первичным натяжением. Кроме того, недостаточная сана­ция брюшной полости, приводящая к образованию резидуальных гнойников, способствует спонтанному дренированию последних в имеющиеся отверстия, в том числе и рану брюшной стенки.

При лечении распространенного гнойного перитонита не сле­дует обращать основное внимание на наличие гнойного отделяе­мого в ране брюшной стенки. При условии нормализации темпе­ратуры и положительной клинической динамики выделение гноя в срединную рапу может указывать на спонтанное дренирование пристеночного внутрибрюшного абсцесса, что, по сути, есть поло­жительным признаком. Тревогу вызывает расхождение срединной лапаротомной раны, особенно если дном ее служат петли тонкой кишки. В этом случае главной угрозой является возможность обра­зования кишечного свища. Профилактической мерой может быть механическое сближение краев раны путем наложения бандажа на брюшную стенку и применение мазей, способствующих росту грануляций (например, мазь «Метилурациловая 10%»). При этом следует стремиться к максимальному росту грануляций — образо­ванию сращений между предлежащими петлями тонкой кишки и париетальной брюшиной.

Эвентерацию, как правило, вызывают неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некротические раневые осложне­ния. Между тем часто эвентерация служит одним из первых сим­птомов развивающихся послеоперационных гнойно-деструктив­ных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипертензии и, как следствие — эвентерацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмо­ния или тяжелый трахеобронхит. Эвентерация возникает как след­ствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

В практической деятельности мы пользуемся классификацией, предложенной В. В. Жебровским в 2000 г. Автор выделяет следую­щие степени эвентерации:

• I степень — подкожная эвентерация, при которой наблюдает­ся расхождение всех краев передней брюшной стенки, кроме кожи;

• II степень — частичная эвентерация, когда дном раны перед­ней брюшной стенки является кишка, желудок или сальник;

• III степень — полная эвентерация, при которой происходит расхождение всех слоев передней брюшной стенки, заполне­ние раны большим сальником и петлями тонкой кишки;

• IV степень — истинная эвентерация, или эвисцерация, когда органы брюшной полости выступают за уровень кожи.

Развитие эвентерации III—IV степени, по нашим данным, явля­ется показанием к повторной операции. Последнее утверждение основано на достаточном опыте Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, а развитие такого типа эвентерации сви­детельствует о продолжающемся перитоните, требующем опера­тивного лечения — релапаротомии, повторной санации и редрени­рования брюшной полости. При расхождении нагноившейся раны в пределах тканей брюшной стенки релапаротомия, как правило, не показана. В таких случаях лечение ограничивается местной те­рапией с последующим наложением вторичных швов. Отсутствие сращений между органами брюшной полости (в основном — пет­лями тонкой кишки) и париетальной брюшиной указывает на про­должающийся воспалительный процесс в полости брюшины; эвен­терация при этом прогрессирует.

При хирургической обработке лапаротомной раны по возмож­ности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фас­циально-апоневротических слоев, формирующей большой, с тру­дом ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны целесообразно только при наличии большой полости или за­теков, распространяющихся за пределы лапаротомной раны. При этом оптимален непрерывный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу через контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны — апоневроз.

Наиболее приемлемый вариант ушивания лапаротомии при эвентерации — послойное (чередование узловых и 8-образных швов апоневроза). В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания узлы затягивают и завязыва­ют только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчат­ку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным ма­лоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или сто м.

Швы через все слои, особенно на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств (спицы), как правило, нецелесообразны.

С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой — из-за повышенной травматизации и ишемии тканей передней брюшной стенки, вызывающих или усугубляющих развитие гнойно-некро­тических осложнений. Иногда эти швы служат причиной форми­рования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Оптимальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки являет­ся плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопласты­рем, многократно доказывавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюш­ной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяже­нии или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания нужно либо временно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с применением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической так­тики у больных с эвентерацией следует расценивать как крайнюю меру (В. С. Савельев и соавт., 2004).

Внутрибрюшные абсцессы. Наиболее характерные инфекци­онные осложнения при экстренных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости — внутрибрюшные абсцессы — яв­ляются чаще всего исходом ограниченного или разлитого перито­нита. Поэтому профилактика послеоперационных осложнений в брюшной полости существенно связана с рациональной терапией имевшегося перитонита, так как основная причина их возникно­вения — недостаточная санация брюшной полости во время вы­полнения первичной операции. Остающийся в брюшной полости экссудат, в зависимости от условий (характер экссудата, резистент­ность организма, вирулентность микробов и др.), либо рассасыва­ется, либо нагнаивается. В то же время внутрибрюшные абсцессы могут быть и самостоятельным осложнением после любого опера­тивного вмешательства на органах брюшной полости. Как правило, эти абсцессы формируются на 2-4-й неделе послеоперационного периода. В ряде случаев осумкованные гнойники являются исходом воспалительного процесса в том или ином отделе брюшной поло­сти (например, в малом тазу).

Наиболее часто наблюдаются абсцессы поддиафрагмальные, тазовые, межкишечные. У детей обычно встречаются тазовые аб­сцессы, реже фланковые, межпетельные и поддиафрагмальные.

Локализация гнойника накладывает отпечаток на клинические проявления, добавляя к общим симптомам (гектическая темпера­тура с ознобами и обильным потоотделением, нарастающий лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, развитие анемии) местные признаки, которые будут отмечены ниже.

Четкая клиническая констатация абсцесса брюшной полости любой локализации, подтвержденная лабораторными (соответ­ствующие изменения белой крови) и рентгенологическими (под- диафрагмальный абсцесс) исследованиями, является показанием к его вскрытию и дренированию. Операция должна проводиться в условиях общего обезболивания. Гнойник вскрывается после от­граничения свободной брюшной полости марлевыми салфетками. В него вводят перчаточно-трубчатый дренаж, а для отграничения брюшной полости вместо извлеченных салфеток некоторые хирур­ги используют 1-2 тампона. Удалению дренажной трубки из поло­сти абсцесса должна предшествовать фистулография.

Обычно операции по поводу абсцессов брюшной полости — не экстренные, и поэтому подготовка кишечника больного такая же, как и при плановых операциях на органах брюшной полости. Осо­бенно тщательно подготавливают толстый кишечник перед вскры­тием тазового абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс. В начале развития этого осложне­ния диагностика существенно затруднена из-за нечеткости началь­ных клинических проявлений. В ряде случаев заболевание развива­ется остро, но чаще вначале симптомы выражены нерезко и острота проявлений нарастает исподволь.

Симптоматология поддиафрагмального абсцесса в значитель­ной мере связана с его локализацией: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Для клинической карти­ны характерны, кроме общих симптомов, описанных выше, чувство давления, тяжести, распирания и болей в подреберье, подложеч­ной области или в нижней половине грудной клетки — в межре- берных промежутках, особенно при вдохе.

Боли могут иррадииро- вать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную или лопаточную область. Часто отмечаются тошнота, рвота, икота и метеоризм. Как правило, констатируется значительное ухудшение общего состояния больного. Последующие осложнения, в частнос­ти распространение инфекции через диафрагму в плевральную по­лость, расцениваемые как пневмония или плеврит, в еще большей степени затрудняют выявление поддиафрагмального гнойника.

При осмотре больного следует обращать внимание на такие симптомы, как выбухание межреберных промежутков, втягивание эпигастральной области при вдохе, симптом Мюсси — боль при давлении между ножками кивательной мышцы, а также болезнен­ность при надавливании на 9—11-й межреберные промежутки в про­екции абсцесса. У больного при дыхании отстает пораженная сто­рона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких возможны ослабленное дыхание, шум трения плевры, притупление перкутор­ного звука как проявления сопутствующего плеврита или следствие прорыва поддиафрагмального гнойника через диафрагму в плев­ральную полость.

Важным методом диагностики является рентгенологическое ис­следование. Наличие газа в гнойнике в виде газового пузыря под диафрагмой над горизонтальным уровнем жидкости характерно для поддиафрагмального абсцесса. При отсутствии газа обращают внимание на косвенные рентгенологические признаки абсцесса: вы­сокое стояние, ограничение движений или неподвижность купола диафрагмы и низкое расположение печени; в плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).

Следует помнить, что иногда встречается еще и подпеченочный абсцесс, располагающийся между печенью и желудком. Он может быть как самостоятельным, так и сочетаться с поддиафрагмальны- ми или другими гнойниками брюшной полости. По сравнению с поддиафрагмальными абсцессами, клинические проявления под- печеночных абсцессов более стертые, что обусловлено отсутстви­ем сопутствующего плеврита, а также сохранением положения и функции диафрагмы. К тому же рентгенологическая диагностика наличия уровня жидкости и газового пузыря под печеныо очень за­труднительна.

Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса явля­ется получение гноя при пункции, место которой строго индиви­дуально в зависимости от результатов перкуссии, рентгенологиче­ского, ультразвукового исследований или от данных компьютерной томографии. Пункцию обычно производят под местной анестезией на операционном столе, чтобы после получения гноя сразу опери­ровать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирований здоровых тканей, плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. Чаше всего пунктируют через реберно-диафрагмаль­ный синус, вначале получая из плевральной полости серозную жидкость, а после прохождения диафрагмы и попадания в полость гнойника — гнойное содержимое. Следует подчеркнуть, что диа­гностическая пункция — непростая манипуляция, нередко при­ходится делать несколько попыток, прежде чем удастся найти по­лость абсцесса.

Хирургическая тактика определяется локализацией гнойника. Широкое распространение получил внеплеврально-внебрюшин- ный доступ по А. В. Мельникову. Если гнойник располагается спе­реди, то разрез производят по ходу 9-го или 10-го ребра спереди от хрящей до средней подмышечной линии; если сзади — то по ходу

11- 12-го ребер от длинных мышц до средней подмышечной линии с резекцией одного-двух ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюши­ну от гнойника и дренируют его. В то же время при локализации гнойника в переднем отделе поддиафрагмального пространства наиболее удобен передний внебрюшинный доступ Клермона или чрезбрюшинный доступ по краю реберной дуги кнаружи от влага­лища прямой мышцы. Подпеченочные гнойники тоже вскрывают- с я разрезом вдоль реберной дуги. Такой же доступ с успехом при­меняется нами при расположении гнойника под левым куполом диафрагмы.

В последние годы утверждается лечение остаточных гнойных полостей методом проточно-фракционного промывания гнойного очага с длительной аспирацией. Для этого в полость вводится мик­роирригатор для введения растворов и более толстый дренаж для оттока. Микроирригатор подключается к сосуду для введения жид­костей, а толстый дренаж погружается в герметичную банку, соеди­ненную с отсосом. Для постоянного промывания гнойных полостей используются растворы антисептиков со скоростью введения 30- 40 капель в минуту. Для лизирования густого гнойного отделяемого эффективно введение в полость протеолитических ферментов (хи- мотрипсин и др.) — по 5 мг на 1 л раствора 1-2 раза в сутки.

После очищения полости абсцесса от гноя, когда прекраща­ется гнойное отделение и можно полагать, что полость начинает выполняться грануляционной тканыо, промывание ее растворами антисептиков прекращается и производится только постоянная ас­пирация. Отрицательное давление в полости приводит к быстрому спадению ее стенок и ликвидации имевшейся гнойной полости. Дренаж сохраняют до тех пор, пока присутствует отделяемое из аб­сцесса. После прекращения выделений и исчезновения полости (по данным фистулограммы) дренажную трубку удаляют.

Тазовый абсцесс. Возникая в дугласовом пространстве, он может занимать не только малый таз, но и подниматься до лобка или до одной из подвздошных областей. Количество гноя при этом может достигать двух и более литров.

Если после операции по поводу любого острого заболевания брюшной полости, особенно осложненного перитонитом, снова повышается температура, нарастает количество лейкоцитов крови и одновременно констатируются симптомы со стороны тазовых ор­ганов (частое мочеиспускание, тенезмы, понос, выделение слизи из прямой кишки), то это свидетельствует об абсцессе в полости таза. Таких больных изредка беспокоят боли внизу живота.

Пальпация надлобковой области обычно безболезненна и не­редко при этом определяется верхний полюс абсцесса. Отмечается более или менее выраженное локальное напряжение мышц. Диа­гноз устанавливают при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки. Нависание заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки и определение в этих случаях бимунально болезненного инфильтрата в полости малого газа, снижение тону­са сфинктера прямой кишки, а иногда и зияние ануса позволяют предполагать ггаличие осложнения. Иногда инфильтрат занимает всю полость малого таза и распространяется в обе подвздошные области, определяясь даже над лобком. Постепенно в центре ин­фильтрата на передней стенке кишки может появиться размягче­ние.

Поэтому необходимо систематическое ректальное исследование больных с распространенным гнойным перитонитом. При обнару­жении инфильтрата пациенту назначают 2-3 раза в день клизмы из отвара ромашки (температуры 35—40 °С), антибиотикотерапию. При констатации размягчения показана пункция передней стенки прямой кишки у мужчин и заднего свода влагалища у женщин. Очень важно производить пункцию в условиях операционной под общим обезболиванием, чтобы при наличии гноя по игле произ­вести вскрытие гнойника и дренирование его трубкой из силикона или из поливинилхлорида достаточного диаметра. Опорожнение гнойника у женщин предпочтительнее совершать через влагали­ще — путем задней кольпотомии.

Укоренилось мнение, что вскрытие тазового абсцесса через пря­мую кишку — операция простая. Но вместе с тем она может по­влечь за собой ряд осложнений: вскрытие мочевого пузыря, крово­течение, попадание кала в полость абсцесса. Для предупреждения этого перед пункцией следует накануне поставить очистительную клизму, назначить жидкую диету, произвести катетеризацию мо­чевого пузыря и растяжение сфинктера прямой кишки. Пункцию (а в дальнейшем — разрез стенки кишки) производят после расши­рения ее (ректальным или гинекологическим зеркалом) и обработ­ки йодом строго по средней линии. Глубину вкола скальпеля сле­дует регулировать, обернув его полоской марли, оставив нужную величину острия. При появлении гноя отверстие разреза расширя­ют корнцангом. Вводимая в отверстие дренажная трубка обычно удаляется после прекращения отделения гноя.

Чаще всего после опорожнения гнойника быстро наступает вы­здоровление. Запаздывание со вскрытием может привести к само­стоятельному прорыву гнойника в брюшную полость или прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь, что нередко приводит к пе­ритониту либо к образованию свищей или их сочетанию.

Межкишечные абсцессы. Межкишечные абсцессы, особенно небольших размеров, имеют менее четкую локальную симптома­тологию, характеризуются постепенным появлением инфильтрата в том или ином отделе брюшной полости. На фоне вполне удов­летворительного состояния больных наблюдается ограниченное напряжение и умеренная болезненность при пальпации этого участка. Вне его живот остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иногда при осмотре можно заметить неко­торую асимметрию за счет более или менее выраженного выпячи­вания передней брюшной стенки.

При возникновении абсцедирования развиваются общие сим­птомы гнойной инфекции, к ним присоединяются симптомы об­щей интоксикации. На рентгенограммах брюшной полости может определяться затемнение, иногда с уровнем жидкости. Важные для диагностики данные могут быть получены при применении таких диагностических методов, как ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография.

Благоприятным считается прилежание инфильтрата к перед­ней брюшной стенке с фиксацией его спайками к париетальной брюшине. В этом случае разрез производится над инфильтратом, который пунктируют, а затем при получении гноя по игле вскры­вают и дренируют. Вскрытие фланковых абсцессов, обычно прочно прилежащих к передне-боковой стенке живота, наиболее удобно производить внебрюшинным доступом по Пирогову. При распо­ложении абсцесса в глубине брюшной полости производится ла- паротомия, при этом перед пункцией и вскрытием гнойника не­обходимо отграничить свободную брюшную полость марлевыми салфетками.

Множественные межкишечные абсцессы являются осложнени­ем перенесенного распространенного гнойного перитонита. Они обычно сопровождаются резко выраженными общими проявлени­ями гнойной инфекции. Локальная диагностика всех имеющихся абсцессов, естественно, затруднена, иногда в их области удается прощупать инфильтрат. Отсутствие у таких больных эффекта от комплексной консервативной терапии, включая рациональную антибактериальную, обязывает к проведению оперативного вме­шательства путем релапаротомии. Все обнаруженные абсцессы вскрываются с минимальным загрязнением брюшной полости (предварительно каждый предполагаемый гнойник отграничивает­ся марлевыми салфетками). В последующем должны быть проведе­ны такие же мероприятия, как и при оперативном вмешательстве по поводу распространенного гнойного перитонита: промывание брюшной полости большим количеством растворов антисептиков, интубация кишечника, дренирование брюшной полости перчаточ­но-трубчатыми дренажами.

Трудности интерпретации симптоматики при внутрибрюш­ных абсцессах возникают у больных, исходно находящихся в тяже­лом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуации диа­гностика осложнений должна базироваться на учете факта про­грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, от­сутствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии.

Важное значение в клинической диагностике свершившейся аб­доминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная вос­палительная реакция и не поддающийся медикаментозной и фи­зиотерапевтической стимуляции парез кишечника. Дальнейшая диагностическая программа установления показаний к операции у этой категории больных обязательно включает применение неин­вазивных методов — ультразвукового сканирования или компью­терной томографии брюшной полости (рис. 6), не усугубляющих тяжести состояния больного.

Рис. 6. Компьютерная томография больного с внутрибрюшным абсцессом (указан стрелкой)

Послеоперационная непроходимость кишечника после брюш­нополостных операций наблюдается у 0,09-1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых производилась релапаротомия, она составляет 11,3-14,3% (В. В. Жебровский, 2000). Летальность при непроходимости кишечника в ранний послеоперационный период колеблется от 16,2 до 52,1%, а в поздний — от 6 до 18%. Из всех внут­рибрюшных осложнений послеоперационная непроходим ость кишечника составляет 9,1-27,1 %, летальность колеблется от 14,2 до 52,4%, а у больных старше 60 лет достигает почти 70%.

Нарушения функции кишки, в первую очередь ее моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдо­минальной операции, — крайне тревожный симптом. Его клини­ческие проявления возможны в нескольких вариантах:

1) ранняя спаечная непроходимость кишечника, причины ко­торой разнообразны: спайки, неправильное положение дре-

нажа или тампона, погрешности хирургической техники (фиксация кишки швами к передней брюшной стенке, не­адекватное наложение анастомоза, что ведет к сужению просвета, диспозиции или завороту кишки). Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонкокишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах. Исключением является спаечная не­проходимость у больных, исходно находящихся в крайне тя­желом состоянии с нарушением сознания и других функций. Но даже в таких случаях всегда появляются патогномонич- ные признаки механической непроходимости — многократ­ная рвота или большой объем отделяемого по желудочно­му зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и др. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубляет тяжесть состояния больно­го, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзор­ная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Комплекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию моторики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как правило, обеспечи­вают успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 2-6 часов, заключительным этапом кото­рой при спаечной непроходимости кишечника является на- зоинтестинальная интубация. При этом зонд необходимо провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток после операции для достижения его шинирующей или каркасной функции;

2) послеоперационный парез кишечника сопровождает прак­тически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеоперационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой систем­ной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распростра­ненные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфи­цированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезенте­риального кровообращения или деструктивный панкреатит. В клинике послеоперационного пареза кишечника доми­нирует отсутствие или ослабление перистальтических шу­мов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого

по зонду — до 2-3 литров в сутки; стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. При этом могут сохраняться или нарас­тать признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно­диагностическая программа в этой ситуации включает: эн­теральный лаваж по кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника с параллельным использованием всех средств визуализацион- ной и лабораторной диагностики состояния органов брюш­ной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показани­ем к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом. Послеоперационный перитонит. «Мое поколение хирургов воспитано в страхе перед Богом и перитонитом», — это высказывание выдаю­щегося немецкого хирурга Вебера (1889) в полной мере отражает ту сложность и драматичность клинической ситуации, которая возникает в абдоминальной хирургии при несостоятельности швов полых органов, анастомозов и стом с развитием послеоперацион­ного перитонита. Достаточно сказать, что именно эти осложнения операций на пищеварительном тракте являются непосредственной причиной смерти 50-86% больных (И. А. Ерюхин, С. А. Шляпни­ков, 2000; В. Т. Зайцев и соавт., 1990,1992-1996,1998,1999; В. Ф. Саенко и соавт., 1996, 2003; А. А. Шалимов и соавт., 1994).

Причины несостоятельности почти всегда кроются в нарушении хирургических правил и техники: наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, при сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения ки­шечного шва. Непосредственная причина — нарушение физичес­кой и биологической герметичности соустья — объясняется изна­чальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность, 1-3-и сутки послеоперационного периода) либо постепенной ишемичес­кой или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4^7-е сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лече­ния (формирование наружного свища или «прикрытой перфора­ции») не превышает 15%.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагно­стического процесса при этом осложнении, являются: тяжесть со­стояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекватная позиция дренажа брюшной по­лости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности ки­шечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, — нечастое явление. Более стабильными проявлениями абдоминальной катас­трофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспа­лительная реакция, поступление кишечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический поиск включает применение всего арсенала средств визуализационной диагности­ки, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов выбор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространенности перитонита, а также от локализации несосто­ятельного анастомоза или шва.

Цель операции — временная или постоянная ликвидация ис­точника перитонита. Безусловно, что оптимальным оперативным вмешательством является резекция или ререзекция зоны несосто­ятельности с выполнением нового анастомоза, однако на практике это в большинстве случаев невыполнимо. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффек­тивно и правомочно лишь на фоне этапного лечения, как времен­ная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подобной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта откладывают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает опе­рацию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструк­тивной резекции, а перитонит лечат по общепринятым методам, включая программированные лапаросанации.

Кишечные свищи. При распространенном перитоните несо­стоятельность культи двенадцатиперстной кишки с образованием дуоденального свища — осложнение, определяющее абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса путем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности или дренирования кишки двухпросветным зондом через культю желуд­ка для активной аспирации содержимого, и лишь в ряде случаев — декомпрессии двенадцатиперстной кишки в виде дополнительного анастомоза по Брану. Попытки ушивания дефекта без возможно­сти ререзекции и дополнительной мобилизации кишки чаще всего неэффективны и, в лучшем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени.

Отсутствие признаков распространенного перитонита, адекват­ное дренирование зоны несостоятельности при формировании наружного дуоденального свища обеспечивает возможность кон­сервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечеб­ных мероприятий включает: 1) активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, переводя стандартный однопросвет- ный дренаж в двухпросветный, путем введения в просвет трубки подключичного катетера; 2) зондирование желудка или двенадца­типерстной кишки с активной аспирацией содержимого; 3) интен­сивную антибактериальную, антисекреторную и заместительную терапию; 4) защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, исполь­зование калоприемников, защитных мазей и паст. К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных мероприя­тий) осложнения не превышает 30%.

Среди причин возникновения кишечных свищей 10-50% состав­ляют несостоятельность швов анастомозов и остаточные гнойники в брюшной полости (В. К. Гусак и соавт., 1994; В. Т. Зайцев и соавт., 1989; В. К. Логачев, 2004).

Классификация. Для индивидуализации лечебно-тактического подхода в клинике Института общей и неотложной хирургии АМН Украины используется следующая классификация послеопераци­онных наружных кишечных свищей.

По морфологическому признаку: ^сформировавшиеся: а) поверх­ностные — расположенные на дне широкой плоской раны (гнойной или грануляционной); б) глубокие «открытые» — расположенные в глубине раны или гнойной полости при возможности визуального контроля дефекта кишечной стенки; в) глубокие «закрытые» — ви­зуальный контроль дефекта кишки невозможен; г) свищи, слизис­тая оболочка которых частично срослась с кожей; сформировавшиеся:

а) губовидные свищи, у которых слизистая оболочка кишки срос­лась с кожей; б) трубчатые — имеющие между дефектом кишечной стенки и дефектом кожи какой-либо ход.

По характеру кишечного пассажа: неполные, когда кишечный пассаж сохранен; полные функционально, когда пассаж нарушен на уровне свища (например, вследствие плоской ложной шпоры) при сохранении проходимости дистальных отделов кишки; полные анатомически, когда нарушен пассаж отводящего отдела или меж­ду приводящим и отводящим отделами отсутствует часть кишки.

По функции: скудно функционирующие — дебит свища не пре­вышает 0,5 л/сут; умеренно функционирующие — дебит свища — 0,5-1,5 л/сут; обильно функционирующие — дебит свыше 1,5 л/сут.

Одиночные и множественные. На одной петле, на разных пет­лях одного отдела кишечника.

По локализации: тонкокишечные (высокие, низкие); толстоки­шечные; смешанные.

По отношению к другим свищам: сочетанные — при наличии одного объема (хода, полости, раны), в который открываются сви­щи, относящиеся к разным отделам пищеварительного тракта (тонкая и толстая кишка); комбинированные — при наличии одно­го объема, в который открываются свищи разных органов (желчно­кишечные, моче-кишечные и т. П.).

По наличию осложнений: местные осложнения: абсцессы, флег­моны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища; общие осложнения: нарушения вод­ного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, ис­тощение.

По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовид- ных свищах): шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие; шпо­ра мягкая, выстоит в свищевое отверстие; шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

Фон, на котором развивается и протекает свищ: перитонит; остаточные гнойники брюшной полости; частичная непроходи­мость кишечника; эвентерация.

Методы обследования больных со свищами пищеварительного тракта.

1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту (средняя ско­рость составляет 10 см/мин).

2. Пальцевое исследование, при котором удается выяснить на­личие сужения начального отдела отводящей кишки, допол­нительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить ха­рактер шпоры. От результатов этого исследования зависит дальнейшая тактика лечения больных. При сужениях отводя­щей петли или высокой ригидности шпоры все методы обту­рации такого свища противопоказаны.

3. Рентгенологическое исследование целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят в определении скорости пасса­жа контрастного вещества по кишке, обнаружении задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информа­ции имеет большое значение для выполнения хирургическо­го вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей пет­ли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационный период. Кроме того, необходимо выяс­нить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследова­ние с помощью бариевой клизмы.

4. Эндоскопические исследования позволяют получить допол­нительную информацию о состоянии приводящей и отводя­щей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища: гипертро­фию, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации.

Среди консервативных методов лечения наружных кишечных свищей можно выделить два основных направления: открытый ме­тод лечения (без герметизации свищевого дефекта) и закрытый — с применением герметизирующих устройств-обтураторов. В обо­их случаях (касательно несформировавшихся наружных кишеч­ных свищей) речь может идти как о временном восстановлении непрерывности кишечника, так и об окончательном. Необходимо отметить, что открытый способ лечения свищей преследует более отдаленную, но конечную цель — окончательное их закрытие, в то время как закрытый — большей частью временную цель, которая сводится к уменьшению потерь и подготовке больного к оператив­ному вмешательству.

На возможности и условия применения того или иного метода оказывают влияние топографо-анатомические особенности ран, в которые открываются свищи. Последние во многом определяются причиной или фоном образования свища. Для уточнения этих фак­торов предложено выделять 4 морфологических формы несформи­ровавшихся кишечных свищей: 1) открывающиеся в рану, дном ко­торой является эвентерированная кишка; 2) открывающиеся в рану, дном которой являются ткани брюшной стенки; 3) открывающиеся в полость, отграниченную от свободной брюшной полости; 4) от­крывающиеся в полость, не отграниченную от свободной брюшной полости. Следует отметить, что первые две формы возникают при эвентерации, являющейся причиной образования 50-80% всех ки­шечных свищей (Г. А. Ивашкевич и соавт., 1994). При этом 2/3 всех наружных отверстий свищей позволяют осмотреть кишечный де­фект, а половина свищей расположена на поверхности лежащих петель кишечника (В. И. Астафьев и соавт., 1988).

При скудном дебите свища (не более 0,5 л/сут) компенсация потерь может производиться алиментарным путем в сочетании с проведением инфузионной терапии. Иными словами, потери из свища до 0,5 л в сутки, как правило, не требуют временного вос­становления пассажа с герметизацией дефекта. При умеренном дебите (0,5-1,5 л/сут) нарушение непрерывности кишечника может быть компенсировано проведением инфузионно-трансфузионной терапии, однако с учетом ее объема восстановление непрерывности представляется целесообразным и весьма желательным. Восстанов­ление непрерывности кишечника является необходимым меро­приятием при всех тонкокишечных свищах с обильной функцией и объемом потерь до 1,5 л в сутки, что, как правило, не может быть компенсировано проведением инфузионно-трансфузионной те­рапии, однако в этих случаях, характерных для неполных свищей, целесообразна временная герметизация дефекта до выполнения операции.

Нами введены следующие обобщающие характеристики для способов консервативного лечения наружных кишечных свищей.

Открытый метод — предусматривает ведение раны без повяз­ки (или с отграничивающей повязкой, не закрывающей свище­вого отверстия) с эвакуацией кишечного содержимого по схеме: свищ => рана => эвакуация.

Полузакрытый метод включает дренирование раны, при кото­ром все отделяемое или его часть эвакуируется без контакта с ра­невой поверхностью либо контактируя лишь с ее частью: свищ => => рана => эвакуация или свищ => эвакуация.

Закрытый метод предусматривает временную герметизацию дефекта, чем достигается восстановление кишечного пассажа без потерь химуса.

При открытом методе все отделяемое из свища эвакуируется вручную пациентом или обслуживающим персоналом при по­мощи шприца или спринцовки. «Механизировать» этот процесс, особенно в случае широкой раны, сложно. С этой целью предла­гается проводить трубочный дренаж через туннель в подкожной клетчатке, а для создания условий для аспирации рану заклеивать прозрачной пленкой. В ряде случаев такой прием сочетают с обту­рацией свища.

Несмотря на многочисленные публикации, касающиеся рас­сматриваемого вопроса, отношение к обтурации наружных ки­шечных свищей неоднозначно. Часть авторов констатирует не­возможность применения обтураторов при сформировавшихся наружных кишечных свищах (Г. А. Измайлов, В. Г. Морозов, 1987). Другие указывают на частое отсутствие условий и возможностей для применения данного метода (Л. А. Эндер и соавт., 1986). По дан­ным одних исследователей, обтурировать свищ не удается только в 20-30% случаев (Н. М. Блинничев и соавт., 1982,1986), а по данным других — эффективность обтураторов при лечении наружных ки­шечных свищей крайне низкая и составляет 10-25% (В. М. Летало и соавт., 1990). В то же время указывается, что обтурация позволя­ет получить более благоприятные результаты, является неотлож­ной мерой и единственной возможностью улучшить результаты лечения этой категории больных (Г. А Ивашкевич и соавт., 1994). Поэтому в последнее время обтурация сформировавшихся наруж­ных кишечных свищей стала методом выбора, а успех временного закрытия их в определенной мере зависит от индивидуального подбора обтурирующих устройств (В. К. Логачев, 2004).

Парентеральное питание. Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при свищах пищеварительного ка­нала. Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной теряет меньше пищеварительных соков, а следова­тельно, воды и электролитов через свищ. Мы считаем, что пациент с кишечным свищом должен получать полноценное питание через рот, избегая приема лишь сокогонных продуктов, а также паренте­ральное питание. Оно должно полностью возмещать потери кало­рий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекра­тить прием пищи внутрь для уменьшения явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, спо­собствовать восстановлению содержания белков в сыворотке кро­ви и заживлению ран. Необходимое количество белка при опера­циях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно, при увеличении потребности в белке (в послеопе­рационный период она возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азо­та происходит только при одновременном поступлении адекватно­го количества калорий. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14—18 дней после введения, использовать их в ка­честве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот, а энергетические потребности обес­печиваются введением концентрированных растворов глюкозы, жировых эмульсий.

Энтеральное питание. Пища, особенно при высоких свищах тон­кой кишки, должна содержать меньше клетчатки. Основные прин­ципы питания — сухоедение и дробное питание. Н. К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (ри­совая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 часов утра — масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 часов — про­тертая рыба или омлет, в 14 часов — протертое мясо птицы, тво­рог, в 16 часов — стакан какао или киселя, в 19 часов — каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупы, хлеб из ржа­ной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтури- рован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера возможно введение аспирированного кишечного содержимого в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее аспирированный химус.

Методы обтурации свищей пищеварительного тракта. Обтура­ция кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств, нарушений белкового и фермент­ного обменов. Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необ­ходимо произвести тщательное исследование свища с применени­ем пальцевого, рентгенологического и эндоскопических методов исследований.

Абсолютными противопоказаниями к обтурации являются: несформированные свищи тонкой кишки; полные свищи тонкой и толстой кишки; наличие высокой ригидной шпоры; непрохо­димость отводящего отдела кишки; наличие гнойников, гнойных ходов, натеков и флегмоны вокруг свища. Относительные противо­показания к обтурации — частично сформировавшиеся свищи тон­кой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутри- кишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация. Ее осуществляют при помощи сле­дующих обтураторов: обтуратор Хаскелевича, который представля­ет собой участок резиновой трубки, разрезанной вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде плас­тинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просве­та кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом; стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом.

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пело- тов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова. В основу его положено применение резиновой гру­ши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны сли­зистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршай­бы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое от­верстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходи­мости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

В Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины

В. К. Логачевым (1987, 2004) были разработаны различные виды об­тураторов «жесткого» типа с опорой на кишечную стенку или на ок­ружающие ткани наружного элемента, соединенного с внутренним посредством центральной лигатуры (трех-, четырехэлементные об­тураторы), а также протезы-обтураторы, состоящие из внутреннего элемента (силиконовая трубка), равного диаметру просвета кишки, к которой при помощи четырех пар лигатур по контуру дефекта фиксируется наружный резиново-поролоновый элемент обтуратора.

Оперативное лечение. Определение показаний к оперативному лечению сформировавшихся кишечных свищей не вызывает за­труднений, ибо ясно, что без операции ликвидировать дефект ки­шечной стенки невозможно. Наши данные свидетельствуют, что как губовидные, так и трубчатые свищи подлежат оперативному лечению (В. К. Логачев, 1987, 2004).

Показанием к оперативному лечению на стадии несформировав- шегося свища считают полный свищ тонкой кишки, потери более 1 литра кишечного содержимого в сутки, непроходимость дисталь- ней высокого или среднего свища. При этом ряд хирургов считают, что операцию возможно проводить после стабилизации пациентов (D. Н. Smith, 1984) после ликвидации инфекционных процессов, не ранее 4-6 недель при эффективности консервативного лечения (Б. А. Вицын и соавт., 1981; В. Ф. Саенко и соавт., 1984) или при отсут­ствии признаков формирования (Э. П. Рудин и соавт., 1991). В случае неэффективности консервативных мероприятий оперативное вме­шательство следует проводить через 5—12 дней. При этом тяжелое состояние больного не является противопоказанием к операции. В результате образования свищей тонкой кишки рекомендуется бо­лее раннее оперативное вмешательство (В. Т. Зайцев и соавт., 1994). Объем вмешательства определяется по-разному, но большинство авторов сходятся во мнении, что оно должно быть выполнено из до­ступа в стороне от свища, через интактные ткани брюшной стенки (Г. А. Ивашкевич и соавт., 1994; В. Ф. Саенко и соавт., 1994).

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной полости (внутрибрюшин- ные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большин­ство из них представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны. Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая. Недостаток — в том, что такие операции выполняются вслепую, и хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органов брюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т. д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патоло­гических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, перед­ней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечная петля, ранее фиксиро­ванная к брюшной стенке, становится подвижной, и бывшие сра­щения превращаются в очень нежные, плоскостные или шнуровид­ные спайки. Мы наблюдали это при повторных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрю- шинном ушивании может возникнуть кишечная непроходимость. Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод за­крытия кишечного свища технически прост. Такое мнение весьма ошибочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обращения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и строгого соблюдения асептики. Внебрю- шинные способы закрытия свища рассчитаны на закрытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выде­лении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги де­струкции в месте перехода свищевого хода в стенку кишечной пет­ли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы ре­цидивов не было, поскольку они вызывают у больных повторную психическую травму. При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссечение рубцово-измененных тканей не только во­круг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть при­чиной возникновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с ко­торой удалены рубцовые ткани, следует осторожно. Наибольшее распространение получили и применяются до настоящего време­ни операции, предложенные Мальгеном, В. М. Рокицким, К. П. Са- пожковым, Б. А. Вицыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагал отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в окружности свища и, инвагиниро- вав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, про­шитыми через серозную и мышечную до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались серозные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои. В 1910 г. В. М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелато- на и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного сви­ща, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом протяжении. Вокруг свища в 1,5-2 см от края делаются полуоваль­ные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми шва­ми из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые стенки из всех слоев киш­ки и переднюю стенку из кожи. Трубка соединяет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. Затем продольными раз­резами вскрывают влагалище прямых мышц живота и над создан­ной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сшивают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложен­ных во время операции под сшитые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержи­мого, если оно начнет просачиваться в рану. Для внебрюшинного закрытия свища К. П. Сапожков (1920) предложил довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое рас­пространение. На границе слизистой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и скрупулезно отсепаровыва- ется манжеткой. На основание манжетки накладывается кисетный шов. Вершина ее инвагинируется в просвет кишки. Над инваги- нированной слизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы. По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружны­ми кишечными свищами, изыскивая более надежные способы за­крытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику опера­ции: отступив от края свища на 0,5-0,3 см, делают два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки. Стенку отсепаровывают в 2 см от свища и подтягивают в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким обра­зом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрепто­мицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшин- ными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее ко­лена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. Затем, начиная от свища и несколько отступив от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки через все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья закан­чивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно.наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти опе­рации позволяют провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сращения, устранив перегибы кишечной петли. К данным методам относят­ся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтеро­рафия; краевая, клиновидная и циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые была проведена Полано в 1853 г. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сращений и кишечная стенка не деформи­рована. Методика операции следующая: окаймляющими разреза­ми рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стен­ки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечной петли, несущей свищ, впер­вые была предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, что­бы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в петлю, несущую свищ. При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приводящая и отводящая петли и между ними на­кладывается анастомоз. Операция проста и относительно мало­травматична для больного. Ее отрицательная сторона в том, что свищ остается, и выделение кишечного содержимого из него, хотя значительно уменьшается, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослаб­ленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вмешательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапарото- мии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Оно было разработа­но Гаккером (Hacker, 1881) на собаках, впервые применено Сенном (Senn, 1893) на людях и получило название операция Гаккера-Сеина: разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость, приводя­щая кишечная петля рассекается перед свищом, дистальный конец закрывается наглухо, а проксимальный — вшивается в отводящую петлю.

И. И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера-Сенна. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и от­водящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участ­ке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки, а оба конца пересеченной кишки зашивал наглухо. Однако и эта моди­фикация при одностороннем выключении кишечной петли, несу­щей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимого через свищ, который продолжает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в вы­ключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, что­бы сузить просвет кишки. Мозетш-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку. С. Р. Миро­творцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В. Л. Боголюбов (1907,1912) делал пе­ретяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может прорезаться с рекана­лизацией просвета кишки и последующим развитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д. П. Чух- риенко (1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мы­шечный шов с последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которое избавляет больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересекается выше и ниже свища, между ее концами накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному. Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают на­глухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выклю­ченной петли в виде кольца; Тири один конец зашивал наглухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану; Белл оба кон­ца вшивал в рану. Операция двустороннего выключения кишечной петли, несущей свищ, показана, как правило, наиболее тяжелому контингенту больных при несформированных свищах, осложнен­ных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой дефор­мацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т. е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирова­ния брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на корригирующую терапию.

Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с благоприятны­ми исходами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903). Барак (1899) при экспериментах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ее изъязвляются, и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах жи­вотные гибли от развившегося перитонита. Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ, — это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.

В 1922 г. К. П. Сапожков разработал и применил демукузацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в остав­шейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чул­ка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают путем ее натягивания и отслаивания от нее тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигату­рой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из дру­гого конца выключенной петли. Демукузация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.

Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию ки­шечной петли, несущей свищ. Этот метод широко применяется и в настоящее время. Методика операции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывается свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неиз- мененной кишки проводится резекция, и проходимость восстанав­ливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо. Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвиж­ных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворитель­ном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат мно­жественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровожда­ющийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли. Операция Бильрота дает хорошие ре­зультаты, если выполнена с соблюдением строгих правил асепти­ки. Обработав операционное поле после наложения провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верхнего или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сращений, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введен­ного в брюшную полость, осторожно рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной пет­ли, несущей свищ, и наложения первого ряда швов меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значитель­ные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов после значительного иссечения рубцово-измененных тканей целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.

А. В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую резек­цию кишки — анастомоз в 3/4. Он считал, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции — сохранение около брыжейки полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту и дру­гую сторону от pars nuda. Методика операции: после освобожде­ния кишечной петли, рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, ле­жащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов, с середи­ны ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. Длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со стороны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладывается провизорный (времен­ный) узловой шов, проведенный через центр дефекта. Непрерыв­ный шов делается из просвета кишки через все три слоя, от зажима до провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущий зажим и, протягивая его, вправляют этот шов в про­свет кишки. Второй (тоже непрерывный) шов накладывают, начи­ная с середины второй губы. Конец нити берут на зажим. Шов ве­дут со стороны брюшины по типу серозного, прошивая мышечную оболочку без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нити связывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов, а если операция выпол­няется на толстой кишке, то дополнительно накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов. Показания к применению данной операции, по мнению А. В. Мельникова, широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 и даже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковых поверхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежать застоя кишечного содержимого в расширенном участке и сократить время операции, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки.

Д. П. Чухриенко и И. С. Белый (1975) считали, что наиболее пол­но удовлетворяют требованиям современной хирургии наружных кишечных свищей анастомозы И. М. Матяшина и Ю. Г. Лукьяненко (1975): продолженный конце-концевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культей сшиваемых отрезков, а также уступо­образный конце-концевой анастомоз.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища. Воз­никновение этого осложнения после операций на ободочной киш­ке, открывающегося в лапаротомную рану или контрапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмешательства в ближайший послеоперационный период. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников позволяют избежать местных осложнений и рассчитывать на само­стоятельное закрытие свища через две-три недели после операции. Если этого не происходит, к плановому закрытию стомы прибега­ют в отдаленный период.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появле­нии симптомов распространенного или отграниченного перито­нита выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешатель­ства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фиксацией большого сальника могут оцениваться позитивно только при условии вы­полнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с по­следующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятель­ности.

Послеоперационные кровотечения. Продолжающееся внутри- брюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационный период. Ле­тальность при возникновении кровотечения достигает 35 %.

В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая: появление или резкое нарастание болей в животе, положи­тельный симптом Куленкампфа, френикус-симптом. Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также че­рез лапаротомную рану — симптомы, указывающие на необходи­мость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требует привлечения всех средств инструментального обследования больного, в первую очередь — УЗИ и минирелапаро- томии.

Среди ранних релапаротомий частота повторных вмешательств из-за внутрибрюшных кровотечений, по данным разных авторов, составляет 3,5-11,9% (В. Т. Зайцев и соавт., 1995; А. А. Шалимов и соавт., 1994). Во время релапаротомии должна быть осуществлена надежная остановка кровотечений, причем с этой целью можно использовать разнообразные методы в зависимости от источника, характера и силы кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые при­чины — хронические и острые язвы желудочно-кишечного трак­та, эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и фундального отдела желудка, из желудочных и кишечных анастомозов. По данным К. И. Мышкина и Г. А Блувштейна (1985), кровотечения из ЖКТ чаще всего возникают после операций на желудке (около 2% боль­ных), прямой и ободочной кишке (около 1,06 %) и при травмах ор­ганов брюшной полости (около 1,26%).

Наибольшие проблемы при хирургическом лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным син­дромом MODS, представляют острые эрозии и язвы. В результате стресса, дыхательной недостаточности, длительной ИВЛ, при сеп­сисе и других критических состояниях могут возникать острые эро­зии и язвы в верхнем отделе пищеварительного тракта. Летальность при кровотечениях из них может достигать 64% (Б. Р. Гельфанд и соавт., 2003). Отличительной особенностью стрессовых поражений слизистой является связь с физиологическим стрессом, диффузный характер поражения и многообразие клинических проявлений. Уже через несколько часов после стресса в теле и дне желудка появ­ляются множественные плоские точечные субэпителиальные кро­воточащие дефекты слизистой диаметром 1-2 мм с незначительной перифокальной воспалительной реакцией (Э. В. Луцевич и соавт., 1990). Семиотика этих состояний общеизвестна.

При эндоскопическом исследовании у 50% больных имеются признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения. Однако в большинстве наблюдений кровотечение останавливается самостоятельно, а устранение неблагоприятных факторов приво­дит к заживлению поражений слизистой.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение у больных в от­делении интенсивной терапии без профилактики кровотечения развивается в 6-15 % наблюдений, а при проведении профилакти­ки — в 1-3 % (D. P. Schuster, 1999).

Основа профилактики стрессовых повреждений пищеваритель­ного тракта у больных в критическом состоянии — это адекватная коррекция гомеостаза и устранение (по возможности) факторов риска кровотечения. Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: искус­ственная вентиляция легких; острая дыхательная недостаточность; гипотензия при септическом шоке и коаіулопатия (ДВС-синдром) (Б. Р. Гельфанд и соавт., 2003). Основные принципы профилактики кровотечений из острых эрозий и язв: 1) поддержание желудочного pH более 4 (при этом происходит снижение протеолитической ак­тивности желудочного сока вследствие ингибирования превраще­ния неактивного пепсиногена в активный пепсин; кроме того, агре­гация тромбоцитов осуществляется при pH > 5,9); 2) нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой; 3) поддержка систем защиты слизистой.

При кровотечении из острых эрозий и язв антацидные средства неэффективны. В многочисленных контролируемых исследовани­ях доказано преимущество антагонистов Н2-рецепторов гистами­на над антацидами и сукральфатом при профилактике массив­ных кровотечений из острых эрозий и язв (D. Cook и соавт., 1998). Наиболее эффективным является болюсное и пролонгированное внутривенное введение препаратов. Вместе с тем у больных на фоне приема препаратов нередко отмечаются побочные реакции со сто­роны ЦНС (дезориентация, делирий, галлюцинозы), нарушения ритма сердца, коагулопатии. Кроме того, при применении антаго­нистов Н2-рецепторов гистамина развивается феномен «усталости рецепторов», а увеличение дозы препарата (для сохранения анти- секреторной активности) повышает риск развития побочных дей­ствий. Наиболее эффективными препаратами для подавления кис- лотопродукции в настоящее время являются блокаторы протонной помпы — омепразол, эзомепразол (особенно внутривенные фор­мы) и другие. С профилактической целью применяют внутривен­ное болюсное введение 40 мг омепразола 2 раза в сутки не менее 3 суток (Б. Р. Гельфанд и соавт., 2003). Доказано уменьшение частоты кровотечений из острых эрозий и язв при применении блокаторов протонной помпы по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов гистамина. Побочные эффекты встречаются относительно редко и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой. В настоящее время блокаторы протонной помпы являются основными препа­ратами, применяемыми при развившемся кровотечении из острых эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ в виде болюсного и пролонги­рованного внутривенного введения препаратов (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005).

Возможности эзофагогастродуоденоскопии для остановки кро­вотечения из множественных распространенных эрозий ограни­чены. Однако при выявлении одиночных кровоточащих эрозий и язв эндоскопический гемостаз достигается в 90% наблюдений. При неэффективности или невозможности эндоскопического ге­мостаза некоторые авторы рекомендуют выполнять ангиографию (М. R. Eckstein и соавт., 1984). При стрессовых эрозиях и язвах источ­ники кровотечения в 95 % наблюдений расположены в проксималь­ных отделах желудка, которые на 85% получают кровоснабжение из левой желудочной артерии. Поэтому применяется селективная ангиография с введением сосудосуживающих препаратов в левую желудочную артерию или ее эмболизация.

Показания к релапаротомии возникают только при продолжа­ющемся кровотечении, резистентном к методам терапевтического, эндоскопического или ангиографического гемостаза. L. Y. Cheung (1981) на основании анализа литературы показал, что в группе боль­ных с кровотечением из острых эрозий после субтотальной резек­ции желудка рецидив его возникает в 53% наблюдений, леталь­ность составляет 38%. После ваготомии с антрумэктомией рецидив кровотечения возникает у 29% пациентов, летальность достигает 23%. После стволовой ваготомии с дренирующей желудок опера­цией и прошиванием кровоточащих эрозий рецидив кровотечения развивается у 9,5% больных, летальность составляет 24%. J. D. Ri­chardson и J. В. Aust (1977) для остановки кровотечения из острых язв предлагали выполнять перевязку правой и левой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых артерий, так как, по мнению авторов, кровоснабжение желудка в значительной мере осуществляется за счет коротких артерий желудка. После опера­ции рецидив кровотечения развился у 9% больных, летальность составила 33%. В связи с большим риском некроза стенки желуд­ка через 24-48 часов выполнялась релапаротомия. Некоторые ис­следователи считают наиболее оправданной операцией у больных с кровоточащими острыми эрозиями и язвами желудка вариант проксимальной желудочной ваготомии — переднюю серомио- томию тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией, с прошиванием кровоточащих эрозий и язв (Б. А. Наумов и соавт., 1997).

Послеоперационный панкреатит является весьма распростра­ненным, осложняя послеоперационный период у 4-8,4% больных. Он труден в диагностике, нередко сочетается с другими послеопе­рационными осложнениями и сопровождается высокой летальнос­тью, достигающей почти 60% (В. В. Жебровский, 2000; В. И. Луполь- цов, 1982). В 72,7% случаев острый послеоперационный панкреатит является следствием неустраненной гипертензии в желчных путях, в 16,7% — результатом травмы поджелудочной железы (В. В. Вино­градов и соавт., 1987). У 50% больных данное осложнение сопровож­дает операцию на самой поджелудочной железе. При распростра­ненном гнойном перитоните послеоперационные расстройства кровообращения, сопутствующий им ацидоз, нарушения крово­обращения, обусловленные непроходимостью кишечника и пери­тонитом, также способствуют возникновению острого панкреатита (И. А. Криворучко и соавт., 2000; L. F. Hollender, 1983).

Послеоперационный панкреатит в большинстве случаев ле­чится консервативно. Операции производятся при возникновении осложнений, требующих хирургической коррекции.

Принципы консервативной терапии послеоперационного пан­креатита следующие (В. В. Бойко и соавт., 2002; И. А. Криворучко, 1997; В. С. Савельев и соавт., 1998,1999, 2001; J. Н. С. Ranson, 1997):

Л устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркоти­ческие анальгетики, не вызывающие спазма большого соска двенадцатиперстной кишки, перидуральная анестезия);

Л подавление секреторной активности желудка и ПЖ (исключе­ние приема жидкости через рот, назогастральная аспирация, медикаментозное угнетение секреции гастроцепином, блока- торами Н2-рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы, сандостатином);

Л блокада SIRS и адгезивного молекулярного взаимодействия, удаление медиаторов воспаления из кровообращения (в на­стоящее время активно исследуется действенность новых пре­паратов, способных оказывать влияние на цитокины, лизосо- мальные гидролазы, активные соединения кислорода);

S коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения под контролем показателей центрального венозного давления и диуреза;

S дезинтоксикация (проведение инфузионной терапии, гемо­диализ и гемоультрафильтрация);

■S профилактика гнойных осложнений (ранняя антибактери­альная терапия с подавлением неклостридиальной анаэроб­ной инфекции, устранение пареза кишечника);

^ коррекция нарушений кислородного баланса (по показаниям искусственная вентиляция легких);

S возмещение белково-энергетических и электролитных потерь (парентеральное и энтеральное зондовое питание).

Цель повторного оперативного вмешательства — устранение причин развития панкреатита и профилактика его возможных осложнений.

Закрытый метод лечения: первый вариант — пекрозэктомия с последующим простым дренированием ложа ПЖ (предложена Altemeyer и Alexander в 1963 г.), второй — некрозэктомия, допол­няемая интраоперационным и закрытым послеоперационным ла- важом сальниковой сумки и некротических пространств (предло­жена и широко пропагандировалась Н. G. Beger и соавт. в начале 80-х годов прошлого века). При обоих вариантах участки некроза удаляют пальцем либо осторожно инструментами. Производится тщательный гемостаз с применением швов монофиламентной ни­тью. При первом варианте возможно выполнение релапаротомии «по требованию» для повторной санации патологического очага. Недостатком этого метода лечения является высокая послеопера­ционная летальность, которая, по данным ряда авторов, достигает 40-75 % (Н. G. Beger et al., 1986; A. Lumsden, Е. L. Bredley, 1990).

Полуоткрытое ведение: метод предполагает установку дренаж­ных конструкций с формированием широкой контрапертуры в по­яснично-боковых областях (люмботомия). Смену дренажей и пла­новые некрсеквестрэктомии производят либо через 48-72 часа, либо через 5-7 суток, что определяется распространенностью гнойно­некротического процесса и течением заболевания. Летальность, по данным ряда авторов, составляет 22-33% (И. А. Криворучко, 1997;

Н. G. Beger et al., 1986; A. Lumsden, Е. L. Bredley, 1990; W. Steinberg,

S. Tenner, 1994). Некоторые хирурги производят релапаротомии «по требованию» у этой категории больных.

Открытое ведение: метод предусматривает некрозэктомию и последующие программированные релапаротомии (впервые применили Bradley и Davidson в 1981 г.). Метод имеет несколько ва­риантов выполнения.

Первый вариант: после очищения очаг отграничивается неад­гезивной пропитанной в вазелине марлей, чтобы защитить при­легающие органы, а лапаротомная рана остается открытой. Смена марлевых тампонов производится каждые 24-48 часов под внутри­венным наркозом в палате интенсивной терапии. Некоторые цен­тры предложили фиксировать молнию в стенке живота для облег­чения последующего входа в брюшную полость при реоперациях. Мы используем для этих целей пленку из ПВХ («bogota bag»).

Следует отметить, что, несмотря на проводимую интенсивную терапию, манифестация SIRS и MODS, связанная с внутрибрюш- ной гипертензией, а также развитием ACS и не сопровождающаяся гиподинамической фазой шока, является показанием к выполне­нию некрозэктомии, мобилизации и декомпрессии забрюшинных клетчаточных образований и их адекватному дренированию. На­стойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции поджелудоч­ной железы, не имеет ни теоретического, ни практического обосно­вания.

Второй вариант: после некрозэктомии методом «дигитокла- зии», санации и дренирования забрюшинных клетчаточных обра­зований путем люмботомии (одно- или двусторонней) с последу­ющим формированием панкреатооментобурсостомы. При этом варианте санации патологического очага можно проводить в пе­ревязочной. Они малотравматичны для пациента, и за последние годы летальность у этой категории больных, по нашим данным, не превышает 17-20% (И. А. Криворучко и соавт., 2006).

<< | >>
Источник: Бойко В. В., Криворучко И. А.. Распространенный гнойный перитонит; Монография. 2008

Еще по теме Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:

  1. Глава 40Хирургический больной: обследование и лечение
  2. ГЛАВА 12СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИВ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ
  3. 6.4. Хирургическое лечение
  4. ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
  5. Глава 14. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
  6. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВО
  7. НЕКОТОРЬІЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЬЇХ ЗНДОМЕТРИОЗОМ
  8. ГЛАВА ЭВДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕДКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И СОСУДОВ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  9. 16 ГЛАВА МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
  10. Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  11. Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  12. Глава 80 ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ
  13. Глава I. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  14. 1-І Общие вопросы диагностики, клиники и хирургического лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких ткане
  15. Глава 6. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ И ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ